急性后循環(huán)梗死的管理

1、關(guān)于急性后循環(huán)梗死的管理第1頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三后循環(huán)區(qū)域劃分第2頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三病例 1女，31Y，頸部疼痛及頭痛1天在外院急診：眩暈，不能站立查體：左側(cè)凝視，左側(cè)面紋下垂，言語困難、雙側(cè)握力弱頭CT和檢測SAH的腰穿,均未見異常約1小時后查體：左側(cè)力弱加重幾小時后重復(fù)頭CT：基底動脈供血區(qū)無異常密度征象第3頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三治療過程患者發(fā)病6個小時后接受血管內(nèi)治療。查體:左側(cè)瞳孔擴大，外下展位；左側(cè)眼球凝視；左側(cè)面癱/上肢/下肢輕偏癱；右側(cè)肢體共濟失調(diào)；嚴重的構(gòu)音障礙 。第4頁

2、，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三首次血管造影第5頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三院內(nèi)治療過程基底動脈血栓使用MERCI 和IA tPA右側(cè)PCA血栓使用 PENUMBRA和 IA tPA大約在8.5小時血管再通第6頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三術(shù)后血管造影第7頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三內(nèi)科管理 溶栓治療 ？ 抗栓治療？ 血壓管理？ 血糖控制？ 后窩顱減壓術(shù)？ 體溫控制？ PO2 and PCO2? 第8頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三后循環(huán)動脈閉塞20%的缺血性卒中是后

3、循環(huán)卒中接受溶栓治療的患者中，約5%為基底動脈閉塞 前驅(qū)癥狀常見(60%) 經(jīng)常延誤診斷具有嚴重的發(fā)病率和死亡率 80% 第9頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三尚無RCT研究數(shù)據(jù)指導(dǎo)最佳的治療策略IV vs. IA vs. IV加IA治療？治療時間窗？多模式影像的作用?減壓手術(shù)的時機? 第10頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三BASICS登記研究最大的前瞻性觀察數(shù)據(jù)庫納入619例患者 影像證明存在基底動脈閉塞 嚴重vs輕/中度卒中 治療 -內(nèi)科治療(抗血小板或抗凝) 35% -IV溶栓治療后(包括隨后的動脈溶栓治療) 15% -IA溶栓治療 50%

4、一個月神經(jīng)功能預(yù)后Schonewille et al. Lancet Neurol 2009第11頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三Schonewille et al. Lancet Neurol 2009第12頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三BASICS 研究結(jié)果IAT治療最多（288/592） 沒有證據(jù)支持IAT優(yōu)于IVTIAT患者組 72%完全或部分再通 IVT患者組 67%完全或部分再通 血管再通可減少不良預(yù)后發(fā)生 IVT組(RR 0.67, 0.49-0.92) IAT組(RR 0.75, 95% CI 0.66-0.85) 癥狀性顱內(nèi)出

5、血發(fā)生率： 14% IAT vs 6% IVT第13頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三33項研究 998例患者Meta-分析比較再通與未再 通卒中患者3個月時良好功能預(yù)后血管再通可改善功能預(yù)后并降低死亡率Rha JH & Saver JL. Stroke 2007;38:967第14頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三并非所有患者均能從血管再通治療中獲益再灌注損傷 血腦屏障破壞 從而導(dǎo)致:腦組織水腫出血性轉(zhuǎn)化 第15頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三病例253 歲男性、有高血壓和糖尿病史；左側(cè)肢體癱瘓,CT未見異常密度影，NIHS

6、S評分為 14分；在發(fā)病2.5小時給予Iv-tPA后癥狀無改善；在發(fā)病7小時給予MERCI取栓治療（未額外再給予IA tPA) 。第16頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三MERCI治療前后的血管造影治療前 治療后第17頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三.1 hour 后: 插管、昏睡、右側(cè)瞳孔擴大第18頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三謹慎選擇患者，尤其是處于時間窗后期的患者時間窗的選擇多模式影像指導(dǎo)下溶栓第19頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三Lancet 2010; 375: 1695703第20頁，共

7、54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三時間窗選擇溶栓治療開始時間與預(yù)后第21頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三溶栓治療開始時間與死亡率第22頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三第23頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三第24頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三多模影像指導(dǎo)下溶栓Ann Neurol 2006;60:508517第25頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三30天時MRS評分比較第26頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三DEFUSE研究結(jié)論PWI/DW

8、I Mismatch患者早期再灌注可改善預(yù)后 （OR 5.4; p 0.039，特別是有 Target Mismatch (OR 8.7; p 0.011). No Mismatch表現(xiàn)的患者早期恢復(fù)灌注可能沒有臨床獲益。Malignant profile早期再灌注可能引起致命的顱內(nèi)出血 對于3-6小時內(nèi)溶栓治療的患者，MRI檢查可能對篩選適宜的溶栓患者有幫助。第27頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三動態(tài)評估 謹慎選擇123溶栓是否可使血流再通是否存在缺血半暗帶是否可導(dǎo)致嚴重再灌注損傷第28頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三再灌注并發(fā)癥癥狀性顱內(nèi)出血

9、神經(jīng)系統(tǒng)惡化（非出血性）第29頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三癥狀性顱內(nèi)出血（SICH） Symptomatic intracerebral hemorrhage發(fā)生率： 6.4% iv-tPA NINDS 1.7% SITS-MOST 3.6% SAINT 7.2% ATLANTIS 8.8% ECASS II 9.5% DEFUSE 10.9% PROACT 發(fā)生機制 血腦屏障通透性增加 氧自由基生成增加 炎癥因子釋放第30頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三SICH相關(guān)危險因素 卒中嚴重程度 高血糖 未控制的高血壓 年齡 血管成形術(shù)后 未再通第

10、31頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化發(fā)生率: 10-43%發(fā)生時間: 50%患者發(fā)生在1天內(nèi) 80%發(fā)生在3天內(nèi) 多種可能病因腦VS系統(tǒng)性病因: 4:1Ali LK & Saver JL. Rev Neurol Dis, 2007;4:85第32頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化可能機制半暗帶演變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)側(cè)枝循環(huán)失代償； 腦水腫形成；血管再閉塞、血栓形成、栓子脫落（少見）；癲癇（3-5%，在第一周）；再發(fā)卒中（少見）；系統(tǒng)并發(fā)癥（MI、 CHF、 感染、藥物不良反應(yīng)、代謝紊亂、貧血）。第33頁，共54頁，2022年，

11、5月20日，19點4分，星期三腦水腫形成少數(shù)患者腦水腫和占位效應(yīng)是神經(jīng)系統(tǒng)惡化最關(guān)鍵病因。除非腦疝發(fā)生，通常顱內(nèi)壓不高。 第34頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三有占位效應(yīng)梗死的處理常規(guī)監(jiān)測ICP? 體位藥物應(yīng)用滲透療法甘露醇高張鹽外科治療后顱窩梗死患者需考慮早期行外科手術(shù)減壓治療第35頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三回到 病例 1第36頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三NCU 治療氣管插管脫水控制血壓后顱窩減壓腦室外引流第37頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三小腦梗死 Locations among C

12、erebellar Infarct series (n= 592 patients, 664 infarcts)PICA252 (42.5%); (among 55- 21 full (38%), 23 (42%) mPICA, 11 (20%) lPICAAICA74 (12.5%)SCA252 (42.5%); among 56- 18 (32%) full, 29 (52%) lSCA, 9 (16%) mSCAmixed42/199 (21%) ; (19 (45%) PICA + SCAsmall42 (7%)第38頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三PICA 供

13、血區(qū)癥狀/體征Symptoms/SignsBoston-Lund-Detroit n=36 NEMC n=24 眩暈 Vertigo 28 (78%) 21 (87.5%) 惡心 Nystagmus 27 (75%) 14 (58%) 步態(tài)共濟失調(diào) Gait ataxia 27 (75%) 15 (62.5%) 頭痛 Headache 23 (64%) 13 (54%) 嘔吐 Vomiting 22 (61%) Not recorded 肢體共濟失調(diào) Limb ataxia 18 (50%) 12 (50%) 意識障礙 Decreased consciousness 8 (22%) 1 (4%

14、)構(gòu)音障礙 Dysarthria Not recorded 5 (21%)第39頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三Stroke Mechanisms- PICA(Paris, Lausanne, Boston-Lund-Detroit, NEMC series) n= 107 patients/110 infarctsCardiac-origin embolism 37 (34%)Artery-to-artery embolism 19 (17%)ICVA atherothrombosis 18 (16%)PICA or branch occlusion 6 (5.5%)

15、Other (migraine) 5 (4.5%)Unknown 25 (23%)第40頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三SCA-Symptoms/SignsSymptoms/SignsBoston-Lund-Detroit n=30 NEMC n=30 limb ataxia 73% 90% gait instability 67% 60% nystagmus 50% 37% dysarthria 30% 53% headache 40% 37% vertigo 37% 63% vomiting 40% not noted mass effect 30% 53% dec

16、reased consciousness not noted 53%第41頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三SCA infarcts- mechanismsComposite (n=91)NEMC registry (n=23)Cardiac origin embolism35 (38%)9 ( 39%)IA embolism21 (23%)10 (43%)Basilar artery athero5 (5%)0Branch artery3 (3%)1 (4%)migraine2 (2%)2 (9%)unknown26 (28%)2 (9%)第42頁，共54頁，2022年

17、，5月20日，19點4分，星期三內(nèi)科治療脫水降顱壓：甘露醇、甘油果糖、高滲鹽水尚未得到證實的方法甚至有害：巴比妥類、過度換氣、抬高頭位、激素、非甾體類抗炎藥第43頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三第44頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三占位征象是最嚴重的并發(fā)癥臨床癥狀穩(wěn)定能預(yù)測后續(xù)的惡化嗎？影像學改變？首選EVD & 后顱窩減壓 ？治療： EVD & 后顱窩減壓 第45頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三EVD & 后顱窩減壓？ 小腦幕上疝第46頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三第47頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三Stroke. 2009;40:3060-3066EVD & 后顱窩減壓 ？第48頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三第49頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三Stroke. 2009;40:3060-3066第50頁，共54頁，2022年，5月20日，19點4分，星期三Stroke. 2009;40:3060-3