解讀《中國急性胰腺炎診治指南(年)》課件

解讀《中國急性胰腺炎診治指南（2013年）》承德市中心醫(yī)院急診科接軌國際，提出新分級系統(tǒng)及影像學術(shù)語一病因調(diào)查更重視高脂血癥二規(guī)范診斷流程，強調(diào)準確分級診斷和完整診斷三重視臟器功能維護，實行多學科綜合救治模式四細化抗生素使用原則五多學科聯(lián)合治療模式六指南要點一、接軌國際，提出新分級系統(tǒng)及影像學術(shù)語1.分級系統(tǒng)根據(jù)有無器官功能衰竭、局部/全身并發(fā)癥以及病程持續(xù)時間劃分急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）嚴重程度。原分級新分級輕度AP（MAP）輕度AP（MAP）重度AP（SAP）中度AP（MSAP）——48h內(nèi)恢復器官功能衰竭重度AP（SAP）——48h以上全身或局部并發(fā)癥的MSAP和持續(xù)48h以上的器官功能衰竭一、接軌國際，提出新分級系統(tǒng)及影像學術(shù)語2.影像學術(shù)語傳統(tǒng)以病理診斷分類AP的臨床實用性不強，指南新增加了間質(zhì)性水腫性胰腺炎和壞死性胰腺炎的影像學術(shù)語；區(qū)分二者有重要的臨床意義。一、接軌國際，提出新分級系統(tǒng)及影像學術(shù)語2.影像學術(shù)語區(qū)分間質(zhì)水腫性和壞死性胰腺炎重要的臨床意義：①壞死性胰腺炎的病死率較間質(zhì)水腫性胰腺炎更高，更需干預治療，而多數(shù)AP患者為間質(zhì)水腫性胰腺炎，臨床癥狀多可在一周內(nèi)恢復；②對壞死性胰腺炎的診斷，強調(diào)1周后再行增強CT更有價值，早期增強CT可能低估胰腺炎及胰周壞死程度；一、接軌國際，提出新分級系統(tǒng)及影像學術(shù)語2.影像學術(shù)語區(qū)分間質(zhì)水腫性和壞死性胰腺炎重要的臨床意義：④繼發(fā)感染在最初1周較少見，增強CT出現(xiàn)氣泡征提示感染可能。二、病因調(diào)查更重視高脂血癥

AP的病因常見病因

膽石癥(包括膽道微結(jié)石)，乙醇，高脂血癥其他病因壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）后，十二指腸乳頭旁憩室，外傷性、高鈣血癥，腹部手術(shù)后，胰腺分裂，壺腹周圍癌，胰腺癌，血管炎，感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，獲得性免疫缺陷病，蛔蟲癥），自身免疫性（系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征），α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等特發(fā)性經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者三、規(guī)范診斷流程，強調(diào)準確分級診斷和完整診斷新版指南了規(guī)范了診斷流程，包括AP的初步診斷、病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷，強調(diào)疾病的動態(tài)監(jiān)測，通過評估全身狀況做出完整診斷：

1.并發(fā)癥診斷新版指南細化了各種器官衰竭的表現(xiàn)，提出了全身炎癥反應綜合征診斷標準及腹腔內(nèi)高壓、腹腔間隔室綜合征、胰腺腦病的診斷。三、規(guī)范診斷流程，強調(diào)準確分級診斷和完整診斷1.1全身炎癥反應綜合征診斷標準心率＞90次/分體溫＜36℃或＞38℃WBC計數(shù)＜4×109/L或＞12×109/L呼吸頻率＞20次/分或P＜20mmHg符合兩項及以上即可診斷，全身炎癥反應綜合征的持續(xù)存在將會增加器官功能衰竭的風險。三、規(guī)范診斷流程，強調(diào)準確分級診斷和完整診斷1.2腹腔間隔室綜合征的診斷膀胱壓≥20mmHg，伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時應考慮出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征。1.3胰腺腦病是AP的嚴重并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為耳鳴、復視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等，多發(fā)于AP早期，具體機制不清。三、規(guī)范診斷流程，強調(diào)準確分級診斷和完整診斷改良CTSI評分標準評分≥4分可診斷為中度AP或重度AP三、規(guī)范診斷流程，強調(diào)準確分級診斷和完整診斷

3.分級診斷新指南明確了AP診斷標準，細化AP分級診斷，按照改良的Marshall評分系統(tǒng)對器官功能衰竭進行評分；重度AP為符合AP的診斷標準，伴有持續(xù)性（＞48h）器官功能障礙（單器官或多器官），改良Marshall評分≥2分。四、重視臟器功能維護，實行多學科綜合救治模式

1.維護臟器功能器官功能衰竭的出現(xiàn)和持續(xù)時間是影響AP預后的主要因素；從病理生理學角度來看、在AP發(fā)病的早期，局部主要表現(xiàn)為急性液體積聚、胰外侵犯及胰腺內(nèi)外的壞死，全身主要表現(xiàn)為過度炎癥反應及有效循環(huán)血容量相對不足，因此治療強調(diào)治療早期給予控制液體復蘇；

1.1控制性液體復蘇分快速擴容和調(diào)控體內(nèi)液體分布兩個階段，細節(jié)上注意輸液的量和質(zhì)：①快速擴容晶膠比為2:1,6h內(nèi)完成②調(diào)控體內(nèi)液體分布

晶膠比為3:1,小劑量速尿四、重視臟器功能維護，實行多學科綜合救治模式四、重視臟器功能維護，實行多學科綜合救治模式

2.近年來各項技術(shù)藥物的發(fā)展和應用對器官功能支持治療起到了積極作用，以ARDS為例，臨床研究提示：①合理的機械通氣模式；②早期、大劑量、短程糖皮質(zhì)激素應用；③氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)為有效的治療方法；

④指南對腎臟替代治療提出了明確指征。四、重視臟器功能維護，實行多學科綜合救治模式腎臟替代治療指征：①伴急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5ml/Kg/h；②早期伴2個或兩個以上的器官功能障礙；③SIRS伴心動過速，呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；④伴嚴重電解質(zhì)紊亂；⑤伴胰腺腦病。且推薦采用連續(xù)靜脈-靜脈濾過和持續(xù)血漿濾過吸附2種聯(lián)合模式四、重視臟器功能維護，實行多學科綜合救治模式

3.指南強調(diào)SAP的腸道功能維護：①密切觀察腹部體征及排便情況；②及早給予促胃腸動力藥物，保護腸道黏膜屏障；③強調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)對腸道功能維持的促進作用；④在營養(yǎng)支持方面目前大多數(shù)國內(nèi)外比較支持觀點；MAP——無需營養(yǎng)支持SAP——需營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外,腸外在腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施或有禁忌時使用SAP及MSAP——新指南早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)（48h內(nèi)），可先予短肽制劑，逐步過渡到整蛋白制劑五、細化抗生素使用原則

1.抗生素的使用在救治SAP中起到重要作用，但以往的治療觀念存在許多誤區(qū)，最常見的問題：濫用抗生素；過多的進行“預防性治療”；壞死和感染是AP最嚴重的并發(fā)癥，也是死亡的主要原因，MAP是無菌性炎癥，使用抗生素是有害無益。六、多學科聯(lián)合治療模式1.AP早期階段如無感染性壞死，無需感染性治療，伴有胰周壞死者仍需積極早期干預；2.早期開放手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高，新指南推薦，除非伴有嚴重腹腔間室綜合征，不建議AP患者早期手術(shù)治療，在晚期階段，合并胰腺膿腫/感染時考慮手術(shù)治療。3.新指南主張先行微創(chuàng)引流治療，失敗后考慮考慮開放手術(shù)治療；六、多學科聯(lián)合治療模式4.