急性胰腺炎課件

1、急 性 胰 腺 炎（acute pancreatitis）定 義 由多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。 臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等特點。胰腺避免自身消化生理性防護作用消化酶 淀粉酶、脂肪酶具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原A、激肽酶原 不具生物活性 彈力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循環(huán)豐富腸激酶（+）（十二指腸）胰蛋白酶原胰蛋白酶（+）膽道疾?。ńY石、蛔蟲、腫瘤炎癥）胰管阻塞（結石、狹窄、腫瘤）十二指腸乳頭鄰近病變大量飲酒和暴飲暴食手術與創(chuàng)傷內分泌與代謝障礙病毒感染藥物原因未明病 因發(fā)病機理（二）病 因胰蛋白酶激活

2、胰酶活化釋放淀粉酶舒緩素彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害發(fā)病機理（三）重癥胰腺炎的發(fā)病過程腺泡細胞損傷巨噬細胞、中性粒細胞激活、遷移入組織胰 酶受激活釋 出釋放細胞因子IL-1、IL-6、IL-8TNF-、PAF 補體激活 凝血-纖溶系統(tǒng)內 皮細 胞損 傷微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加中性粒細胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產物分解細胞外基質腸管屏障功能失常胰腺壞死炎癥病 理水腫型（輕型）：胰腺腫大、間質充 血、水腫與炎細胞浸潤，少量腺 泡壞死出血壞死型（重型）：廣泛腺泡壞死、 出血與自溶，腺泡及脂肪組織壞 死、血管出血

3、壞死臨 床 表 現(xiàn)（一）水腫型腹痛 多在暴飲暴食后起病 普通解痙藥不能緩解 彎腰、坐起前傾可減輕 主訴重而體征輕惡心、嘔吐發(fā)熱黃疸（二）出血壞死型低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻消化道出血皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）胰性腦病多器官功能衰竭（MOF）實驗室與其它檢查 一、血液學檢查白細胞計數(shù)淀粉酶脂肪酶血清正鐵白蛋白血糖血鈣Balthazar的CT評分系統(tǒng) I級：03分；II級：46分；III級：710分急性胰腺炎分級評分A. 胰腺正常0B. 胰腺擴大1C. 胰腺及周圍脂肪水腫2D. 一區(qū)液體積聚3E. 二區(qū)或多區(qū)液體積聚4胰腺壞死范圍評分無壞死01/3壞死21/2壞

4、死41/2壞死6診斷與鑒別診斷 （一）診 斷存在診斷病因診斷程度判斷 （二）鑒別診斷膽囊炎、膽石癥胃或十二指腸潰瘍穿孔急性腸梗阻心肌梗塞其它治療 （一）治療原則減少和抑制胰腺分泌抑制胰酶活性糾正水電解質紊亂維持有效血容量防止和治療并發(fā)癥（二）治療措施 1. 水腫型胰腺炎的治療 抑制胰腺分泌（禁食、胃腸減壓、 H2 受體拮抗劑及PPI） 抑制胰酶活性 解痙止痛 抗生素（廣譜） 糾正水電解質紊亂 中醫(yī)中藥全胃腸外營養(yǎng)(TPN)和腸內營養(yǎng)(TEN)抗休克（血漿、全血、白蛋白、血管活性藥）加強抗生素（廣譜、足量、血培養(yǎng)）生長抑素與生長激素細胞因子拮抗劑腹膜透析與腹腔灌洗治療器官衰竭（ARDS、ARF）

5、手術 2. 出血壞死型胰腺炎的治療診斷未明確而疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死黃疸加深需解除膽道及壺腹梗阻、介入治療無效腹膜炎經抗生素治療無效并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫手術指征治療膽道疾病戒酒及避免暴飲暴食預 防慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）多種病因引起的胰腺實質和導管的慢性進行性炎癥腺泡和胰島萎縮、纖維化、鈣化與假性囊腫發(fā)病機理胰液蛋白質濃縮聚合沉淀蛋白栓子鈣化結石 阻塞胰小管胰實質受損病 理胰腺不規(guī)則結節(jié)狀纖維增生胰管狹窄與擴張假性囊腫胰石癥臨床表現(xiàn) （一）腹痛 （二）胰腺外分泌不足表現(xiàn) （三）胰腺內分泌不足表現(xiàn) （四）體征腹部壓痛包塊黃疸上腹痛脂肪瀉糖尿病胰腺鈣化胰腺囊腫 （

6、五）慢性胰腺炎五聯(lián)征 （六）并發(fā)癥幽門或橫結腸梗阻肝前性門靜脈高壓消化性潰瘍阻塞性黃疸胰原性腹水胰腺癌實驗室與其它檢查胰泌素-促胰酶素（ Secretin-pancreozymin）試驗Lundh試餐N-苯甲酰-L-酪氨酰-對氨基苯甲酸（BT-PABA）試驗糞彈力蛋白酶糞便脂肪滴、肌纖維一、胰腺外分泌功能試驗BT-PABA試驗原理PABA排泄率=6小時尿PABA170mg100%正常值70%BT-PABA糜蛋白酶（小腸）BT（N-苯甲酰酪氨酸）小腸吸收PABA肝內結合PABA甘氨酸葡萄糖醛酸乙?；I臟尿中排泄二、影像學檢查X線B超（US）超聲胃鏡（EUS）ERCPMRCPCT血管造影經皮細針針

7、吸活檢（FNA）診 斷病史 + 體格檢查腹部平片（鈣化灶）（-）（+）B超檢查慢性胰腺炎（-）（+）糞脂肪測定胰功能測定慢性胰腺炎無胰腺病ERCPCT慢性胰腺炎（-）（+）凡具備下列條件之一，即可診斷慢性胰腺炎X線腹部攝片有胰區(qū)鈣化、結石影ERCP、MRCP發(fā)現(xiàn)胰管狹窄、擴張結石與囊腫胰外分泌功能檢查有顯著降低組織病理學有慢性胰腺炎改變鑒別診斷復發(fā)性胰腺炎壺腹部腫瘤消化性潰瘍小腸吸收不良治 療（一）病因治療（二）控制癥狀 止 痛劑；H2受體拮抗劑； 胰酶替代（得每通）（三）介入治療 胰腺囊腫內、外引流；胰管 EPT取石；胰管擴張及胰管 支架（stent）置入；B超或 CT引導下腹腔神經節(jié)阻斷術（四）手術治療劇烈頑固性腹痛內科