低血糖的重要地位課件

低血糖的重要認識

----也談糖尿病合理治療==低血糖的威脅必須面對－－真實的挑戰(zhàn)走出困境的出路何在？－－實踐出真知EDIC研究結(jié)果四：大血管并發(fā)癥DCCT/EDIC.NEnglJMed.2005;353(25):2643-53.

常規(guī)治療:原DCCT使用常規(guī)治療,的患者強化治療:DCCT中已使用強化治療的患者長期使用強化治療的患者的心血管是事件的風險較原使用常規(guī)治療組降低42%平均8.5年后續(xù)試驗隨訪

AggregateEndpoint

1997

2007Anydiabetesrelatedendpoint RRR:

32%

21%

P:

0.0023

0.013

Microvasculardisease RRR:

29% 16%

P:

0.19

0.31Myocardialinfarction RRR:

39%

33%

P:

0.010

0.005All-causemortality RRR:

36%

27%

P:

0.011

0.002RRR=RelativeRiskReduction,P=LogRankUKPDS早期二甲雙胍治療的益處平均8.5年后續(xù)試驗隨訪

AggregateEndpoint

1997

2007Anydiabetesrelatedendpoint RRR:

12%

9%

P:

0.029

0.040

Microvasculardisease RRR:

25%

24%

P:

0.0099

0.001Myocardialinfarction RRR: 16% 15%

P:

0.052

0.014All-causemortality RRR: 6% 13%

P:

0.44

0.007RRR=RelativeRiskReduction,P=LogRankUKPDS早期血糖控制的益處UKPDS:P=0.052—留給內(nèi)分泌醫(yī)生的遺憾！UKPDS=UKProspectiveDiabetesStudy.UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.心?；颊?%)隨訪（年）30201000 3 6 9 12 15風險降低16%(95%CI:0%-29%)P=0.052傳統(tǒng)治療強化治療強化降糖是否可獲得心血管收益？？血糖控制越來越嚴格UKPDS-7.0%ADVANCE-6.5%ACCORD-6.0%2008令人失望的新探索更低的血糖—更多的死亡

VADT研究的嚴重低血糖風險患者總數(shù)發(fā)生低血糖人數(shù)發(fā)生率（%）P值意識障礙標準組899798.80.01強化組89217820意識喪失標準組899394.30.01強化組8929110.2嚴重低血糖*標準組899879.70.01強化組89218821.1*表示既無意識障礙也無意識喪失的低血糖，有些患者則兩者皆有。VADT

低血糖是心血管事件的重要危險因素對心血管有益對心血管有害EASD2008風險化*主要終點終點事件嚴重低血糖,n=231(%)無嚴重低血糖,n=10909(%)HR(95%CI)主要大血管事件*15.910.23.53(2.41–5.17)主要微血管事件*11.510.12.19(1.40–3.45)全因死亡19.59.03.27(2.29–4.65)心血管死亡9.54.83.79(2.36–6.08)非心血管死亡104.32.80(1.64–4.79)ADVANCE：

嚴重低血糖與不良臨床結(jié)局風險升高相關ZoungasS.AmericanDiabetesAssociation2010ScientificSessions;June25-29,2010;Orlando,FL.低血糖－－索命心率加快心律失常（房顫）缺血心絞痛、心梗

QT延長左心室收縮不協(xié)調(diào)、扭曲壓力感受敏感性下降低血糖－－報復性高血糖女50歲1.60米80公斤糖尿病一年胰島素RIRIRI+N=106單位FPG15mMPG2H20mM輪椅推入，戴墨鏡每天都有低血糖空腹血糖15mmol/l,餐后血糖23mmol/l沒人敢減少胰島素劑量停用全部胰島素后FPG8mMPG2H10mM低血糖的報復（反跳）－－嚴重高血糖血糖控制策略美國糖尿病協(xié)會ADA(2008)

達標就是盡可能使HbA1c接近正常值而無明顯低血糖發(fā)生1.ADA.DiabetesCare.2008;31(suppl1):S12–S54.

2.SkylerJSetal.DiabetesCare.2009;32(1):187–192.3.JointstatementfromACC,ADAandAHArevisesrecommendationsforglycemictargetsforsomepatients[pressrelease].December17,2008.4.GlycemicControlAlgorithm,EndocrPract.2009;15(No.6)541低血糖的威脅必須面對－－真實的挑戰(zhàn)走出困境的出路何在？－－實踐出真知低血糖誰之過？藥物選擇不當？藥物使用方式？抗糖尿病藥物與低血糖

抗糖尿病藥（單獨使用一般不引起低血糖）雙胍類：二甲雙胍噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖DPP-4抑制劑：西格列汀GLP1類似物（或受體激動劑）降血糖藥(可能引起低血糖)胰島素磺脲類非磺脲類胰島素促泌劑危險面前的藥物選擇

（第44屆EASD）血糖代謝紊亂糖尿病代謝——血液動力學改變血糖水平相對風險1.0CVD微血管治療加強降低心血管風險評估風險利益比值個體化治療考慮抗高血糖藥

vs.降血糖藥Insulinisaremedyprimarilyforthewiseandnotforthefoolish,betheypatientsordoctors.Everyoneknowsitrequiresbrainstolivelongwithdiabetes,buttouseinsulinsuccessfullyrequiresmorebrains.胰島素是給智者準備的，無論你是醫(yī)生還是患者。每個人都知道，延長糖尿病患者的生命是需要智慧的，但如何能成功的使用胰島素，我們需要動更多的腦筋。ElliottProctorJoslin胰島素是給智者準備的…靈活的治療原則感染、應激、事故或手術(shù)創(chuàng)傷及青春期可使胰島素用量增加。腎功不全、肝功不全、內(nèi)分泌紊亂疾病(如愛迪森綜合癥、垂體機能減退癥或腹部疾病患者胰島素需要量會減少。妊娠及哺乳妊娠及哺乳期間胰島素需要量改變，故需有經(jīng)驗的醫(yī)師時常進行評估。通常在妊娠末二到三月胰島素需求量會增加?！独砟睢房偭亢侠硇栽瓌t(正常人每日分泌量和節(jié)律,胖者附加量)基礎/餐時（Basal－Bolus）原則《技巧》胰島素修正治療：植根于就診血糖（高血糖＋低血糖，更看重低血糖，低血糖否決）高血糖伴頻繁嚴重低血糖：用胰島素初始治療逾兩周――停用胰島素用多年胰島素治療――胰島素劑量減少1/3,1/2

高血糖伴明顯低血糖：用胰島素初始治療逾兩周――停用胰島素用多年胰島素治療――胰島素劑量減少1/5,1/3《技巧》胰島素劑量合理布局

－－新入院患者胰島素治療方案

----30R、銳30早餐前16u5午餐前7u2晚餐前13u4

天津醫(yī)科大學——馮憑個體化HbA1c目標(2011,ADA)

（正視現(xiàn)實，不得已而求其次）<6.5%(AACE)<7.0%(ADA)Whythetype2diabetesglucosegoalshouldbeA1c6.0%~<8.0%withpersonalization?

強化的聯(lián)合治療增加死亡基于ADA指南的推薦-2008

（特異性達標）在成人中HbA1c<7%

個體化：基于病理生理年齡、糖尿病病程、患者的生活方式、共病和其他用藥情況、低血糖的無意識和妊娠HbA1c接近正常范圍（如<6.5%）

選擇性適用于那些具有可實踐性和達到該目標而不明顯增加負擔和無低血糖癥的患者較不嚴格的血糖控制目標

對于存在低血糖癥、預期生命有限、存在的共病不適合嚴格控制的患者根據(jù)HbA1c決定治療方式治療HbA1c6.5％，餐后血糖高

加用中、長效胰島素（基礎）會夜間低血糖HbA1c7％－7.9％

OHA+BASAL(一針）HbA1c>＝8％預混胰島素HbA1c>＝9％

Bolus＋Basal降血糖治療中的寬&嚴HbA1c（糖化血紅蛋白）維持在6.5-7.5%或更低是比較理想，但是很難不引起低血糖；24小時內(nèi)不可能均達到“血糖正?！倍怀霈F(xiàn)低血糖損傷。建議患者一天中大部分時間應保持血糖餐前4-7mmol/L，餐后小于9mmol/L），短暫高于這個值也是可以接受的；應盡量防止血糖濃度低于4mmol/L。病人應找到血糖“高峰”和“低谷”，并每周調(diào)整胰島素用量一到二次。65歲以上糖尿病患者

HbA1c目標從8%強化至7%無益

生活質(zhì)量不能改善不減少死亡率不減少冠心病事件發(fā)生（非致死性心梗除外）

較小的微血管收益費用昂貴存在消極后果（低血糖）

可能轉(zhuǎn)移了對需要優(yōu)先治療的方面（如血壓）的注意MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4)./pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf.ICU病房血糖高于10mmol/L開始靜脈胰島素強化治療開始靜脈胰島素治療后，應將血糖水平控制在7.8－10.0mmol/L之間對于某些患者，可以將血糖控制在較低的目標范圍6.1－7.8mmol/L

不推薦<6.1mmol/L或>10mmol/L的目標值AACE/ADA推薦的ICU病房血糖控制目標單位：mmol/L深化對低血糖的認識

低血糖是腦功能障礙

低血糖不只是血糖水平?jīng)Q定，是腦功能障礙Howlowislow?非常困難，因人而異血糖攝取和分布個體變異很大為降低低血糖腦損害－－－低糖時腦利用酮體可訓練狗發(fā)現(xiàn)狗主人低血糖低血糖腦功能障礙男57歲1.76米83公斤（原95公斤）2009年9月體檢FPG17mM格列齊特40mgBID二甲雙胍0.25TID兩周后中午1：00不能說話，說不清，能聽見人說話，知道什么意思但是不能回答。想回答，嘴不聽使喚。沒感到心慌、出汗、饑餓！其女：見病人煩躁不安、走來走去不理人，意識不清。

低血糖是病人全方位的感受低血糖似乎以胰島為中心實際上腦代謝問題（神經(jīng)傳導介質(zhì)變化）：令人心情不快、危險、致命它不只是一紙化驗單！‘眼見是虛，耳聽是實’一次問話勝于‘一打’（血糖）化驗！低血糖‘無處不在，無時不有’也許離你十萬八千里

若不用降血糖藥或者離你半小時

注射胰島素后最多離你兩星期

初次SU或胰島素低血糖----糖尿病糖尿病治療中難以避免副產(chǎn)品

后果可能非常嚴重，遠遠超過高血糖可能十分隱蔽，不易被發(fā)現(xiàn)

某男40歲2001年3月空腹血糖300mg/dl

達美康80mgBID

拜糖平50mgTID

2002年6月

30R6U4U

空腹早餐后午餐后晚餐后

94118126123

2003年1月空腹早餐后午餐后晚餐后

841061241162005年3月（已經(jīng)用胰島素治療兩年九個月）

空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后

6277481231267111652