胰腺癌規(guī)范化診治1課件

胰腺癌規(guī)范化診治指南

2011年衛(wèi)生部惡性腫瘤診治規(guī)范范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了胰腺癌的診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)市縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對(duì)胰腺癌的診斷和治療術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)2.1胰腺癌pancreaticcancer：癌癥發(fā)生于胰腺組織者，稱為胰腺癌2.2胰頭癌：發(fā)生于腸系膜上靜脈與門靜脈交匯處右側(cè)的胰腺癌，為胰頭癌。鉤突是胰頭的一部分。2.3胰體癌：發(fā)生于腸系膜上靜脈與門靜脈交匯處與腹主動(dòng)脈之間的胰腺癌，為胰體癌。2.4胰尾癌：發(fā)生于腹主動(dòng)脈與脾門之間的胰腺癌，為胰尾癌。2.5全胰癌：腫瘤部位超過(guò)2個(gè)區(qū)域的胰腺癌，為全胰癌?？s略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本標(biāo)準(zhǔn)3.1CEA：癌胚抗原(carcino-embryonicantigen)，是大腸癌組織產(chǎn)生的一種糖蛋白，作為抗原引起患者的免疫反應(yīng)。CEA可廣泛存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌，也存在于正常胚胎的消化管組織中，在正常人血清中也可有微量存在。對(duì)大腸癌、乳腺癌、胰腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測(cè)和預(yù)后估計(jì)是一個(gè)較好的腫瘤標(biāo)志物，但其特異性不強(qiáng)，靈敏度不高，對(duì)腫瘤早期診斷作用不明顯。3.2CA19-9：(carbohydrateantigen19-9)是一種粘蛋白型的糖類蛋白腫瘤標(biāo)志物，為細(xì)胞膜上的糖脂質(zhì)，因由鼠單克隆抗體116NS19-9識(shí)別而命名。是迄今報(bào)道的對(duì)胰腺癌敏感性最高的標(biāo)志物。在血清中它以唾液粘蛋白形式存在，分布于正常胎兒胰腺、膽囊、肝、腸和正常成年人胰腺、膽管上皮等處。是存在于血液循環(huán)的胃腸道腫瘤相關(guān)抗原。

診治流程診斷依據(jù)5.1高危因素老年，有吸煙史，高脂飲食，體重指數(shù)超標(biāo)為胰腺癌的危險(xiǎn)因素，暴露于β-萘胺、聯(lián)苯胺等化學(xué)物質(zhì)可導(dǎo)致發(fā)病率增加。5.2癥狀5.2.1多數(shù)胰腺癌患者缺乏特異性癥狀，最初僅表現(xiàn)為上腹部不適，隱痛，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆。當(dāng)患者出現(xiàn)腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)叢所致，為晚期表現(xiàn)。5.2.280-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕。5.2.3胰腺癌患者常出現(xiàn)消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀。5.4.3影像學(xué)檢查a）超聲：是胰腺癌診斷的首選方法。其特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，價(jià)格便宜，無(wú)損傷，無(wú)放射性，可多軸面觀察，并能較好地顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)、膽道有無(wú)梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是視野小，受胃腸道內(nèi)氣體、體型等影響，有時(shí)難以觀察胰腺，特別是胰尾部。檢查者經(jīng)驗(yàn)對(duì)結(jié)果影響較大。b）CT掃描：是目前檢查胰腺最佳的無(wú)創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位，但不能準(zhǔn)確定性診斷胰腺病變，顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系較差。增強(qiáng)掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。能夠準(zhǔn)確判斷有無(wú)肝轉(zhuǎn)移及顯示腫大淋巴結(jié)。c）MRI及磁共振胰膽管成像（MRCP）：不作為診斷胰腺癌的首選方法，但當(dāng)患者對(duì)CT增強(qiáng)造影劑過(guò)敏時(shí)，可采用MR代替CT掃描進(jìn)行診斷和臨床分期；另外，MRCP對(duì)膽道有無(wú)梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢(shì)，且與ERCP、PTC比較，安全性高。對(duì)于胰頭癌，MR可作為CT掃描的有益補(bǔ)充。d）上消化道造影：只能顯示部分晚期胰腺癌對(duì)胃腸道壓迫侵犯所造成的間接征象，無(wú)特異性。目前已為斷面影像學(xué)檢查所取代。胰腺癌的分類和分期附錄AWHO胰腺外分泌腫瘤的組織學(xué)分類（2006）上皮性腫瘤良性漿液性囊腺瘤8441/0粘液性囊腺瘤8470/0導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤8453/0成熟畸胎瘤9080/0交界性（未確定惡性潛能）粘液性囊性腫瘤伴中度不典型性8470/1導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤伴中度不典型性8453/1實(shí)性-假乳頭狀腫瘤8452/1非上皮性腫瘤繼發(fā)性腫瘤6.2胰腺癌的分期目前胰腺癌的分期采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)公布的2010年第七版國(guó)際分期UICC/AJCCTNM分期系統(tǒng)N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx不能測(cè)到區(qū)域淋巴結(jié)N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx不能測(cè)到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移注：*經(jīng)CT測(cè)量（最大徑）或切除標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)分析分期0期TisN0M0ⅠA期T1N0M0ⅠB期T2N0M0ⅡA期T3N0M0ⅡB期T1、T2、T3N1M0Ⅲ期T4任何NM0Ⅳ期任何T任何NM1診斷胰腺癌尚無(wú)統(tǒng)一臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診需組織細(xì)胞學(xué)診斷。7.1臨床診斷7.1.1臨床癥狀40歲以上患者有下列任何表現(xiàn)需高度懷疑胰腺癌的可能性a)不明原因的梗阻性黃疸。b)近期出現(xiàn)無(wú)法解釋的體重下降>10％。c)近期出現(xiàn)不能解釋的上腹或腰背部疼痛。d)近期出現(xiàn)模糊不清又不能解釋的消化不良癥狀，內(nèi)鏡檢查正常。e)突發(fā)糖尿病而又無(wú)誘發(fā)因素，如家族史、肥胖。f)突發(fā)無(wú)法解釋的脂肪瀉。g)自發(fā)性胰腺炎的發(fā)作。h)如果病人是嗜煙者應(yīng)加倍懷疑。7.1.2腫瘤標(biāo)志物檢查血清CEA、CA19-9等標(biāo)志物水平升高者應(yīng)高度懷疑。7.1.3影像學(xué)檢查超聲、增強(qiáng)CT、MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫物，胰腺外形改變等符合胰腺癌影像學(xué)特征者可臨床診斷為胰腺癌。7.2組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)確診組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查可確定胰腺癌診斷?？赏ㄟ^(guò)術(shù)前/術(shù)中細(xì)胞學(xué)穿刺、活檢，或轉(zhuǎn)至有相應(yīng)條件的上級(jí)醫(yī)院行內(nèi)鏡超聲穿刺/活檢獲得。a)慢性胰腺炎發(fā)病緩慢，病史長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，急性發(fā)作可出現(xiàn)血尿淀粉酶升高，且極少出現(xiàn)黃疸癥狀。b)CT檢查可見胰腺輪廓不規(guī)整、結(jié)節(jié)樣隆起以及胰腺實(shí)質(zhì)密度不均。C)慢性胰腺炎患者腹部平片和CT檢查胰腺部位的鈣化點(diǎn)有助于診斷。8.2壺腹癌壺腹癌發(fā)生在膽總管與胰管交匯處。黃疸是最常見癥狀，腫瘤發(fā)生早期即可以出現(xiàn)黃疸。8.3胰腺囊腺瘤與囊腺癌胰腺囊性腫瘤臨床少見，多發(fā)生于女性患者。臨床癥狀、影像學(xué)檢查、治療以及預(yù)后均與胰腺癌不同。影像學(xué)是將其與胰腺癌鑒別的重要手段，B超、CT可顯示胰腺內(nèi)囊性病變，囊腔規(guī)則，而胰腺癌只有中心壞死時(shí)才出現(xiàn)囊變，且囊腔不規(guī)則。8.4其他包括一些少見的胰腺病變，臨床鑒別診斷困難。胰腺癌的治療9.1治療原則胰腺癌的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療以及介入治療等。綜合治療是任何分期胰腺癌治療的基礎(chǔ)，但對(duì)每一個(gè)病例需采取個(gè)體化處理的原則，根據(jù)不同病人身體狀況、腫瘤部位、侵犯范圍、黃疸以及肝腎功能水平，有計(jì)劃、合理的應(yīng)用現(xiàn)有的診療手段，以期最大幅度的根治、控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善病人生活質(zhì)量。對(duì)擬行放、化療的病人，應(yīng)作Karnofsky或ECOG評(píng)分。9.2手術(shù)治療9.2.1手術(shù)治療原則手術(shù)切除是胰腺癌獲得最好效果的治療方法。然而，超過(guò)80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機(jī)會(huì)，對(duì)這些患者進(jìn)行手術(shù)并不能提高患者的生存率。因此，在對(duì)患者進(jìn)行治療前，應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查及全身情況評(píng)估，由以腹部外科為主，包括影像診斷科、化療科、放療科等包括多學(xué)科的治療小組判斷腫瘤的可切除性和制定具體治療方案。手術(shù)中應(yīng)遵循以下原則：a)無(wú)瘤原則：包括腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則及腫瘤供應(yīng)血管的阻斷等。b)足夠的切除范圍：胰十二指腸切除術(shù)的范圍包括遠(yuǎn)端胃的1/2-1/3、膽總管下段和/或膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側(cè)/距腫瘤3cm、十二指腸全部、近段15cm的空腸；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流區(qū)域的組織、區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)叢。大血管周圍的疏松結(jié)締組織等。c)安全的切緣：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個(gè)切緣，包括胰腺（胰頸）、膽總管（肝總管）、胃、十二指腸、腹膜后（指腸系膜上動(dòng)靜脈的骨骼化清掃）、其他的軟組織切緣（如胰后）等，其中胰腺的切緣要大于3cm，為保證足夠的切緣可于手術(shù)中對(duì)切緣行冰凍病理檢查。d)淋巴結(jié)的清掃：理想的組織學(xué)檢查應(yīng)包括至少10枚淋巴結(jié)。如少于10枚，盡管病理檢查均為陰性，N分級(jí)應(yīng)定為pN1而非pN0。胰腺周圍區(qū)域包括腹主動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。9.2.2術(shù)前減黃問(wèn)題a)術(shù)前減黃的主要目的是緩解瘙癢、膽管炎等癥狀，同時(shí)改善肝臟功能，降低手術(shù)死亡率。b)對(duì)癥狀嚴(yán)重，伴有發(fā)熱、敗血癥、化膿性膽管炎患者可行術(shù)前減黃處理。c)減黃可通過(guò)引流和/或安放支架，無(wú)條件的醫(yī)院可行膽囊造瘺。d)一般于減黃術(shù)2周以后，膽紅素下降初始數(shù)值一半以上，肝功能恢復(fù)，體溫、血象正常時(shí)再次手術(shù)切除腫瘤。9.2.3根治性手術(shù)切除指證a)年齡<75歲，全身狀況良好。b)臨床分期為Ⅱ期以下的胰腺癌。c)無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移，無(wú)腹水。d)術(shù)中探查癌腫局限于胰腺內(nèi)，未侵犯門靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管。e)無(wú)遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移。9.2.4手術(shù)方式a)腫瘤位于胰頭、胰頸部可行胰十二指腸切除術(shù)。b)腫瘤位于胰腺體尾部可行胰體尾+脾切除術(shù)。c)腫瘤較大，范圍包括胰頭、頸、體時(shí)可行全胰切除術(shù)。9.2.5胰腺切除后殘端吻合技術(shù)胰腺切除后殘端處理的目的是防止胰漏，胰腸吻合是常用的吻合方式，胰腸吻合有多種吻合方式，可根據(jù)外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)選擇。無(wú)論采取何種吻合方式，保持吻合口血運(yùn)是減低胰漏發(fā)生的關(guān)鍵。奧曲肽的應(yīng)用沒有明顯降低胰漏發(fā)生的確切證據(jù)。9.2.6姑息性手術(shù)問(wèn)題對(duì)術(shù)前判斷不可切除的胰腺癌患者，如同時(shí)伴有黃疸、消化道梗阻，全身?xiàng)l件允許的情況下可行姑息性手術(shù)，行膽腸、胃腸吻合。9.2.7并發(fā)癥的處理及處理原則a術(shù)后出血術(shù)后出血在手術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)為急性出血，超過(guò)24小時(shí)為延時(shí)出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。①腹腔出血：主要是由于術(shù)中止血不徹底，術(shù)中低血壓狀態(tài)下出血點(diǎn)止血的假象或結(jié)扎線脫落、電凝痂脫落等原因，關(guān)腹前檢查不夠，凝血機(jī)制障礙也是出血的原因之一。主要防治方法是手術(shù)中嚴(yán)密止血，關(guān)腹前仔細(xì)檢查，重要血管縫扎，術(shù)前糾正凝血功能。出現(xiàn)腹腔出血時(shí)應(yīng)十分重視，量少可止血輸血觀察，量大時(shí)在糾正微循環(huán)紊亂的同時(shí)盡快手術(shù)止血。②消化道出血：應(yīng)激性潰瘍出血多發(fā)生在手術(shù)后3天以上。其防治主要是術(shù)前糾正患者營(yíng)養(yǎng)狀況，盡量減輕手術(shù)和麻醉的打擊，治療主要是保守治療，應(yīng)用止血藥物，抑酸，胃腸減壓，可經(jīng)胃管注入冰正腎鹽水洗胃，還可經(jīng)胃鏡止血，血管造影栓塞止血，經(jīng)保守?zé)o效者可手術(shù)治療。b胰瘺：凡術(shù)后7天仍引流出含淀粉酶的液體者應(yīng)考慮胰瘺的可能，JohnsHopkins的標(biāo)準(zhǔn)是腹腔引流液中的胰酶含量大于血清值的3倍，每日引流大于50ml。胰瘺的處理主要是充分引流，營(yíng)養(yǎng)支持，生長(zhǎng)抑素對(duì)胰瘺治療的作用尚有待于進(jìn)一步研究。c胃癱①胃癱目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)經(jīng)檢查證實(shí)胃流出道無(wú)梗阻；胃液>800ml/d，超過(guò)10天；無(wú)明顯水電解質(zhì)及酸堿平衡異常；無(wú)導(dǎo)致胃乏力的基礎(chǔ)疾?。晃词褂闷交∈湛s藥物。②診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征，消化道造影、胃鏡等檢查。③胃癱的治療主要是充分胃腸減壓，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)心理治療或心理暗示治療；應(yīng)用胃腸道動(dòng)力藥物；治療基礎(chǔ)疾患和營(yíng)養(yǎng)代謝的紊亂；可試行胃鏡檢查，反復(fù)快速向胃內(nèi)充氣排出，可2-3天重復(fù)治療。9.2.8準(zhǔn)入條件（年手術(shù)臺(tái)次問(wèn)題）手術(shù)專業(yè)組和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是影響胰腺癌手術(shù)轉(zhuǎn)歸的重要因素。在所有外科手術(shù)中，對(duì)胰腺癌手術(shù)的影響程度是最大的。因此，胰腺癌切除手術(shù)應(yīng)在年胰十二指腸切除術(shù)超過(guò)15臺(tái)次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。未達(dá)到規(guī)定手術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)有該條件的醫(yī)院治療。9.3化學(xué)治療化學(xué)治療的目的是延長(zhǎng)生存期和提高生活質(zhì)量9.3.1輔助化療目前已經(jīng)有證據(jù)表明，胰腺癌術(shù)后輔助化療可延長(zhǎng)生存。常用化療藥物為吉西他濱1000mg/m2靜脈滴注>30分鐘，每周1次，用2周停1周，21天一個(gè)周期，總共4周期（12周）。輔助化療注意事項(xiàng)胰腺癌的輔助化療應(yīng)在根治術(shù)1月左右后開始；輔助化療前準(zhǔn)備包括腹部盆腔增強(qiáng)CT掃描，胸部正側(cè)位相，外周血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9等?；熤屑皶r(shí)觀察并處理化療相關(guān)不良反應(yīng)9.3.2姑息化療