表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范課件

河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范

河南省衛(wèi)生廳文件

豫衛(wèi)醫(yī)〔2011〕106號(hào)

河南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范（試行）》的通知

各省轄市衛(wèi)生局、擴(kuò)權(quán)縣（市）衛(wèi)生局、省直各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

依據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》要求，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)將《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)參照?qǐng)?zhí)行。

二○一一年五月二十七日

河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書是病歷資料的重要組成部分，是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中對(duì)獲得的客觀資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等?；疽螅?、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、書寫（特殊要求筆色除外）。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4、書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名，護(hù)士長(zhǎng)修改時(shí)用紅色筆。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)3處或累計(jì)超過(guò)10個(gè)字應(yīng)重新書寫。5、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一、體溫單1、楣欄項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、診斷、住院號(hào)。（入院時(shí)間刪除）（1）年齡填寫：年齡在1月以內(nèi)者記錄天，在1歲以下者記錄至月，7歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個(gè)月，7歲以上者記錄為歲。（與醫(yī)療統(tǒng)一）2、日期欄：每頁(yè)日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。3、住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。4、手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。在手術(shù)或分娩當(dāng)日手術(shù)日期欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)40～42℃之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術(shù)”或“分娩”，字跡清晰。若在14日內(nèi)患者做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日填寫“手術(shù)2”，將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，依此類推。5、注意事項(xiàng)：在體溫單40～42℃橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩；除手術(shù)、分娩和出院不寫具體時(shí)間外，其余時(shí)間均采用24小時(shí)制，精確到分鐘。3、體溫在38.5℃以上，采取降溫措施30分鐘后觀察降溫效果并記錄，體溫不降者，只在護(hù)理記錄單描述，體溫單不再顯示。之后根據(jù)醫(yī)囑持續(xù)觀察體溫變化，（30-60分鐘觀察記錄一次），直至降至38.5℃以下后改q4h測(cè)。4、新入院患者若體溫在37.5℃以下Bid測(cè)體溫，3天無(wú)異常改qd測(cè)，若體溫在37.5℃（含37.5℃）以上q4h測(cè)體溫，3天后無(wú)異常改qd測(cè)。5、手術(shù)后、住院期間體溫＞37.5℃（含37.5℃）者，體溫q4h測(cè)量，連續(xù)三日體溫正常后改qd測(cè)。若19：00體溫不超過(guò)38.5℃，23：00、次日03：00免測(cè)（特殊要求除外）。（二）脈搏曲線繪制1、脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。2、脈搏與體溫重疊時(shí)，在體溫符號(hào)外畫紅圈，下次體溫、脈搏與之相連。3、脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。4、5歲以上（含5歲）加測(cè)脈搏、呼吸，7歲以上加測(cè)血壓，特殊情況遵醫(yī)囑。（三）呼吸曲線的繪制1、用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。（每日一次的呼吸也應(yīng)與前次上下交錯(cuò)記錄）2、使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑?表示，在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆劃?，連續(xù)使用呼吸機(jī)患者每日在15:00相應(yīng)時(shí)間欄用?表示1次，相鄰的?之間不連線。（四）體溫單底欄填寫要求1、底欄項(xiàng)目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過(guò)敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。在每頁(yè)下方填寫住院周數(shù)。2、大、小便次數(shù)每24小時(shí)記錄1次，填寫前一日24小時(shí)的次數(shù)。統(tǒng)計(jì)為前日15：00～當(dāng)日15：00的排大小便次數(shù)或量，當(dāng)日15：00前入院者記錄當(dāng)日大小便。3、大便以次數(shù)為單位?！啊北硎敬蟊闶Ы啊睢北硎救斯じ亻T，未解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數(shù)作分子。如：灌腸后無(wú)大便以0∕E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以11/E表示,灌腸2次后排便4次以4/2E表示。6、血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測(cè)量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測(cè)量3次以上的血壓只須記錄在護(hù)理記錄單上，體溫單底欄不再填寫。7、體重以kg為單位。新入院患者當(dāng)日凡病情允許均須測(cè)量體重并記錄，不能測(cè)量的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測(cè)量記錄1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。10、體溫監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的保存體溫單上所有生命體征及大小便等記錄數(shù)據(jù)，均應(yīng)在體溫檢測(cè)記錄本中查到，包括新入院、手術(shù)后、轉(zhuǎn)入等，體溫檢測(cè)本按要求保留一個(gè)月。二、醫(yī)囑單1、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊(cè)護(hù)士簽名，執(zhí)行時(shí)間采用24小時(shí)制。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后再執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明時(shí)間并簽全名，簽字規(guī)范不能代簽。醫(yī)囑開出時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間、簽字時(shí)間應(yīng)與實(shí)際情況相符。3、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑由醫(yī)生在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)重新開具，執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名；臨時(shí)備用醫(yī)囑如過(guò)期未執(zhí)行，護(hù)士用紅色墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。4、一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者或手術(shù)中需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)生查對(duì)藥物無(wú)誤后執(zhí)行。執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補(bǔ)記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時(shí)間。手術(shù)中非麻醉用藥由麻醉醫(yī)生開具臨時(shí)醫(yī)囑，巡回護(hù)士即時(shí)簽字。5、同一時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時(shí)間，中間用豎線相連。不同執(zhí)行時(shí)間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。6、做藥物過(guò)敏試驗(yàn)時(shí)由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標(biāo)注一個(gè)括號(hào)，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號(hào)內(nèi)。如結(jié)果為陽(yáng)性需用紅色墨水筆填寫“＋”，陰性用藍(lán)黑墨水筆填寫“-”表示。三、病危（病重）患者護(hù)理記錄單病危（病重）護(hù)理記錄是指護(hù)士對(duì)病危（病重）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。1、一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、診斷及頁(yè)碼?；颊叨鄠€(gè)診斷時(shí)寫第一診斷或主要診斷?；颊咴\斷發(fā)生變更時(shí)，在續(xù)頁(yè)上填寫變更后的診斷。2、首頁(yè)首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時(shí)間，續(xù)頁(yè)只填寫月、日和時(shí)間；遇到新年度應(yīng)填寫年、月、日。每頁(yè)第一次記錄填寫日期和時(shí)間，其后只寫具體時(shí)間，連續(xù)記錄時(shí)如上頁(yè)未寫完，更換頁(yè)面可不寫日期，只寫時(shí)間。3、在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)及時(shí)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計(jì)量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。4、病情觀察及措施欄左頂格書寫，及時(shí)、客觀真實(shí)記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過(guò)、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間及引流情況等。5、心電監(jiān)護(hù)記錄：首次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，并描述節(jié)律，如竇性心律，律齊；或竇性心律，頻發(fā)室早呈二聯(lián)律或房顫等。監(jiān)護(hù)過(guò)程中常規(guī)q2h觀察記錄一次或遵醫(yī)囑觀察記錄，沒(méi)有節(jié)律改變或病情變化不再文字描述。6、患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過(guò)程觀察結(jié)果等。7、出入液量根據(jù)醫(yī)囑及病情記錄：夜班于07：00在護(hù)理記錄單橫向劃一藍(lán)線，藍(lán)線之下總結(jié)24小時(shí)出入液量。入量（單位為ml）項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物（包括針劑）、口服的各種食物的含水量和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。出量（單位為ml）項(xiàng)目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。8、壓瘡患者應(yīng)記錄壓瘡發(fā)生的原因（說(shuō)明院外或院內(nèi)發(fā)生）、評(píng)估面積、分期、采取的措施，根據(jù)壓瘡情況不定期記錄轉(zhuǎn)歸。9、搶救記錄按搶救時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護(hù)理措施、停止搶救時(shí)間（與醫(yī)療保持一致）等，并于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。10、護(hù)士簽名應(yīng)在當(dāng)次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。病危（病重）護(hù)理記錄單.doc四、一般護(hù)理記錄單1、新入院患者填寫表格式“入院患者首次護(hù)理記錄單”。2、轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出科室均須書寫護(hù)理記錄，轉(zhuǎn)入科室延續(xù)原護(hù)理單進(jìn)行記錄。3、手術(shù)患者術(shù)前一天和術(shù)后按常規(guī)書寫護(hù)理記錄。記錄次數(shù)：預(yù)術(shù)時(shí)（手術(shù)醫(yī)囑及要求）及術(shù)前（術(shù)前準(zhǔn)備情況）各記錄1次；術(shù)后記錄至生命體征、病情穩(wěn)定，有引流管者每班記錄引流量、性質(zhì)、顏色等至拔除引流管，每日夜班匯總引流量。4、患者病情發(fā)生變化及特殊情況隨時(shí)記錄。特殊用藥及實(shí)施各種特殊操作按護(hù)理常規(guī)要求進(jìn)行記錄。5、根據(jù)醫(yī)囑對(duì)病危、病重患者書寫病危（病重）護(hù)理記錄單。6、護(hù)理記錄單格式為：?jiǎn)栴}、措施、效果，記錄及時(shí)準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。

7、搶救患者記錄按搶救時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄生命體征、病情變化、搶救護(hù)理措施、停止搶救時(shí)間等，并于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。8、護(hù)理記錄書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。書寫格式：個(gè)位數(shù)前加0，如09：00、20：03；夜間24時(shí)書寫為24：00；超過(guò)24時(shí)為次日日期，書寫如00：01、01：00等。9、護(hù)士簽名應(yīng)在當(dāng)次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。四、手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄是對(duì)患者術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后交接及巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者手術(shù)中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，文字工整、清晰、無(wú)錯(cuò)別字，各項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確、無(wú)漏項(xiàng)?？崭裉幙梢蕴顚懫渌中g(shù)物品，未使用的手術(shù)器械和敷料空格內(nèi)用對(duì)角線斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。1、楣欄項(xiàng)目：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、體重、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)類別、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、主刀醫(yī)師、手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、患者出手術(shù)間時(shí)間、去向（麻醉恢復(fù)室、病房、重癥醫(yī)學(xué)科等）、手術(shù)器械物品滅菌是否達(dá)標(biāo)。2、手術(shù)器械物品清點(diǎn)核對(duì)登記：手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。3、底欄：器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽全名。4、術(shù)前訪視：藥物過(guò)敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康教育、訪視者簽名。5、術(shù)中護(hù)理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說(shuō)明、術(shù)中使用電刀、負(fù)極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標(biāo)本送檢及巡回護(hù)士簽名。（1）手術(shù)敷料、器械清點(diǎn)記錄準(zhǔn)確無(wú)誤，手術(shù)前后物品清點(diǎn)數(shù)目相符；手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄、無(wú)涂改。（2）器械物品查對(duì)登記表內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，書寫清晰可辨，不得用“√”表示。數(shù)字書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書寫，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。（3）使用外來(lái)醫(yī)療器械時(shí)需登記器械的總件數(shù)；凡使用人體植入器械必須詳細(xì)填寫植入物名稱、數(shù)量，并及時(shí)將植入物器械包外化學(xué)指示物粘貼于備注欄內(nèi)。（急診手術(shù)必須有第5代爬行卡）（4）手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接患者手術(shù)進(jìn)展、術(shù)中護(hù)理及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)等，并如實(shí)記錄。6、術(shù)后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士分別簽名。（手術(shù)患者病歷中有一張手術(shù)患者交接單，包括術(shù)