心臟檢查視觸叩

1、關(guān)于心臟檢查視觸叩第1頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三第2頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三概 述運用視、觸、叩、聽等檢查方法初步判定有無心臟疾病，判斷心臟病的病因、性質(zhì)、部位及程度在臨床上具有重要的意義。盡管現(xiàn)代心血管檢查方法的進展日新月異，但心臟的視、觸、叩、聽仍為基本方法，每個醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握。第3頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三檢查的注意事項一般采取仰臥位或坐位； 環(huán)境應(yīng)安靜，對于雜音的聽診尤為重要；光線最好是來源于左側(cè)，室溫不低于20； 受檢者應(yīng)充分坦露胸部，絕不可隔著衣服聽診； 檢查者應(yīng)全神貫注，按規(guī)范的

2、檢查手法，一絲不茍地仔細檢查，以便全面分析。第4頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三教學(xué)目的與要求：比較準確地叩出心界掌握第1、2心音產(chǎn)生機理、鑒別，了解其增強、減弱的意義熟悉雜音的產(chǎn)生機理、臨床意義。掌握聽診要點，并能辨別收縮與舒張期雜音。熟悉常見心律失常的聽診特點第5頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三心臟體表投影第6頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三一、心臟視診Inspection of the heart心臟視診要點：檢查者站在病人右側(cè)，兩眼與病人胸廓同高，以便觀察心前區(qū)異常搏動和隆起視診心尖搏動時，兩眼視線應(yīng)與心尖區(qū)

3、呈切線位置。第7頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三第8頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三(一)心前區(qū)隆起與凹陷 正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱，無異常隆起及凹陷。 異常情況： 先天性心臟病或兒童時期即患風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴有心臟增大，尤其是右室增大時，使正在發(fā)育中的左側(cè)前胸壁受壓而向外隆起； 大量心包積液時，心前區(qū)胸壁受擠壓而向外膨隆，外觀顯得飽滿； 雞胸和漏斗胸心前區(qū)呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心臟病等。第9頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三第10頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三(二)心尖搏動

4、的定義 心尖主要由左室構(gòu)成。心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應(yīng)部位，使局部助間組織向外搏動，稱為心尖搏動 (apical impulse)。第11頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三(二)正常心尖搏動1正常心尖搏動 位置在第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，范圍以直徑計算為2.0-2.5cm。一般明顯可見，肥胖者或女性乳房垂懸時不易看見。第12頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三(二)心尖搏動改變 2. 心尖搏動的改變 主要是心尖搏動位置、強弱及范圍的改變。 (1)心尖搏動位置的改變: 生理條件下，心尖搏動的位置可因體位改變和體型不同有所變化。

5、仰臥時，心尖搏動略上移；左側(cè)臥位，心尖搏動可左移2-3cm；右側(cè)臥位可向右移1.0-2.5cm；小兒、矮胖體型、妊娠時，心臟橫位，心尖搏動向上外移，可達第4助間；瘦長型，心臟呈垂直位，心尖搏動向下移，可達第6肋間。第13頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三(二)病理性心尖搏動 病理條件下，心尖搏動位置可由以下原因發(fā)生改變： 1) 心臟疾?。?左室增大，心尖搏動向左下移位。 右室增大：心尖搏動向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。 左右室皆增大：心尖搏動向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴大。 右位心：心尖搏動在胸骨右緣第5肋間即正常心尖搏動的鏡相位置。 第14頁，共54頁，2

6、022年，5月20日，15點48分，星期三(二)病理性心尖搏動2) 胸部疾?。?一側(cè)胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動隨之稍向健側(cè)移位；一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動亦隨之稍向患側(cè)移動。側(cè)臥位時，心尖搏動如無移位，提示心包縱隔胸膜粘連。 胸廓或脊柱畸形時，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動亦相應(yīng)移位。 3) 腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大腫瘤等，使腹內(nèi)壓增高，膈肌位置升高，心臟移位，從而使心尖搏動位置上移。第15頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三(二)心尖搏動強度及范圍的變化1)生理條件下的變化：胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋間變窄時，心尖搏動減弱，搏動范圍

7、也減小；胸壁薄(消瘦、兒童)或肋間增寬時，心尖搏動強，范圍也較大。此外，在劇烈運動或情緒激動時，由于心搏有力和心率加快，心尖搏動也可增強。 2)病理條件下的變化： 心尖搏動增強：見于左室肥厚、甲狀腺功能亢進、發(fā)熱、貧血時，心尖搏動增強，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥厚心尖搏動明顯增強。心尖搏動減弱：心肌病變(急性心肌梗死、心肌病等)心尖搏動減弱；心包積液、右側(cè)胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時，心尖搏動減弱或消失。第16頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三負性心尖搏動負性心尖搏動： 心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷者，稱為負性心尖搏動(inward impulse)，見于粘連性心包炎

8、，由于心包與周圍組織廣泛粘連所致。此現(xiàn)象又稱Broadbent征。右心室明顯肥大時，由于心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，左室向后移位，亦可出現(xiàn)負性心尖搏動。第17頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三(三)心前區(qū)異常搏動1胸骨左緣第2肋間搏動 見于肺動脈高壓，有時也可見于正常青年人。 2胸骨左緣第3-4肋間搏動 見于右心室肥厚。第18頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三3劍突下搏動 見于各種原因引起的右心室肥大時，亦可見于腹主動脈瘤。兩者鑒別方法是：囑病人深吸氣，如搏動增強則為右心室搏動，搏動減弱則為腹主動脈瘤；或以手指平放劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓如

9、搏動沖擊指尖且吸氣時增強，則為右心室搏動；如搏動沖擊掌面且吸氣時減弱，則為腹主動脈瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，劍突下搏動可能是正常腹主動肋搏動傳導(dǎo)所致，鑒別方法同上。 4. 胸骨右緣第2肋間及其鄰近部位或胸骨上窩搏動 見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤。(三)心前區(qū)異常搏動第19頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三右心室搏動與腹主動脈搏動的鑒別 右心室搏動主動脈搏動 深吸氣時 增強 減弱 劍突下深觸診搏動沖擊手指末端搏動沖擊手指掌面第20頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三二、心臟觸診Palpation of the heart 心臟觸診應(yīng)與視診密切聯(lián)系，互相

10、印證。檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚際)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。檢查震顫常用手掌尺側(cè)，檢查心尖搏動常用2-4指指腹。第21頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三第22頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三用觸診法確定心尖搏動的位置、強弱和范圍，較視診更準確，尤其在視診看不清心尖搏動的情況下，必須進行觸診方能確定。 當(dāng)左室肥厚時、用手指觸診，被強有力的心尖搏動抬起，這種較大范圍增強的外向運動，稱為抬舉性搏動，這是左室肥厚的可靠體征。由于心尖搏動外向運動標志著心室收縮期，內(nèi)向運動為舒張期。故可以此來幫助確定震顫、心音和雜音的時期。除心尖搏

11、動外，還可用觸診來確定心前區(qū)其他部位的搏動。(一)心尖搏動及心前區(qū)搏動 第23頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三 震顫(thrill)是指用于觸診時感覺到的一種細小振動，此振動與貓在安逸時產(chǎn)生的呼吸震顫相似。故又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。其產(chǎn)生機制與雜音相同，系由于血流經(jīng)狹窄的瓣膜口或關(guān)閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動傳至胸壁所致。一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。狹窄越重，震顫越強，但過度狹窄則無震顫。(二)震顫的定義第24頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三震顫

12、具有重要的臨床意義如觸及震顫則可肯定有器質(zhì)性心臟病，常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時(如二尖瓣狹窄）。瓣膜關(guān)閉不全時，震顫較少見。不同類型的病變，震顫出現(xiàn)的時期亦不同。按出現(xiàn)的時期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫三種。 (二)心前區(qū)震顫的臨床意義第25頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三(二)心前區(qū)震顫的臨床意義第26頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三(二)震顫與雜音震顫與雜音既一致又有不同。由于震顫產(chǎn)生機制與雜音相同，故有震顫一定可聽到雜音。且在一定條件下，雜音越響震顫越強；但聽到雜音不一定能觸到震顫這是因為人體對聲波振動頻率感知方

13、式不同所致。觸覺對低頻振動較敏感，聽覺對高頻振動較敏感。如聲波頻率處于既可觸知又可聽到的范圍，則既可觸及震顫，又可聽到雜音；如聲波振動頻率超過可觸知的上限，則可聞雜音而觸不到震顫。第27頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三 這是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦振動感。產(chǎn)生機制是心包膜發(fā)生炎癥時，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動時，壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動，胸壁觸診可感知。 觸診特點：觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯，收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯，如心包滲液增多，則摩擦感消失。臨床意義按震顫部位和時期而不同(三)心包摩擦感第28

14、頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三心臟叩診是用以確定心界，判定心臟大小、形狀的一種方法。心臟不含氣，叩診呈絕對濁音(實音)。心左右緣被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音；不被肺遮蓋的部分，叩診仍呈絕對濁音。三、心臟叩診Percussion of the heart第29頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三第30頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三叩心界是指叩診心相對濁音界，一般不要求叩診心絕對濁音界，因為相對濁音界反映心臟的實際大小，具有重要的臨床意義。相對濁音界第31頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三遵循一定

15、順序 心臟叩診的順序 先左后右由下而上由外向內(nèi)心臟叩診要領(lǐng)第32頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三采取適當(dāng)手法 心界叩診的方法與采取的體位有關(guān)。病人坐位時，檢查者左手叩診板指與心緣平行(即與肋間垂直)病人仰臥時，檢查者立于病人右側(cè)，則左手叩診板指與心緣垂直(即與肋間平行)。叩診力度適中: 根據(jù)病人胖瘦采取適當(dāng)力度叩診，用力要均勻，過強與過輕叩診均不能正確叩出心界大小。心臟叩診要領(lǐng)叩診心臟濁音界時板指的位置第33頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三左界叩診的具體方法是從心尖搏動最強點外23cm處開始(一般為第5肋間左鎖骨中線稍外)，由外向內(nèi)，叩至由清

16、音變?yōu)闈嵋魰r用筆作一標記，如此向上逐一肋間進行，直至第2肋間。 右界叩診時先叩出肝上界，于其上一肋間(通常為第4助間)由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第2肋間，分別作標記。 用硬尺測量前正中線至各標記點的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。叩診方法第34頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三正常人心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣一致，第3肋間以下心界逐漸向外形成一外凸弧形，達第5肋間。 右界除第4肋間處稍偏離胸骨右緣以外，其余各助間幾乎與胸骨右緣一致。 正常成人左鎖骨中線至前正中線的距離為8-9cm。(一)正常心濁音界第35頁，共54頁，2022年，5月20日，1

17、5點48分，星期三第36頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三(一)正常成人心臟相對濁音界左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm第37頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三心左界第2肋間處相當(dāng)于肺動脈段，其下第3肋間為心房耳部，第4、5肋間為左室。主動脈與左室交接處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。 右界第2肋間相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房；(二)心濁音界各部的組成 第38頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三第39頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三心上界相當(dāng)于第3肋骨前端下緣水平，其上即第2肋間以上為心底部濁音

18、區(qū)，相當(dāng)于主動脈、肺動脈段；下界由右室及左室心尖部組成。 (二)心濁音界各部的組成 第40頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三1心臟本身因素(1)左心室增大： 心左界向左下擴大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動脈型心。(三)心濁音界改變及其臨床意義 第41頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三(2)右心室增大 輕度增大，只使心絕對濁音界增大，心左界叩診不增大，顯著增大時相對濁音界向左右擴大，圍心臟長軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，故向左增大明顯，但濁音界不向下擴大。常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。(三)心濁音界改變及

19、其臨床意義第42頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三右心室重度增大第43頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三(3)雙心室增大 心濁音界向兩側(cè)擴大，且左界向下擴大，稱普大型心。常見于擴張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。(三)心濁音界改變及其臨床意義第44頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三雙心室增大：呈球形 第45頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三(4)左心房增大 顯著增大時，胸骨左緣第3肋間心濁音界向外擴大。 (三)心濁音界改變及其臨床意義第46頁，共54頁，2022年，5月20日，15點48分，星期三(5)左心房及肺動脈擴大 胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴大，心腰部飽滿或膨出，心濁音界如梨形，因常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心。(三)心濁音界改變及其臨床意義第47頁，共54頁