急性胸痛臨床管理策略

1、關(guān)于急性胸痛臨床管理策略第1頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三胸痛常見臨床癥狀化學(xué)、物理因素肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維支配氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維膈神經(jīng)的感覺纖維胸痛第2頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三胸痛原因胸骨、胸廓疾病胸、肺疾病心臟、血管疾病 消化系統(tǒng)疾病 第3頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三全科醫(yī)療中胸痛患者的診斷(%)疾病Klinkman n=396Lamberts n=1875 Svavarsdottir n=190精神因素8115心源性162218胸壁/骨骼肌364549胃腸

2、道1924呼吸/肺536肺栓塞2其他/無疾病161716第4頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三 急性胸痛體表痛內(nèi)臟痛心源性非心源性缺血ACS非缺血心肌炎心肌病心包炎肺胃腸道主動脈縱隔精神因素肌肉骨骼皮膚第5頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三常見非缺血性胸痛第6頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三致胸痛的食管疾病胃食管反流病-GERD 彌漫性食管痙攣 賁門失弛緩 胡桃夾食管 食管裂孔疝 食管腫瘤第7頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三肺栓塞勞力性呼吸困難；胸部X線無肺充血表現(xiàn)；SI、 Q、T；胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置； 過

3、度通氣；PaO2和PaCO2降低第8頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三自發(fā)性氣胸呼吸困難是主要癥狀；單側(cè)疼痛，與呼吸運動有關(guān)；聽診和胸部X線；第9頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三主動脈夾層部位變化的劇烈疼痛；A型夾層，有時導(dǎo)致冠脈開口閉塞，通常是右冠脈引起下后壁心梗；有時X線可見縱隔增寬；新出現(xiàn)的主動脈瓣返流第10頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三原因特點心包炎體位改變和呼吸影響疼痛；可聞及心包摩擦音；ST段抬高，但無對應(yīng)性ST段壓低胸膜炎呼吸時刺痛；疼痛是最常見癥狀；胸部X線肋骨肋軟骨壓痛；胸廓運動影響疼痛其他原因致胸痛第1

4、1頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三原因特點帶狀皰疹早期無ECG改變；皮疹；皮疹前有局部感覺過敏早搏心尖部，一過性消化性潰瘍，膽囊炎，胰腺炎臨床檢查(下壁缺血可類似急腹癥)抑郁胸部持續(xù)沉重感；與活動無關(guān)；ECG正常與酒精相關(guān)急診室的年輕男性患者，酗酒第12頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三缺血性胸痛急性冠狀動脈綜合征第13頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第14頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第15頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第16頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8

5、分，星期三第17頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三ACS缺血性胸痛反復(fù)發(fā)作持續(xù)時間短勞力性胸骨后鈍性疼硝酸甘油有效伴隨癥狀第18頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三ACS診斷缺血性胸痛心電圖變化血清心肌標(biāo)記物水平升高 第19頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第20頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三五道門檻和快速通道第一道門檻：患者第二道門檻：全科醫(yī)生第三道門檻：急救調(diào)度中心第四道門檻：急救車第五道門檻：急診室第21頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第一道門檻：患者患者的時間延擱是從急性胸

6、痛癥狀到啟動治療之間時間延擱的主要組成部分第22頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第二道門檻：全科醫(yī)生在縮短胸痛患者時間延擱上起重要作用第23頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三當(dāng)疼痛急起和體征說明患者的病情嚴(yán)重時應(yīng)轉(zhuǎn)院(I類建議，C級證據(jù)等級)患者的病情在轉(zhuǎn)運之前通過應(yīng)用阿斯匹林，緩解疼痛，減輕焦慮和穩(wěn)定血流動力學(xué)和/或電紊亂而改善(I類建議，C級證據(jù)等級)當(dāng)患者在30分鐘內(nèi)不能到達時，需要就院前溶栓在地方上達成協(xié)議，完成方案(II類建議，B級證據(jù)等級)第24頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第三道門檻：調(diào)度中心與呼救者交談決定

7、優(yōu)先級別調(diào)度和指導(dǎo)挽救小組在盡可能的情況下建議和指導(dǎo)，例如如果調(diào)度員懷疑心臟驟停時可以指導(dǎo)心肺復(fù)蘇第25頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第四道門檻：救護車救護車人員評價和治療的患者主要目的是糾正生命體征、穩(wěn)定病情、開始診斷程序、開始緩解癥狀的治療、預(yù)防合并癥和永久損害的發(fā)生(I類建議，B級證據(jù)等級)入院前使用心電圖可以減少院內(nèi)時間延擱，進而在院內(nèi)開始各種治療以限制，甚至防止心肌梗死(I類建議，B級證據(jù)等級)第26頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三評價患者需要快速通道決策要點(1)特征高危必須緊急反應(yīng)癥狀伴有下列癥狀的持續(xù)胸痛：呼吸困難；冷汗；緊縮感

8、；沉重感；向咽部、肩部、臂部或上腹部放射；復(fù)發(fā)的胸痛呼吸呼吸頻率增快(24次/分)，嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌做功意識意識水平降低第27頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三評價患者需要快速通道決策要點(2)特征高危必須緊急反應(yīng)循環(huán)心率(100次/分)；血壓(收縮壓200mmHg)；手足冰冷；頸靜脈壓增高ECGST段抬高/壓低，心律失常，傳導(dǎo)紊亂，或高度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動過速血氧血紅蛋白氧飽和度90第28頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第五道門檻：醫(yī)院急診室迅速評價心電圖（5分鐘內(nèi)）緩解疼痛穩(wěn)定血流動力學(xué)ACSASP，LMWH，TnI/TAMI溶栓（

9、30分內(nèi)） ； PCI（ 90分內(nèi)）第29頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三胸痛門診接受訓(xùn)練的專業(yè)人員搶救藥品、除顫器、復(fù)蘇設(shè)備12導(dǎo)聯(lián)心電圖機監(jiān)護儀（ 12導(dǎo)聯(lián)心電、血壓、血氧）快速測定血清心肌標(biāo)志物綠色通道第30頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三急性胸痛診斷檢查目的 1.快速識別高危患者，以迅速進入快速通道2.剔除那些幾乎沒有或沒有威脅生命的疾病的患者第31頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三缺血性胸痛 阿司匹林 心臟標(biāo)記物 評估最初18導(dǎo)ECG ST抬高/LBBB ST 壓低、T倒 非缺血ECG 住院 進一步觀察 缺血/梗死

10、 評估能否 再灌注治療 風(fēng)險評估（高危/低危） 是 否 住院 出院 第32頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三 ST抬高：Q-AMI 阿司匹林、-阻滯劑、肝素 12h 適合溶栓 溶栓禁忌 無再灌注 癥狀持續(xù) 適應(yīng)證 溶栓治療 直接PCI 否 是 藥物治療 再灌注治療 第33頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三病例摘要男性，56歲糖尿病5年,高血壓2年持續(xù)性心前區(qū)悶痛2小時血壓125/75mmHg,心率40次/分, 雙肺呼吸音清晰,無羅音. 第34頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第35頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分

11、，星期三第36頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第37頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三ST下移/T倒肝素+阿司匹林硝酸酯類（心絞痛） 既往未用/用量不足-阻滯劑 既往曾用/不能耐受-阻滯劑 加足量 -阻滯劑 加鈣拮抗劑 評價臨床情況 高危病人 臨床穩(wěn)定 CAG：適合血運重建？ 繼續(xù)住院觀察，考慮負(fù)荷試驗 是 否 血運重建 藥物治療 第38頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三病例摘要男性,66歲, 吸煙史40年高血壓病20年,最高220/120mmHg發(fā)作性胸痛10天,加重7小時,為持續(xù)性疼痛,伴大汗、惡心血壓200/120mmH

12、g,右肺底可聞及細(xì)小濕行羅音,心率120次/分,律齊,未及雜音.第39頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三MYO500ng/ml,TNI:0.41ng/ml,CK-MB:10.1ng/ml節(jié)段性室壁運動異常(室間隔、前壁、下后壁),左心輕度增大, 左室收縮功能減低第40頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第41頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第42頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第43頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第44頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三體格檢

13、查(意識，呼吸，血壓，心率，體溫和肢體溫度，出汗等)胸部X線檢查動脈血氣分析臨床生化檢查(Hb,RBC,WBC,血小板,CRP,CK,CK-Mb,TnT,TnI,肌酐等)經(jīng)胸超聲(如果血流動力學(xué)紊亂或新出現(xiàn)的雜音)，如果懷疑主動脈夾層，則經(jīng)食道超聲檢查懷疑主動脈夾層，行CT或MRI檢查懷疑肺栓塞，行肺核素掃描或螺旋CT檢查出院前運動試驗以檢查低運動量的嚴(yán)重心肌缺血無明顯ACS征象患者的診斷程序第45頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三病例摘要女性，59歲高血壓病10年活動后胸悶喘憋1個月，頭暈伴惡心嘔吐1天血壓95/70mmHg，呼吸促，唇紺，右肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音

14、。心率105次/分，P2亢進。第46頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三D-dimer為陽性PO2 56mmHg, PCO2 33mmHg右心輕度增大，右室肥厚，肺動脈高壓(中度75.2mmHg),肺動脈擴張,三尖瓣輕度返流,上腔靜脈增寬第47頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第48頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三冠狀動脈造影左右冠狀動脈正常第49頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第50頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第51頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三肺動

15、脈造影結(jié)果左右肺動脈均可見充盈缺損,左肺上下動脈血流減少,右上肺動脈無血流,右下肺動脈血流減少第52頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第53頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第54頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第55頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三病例摘要男性,32歲，既往體健持續(xù)胸痛、頭暈5小時，伴有視物模糊,惡心、嘔吐及腹部、腰部脹痛血壓180/120mmHg,雙肺呼吸音清晰,心率85次/分,律齊，無雜音.腹軟,肝脾不大,無血管雜音第56頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三心肌損傷標(biāo)志物正常節(jié)段性室壁運動異常(前側(cè)壁及間隔),左心增大,左室壁肥厚,二尖瓣輕度返流,左室收縮功能減低第57頁，共64頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第58頁，共64頁，2022年，5月20日，