講解護理文件書寫中容易出現(xiàn)問題 課件

1、護理文件書寫中容易出現(xiàn)的問題及對策什么是護理文件-是指病歷中所有有關(guān)護理文書的資料通稱護理文件。-是指護理人員在護理活動過程中所形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。-是指患者在住院期間，護理人員對其進行觀察、治療、護理的扼要記載，是病案的組成部分之一。 護理文件有哪些？ 包括：體溫單、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）、手術(shù)清點記錄、病重（病危）病人護理記錄單等。 一、體溫單中容易出現(xiàn)的問題及對策一、體溫單中容易出現(xiàn)的問題及對策（一）一般項目欄 問題： 1、轉(zhuǎn)科后不寫科別、病室、床號。 2、外出或請假天數(shù)寫錯。 3、出入院時間超格。對策：如下圖問題一：體溫 病員高熱時物理降溫后溫度不變或者升高不

2、知怎樣在體溫圖紙上表示； 病員一天的體溫波動較大沒有復(fù)查或者復(fù)查后不知怎樣在體溫圖紙上表示； 體溫不升不知如何在體溫圖紙上表示； 高熱超過體溫圖紙所不能畫的范圍時不知如何表示。（二）體溫、脈搏、呼吸描記欄出現(xiàn)的問題及對策 問題二：脈搏 超過體溫圖紙所不能畫的范圍時不知如何表示； 脈搏短絀不知怎樣表示； 與體溫呼吸重疊不知如何畫。（二）體溫、脈搏、呼吸描記欄出現(xiàn)的問題及對策體溫單問題 二：空白欄內(nèi)寫過敏情況時有過敏史及本次住院過敏的不知如何表示 對策： 本次住院前就有藥物或者食物等過敏 的就寫“過敏史” ，然后再寫具體名稱，本次住院過敏的就寫“過敏”，然后再寫藥物或者食物具體名稱。（三）特殊項目

3、欄中容易出現(xiàn)的問題及對策二、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單中容易出現(xiàn)的問題及對策二、醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單中容易出現(xiàn)的問題及對策對策2、如圖：問題:1、醫(yī)囑開的“st”總是執(zhí)行錯誤，沒有立即執(zhí)行。 2、不能做到誰執(zhí)行誰簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。 3、醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng)，護士盲目執(zhí)行。如：臨時醫(yī)囑“地西泮10#交病人”。 （二）臨時醫(yī)囑單中容易出現(xiàn)的問題及對策對策： 1、“st”是立即執(zhí)行的醫(yī)囑，需要立即執(zhí)行，時間和醫(yī)生開醫(yī)囑時間基本上吻合。 2、做到誰什么時間執(zhí)行的，誰就簽字。 （二）臨時醫(yī)囑單中容易出現(xiàn)的問題及對策（二）臨時醫(yī)囑單中容易出現(xiàn)的問題及對策對策：3、不執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)錯誤立即找醫(yī)生問清楚，

4、需要重新開；一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士必須復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑，護士據(jù)實補記執(zhí)行時間并簽名。 案例1執(zhí)行違規(guī)醫(yī)囑1、思諾斯：助眠常用劑量為10 mg，qn。一個醫(yī)生開的醫(yī)囑：思若斯10mg2片t.i.d，持續(xù)用了三天，病人思睡，起床上廁所絆倒（沒有什么大問題，表皮擦傷），但病人家屬不從，引發(fā)糾紛，要求醫(yī)院給說法， 最后醫(yī)院賠了6000元，當(dāng)事人（醫(yī)生護士各扣1500元）。案例2執(zhí)行違規(guī)醫(yī)囑一老年病人因“腦梗死”而入院，合并糖尿病病史。治療中醫(yī)生開靜脈輸注5%葡萄糖液17天，加重糖尿病癥狀，病人兒女不服，引

5、發(fā)糾紛，結(jié)果病人住院費用全免，并賠賞5000元，醫(yī)生賠賞3000元，護士賠賞2000元。三、臨床護理記錄單中容易出現(xiàn)的問題及對策臨床護理記錄單中容易出現(xiàn)的問題及對策問題一：書寫不規(guī)范 錯別字、漏字、字跡潦草無法辨認(rèn)或涂改、不規(guī)范縮寫、替別人簽名等。案例5 天津孕婦唐某因腹部疼痛到某婦產(chǎn)醫(yī)院急診，被診斷為先兆早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫，住進病房觀察治療，后胎死宮內(nèi)。唐某認(rèn)為系醫(yī)院醫(yī)療過失所至，訴至法院，同時提出醫(yī)院對其原始病歷進行篡改和偽造。在法庭審理中，醫(yī)院承認(rèn)修改過病歷，但認(rèn)為是規(guī)范病歷，不是偽造和篡改。法院認(rèn)為：病歷是患者病情發(fā)展的真實記錄，是認(rèn)定醫(yī)療過失的重要依據(jù)，嚴(yán)禁涂改偽造。由于醫(yī)院未按照規(guī)

6、范修改病歷，使原始證據(jù)滅失，導(dǎo)致不能查明本案事實，對此醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任。對策： 轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識， 一定要清醒地認(rèn)識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范地完成護理文書的書寫，要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，如果書寫錯誤時，用同色筆雙線橫行劃在錯字(句)上，就近書寫正確字(句)并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 問題二：資料不完整如缺項、記錄不及時；未在規(guī)定時間內(nèi)完成（搶救病人）對策：護理文件必須按照規(guī)定的內(nèi)容進行書寫，楣欄項目齊全，由相應(yīng)護士注明日期并簽全名，簽名清晰、可辨；實習(xí)、試用期護士書寫的護理文件，由帶

7、教老師審閱、修改并簽名；進修護士根據(jù)工作勝任能力決定書寫護理文件，并由帶教老師審閱、修改并簽名；如因搶救急危病人，不能及時書寫搶救記錄時，當(dāng)班護士在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。問題三：書寫水平的問題 關(guān)鍵點反應(yīng)不詳細、不及時或無記錄；不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，自造用語，文字描述不準(zhǔn)確，記錄流水賬，記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致，醫(yī)護記錄不一致，記錄內(nèi)容超出范圍。問題三：書寫水平的問題對策：加強?？浦R培訓(xùn)，提高觀察病情的能力；加強對護理人員書寫能力的培訓(xùn)；各科室要組織護士學(xué)習(xí)；對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施； 醫(yī)護之間多溝

8、通， 通過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。 問題四：給病人用特殊藥物或處理后情況有無改善沒有相應(yīng)記錄，沒有一個連貫性的交代。對策：病人發(fā)生意外事件及處理經(jīng)過必須記錄,處理后情況有無改善也要有相應(yīng)記錄，如果病人請假或外出的目的地、批準(zhǔn)人、返回時間及病情變化必須記錄。病人擅自離院，不在病房住宿及拒絕接受檢查、治療與護理等情況必須記錄，并注明報告醫(yī)生的時間，一定要有一個連貫性的記錄。問題五：記錄的重點不突出，?？萍膊∮^察內(nèi)容少，護理記錄不能體現(xiàn)護理動態(tài)過程對策：進一步加強?？浦R的培訓(xùn)，有針對性觀察病情的變化，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時進行記錄，嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前

9、后呼應(yīng)， 做你所寫，寫你所做。問題六：未按護理級別或根據(jù)患者病情變化和需要的記錄頻次書寫護理記錄對策：按照我院護理文件書寫規(guī)范進行記錄，危重病人必須嚴(yán)密觀察病情者，日間2小時記錄1次，夜間4小時記錄1次，如果發(fā)生病情變化，隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班記錄1次；一級護理病人入院當(dāng)天每班記錄1次，第2-3天每天記錄1次，第4天開始，每3天記錄1次，1月以上每周記錄1次，如果發(fā)現(xiàn)病情變化，隨時記錄，根據(jù)病情變化決定記錄意識、瞳孔、對光反射等。問題七：護理記錄存在回憶性記錄，一般患者的護理記錄不能做到有情況隨時記錄，或病情變化時只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒有進行效果評價，沒有采用PIO即“問題-處理-

10、效果”三段式的方法記錄。對策：及時巡視病房，觀察病人病情變化，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告，配合醫(yī)生處理，且及時按照PIO即“問題-處理-效果”三段式的方法記錄。做到有情況隨時記錄，保證記錄的準(zhǔn)確性，完整性，及時性 。問題八：沒有親自去觀察病人，只是想當(dāng)然地參考上一班的記錄進行書寫，有的存在提前記錄。對策：認(rèn)真執(zhí)行我院相關(guān)的護理核心制度，養(yǎng)成良好的慎獨精神，認(rèn)真履職，認(rèn)真觀察病人病情變化，發(fā)現(xiàn)什么，記錄什么，做你所寫，寫你所做，不能記沒有發(fā)生的事情，做到準(zhǔn)確性、及時性。臨床護理記錄單中容易出現(xiàn)的問題及對策問題（九）沒有轉(zhuǎn)換語，在一般患者突然出現(xiàn)病情變化（危重），護理記錄缺乏轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。對策：

11、先記錄患者病情變化（危重）之前的表現(xiàn)，然后記錄發(fā)病過程中的表現(xiàn)，及處理情況，效果如何等都要記錄。護理記錄到底記錄什么內(nèi)容呢？護理記錄到底記錄什么內(nèi)容呢？1、首次護理記錄內(nèi)容：入院時間、方式、原因、初步診斷、主訴癥狀、生命體征、護理級別、過敏史、身體健康評估、護理相關(guān)陽性體征及表現(xiàn)。護理記錄到底記錄什么內(nèi)容呢？2、轉(zhuǎn)科護理記錄：生命體征、目前治療、主訴、護理措施、會診的科室、會診后的診斷、轉(zhuǎn)入什么科室、轉(zhuǎn)科時本科室的專科宣教。3、出院護理記錄：出院時間、護理指導(dǎo)、健康宣教。護理措施寫些什么呢？護理措施寫些什么呢？1、技術(shù)性的護理措施 2、生活照顧性的護理措施 3、心理護理措施 護理措施寫些什么呢

12、：4、記錄教育措施 5、向患者交代的護理注意事項 6、健康教育執(zhí)行情況 7、患者和家屬對護理工作的要求。護理記錄中的常見書面語言1、傷口疼痛：在記錄中以“無”，“輕度”，“中度”，“重度”等文字來表示，特殊時在記錄中描述出癥狀的詳細情況。2、傷口敷料：以“干燥清潔”，“滲液”，“滲血”等描述。有滲液時，在記錄中記錄滲液的顏色，處理方法和效果。3、患肢皮溫：用“溫暖”，“偏高”，“涼”，“冰冷”等表示。護理記錄中的常見書面語言4、患肢顏色：用“正?！?，“暗紅”，“青紫”，“淤黑”，“蒼白”，“淺灰色”，“花斑狀”等表示。若顏色暗紅，有散在淤點，說明經(jīng)脈回流受阻，皮膚呈深咖啡樣的青紫色，提示有發(fā)生

13、靜脈危象的危險。顏色變淺或蒼白，說明動脈供血不足。顏色花斑（蒼白與淤紫交錯），說明動靜脈均不通暢。5、患肢感覺：用“正常”，“過敏”，“麻木”“減退”，“消失”等表示。6、患肢腫脹：用“輕度” “中度”“重度”表示。護理記錄中的常見書面語言7、石膏固定：用“正?！?，“異?！北硎荆厥鈺r在記錄中詳細說明情況。8、腹部癥狀：在記錄中用“腹痛”，“腹脹”，“惡心”，“嘔吐”，“腹瀉”，“有/無排氣”來表示，特殊時在記錄中記錄該癥狀，處理方法和效果。9、咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在記錄中以“干咳”，“白黏痰”，“白泡沫痰”，“黃粘稠痰”，“黃綠稠痰”，“鐵銹色痰”，“痰中帶血絲”等來描述。護理記錄中的常

14、見書面語言10、嘔吐：在記錄中描述嘔吐物的性狀，如“胃內(nèi)容物”，“咖啡渣樣物”，“暗紅色血液”，“鮮血”等，并記錄嘔吐物具體的量。11、黑便/血便：有癥狀者在記錄中描述顏色和性狀，如“黑色成形便”，“黑色爛便”，“柏油樣便”，“暗紅色便”，“鮮紅色便”等，并詳細記錄排出物的量。12、口腔黏膜：包括牙齦。以“潰瘍”，“腫脹”，“出血”，“滲血”和“糜爛”等描述，并在記錄中描述具體的部位，潰瘍大小和數(shù)量，出血量等。護理記錄中的常見書面語言13、留置尿管：在記錄中以“通暢”，“固定”，“脫出”，“堵塞”等表示。14、血氧飽和度：按實際測量的數(shù)據(jù)填寫，單位為%。15、陰道流血：在記錄中描述陰道出血的量及癥狀。護理記錄中的常見書面語言16、瞳孔：評估患者瞳孔大小和對光反射的反應(yīng)。瞳孔大?。阂园⒗?dāng)?shù)字記錄，單位