醫(yī)院評審PDCA及品管圈相關(guān)知識介紹

1、PDCAQCC介紹永康市第一人民醫(yī)院創(chuàng)建辦PDCA來源PDCA最早由由美國質(zhì)質(zhì)量管理理專家戴戴明提出出，所以以又稱戴戴明環(huán)PDCA定義如如下：P-PLAN:計劃D-DO:執(zhí)行行C-CHECK:檢查查A-ACTION:對對總結(jié)檢檢查的結(jié)結(jié)果進行行處理，成功的的經(jīng)驗加加以肯定定并適當當推廣、標準化化；失敗敗的教訓訓加以總總結(jié)，未未解決的的問題防防到下一一個PDCA循循環(huán)中解解決。PDCA-科學學的工作作程序PLANDOCHECKACT1、分析現(xiàn)狀找問題3、原因分析4、措施計劃5、對策實施落實責任人，實施方法實施步驟6、檢查效果7、總結(jié)經(jīng)驗并進行標準化8、今后打算2、找原因大循環(huán)套套小循環(huán)環(huán)舉例科室

2、內(nèi)要要成立醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量控制小小組，開開展PDCA要要求的科科室內(nèi)部部質(zhì)量持持續(xù)改進進是一個個小的PDCA循環(huán)，院級質(zhì)質(zhì)量控制制部門要要求開展展的醫(yī)院院質(zhì)量持持續(xù)改進進 就是是一個大大的PDCA循循環(huán)。PDCA循環(huán)的的特點一、周而而復(fù)始PDCA的循環(huán)環(huán)的四個個過程不不是運行行一次就就結(jié)束，而是周周而復(fù)始始地進行行一個循環(huán)環(huán)結(jié)束了了，解決決了一部部分問題題，可能能還有問問題沒沒有解決決，或者者新的問問題又出出現(xiàn)了，再進行行下一個個PDCA循環(huán)環(huán)，依次次類推。持續(xù)改改進無無止境。PDCA循環(huán)的的特點二、大環(huán)環(huán)帶小環(huán)環(huán)類似行星星輪系，一家醫(yī)醫(yī)院整體體運行的的體系與與其內(nèi)部部職能部部門、臨臨床及醫(yī)醫(yī)技各

3、科科室子體體系的關(guān)關(guān)系，是是大環(huán)帶帶小環(huán)的的有機邏邏輯組體體。等級醫(yī)院院評審標標準醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量持續(xù)改改進是一一個整體體運行體體系，是是大環(huán)，二十七七個專項項的持續(xù)續(xù)改進，是子體體系的改改進，是小環(huán)環(huán)。PDCA循環(huán)的的特點PDCA循環(huán)不不是停留留在一個個水平上上的循環(huán)環(huán)，不斷斷解決問問題的過過程就是是水平上上升的過過程，是是質(zhì)量持持續(xù)改進進、持續(xù)續(xù)提升的的過程。PDCA如何操操作1、根據(jù)據(jù)現(xiàn)有的的醫(yī)院各各項規(guī)章章制度及及流程進進行認真真執(zhí)行，在執(zhí)行行過程中中發(fā)現(xiàn)問問題。2、根據(jù)據(jù)問題分分析原因因（頭腦腦風暴法法）3、找出出主要的的原因4、找出出解決問問題的方方法5、制定定目標及及計劃，設(shè)計新新的

4、檢查查表單和和流程程，進行落落實整改改，反饋饋（原始始資料的的整理）。6、評價價整改后后的效果果7、把成成功的經(jīng)經(jīng)驗總結(jié)結(jié)出來，標準化化。8、遺留留的問題題進入下下一個PDCA。PDCA如何操操作（簡簡單）發(fā)現(xiàn)問題題（院級級及科一一級例行行檢查中中發(fā)現(xiàn)，病人投投訴、醫(yī)療糾糾紛發(fā)現(xiàn)現(xiàn)）進行反饋饋、整改改（醫(yī)院各各職能部部門之間間，院科科兩級質(zhì)質(zhì)管部門門之間，醫(yī)技及及臨床科科室之間間，臨床床及后勤勤之間，門急診診與臨床床科室之之間，要要密切協(xié)協(xié)調(diào)，制制定合理理的流程程，詳細細的反饋饋整改記記錄，需需要一致致）設(shè)計檢查查的表單單及合理理的流程程，做好好數(shù)據(jù)整整理及落落實，整整改記錄錄，需要要協(xié)調(diào)一一

5、致。效果檢查查（同期期對比，或者自自身對比比進行效效果評估估，用前前后數(shù)據(jù)據(jù)對比進進行問題題說明，也可以以制作圖圖表顯示示）不能落實實或整改改的問題題放到下下一個PDCA循環(huán)執(zhí)執(zhí)行。舉例:危機值管管理的PDCA持續(xù)改改進檢驗科危危急值管管理制度度如下：檢驗科在在發(fā)現(xiàn)出出現(xiàn)上述述危急值值時，在在確認儀儀器設(shè)備備正常的的情況下下，立即即復(fù)查，復(fù)查結(jié)結(jié)果與第第一次結(jié)結(jié)果吻合合無誤后后，立即即電話通通知臨床床，并在在檢驗驗危急值值結(jié)果登登記本上詳細細記錄，記錄上上檢驗日日期、患患者姓名名、病案案號、科科室床號號、檢驗驗項目、檢驗結(jié)結(jié)果、復(fù)復(fù)查結(jié)果果、臨床床聯(lián)系人人、聯(lián)系系電話、聯(lián)系時時間（min）、報

6、告告人、備備注等項項目。臨床科室室危急值值管理制制度如下下：臨床科室室由醫(yī)院院統(tǒng)一制制定危急急值登記記本，登登記內(nèi)容容包括檢檢驗日期期、患者者姓名、病案號號、科室室床號、檢驗項項目、檢檢驗結(jié)果果、檢驗驗科報告告人名字字，接電電話人員員簽名及及時間，報告醫(yī)醫(yī)師簽名名及時間間，處理理方法，效果評評估等。醫(yī)教科科不定期期組織醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量管理小小組成員員進行檢檢查。 我院2009年年9月份份制定了了危機值值管理的的相關(guān)規(guī)規(guī)定及流流程.在在執(zhí)行了了近一年年中,發(fā)發(fā)現(xiàn)還存存在危機機值管理理執(zhí)行不不到位的的情況,比如存存在檢驗驗危機值值未能及及時處理理的情況況而造成成病人家家屬的投投訴及糾糾紛(發(fā)發(fā)現(xiàn)問題題

7、).(經(jīng)統(tǒng)計計,漏報報率在3%左右右.)P-plan分析問題題產(chǎn)生的的原因流程不合合理?制度不完完善?制度執(zhí)行行不到位位?召集檢驗驗科,臨臨床科室室主任,三級醫(yī)醫(yī)師以及及護士長長等人員員召開會會議,討討論問題題產(chǎn)生的的原因,并作好好記錄(頭腦風風暴法)危機值管管理不到到位的原原因列出所有有的原因因:1.人員員緊張(3)2.工作作量大(2)3.電腦腦速度慢慢(1)4.設(shè)備備陳舊,處理速速度慢(3)5.臨床床醫(yī)師未未引起足足夠的重重視(8)6.流程程存在缺缺陷(5)7.檢驗驗科與臨臨床科室室之間缺缺少溝通通(9)因果圖柏拉圖根據(jù)所分分析的原原因制定定整改的的目標和和計劃目標:制制定更加加合理優(yōu)優(yōu)化

8、的檢檢驗科危危機值管管理流程程,加強強危機值值管理的的落實,減少檢檢驗科危危機值管管理的環(huán)環(huán)節(jié)漏洞洞.漏報報率控制制在0.減少醫(yī)醫(yī)療差錯錯的發(fā)生生。計劃針對前述述的三個個最主要要可控制制因素制制定:1、檢驗驗科與臨臨床科室室之間缺缺少溝通通解決辦法法:每一一個月召召開臨床床科室與與檢驗科科之間的的碰頭會會,就加加強危機機值管理理進行協(xié)協(xié)商,解解決落實實碰到的的困難,作好會會議記錄錄(原始始資料的的積累)計劃 臨床醫(yī)師師未引起起足夠的的重視醫(yī)教科組組織臨床床危機值值相關(guān)知知識的培培訓，并并進行考考核，將將危機值值管理納納入醫(yī)院院綜合目目標責任任制管理理，嚴格格落實，如果由由于未嚴嚴格按照照危機值

9、值管理執(zhí)執(zhí)行而造造成醫(yī)療療糾紛的的，嚴肅肅處理。（培訓幻幻燈，簽簽到表，學習記記錄，考考核記錄錄，原始始資料的的累積）計劃流程存在在缺陷設(shè)計更合合理優(yōu)化化的流程程，比如如在原有有流程的的基礎(chǔ)上上引進電電腦強制制報告程程序，如如果檢驗驗科危機機值發(fā)出出電腦警警示后，科室內(nèi)內(nèi)電腦不不能再進進行其他他操作，只能處處理完危危機值后后才能進進行其它它操作。計劃書時間2009.10-2010.92010.9-2010.112010.11-2010.122011.1-2011.2P-PLAN 發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，制定目標，計劃，設(shè)計流程D-DO醫(yī)師培訓危機值考核檢驗科與臨床科室定期溝通C-Check 設(shè)計表

10、單，進行例行的危機值檢查，督促工作A-action 效果評價，根據(jù)效果將流程標準化推廣，危機值管理制度的補充。遺留問題放在下一個PDCA循環(huán)解決C-check檢查的目目的就是是嚴格落落實危機機值相關(guān)關(guān)管理的的規(guī)定，通過制制定表單單進行檢檢查，并并將問題題進行匯匯總。以以便進行行效果評評價。永康市第第一人民民醫(yī)院危危機值檢檢查表單單名稱項目分值制度知曉情況危機值流程的知曉程度（10分）危機值內(nèi)危機值的含義（10分）登記本情況1.對照病例檢查結(jié)果，查登記本登記情況缺一項扣10分。2查檢驗科與臨床科室危機值登記本是否一致，如有遺漏扣10分?，F(xiàn)場考核現(xiàn)場抽查醫(yī)師及護士一名，考核危機值處理流程的操作情況

11、，不知曉，或操作錯誤的扣20分考核上級醫(yī)師是否及時給與指導和處理。如未能及時處理扣20分。效果評估科室內(nèi)認真組織危機值管理學習并有記錄的認定合格，如未組織的扣10分如若因危機值管理不到位而造成醫(yī)療糾紛，差錯，甚至事故的。安目標責任制處理。以上均為為原始資資料的積積累，存存放。A-action總結(jié)經(jīng)驗驗：比如經(jīng)過過以上的的整改，我院危危機值的的管理得得到了進進一步的的加強，優(yōu)化了了流程，并且使使得危機機值漏報報率降至至0.05%以以下甚至至接近0 。就就達到了了預(yù)期的的效果。結(jié)果可可以通過過圖示表表示，如如下：遺留的問問題進入入下一個個PDCA循環(huán)環(huán)中去解解決。QCC活活動課程大綱綱：一、QCC

12、概述述二、QCC推行行步驟三、QCC案例例一、QCC概述述QCC起起源QCC活活動起源源于20世紀50年代代的日本本。在日本，每年的的十一月月被定為為全國“質(zhì)量管管理小組組月”。在這個個月里，日本大大力促進進和強調(diào)調(diào)質(zhì)量控控制和質(zhì)質(zhì)量管理理小組活活動；世世界上也也沒有哪哪一個國國家能如如此頻繁繁地召開開四級年年度質(zhì)量量控制大大會：各各公司總總裁、經(jīng)經(jīng)理、領(lǐng)領(lǐng)班和消消費者參參加。自從石川川馨教授授于1963年年組織了了第一次次QCC大會后后，每年年大約有有200場質(zhì)量量管理小小組大會會在日本本召開，參加的的人數(shù)超超過五萬萬，提交交的質(zhì)量量管理小小組報告告達四千千份以上上。在日日本科學學家和工工程

13、師協(xié)協(xié)會登記記注冊的的質(zhì)量管管理小組組數(shù)目超超過了一一百萬個個。每個個質(zhì)量管管理小組組每年平平均會提提出七十十份改善善建議。未在日日本科學學家和工工程師協(xié)協(xié)會注冊冊登記的的公司數(shù)數(shù)目可能能是已登登記的質(zhì)質(zhì)量管理理小組數(shù)數(shù)目的三三倍。正正是這種種質(zhì)量管管理小組組活動推推動日本本成了一一個質(zhì)量量大國。QCC定定義：QCC:QUALITYCONTROL CYCLE(品質(zhì)管管理循環(huán)環(huán)圈)QIT:QUALITYIMPROVEMENTTEAM(質(zhì)量改改進小組組)QCC/QIT品質(zhì)管管理循環(huán)環(huán)圈指在生產(chǎn)產(chǎn)或工作作崗位上上從事各各種勞動動的員工工，圍繞繞醫(yī)院的的方針目目標和現(xiàn)現(xiàn)場存在在的問題題，以改改進質(zhì)量量

14、、減少少環(huán)節(jié)漏漏洞、不不斷提高高醫(yī)療技技術(shù)和加加強醫(yī)療療安全，提高人人的素質(zhì)質(zhì)為目的的，運用用質(zhì)量管管理的理理論和方方法開展展活動的的組織。QCC/QIT的目的的QCC/QIT的目的的：通過創(chuàng)新新來增加加醫(yī)院生生存競爭爭力；通過持續(xù)續(xù)改善來來增加醫(yī)醫(yī)院生存存競爭力力；通過問題題解決來來增加醫(yī)醫(yī)院生存存競爭力力。從而，持持續(xù)不斷斷的保持持和提升升醫(yī)院的的競爭力力。競爭力的的顯示：好的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量；合理理的流程程；低的的生產(chǎn)成成本。所以QCC的重心在在：提升醫(yī)療療技術(shù)和和服務(wù)質(zhì)質(zhì)量；制定更合合理的流流程；降降低醫(yī)院院不安全全因素的的存在。QCC的努力方方向創(chuàng)新：在于突破破以往的的各項格格局，創(chuàng)創(chuàng)新

15、性的的提出更更合理的的流程，醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量提升升的方法法。持續(xù)改善善：在原有有的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，努努力的不不斷予以以優(yōu)化，以更高高的醫(yī)療療質(zhì)量及及流程達達到更好好的醫(yī)療療服務(wù)水水平。問題解決決：在每每次出現(xiàn)現(xiàn)問題時時，都能能迅速的的采取糾糾正以及及糾正措措施，防防止事態(tài)態(tài)的惡化化。QCC小小組的類類型 服務(wù)型：由科室一一級的員員工組成成，以提提高醫(yī)療療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量，推動服務(wù)務(wù)工作標標準化、程序化化、科學學化、提高經(jīng)經(jīng)濟效益益和社會會效益為為目的。PDCA-科學學的工作作程序PLANDOCHECKACT1、分析現(xiàn)狀3、原因分析4、措施計劃5、對策實施6、檢查效果7、標準化8、今后打算2、目標建立ap定位ea

16、sure測量M我們目前前的狀況況如何？那些地方方可以改改進？就改進工工作達成成一致！執(zhí)行！保持前進進！ xplore 探查 valuate 評價E efine 定義 escribe 描述D mplement 執(zhí)行 mprove 改進I ontrol 控制 onform 保持CMEDIC模式式為了成功功地實施施質(zhì)量管管理小組組活動，應(yīng)考慮慮遵循下下列的指指南：n自愿參加加；n要有管理理者的支支持；n要求對員員工授權(quán)權(quán)；n培訓是管管理小組組計劃的的不可分分割的部部份；n小組成員員以團隊隊的形式式工作。n質(zhì)量管理理小組成成員要解解決問題題而不應(yīng)應(yīng)僅僅識識別出問問題就了了事。二、QCC推行行步驟QCC

17、推推動的十十三個步步驟前言組建小組組；選定課題題；現(xiàn)狀分析析；目標建立立；分析原因因；制定措施施計劃；組織實施施；檢查效果果；標準化；遺留問題題今及后后打算；總結(jié)成果果資料；恭賀小組組。1、組建建小組1.1為為了便便于活動動，小組組人員不不宜過多多，一般般為310人人較合適適。1.2小小組成成員要牢牢固樹立立“醫(yī)療療質(zhì)量及及醫(yī)療安安全第一一”的思思想，努努力學習習全面質(zhì)質(zhì)量管理理基本知知識和其其他現(xiàn)代代管理方方法，熟熟悉本崗崗位的技技術(shù)標準準和工作作流程，具有一一定的專專業(yè)知識識和技術(shù)術(shù)水平，并能積積極參加加活動。1.3QCC小組組組建以后后，要制定小組組活動進進度，利于對對小組活活動進行行掌

18、握和和幫助指指導。1.4使使用工具具:統(tǒng)計表、人員名名單表、人員職職務(wù)表。 小組名稱 課題名稱 成立時間 活動次數(shù) 小組類型 活動時間 小組組長 組員QCC教育 小組成員 小組宗旨 小組名稱成立日期組長科室小組成員2、選定定課題2.1活活動課課題選擇擇，一般般應(yīng)根據(jù)據(jù)醫(yī)院方方針目標標和中心心工作,根據(jù)現(xiàn)現(xiàn)場存在在的薄弱弱環(huán)節(jié),根據(jù)醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量管理以以及病人人的需要要制定；2.2選選題的的范圍是是廣泛的的，概括括有7大大方面：2.2.1提提高醫(yī)療療質(zhì)量（病歷書書寫質(zhì)量量，醫(yī)療療環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)量；2.2.2降降低科室室成本；2.2.3設(shè)設(shè)備管理理；2.2.4提提高甲級級病歷的的合格率率；2.2.5開開設(shè)

19、新的的服務(wù)項項目；2.2.6減減少差錯錯事故的的發(fā)生率率，加強強安全生生產(chǎn)管理理；2.2.7提提高病人人滿意度度。3.3注注意問問題：3.3.1課題題不可以以太大；3.3.2課題題、問題題、目標標三者要要統(tǒng)一；3.3.3課題題要可操操作；3.3.4選題題理由要要充分、準確、簡潔；3.4使使用工工具:矩矩陣圖3.4.1問題題點評價價矩陣圖圖14、現(xiàn)狀狀分析4.1調(diào)調(diào)查現(xiàn)現(xiàn)狀，為為了解課課題或問問題的目目前狀況況，必須須認真做做好現(xiàn)狀狀調(diào)查。4.2在在進行行現(xiàn)狀調(diào)調(diào)查時，應(yīng)根據(jù)據(jù)實際情情況，盡盡量對現(xiàn)現(xiàn)有的數(shù)數(shù)據(jù)、資資料整理理，包括括一段時時間的數(shù)數(shù)據(jù)資料料。4.3對對現(xiàn)實實工作、醫(yī)療場場所作詳詳

20、細的觀觀察與分分析。4.4掌掌握現(xiàn)現(xiàn)狀與現(xiàn)現(xiàn)實課題題目標之之間的關(guān)關(guān)系。4.5使使用工具具:應(yīng)用不同同的QCC工具具(如調(diào)調(diào)查表、排列圖圖、折線線圖、柱柱狀圖、直方圖圖、管理理圖、餅餅分圖等等)，進進行數(shù)據(jù)據(jù)的搜集集整理。柱狀圖5、目標標建立5.1課課題選選定后，現(xiàn)狀初初步了解解后，應(yīng)應(yīng)確定合合理的目目標值。5.2目目標值值的確定定要：注注重目標標值的定量化，使小組組成員有有一個明明確的努努力方向向。便于于檢查，活動成成果便于于評價；注重實實現(xiàn)目標標值的可可能性，既要防止目標標值定得得太低，小組活活動缺乏乏意義，又要防止目標標值定得得太高，久攻不不克，使使小組成成員失去去信心。5.3確確定目標

21、盡量量與同行行業(yè)橫向向比較,與國際際先進水水平比較較。CASE STUDY確定目標標有那些些要求？滿足SMART原則，即即:Specified：具具體的、Measurable：可測量量的、Attainable：可達達到的、Real：符合真真實現(xiàn)狀狀的、Time：具有時時間性的的。比如：要要求科室室內(nèi)甲級級病歷合合格率要要達到98%以以上。5.4使使用工工具：目標值現(xiàn)狀值%現(xiàn)狀值目標值6、分析原因因6.1對對調(diào)查查后掌握握到的現(xiàn)現(xiàn)狀，要要發(fā)動全全體組員員動腦筋筋，想辦辦法，依依靠掌握握的數(shù)據(jù)據(jù)，集思思廣益，選用適適當?shù)腝C工具具進行分分析，找找出問題題的原因因。6.2找找出主主要原因因,經(jīng)過過原

22、因分分析以后后，將多多種原因因，根據(jù)據(jù)關(guān)鍵、少數(shù)和和次要多多數(shù)的原原理，進進行排列列，從中中找出主主要原因因。6.3能能用統(tǒng)統(tǒng)計方法法或?qū)嶒烌灤_定主主因最好好。6.4工工具使使用:因因果圖、關(guān)聯(lián)圖圖、系統(tǒng)統(tǒng)圖、相相關(guān)圖、排列圖圖、散布布圖。因果圖：7、制定定措施計計劃7.1主主要原原因確定定后，制制定相應(yīng)應(yīng)的措施施計劃，明確各各項問題題的具體體措施，要達到到的目的的，誰來來做，何何時完成成以及檢檢查人。7.2以以要因因展開制制定對策策、有針針對性。7.3制制定措措施要注注意把專專業(yè)技術(shù)術(shù)和管理理技術(shù)統(tǒng)統(tǒng)一考慮慮.7.4制制定措措施要經(jīng)經(jīng)過小組組討論后后,有條件最最好對措措施進行行風險評評估,以

23、確定定是否采采用此措措施。（可行性性、效果果、經(jīng)濟濟性、實實現(xiàn)性）7.5使使用工具具：設(shè)計計檢查圖圖標，或或利用現(xiàn)現(xiàn)有的2010版病歷歷評分標標準進行行病歷評評價，科科室內(nèi)部部進行匯匯總分析析。8、組織織實施8.1按按措施施計劃分分工實施施。小組組長要組組織成員員，定期(一一月)或或不定期期地研究究實施情情況。8.2定定期整整理分析析數(shù)據(jù)材材料。8.3隨隨時了了解課題題進展，發(fā)現(xiàn)異異常或無無效,及及時召開開會議,確定補補救方法法。8.4活活動實實施期間間一定要定定時召開開會議,并追蹤蹤中間措措施執(zhí)行行的成效效。9、檢查效果果9.1效效果檢檢查是把把措施實實施前后后的情況況進行對對比，看看其實施

24、施后的效效果，是是否達到到了預(yù)定定的目標標。9.2如如果達達到了預(yù)預(yù)定的目目標，小小組就可可以進入入下一步步工作；如果沒沒有達到到預(yù)定目目標，就就應(yīng)對計計劃的執(zhí)執(zhí)行情況況及其可可行性進進行分析析，找出出原因，在第二二次循環(huán)環(huán)中加以以改進。9.3以以圖表表表示績績效,要要采用活活動前后后對比的的方法。9.4盡盡可能能將質(zhì)量量提高, 用圖圖標或數(shù)數(shù)據(jù)說明明效果。9.5無無形的的效果要要和有形形的效果果融為一一體考慮慮。9.6使使用工工具:檢檢查表、統(tǒng)計圖圖表、推推移圖。質(zhì)量控制制圖表月份 10.0910.1010.11 10.12 11.1 11.0211.03 11.04 甲級病歷合格率(%) 88.9 89.9 90.1 94.5 92.593.5檢查表雷