急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒課件

蘭大一院周榮有機(jī)磷殺蟲劑中毒急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒

定義■

短時(shí)間內(nèi)大劑量接觸

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以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主,全身性疾病

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臨床表現(xiàn)包括:膽堿能神經(jīng)興奮、危象

中間期肌無(wú)力，遲發(fā)性周圍神經(jīng)病

全血膽堿酯酶活性降低（70%以下）急性有機(jī)磷中毒的常見原因職業(yè)性中毒：生產(chǎn)性中毒使用性中毒生活性中毒：誤服、濫用、自殺、他殺

隱匿式中毒：不知不覺、吸收中毒職業(yè)性中毒的主要原因殺蟲劑精制、出料、包裝等過程中手套、衣服和口罩污染生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)、跑、冒、滴、漏，設(shè)備檢修、事故搶修過程中，吸入或污染手、皮膚等。施藥時(shí)配藥濃度過高或手直接接觸原液，施藥人員噴灑時(shí)吸入污染手和皮膚化學(xué)結(jié)構(gòu)：[丙基、烷氧基]X－PY

[氧或硫]O－RO－R1[烷基、芳基、羥胺基等]取代基不同、殺蟲劑毒性相差很大。根據(jù)半數(shù)致死量（LD50）劇毒類：LD50＜10mg/kg

內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、丙氟磷高毒類：LD5010－100mg/kg

甲基對(duì)硫磷、氧化樂果、敵敵畏

毒性分類：中毒類：LD50100－1000mg/kg

樂果、敵白蟲低毒類：LD501000－5000mg/kg馬拉硫磷、氯硫磷主要發(fā)病機(jī)制：有機(jī)磷殺蟲劑乙酰膽鹼酯酶酯解部位結(jié)合磷?；扄|脂酶降低分解乙酰膽鹼能力乙酰膽鹼大量積聚膽鹼能神經(jīng)興奮毒蕈堿樣癥狀M樣煙鹼樣癥狀N樣中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生導(dǎo)致形成引起膽堿能神經(jīng)興奮表現(xiàn)毒蕈堿樣表現(xiàn)(M樣癥狀)

主要是因副交感神經(jīng)節(jié)末稍興奮所致。平滑肌痙攣惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；腺體分泌亢進(jìn)流涎、口腔及氣管內(nèi)分泌物增多、肺水腫；瞳孔縮?。恍难芤种菩膭?dòng)過緩、血壓偏低因支配汗腺和腎上腺髓質(zhì)的交感神經(jīng)末梢蓄積乙酰膽堿，可出現(xiàn)多汗、面色蒼白、心率快、血壓升高。膽堿能神經(jīng)興奮表現(xiàn)煙堿樣表現(xiàn)主要是運(yùn)動(dòng)中板興奮、橫紋肌神經(jīng)肌肉處過多蓄積和刺激，出現(xiàn)肌束震顫，多見于面部肌肉、胸大肌、四肢肌肉，重者全身肌肉強(qiáng)直痙攣,而后可發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起肺衰竭膽堿能危象ChoinergicCrisis

急性有機(jī)磷中毒患者出現(xiàn)肺水腫、呼吸肌麻痹、意識(shí)障礙等嚴(yán)重情況時(shí)，稱為膽堿能危象。反跳少數(shù)有機(jī)磷中毒患者經(jīng)搶救治療癥狀明顯好轉(zhuǎn)后，膽堿能危象重現(xiàn)，致使病情急驟惡化，甚至死亡。多發(fā)生在中毒后2~8日。反跳早期出現(xiàn)面色蒼白、精神萎糜、皮膚濕冷、流涎、瞳孔縮小、肌束震顫，但很快出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，如肺水腫、心肌病、心衰、腦水腫、呼吸停止。中間期肌無(wú)力綜合征(IMS)中間期肌無(wú)力綜合征(intermediatesyndrome)1987年由斯里蘭卡Senanayaka首次報(bào)道。系急性有機(jī)磷中毒第1~4天出現(xiàn)的另一種神經(jīng)毒性表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)已報(bào)告近200余例。發(fā)病機(jī)制：膽臉酯酶受到長(zhǎng)期抑制后神經(jīng)肌肉接頭突觸后傳導(dǎo)阻泄。引起IMS有機(jī)磷品種引起的品種有甲胺磷、樂果、氧化樂果、倍硫磷、敵敵畏、久效磷、對(duì)硫磷、甲基對(duì)硫磷、辛硫磷等。絕大多數(shù)IMS病例系口服有機(jī)磷的重度中毒者，發(fā)生率約8%。少數(shù)為經(jīng)皮吸收和呼吸道吸入中毒者。頸肌與四肢近端肌肉無(wú)力頸肌無(wú)力，不能將頭抬離枕面上臂外展及下肢抬舉困難；肢體近端肌力可降至2級(jí)，肢體遠(yuǎn)端肌力雖也減退，但很少低于3級(jí)；部分患者腱反射低下或消失；不伴任何感覺障礙。IMS的臨床表現(xiàn)腦神經(jīng)支配的肌肉無(wú)力部分腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支所支配的肌肉無(wú)力，包括III、IV、V、VI、VII、IX、X、XI、XII；表現(xiàn)眼瞼下垂、眼球活動(dòng)受限、復(fù)視、咀嚼無(wú)力、面部表情肌無(wú)力、飲水發(fā)嗆、吞咽困難、聲音嘶啞、轉(zhuǎn)頸與聳肩力弱、伸舌無(wú)力；腦神經(jīng)支配的肌肉皆可累及，但以眼外展肌、斜方肌和吞咽肌無(wú)力多見。呼吸肌無(wú)力胸悶、氣短、呼吸困難，發(fā)紺、煩躁、呼吸肌力減弱、肺部呼吸音減低，常迅速發(fā)展為呼吸衰竭。若能及時(shí)建立人工氣道，并給予機(jī)械呼吸，多于4~20天恢復(fù)自主呼吸。IMS的神經(jīng)肌電圖未發(fā)現(xiàn)肌肉失神經(jīng)電位，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常；重頻刺激神經(jīng)-肌電圖(RNS)即連續(xù)以20Hz高頻刺激周圍神經(jīng)時(shí)，出現(xiàn)類似重癥肌無(wú)力電位表現(xiàn)-肌肉復(fù)合電位波幅呈進(jìn)行性遞減。應(yīng)用電刺激單肌纖維肌電圖檢查更為敏感。提示：神經(jīng)肌接頭存在突觸后傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象。引起OPIDP的品種引起的品種有甲胺磷、敵敵畏、美曲膦酯(敵百蟲)、樂果、丙胺氟磷、對(duì)硫磷、馬拉硫磷、內(nèi)吸磷等，多見于甲胺磷中毒；多數(shù)為重度口服有機(jī)磷中毒者，少數(shù)為噴灑甲胺磷或吸入丙氟磷中毒后發(fā)生。OPIDP的臨床表現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端麻木、刺痛、腓腸肌疼痛；手套與襪套樣分布感覺減退；四肢無(wú)力，以下肢為重出現(xiàn)對(duì)稱性弛緩性癱瘓；嚴(yán)重者可出現(xiàn)足下垂、腕下垂、四肢遠(yuǎn)端肌肉萎縮；少數(shù)患者于發(fā)病后2個(gè)月至數(shù)年，出現(xiàn)雙側(cè)錐體束征。有機(jī)磷殺蟲劑局部損害

皮膚接觸引起過敏性皮炎（膽堿能蕁麻疹），可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小引起皮膚損害的品種：敵敵畏、敵白蟲、對(duì)硫磷診斷與鑒別診斷毒物接觸史；具有毒蕈鹼樣、煙鹼樣、中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)；全血膽堿酯酶活性降低；定性定量應(yīng)與其他農(nóng)藥中毒、急性胃腸炎、中暑、巴比妥類藥物中毒相鑒別；小劑量阿托品試驗(yàn)治療。診斷分級(jí)急性中毒的診斷分級(jí)以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)，參考全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性下降程度分：

輕、中、重度血液膽堿酯酶測(cè)定方法不作統(tǒng)一規(guī)定。中間期肌無(wú)力，遲發(fā)性、多發(fā)性神經(jīng)病診斷，見“標(biāo)準(zhǔn)”治療原則急性中毒處理原則同內(nèi)科清除農(nóng)藥、防止農(nóng)藥繼續(xù)吸收；及早合理應(yīng)用特效解毒劑；對(duì)癥與支持療法。清除農(nóng)藥立即移離中毒現(xiàn)場(chǎng)；脫去污染的衣物，用肥皂水徹底清洗皮膚、頭發(fā)、指甲；眼部受污染時(shí)，迅速用清水或2%碳酸氫鈉溶液清洗；口服中毒者盡早用清水徹底洗胃。必要時(shí)48小時(shí)內(nèi)反復(fù)洗胃。特效解毒劑－抗膽堿能藥－阿托品是最常使用的藥物，輕度中毒可單獨(dú)應(yīng)用；阿托品治療中、重度中毒患者的原則是早期、足量、重復(fù)給藥，注意判斷阿托品用量不足或過量。阿托品化的指征是顏面潮紅、口干、皮膚干燥、瞳孔擴(kuò)大、心率增快、肺部羅音明顯減少或消失；對(duì)中樞神經(jīng)癥狀明顯者可選用長(zhǎng)效托寧。特效解毒劑肟類膽堿酯酶復(fù)能劑復(fù)能劑對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲拌磷、辛硫磷等中毒療效較好，對(duì)敵敵畏、敵百蟲、樂果等中毒療效差。中度以上中毒，阿托品與復(fù)能劑合用效果較好；宜盡早應(yīng)用，一般認(rèn)為超過72小時(shí)后再用復(fù)能劑無(wú)效；國(guó)內(nèi)常用藥物有解磷定和氯磷定，1g氯磷定相當(dāng)于1.5g解磷定；重度中毒氯磷定日量不超過10g。對(duì)癥與支持療法腦水腫者：脫水劑、糖皮質(zhì)激素；呼吸障礙：吸氧、保持呼吸道通暢，或給予機(jī)械呼吸；心臟：加強(qiáng)心臟監(jiān)護(hù)，并給相應(yīng)治療血液凈化治療:血液灌流、血漿置換中間肌無(wú)力癥：對(duì)癥、支持、建立人工氣道（呼吸肌無(wú)力）遲發(fā)性神經(jīng)病治療與神經(jīng)科相同：對(duì)癥、支持、功能鍛煉防治酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)紊亂；監(jiān)測(cè)與防治反跳與猝死。對(duì)癥與支持療法預(yù)防加強(qiáng)防毒宣傳教育，高危人群普及防止中毒知識(shí)，定期體檢加強(qiáng)配制農(nóng)藥的科學(xué)管理和存放、市售管理生產(chǎn)和使用有機(jī)磷殺蟲劑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程（農(nóng)藥安全使用規(guī)定），做好個(gè)人防護(hù)。小結(jié)職業(yè)性急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒診斷見“標(biāo)準(zhǔn)”急性有機(jī)磷中毒癥狀：M樣、N樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)：膽鹼能神經(jīng)興奮、危象中間肌無(wú)力癥遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病處理原則：清除農(nóng)藥，防止繼續(xù)吸收及早合理性應(yīng)用特效解毒藥，對(duì)癥和支持治療，與其他農(nóng)藥混配中毒處理。重點(diǎn)職業(yè)性急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒臨床表現(xiàn)及處理原則思考題病例：患兒，男，5歲。因發(fā)熱、嘔吐、肢體抽搐半天就

診。查體：體溫38℃,淺昏迷，瞳孔直徑2mm，

頸有抵抗感，心肺肝脾（－），四肢陣發(fā)性抽

搐