中醫(yī)病歷書寫規(guī)范共28張課件

1、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范2019年二季度(內(nèi)科三基培訓(xùn))主講人:中醫(yī)病歷書寫規(guī)范基本要求2門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求內(nèi)容3住院病歷書寫內(nèi)容及要求4打印病歷內(nèi)容及要求產(chǎn)x5其他基本要求基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷第二條中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢査、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,需復(fù)寫的病歷資料可以使打藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印

2、的病歷應(yīng)當(dāng)符合第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確?；疽蠡疽蟮谄邨l病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時(shí)間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修

3、醫(yī)務(wù)灰員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄第十條病歷書寫中涉及的診斷,包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則基本要求基本要求第十一條對(duì)需取得惠者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。p因處逆性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者

4、近親屬簽署知情同意書,并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書基本要求中醫(yī)病歷書寫規(guī)范共28張課件中醫(yī)病歷書寫規(guī)范共28張課件中醫(yī)病歷書寫規(guī)范共28張課件中醫(yī)病歷書寫規(guī)范共28張課件中醫(yī)病歷書寫規(guī)范共28張課件中醫(yī)病歷書寫規(guī)范共28張課件中醫(yī)病歷書寫規(guī)范共28張課件中醫(yī)病歷書寫規(guī)范共28張課件中醫(yī)病歷書寫規(guī)范共28張課件中醫(yī)病歷書寫規(guī)范共28張課件中醫(yī)病歷書寫規(guī)范共28張課件中醫(yī)病歷書寫規(guī)范共28張課件中醫(yī)病歷書寫規(guī)范共28張課件中醫(yī)病歷書寫規(guī)范共28張課件中醫(yī)病歷書寫規(guī)范共28張課件中醫(yī)病歷書寫規(guī)范共28張課件中醫(yī)病歷書寫規(guī)范共28張課件中醫(yī)病歷書寫規(guī)范共28張課件中醫(yī)病歷書寫