RCA應用于給藥錯誤事件的分析報告書模板

1、.RCA應用于給藥錯誤事件的分析報告發(fā)生地點：xxxxxxxxx本案例進行RCA的判定與理由：1、風險評估：本案傷害程度雖屬無,但該類事件發(fā)生頻率較高,故SAC 評估落在3級,進行RCA 分析。2、以系統(tǒng)問題評估：經(jīng)IDT 決策樹評估后,本案屬系統(tǒng)問題,故進行RCA 分析。一、事件描述該患者原本醫(yī)囑予沐舒坦45mg、靜推、BID,但操作者將16:00的維可萊錯看成沐舒坦靜滴,當液體靜滴一半時,被責任護士及時發(fā)現(xiàn),立即通知醫(yī)生,經(jīng)醫(yī)生全面評估后,患者無不適主訴,且沐舒坦及維可萊同為氨溴索系列藥物,遵醫(yī)囑予繼續(xù)靜滴維可萊,結束后患者無不適主訴。二、調查結果一資料收集1、人員訪談：發(fā)錯藥的護士、該病

2、人的責任護士、護士長。2、治療室實地查看：布局設置、藥品擺放。3、記錄：護理記錄、病歷記錄、護士排班表、新護士培訓記錄、各班工作職責。4、地點：xxxxxxxx5、方法流程：接藥流程,擺藥流程,配藥流程,PDA使用流程,核對制度落實、督察流程,交接班流程,品名、品相相似藥物的區(qū)分與指引。二調查結果1、發(fā)錯藥的護士為20XX8月分配來的新護士,在該科室工作4個月,做9-5班。她把維可萊誤以為就是沐舒坦,因為兩者的化學名一樣。該護士核對過程中只核對了化學名,沒有核對商品名。2、因為該事件發(fā)生在星期六下午3點,上班人較少,該護士一邊在擺藥房送上來的藥,一邊看紅登擺藥過程中看了四次紅燈,把自己擺好的藥

3、直接拿去病人床邊更換。3、該護士為20XX8月分配來的新護士,不知道該科室常用的品名、品相相似的藥物。4、擺藥、接藥為同一人,整個過程沒有執(zhí)行雙人核對。三近端原因問題：給藥錯誤1、病人因素：病人對自己的用藥情況不夠了解與關注,當接上一瓶重未用過的維可萊靜脈滴注時,病人沒有質疑。2、個人因素：發(fā)錯藥的護士為20XX8月分配來的新護士,在該科室工作4個月。不知道該科室常用的品名、品相相似的藥物,沒有很好執(zhí)行三查七對。3、工作因素：沒有明確工作職責,雙休日的9-5班不同于周一至周五的班,是為了雙休日設置的,但沒有明確工作職責。如誰接受藥房送上來的藥？誰擺藥？誰核對？4、工作狀況因素：雙休日上班護士較

4、少,一共4人,比平時少了2-3人,但工作量沒有太大變化。5、教育培訓因素：對新上崗的護士沒有根據(jù)本科室的工作特點與工作流程進行系統(tǒng)培訓。6、布局設置因素：下午的擺藥比較凌亂,沒有放進病人固定的框內,沒有固定的位置表明這個是今天的藥還是明天的藥靜脈用藥。7、機構與政策因素：該科室為新開科室,20XX開科,各項工作流程的制定由護士長參照別的科室自行制定,沒有經(jīng)過充分的討論和論證,也沒有特定的組織部門予以把關。該護士長比較年輕,上崗2年。四根本原因1、接藥流程,擺藥流程,配藥流程不夠合理。2、雙休日工作職責需要完善。3、對新上崗的護士沒有根據(jù)本科室的工作特點與工作流程進行系統(tǒng)培訓。五需要加強和改善的

5、流程1、重新制定合理的接藥流程,擺藥流程,配藥流程。2、完善雙休日工作職責。3、根據(jù)放療科的工作特點與工作流程建立新上崗護士的培訓計劃,并進行系統(tǒng)培訓,護理教育中心建立核查制度。六整改措施行動計劃內容部門/執(zhí)行者完成日期重新制定合理的接藥流程,擺藥流程,配藥流程。1、重新制定合理的接藥流程,擺藥流程,配藥流程。2、護理部審核3、全體護士培訓、考核放療科病房、護理部/xxx,完善雙休日工作職責。1、制定雙休日各班工作職責。2、護理部審核3、全體護士培訓、考核。放療科病房、護理部/xxx根據(jù)放療科的工作特點與工作流程建立新上崗護士的培訓計劃,并進行系統(tǒng)培訓,護理教育中心建立核查制度。1、制定與放療

6、科工作特點與工作流程相關的新上崗護士培訓計劃。2、護理教育中心審核3、新護士培訓、考核。放療科病房、護理教育中心/xxx七RCA小組成員 xxxxxxxxx附件：一、異常事件報告單事件類別：給藥錯誤傷害程度：無發(fā)生地點：放療科病房相關人員；發(fā)錯藥的護士、該病人的責任護士、護士長處理進度：進行根本原因分析事件描述：該患者原本醫(yī)囑予沐舒坦45mg、靜推、BID,但操作者將16:00的維可萊錯看成沐舒坦靜滴,當液體靜滴一半時,被責任護士及時發(fā)現(xiàn),立即通知醫(yī)生,經(jīng)醫(yī)生全面評估后,患者無不適主訴,且沐舒坦及維可萊同為氨溴索系列藥物,遵醫(yī)囑予繼續(xù)靜滴維可萊,結束后患者無不適主訴。二、時間序列表日期時間9：

7、009：309：3010：3010：3011：0011：3013：3013：3014：0014：0015：0015：0016：00事件清點物品看紅燈、接鹽水發(fā)藥飯前、飯中、飯后一起發(fā)看紅燈,擺明天的小量。測所有病人的體溫整理治療盤、看紅燈、擺下午2點鐘藥房送上來的藥。把維可萊錯看成沐舒坦靜滴,標簽粘貼錯誤,3點鐘把維可萊給病人靜滴。當液體靜滴一半時,被責任護士及時發(fā)現(xiàn),立即通知醫(yī)生,經(jīng)醫(yī)生全面評估后,患者無不適主訴,且沐舒坦及維可萊同為氨溴索系列藥物,遵醫(yī)囑予繼續(xù)靜滴維可萊,結束后患者無不適主訴。補充資料病區(qū)所有物品的清點病區(qū)所有的紅燈責任組擺藥,9-5班發(fā)藥發(fā)藥方法：先叫名字,給藥,刷PDA

8、。擺明天的小量無人核對。脈搏由責任制護士下午上班后再測。擺藥過程中共接了4次紅燈,自己擺好的藥物無人核對,自己去接瓶。16：00擺次日大量,無人核對。三、原因樹分析護士給藥錯誤把維可萊誤以為就是沐舒坦 why該護士核對過程中只核對了化學名,沒有核對商品名why不知道該科室常用的品名、品相相似的藥物 why該護士為新來的護士,上崗才4個月 why科室沒有相應的培訓內容、護理教育中心沒有相應的核查制度護士給藥錯誤把維可萊誤以為就是沐舒坦 why 一邊核對,一邊接紅燈 why 雙休日上班人員減少2-3人,沒有明確的工作職責9-5班,誰有空誰做why該科室為新開科室,20XX開科,各項工作流程的制定由

9、護士長參照別的科室自行制定,沒有經(jīng)過充分的討論和論證,也沒有特定的組織部門予以把關。該護士長比較年輕,上崗2年。護士給藥錯誤把維可萊誤以為就是沐舒坦 why 自己擺藥,沒進行雙人核對why接藥流程,擺藥流程,配藥流程不合理why該科室為新開科室,20XX開科,各項工作流程的制定由護士長參照別的科室自行制定,沒有經(jīng)過充分的討論和論證,也沒有特定的組織部門予以把關。該護士長比較年輕,上崗2年。護理部參考意見關于xx科給藥錯誤配置中心給藥流程此流程供參考辦公班護士接藥辦公班護士接藥用PDA掃描接收用PDA掃描接收與責任護士雙人同時擺放藥物與責任護士雙人同時擺放藥物按標簽日期擺放在當日、次日藥物按標簽

10、日期擺放在當日、次日藥物核對無誤擺放大、小量已核對 標識核對無誤擺放大、小量已核對 標識責任護士執(zhí)行責任護士執(zhí)行科室錯誤接收護士與擺藥護士為同一人,擺藥后未雙人核對。在未核對藥物正確無誤的情況下給藥。擺藥后有藥物多余或缺少未追查原因。二、口服藥此流程供參考辦公班護士接收口服藥辦公班護士接收口服藥打印服藥卡打印服藥卡辦公班護士核對后按患者放置辦公班護士核對后按患者放置責任護士再次核對責任護士再次核對核對無誤核對無誤責任護士執(zhí)行責任護士執(zhí)行放療科錯誤：發(fā)放口服藥時未按餐前、餐中、餐后發(fā)放,科室無此制度和流程。低年資護士在發(fā)放口服藥時在確認患者身份流程有錯誤。建議：每日晨由辦公班打印輸液巡視卡,放置在每位患者輸液盤前,配置中心送藥后,與巡視卡核對、確認,如有誤及時查找原因,輸液結束后巡視卡無需保存。臨時醫(yī)囑也如此執(zhí)行打印項目執(zhí)行單靜脈注射、肌肉注射、皮下注射等,與執(zhí)