尿路感染臨床診斷治療路徑

尿路感染臨床診斷治療路徑一、定義尿路感染(urinarytractinfection，簡稱尿感)是指各種病原體如細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒、寄生蟲等侵犯尿路粘膜或組織引起的尿路炎癥。根據(jù)臨床癥狀的有或無，尿感可分為有癥狀尿感和無癥狀細(xì)菌尿，無癥狀細(xì)菌尿是指病人有真性細(xì)菌尿而無尿感的臨床癥狀，即無癥狀尿感；既有真性細(xì)菌尿又有臨床癥狀者稱為有癥狀尿感。根據(jù)感染發(fā)生的部位，尿感可分為上尿路感染和下尿路感染，前者為腎盂腎炎，后者主要為膀胱炎。腎盂腎炎又可分為急性和慢性。根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異常等，尿感還可分為復(fù)雜性尿感和非復(fù)雜性尿感。復(fù)雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形及膀胱輸尿管返流等解剖和功能上的異常，或在慢性腎臟疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿感。非復(fù)雜性尿感則無上述情況。根據(jù)尿感是初發(fā)還是再發(fā)，可分為初發(fā)（首次發(fā)作的）尿感和再發(fā)性尿感（6個月內(nèi)尿感發(fā)作≥2次或1年內(nèi)≥3次）。后者又可分為復(fù)發(fā)和重新感染。二、診斷依據(jù)尿感的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實驗室檢查。凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿感。真性細(xì)菌尿是指：①膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長；②導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105／m1；③清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105／m1。但如臨床上無尿感癥狀，則要求做兩次中段尿培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)均≥105／m1，且為同一菌種，才能確定為真性細(xì)菌尿。必須指出，有明顯急性膀胱刺激征的婦女，尿中有較多白細(xì)胞，如中段尿含菌數(shù)＞102個／ml，亦可擬診為尿感，并等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果?！灸蚋械亩ㄎ辉\斷】尿感的定位診斷可以從幾方面著手，臨床上多根據(jù)臨床癥狀和實驗室檢查進(jìn)行定位，其他方面還包括從療效和追蹤結(jié)果和根據(jù)腎活檢及尿路X線檢查來幫助定位。（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)定位如有寒戰(zhàn)、發(fā)熱（＞38.5℃）、腰痛，腎區(qū)叩痛和（或）壓痛等癥狀者常為急性腎盂腎炎的特征。此外，在臨床治愈后，重新感染者，常為膀胱炎（重新感染是在治療后細(xì)菌已消失，但停止治療后與前次不同的致病菌重新引起感染，一般于停藥6周后發(fā)生）；復(fù)發(fā)者，則常為腎盂腎炎（復(fù)發(fā)是指在治療后細(xì)菌尿消失，但停藥6周內(nèi)復(fù)發(fā)，致病菌與前次相同）。還有，經(jīng)治療后仍留有腎功能損害表現(xiàn)，能排除其它原因所致者，或腎盂造影有異常改變者為腎盂腎炎。一般來說，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)來進(jìn)行定位常不夠準(zhǔn)確，因為上尿路感染和下尿路感染的臨床癥狀多有重疊，因此，臨床癥狀和體征對尿感的定位診斷價值非常有限。（2）根據(jù)實驗室檢查定位①輸尿管導(dǎo)管法是直接的定位方法。但用膀胱鏡屬損傷性檢查法，病人比較痛苦，而且操作復(fù)雜、費(fèi)時，不能作為臨床上常規(guī)使用方法。目前僅偶用于需做患側(cè)腎切除術(shù)，術(shù)前定位確定是那一側(cè)腎臟發(fā)生了感染。②膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法也是尿感的直接定位方法。與輸尿管導(dǎo)尿法相比，更為簡便和準(zhǔn)確。本法痛苦不大，比輸尿管導(dǎo)尿法簡便，損傷性小，孕婦也適用。目前多數(shù)學(xué)者用本方法已替代輸尿管導(dǎo)管法作為定位的標(biāo)準(zhǔn)方法。膀胱滅菌后的尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽性者為腎盂腎炎，陰性者多為膀胱炎。③尿沉渣鏡檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型則是腎盂腎炎的有力證據(jù)。④其他方法還包括尿酶測定、尿β2微球蛋白（β2–MG）含量測定、尿滲透壓測定、Tamm-Horspall蛋白（THP）及其抗體測定、血清抗革蘭陰性細(xì)菌O抗原的抗體等，但對它們的定位價值還未能充分肯定。三、尿感并發(fā)癥腎乳頭壞死腎周圍膿腫革蘭陰性桿菌敗血癥。四、鑒別診斷發(fā)熱性疾?。ㄈ缌鞲?、瘧疾、敗血癥、傷寒等）腹部器官炎癥（如急性闌尾炎、女性附件炎等）急性尿道綜合征腎結(jié)核五、一般檢查常規(guī)必查項目：尿液分析血液分析大便常規(guī)＋潛血24小時尿蛋白定量尿紅細(xì)胞位相生化八項肝功八項血尿酸血肌酐血清光抑素C視黃醇結(jié)合蛋白血脂八項血沉凝血四項尿培養(yǎng)+藥敏血型鑒定（二）選查項目：餐后2小時血糖特殊細(xì)菌涂片檢查（濃縮集菌抗酸菌檢測）（暫無項目：結(jié)核菌培養(yǎng)、解脲支原體培養(yǎng)+藥敏、衣原體培養(yǎng)（沙眼），沙眼衣原體（CT）抗原、人型支原體培養(yǎng)、膀胱穿刺尿細(xì)菌培養(yǎng)）輔助檢查常規(guī)必查項目泌尿系超聲檢查選查項目尿路X線檢查：腹部X線平片，靜脈腎盂造影，排尿期膀胱輸尿管返流造影等，必要時進(jìn)行逆行腎盂造影。CT檢查X線和B超檢查均不能明確病變的性質(zhì)，可考慮進(jìn)行CT檢查七、治療㈠治療原則尿感主要是進(jìn)行抗感染治療，治療的目標(biāo)就是以最低廉的費(fèi)用、最小的副作用、最少的細(xì)菌耐藥的抗菌藥物來獲得最佳的治療效果。⒈抗菌藥物的選擇原則⑴選用對致病菌敏感的藥物。⑵選用尿液中藥物濃度高的藥物。⑶選用腎毒性小的抗菌藥物。⑷聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥主要限于嚴(yán)重的感染。聯(lián)合用藥的指征是：①單一藥物治療失?。虎趪?yán)重感染；③混合感染；④耐藥菌株出現(xiàn)。要避免相互有拮抗作用的藥物聯(lián)用。⑸確定治療療程不同臨床類型的尿感應(yīng)給予不同治療方案。⒉預(yù)防或治療敗血癥。⒊鼓勵病者多飲水，勤排尿。⒋堿化小便。⒌清除隱藏在生殖道和腸道內(nèi)的病原體。⒍預(yù)防遠(yuǎn)期后遺癥。⒎對合并癥進(jìn)行治療。㈡治療計劃應(yīng)根據(jù)尿感的部位和類型制定不同的治療計劃，以求達(dá)到良好的療效。⒈女性急性非復(fù)雜性膀胱炎對于表現(xiàn)為下尿路癥狀的尿感患者，可暫按膀胱炎給予治療，主要用以下方法：單劑抗菌療法和3天抗菌療法。完成療程后，應(yīng)追蹤隨訪。如果病人沒有癥狀，無需進(jìn)一步處理。如果病人仍有癥狀，需做尿常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)，可見以下三種情況：(1)尿常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)陰性，無明確的微生物病原體存在，應(yīng)注意尿路局部損傷、個人衛(wèi)生、對某些物質(zhì)如衣服染料過敏以及婦科疾患的因素。（2）如果病人有膿尿而無菌尿，考慮沙眼衣原體感染，尤其是性活躍有多個性伴侶的女性。對沙眼衣原體感染理想的選擇是四環(huán)素或磺胺嘧啶治療7～14天，（性伴侶也同時治療）。（3）如果是有癥狀性菌尿（非耐藥菌株），應(yīng)考慮隱匿性腎感染，需行長程治療，初始14天，如有必要可延長。如果是非耐藥菌株，氟喹諾酮類或復(fù)方新諾明是有效的藥物。

無復(fù)雜因素女性尿感的處理程序⒉急性腎盂腎炎藥物選擇的基本原則是①藥物敏感，血藥濃度足夠高，常用的抗生素為復(fù)方新諾明、新一代喹諾酮類、羥氨芐青霉素等。②癥狀較輕可口服抗生素；③臨床癥狀嚴(yán)重者宜采用肌肉或靜脈給予抗生素，可用氨芐青霉素1～2g，每4小時一次，或頭孢噻肟（Cefotaxine）2g，每8小時1次，必要時聯(lián)合用藥；如病情好轉(zhuǎn)，可于退熱后繼續(xù)用藥3天再改用口服抗生素；如未能顯效，應(yīng)按藥敏結(jié)果更換抗生素。在用藥期間，應(yīng)每1～2周作尿培養(yǎng)，以觀察尿菌是否陰轉(zhuǎn)。經(jīng)治療仍持續(xù)發(fā)熱者，則應(yīng)注意腎盂腎炎并發(fā)癥的可能，如腎盂積膿、腎周膿腫等，應(yīng)及時行腎臟B超等檢查。療程多為14天，療程結(jié)束后如尿菌仍陽性，此時應(yīng)參考藥敏試驗選用有效的和強(qiáng)有力的抗生素，治療4～6周。⒊無癥狀細(xì)菌尿的治療無癥狀細(xì)菌尿患者是否需要治療，目前仍有爭議，一般認(rèn)為有下述情況應(yīng)予治療：①妊娠期間發(fā)生的無癥狀細(xì)菌尿。②曾出現(xiàn)有癥狀尿感者。而對于老年人（＞75歲）的無癥狀菌尿、尿路有復(fù)雜情況的無癥狀菌尿病人一般不應(yīng)用抗菌藥治療。（見流程圖）⒋尿感再發(fā)的處理尿感的再發(fā)可分為復(fù)發(fā)和重新感染，再發(fā)的尿感，應(yīng)做尿路X線檢查，必要時還要做泌尿外科檢查，以確定尿路有無畸形、梗阻或返流等易感因素。如有畸形或梗阻等應(yīng)予糾正，否則尿感不易治愈。此外，應(yīng)了解腎功能情況。再發(fā)性UTI的處理程序⒌復(fù)雜性尿感①治療的目標(biāo)首先是癥狀性尿感患者。②在沒有細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果之前，治療應(yīng)使用更廣譜的抗生素。伴有明顯腎盂腎炎或敗血癥的復(fù)雜性尿感患者，初始治療藥物可選擇氨芐青霉素加慶大霉素，亞胺培南－西司他丁，哌拉西林－他巴唑。癥狀更輕的病人可以將TMP-SMZ或氟喹諾酮作為合理的首選。③努力清除復(fù)雜因素，結(jié)合抗微生物治療。如能做到手術(shù)糾正，一個長程4～6周有效治療結(jié)合外科操作是適當(dāng)?shù)?；如果無法手術(shù)糾正，以7～14天的療程控制癥狀更為適當(dāng)，并嘗試以長程抑菌治療取得癥狀緩解。脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)性膀胱的病人是一個易患復(fù)雜性尿感的特殊人群，使用烏洛托品預(yù)防，間歇使用清潔尿管自行導(dǎo)尿可減少發(fā)生尿感的發(fā)病率。6.妊娠尿感妊娠早期就應(yīng)常規(guī)作中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，如有真性細(xì)菌尿，不管有無癥狀均應(yīng)及時治療。這不但有利于防止妊娠后期發(fā)生有癥狀腎盂腎炎和發(fā)展為慢性腎盂腎炎，且有助于減少妊娠高血壓綜合征和早產(chǎn)，保護(hù)母嬰平安。妊娠中尿感的治療與一般尿感相同，應(yīng)定期復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。妊娠期一般不宜作靜脈腎盂造影，必要時應(yīng)于產(chǎn)后10周才檢查。對伴有無癥狀菌尿或下尿路感染癥狀一般應(yīng)服藥2周，在療程結(jié)束后應(yīng)隨診做尿培養(yǎng)，如有復(fù)發(fā)很可能是隱匿性腎盂腎炎，此時應(yīng)按藥敏選藥再服2周，然后進(jìn)行長程低劑量療法，并在產(chǎn)后10周做靜脈腎盂造影排除復(fù)雜因素。在藥物選擇方面，盡量選用氨芐西林或頭孢霉素等藥物。若發(fā)生腎盂腎炎，應(yīng)該住院行胃腸外給藥治療，β-內(nèi)酰胺類和氨基糖甙類抗生素可能是治療的主要藥物。對于妊娠期發(fā)生急性腎盂腎炎、妊娠前有復(fù)發(fā)性尿感病史、妊娠前尿感復(fù)發(fā)的孕婦出現(xiàn)無癥狀性細(xì)菌尿的患者均需要使用預(yù)防性治療方案，頭孢霉素Ⅳ、氨芐西林，任選1種，睡前口服，同時避免性生活，可有效預(yù)防尿感。7.導(dǎo)尿管相關(guān)的尿感是醫(yī)源性感染的最常見原因，尤易發(fā)生在女性、糖尿病、機(jī)體抵抗力下降的患者。防止導(dǎo)尿管相關(guān)感染的原則包括①必要時才使用導(dǎo)尿管，且盡早拔除；②插尿管時無菌操作及保持無菌非常重要；③無菌封閉系統(tǒng)，避免開放；④留取尿標(biāo)本時應(yīng)在消毒后抽取；⑤保持尿袋在膀胱水平以下及引流通暢；⑥有癥狀的尿感應(yīng)及時拔除或更換導(dǎo)尿管；⑦應(yīng)盡可能和感染病人分開；⑧單純導(dǎo)尿的婦女可服用單劑抗生素；⑨拔導(dǎo)尿管或更換導(dǎo)尿管前可用單劑抗生素預(yù)防。8.糖尿病者的尿感目前認(rèn)為，糖尿病人尿感的發(fā)生率并不特別高，但一旦發(fā)生，一般較非糖尿病者重。此時除積極治療尿感外，還要控制糖尿病。9.無菌性尿頻-排尿不適綜合征以尿頻、尿急、尿痛或排尿不適為主要表現(xiàn)的患者中，約2／3為有意義細(xì)菌尿，而另1／3患者雖有尿感癥狀，但尿常規(guī)正常，多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，他們應(yīng)歸于無菌性尿頻-排尿不適綜合征（又稱尿道綜合征），可能與尿路局部損傷、個人衛(wèi)生、對某些物質(zhì)如衣服染料過敏以及婦科疾患有關(guān)。故應(yīng)仔細(xì)詢問病史，并做有關(guān)檢查，然后給予相應(yīng)治療。如對內(nèi)褲等過敏應(yīng)避免使用，如因婦科疾患所致則應(yīng)給予婦科治療。有部分病因有明顯的心理因素，可用安定2.5