急性胰腺炎診治指南課件

急性胰腺炎診治指南急性胰腺炎診治指南急性胰腺炎診治指南主要內(nèi)容概念及術(shù)語(yǔ)流行病學(xué)病因?qū)W診斷學(xué)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥治療學(xué)初期治療及監(jiān)護(hù)藥物應(yīng)用內(nèi)鏡處理并發(fā)癥的處理

2急性胰腺炎術(shù)語(yǔ)及概念..()

急性胰腺炎:胰腺的急性炎癥輕型急性胰腺炎:

無(wú)明顯器官功能障礙，對(duì)一般治療反應(yīng)良好重癥急性胰腺炎:具下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)器官衰竭評(píng)分≥Ⅱ評(píng)分≥3重癥急性胰腺炎具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及生化改變急性持續(xù)性腹痛血清淀粉酶正常值上限倍且具有下列之一者局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）器官功能衰竭評(píng)分；評(píng)分；分級(jí)為、中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組上海4暴發(fā)性急性胰腺炎患者發(fā)病后內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭（血清>)呼吸衰竭（）休克（收縮壓，持續(xù)分鐘）凝血功能障礙（<,和或>）敗血癥（>,>;,持續(xù)小時(shí)，血抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性）全身炎癥反應(yīng)中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組上海5急性胰腺炎流行病學(xué)發(fā)病率確切發(fā)病率很難統(tǒng)計(jì)所有資料均來(lái)自于住院病人數(shù)據(jù)發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)酒飲量↑診斷技術(shù)提高性別：男性＞女性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)包括例男性患者和例女性患者（男女比例：）（長(zhǎng)海）..()6急性胰腺炎流行病學(xué)發(fā)病年齡：～歲（酒精性、膽源性↑）平均年齡±歲，范圍歲－歲，其中歲以上患者例（）（長(zhǎng)海）年齡范圍（歲）人數(shù)（）≤（*）－（）－（）－（）≥（）表：患者年齡分布情況*括號(hào)內(nèi)數(shù)字為占總數(shù)百分比7急性胰腺炎流行病學(xué)重癥（長(zhǎng)海）死亡率：～（）嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率：（）總死亡率：（～）老年人：～（）青年人：＜（）..()8急性胰腺炎流行病學(xué)（長(zhǎng)海）重癥急性胰腺炎危險(xiǎn)因素分析方法通過(guò)多元逐步回歸研究重癥急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素（對(duì)照組為輕癥急性胰腺炎）結(jié)果甘油三酯水平（<）和高血壓病史（<）為的獨(dú)立危險(xiǎn)因素推論胰腺微循環(huán)障礙是重癥急性胰腺炎發(fā)病及加重的主要原因9全球不同地區(qū)急性胰腺炎的發(fā)病率情況作者地區(qū)時(shí)間發(fā)病率（萬(wàn)／年）

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、10急性胰腺炎病因?qū)W膽源性（包括微結(jié)石）：～（）酒精性：（）高脂血癥：～（％）高甲狀旁腺素血癥：～（高鈣血癥）特發(fā)性：（）不明原因者術(shù)后：～膽胰管異常病變總膽管囊腫硬化性膽管炎膽管結(jié)石膽胰匯流異常胰腺分裂胰腺癌十二指腸憩室（～）感染：損傷性注：括號(hào)內(nèi)黃色數(shù)字為長(zhǎng)海醫(yī)院資料11急性胰腺炎病因

常見膽石癥（包括微石）酒精高脂血癥高鈣血癥藥物和毒物術(shù)后手術(shù)后外傷少見胰腺分裂壺腹周圍癌胰腺癌壺腹周圍憩室血管炎罕見感染性（病毒、蛔蟲癥等）自身免疫性（等）α－抗胰蛋白酶缺乏癥..()12病因比較病因膽源性酒精性特發(fā)性其他..()13臨床表現(xiàn)腹痛（）少數(shù)為無(wú)痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手術(shù)、腎移植后等并發(fā)的）惡心、嘔吐（）發(fā)熱（）≤周：急性炎癥（炎性因子）～周：壞死胰腺組織感染（膽源性：膽管炎、膽囊炎也可發(fā)熱）全身并發(fā)癥心動(dòng)過(guò)速、低血壓肺不張、胸腔積液、呼衰普爾夏氏視網(wǎng)膜病變（’）急性腎衰橫結(jié)腸壞死體征上腹部壓痛（）腹膜刺激癥（）胰源性腹水（）癥（）征（)左側(cè)（區(qū)或性）門脈高壓癥腹部腫塊（積液、囊腫）注：括號(hào)內(nèi)黃色數(shù)字為長(zhǎng)海醫(yī)院資料14診斷敏感性特異性血清淀粉酶胰型淀粉酶脂肪酶血清酶學(xué)檢查15急性胰腺炎病因查找步驟

病史第一階段第二階段第三階段進(jìn)一步檢查家族史、酒精、藥物攝入、熱帶居住史血生化：淀粉酶、脂肪酶、肝功、血脂、血鈣超／膽汁檢查有無(wú)膽鹽結(jié)晶括約肌測(cè)壓病毒檢測(cè)α－抗胰蛋白酶測(cè)定自身免疫標(biāo)志物檢測(cè)胰管、膽管細(xì)胞學(xué)檢查胰腺外分泌功能檢測(cè)基因檢查等..()16急性胰腺炎的診斷流程上腹痛、體征動(dòng)態(tài)血淀粉酶測(cè)定增高急性胰腺炎診斷初步建立血生化、超、評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估、病因診斷嚴(yán)重程度評(píng)估？中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組上海17生化診斷血清淀粉酶測(cè)定血清淀粉酶正常上限倍血清淀粉酶輕度升高亦可見于其他急腹癥血清淀粉酶活性高低及病情不呈相關(guān)性血清標(biāo)志物非獨(dú)立診斷指標(biāo)，可作為判斷嚴(yán)重程度的輔助指標(biāo)推薦，發(fā)病后提示胰腺組織壞死

中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組上海18生化診斷（長(zhǎng)海）判斷胰腺壞死發(fā)病早期的檢測(cè)峰值結(jié)合檢測(cè)時(shí)間因素提示胰腺組織壞死時(shí)段診斷閾值()－天－天－天≥天19生化診斷（長(zhǎng)海）圖：重癥急性胰腺炎水平隨天數(shù)變化趨勢(shì)20生化診斷（長(zhǎng)海）時(shí)段曲線下面積診斷閾值()靈敏度特異度－天－天－天≥天

表：各時(shí)段水平的曲線分析數(shù)據(jù)21生化診斷（長(zhǎng)海）圖：－水平隨天數(shù)變化趨勢(shì)圖22生化診斷（長(zhǎng)海）圖：－水平隨天數(shù)變化趨勢(shì)圖23生化診斷（長(zhǎng)海）圖：－水平隨天數(shù)變化趨勢(shì)圖24生化診斷（長(zhǎng)海）圖：－水平隨天數(shù)變化趨勢(shì)圖25生化診斷（長(zhǎng)海）圖：－水平隨天數(shù)變化趨勢(shì)圖26生化診斷（長(zhǎng)海）圖：水平隨天數(shù)變化趨勢(shì)圖27嚴(yán)重程度評(píng)估即刻評(píng)估臨床評(píng)估：觀察呼吸、心血管、腎功能狀態(tài)呼吸：正常或淺快，多數(shù)低于次分（例，）心血管：脈率多波動(dòng)在每分鐘－次（例，）血壓出現(xiàn)一過(guò)性升高或降低，平均動(dòng)脈壓多數(shù)不超過(guò)（例，％）病情評(píng)估注：黃色數(shù)字為長(zhǎng)海醫(yī)院資料28

病情評(píng)估體重指數(shù)＞有一定危險(xiǎn)性＞危險(xiǎn)性更高胸部：有無(wú)胸腔積液增強(qiáng)：是否有胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良Ⅱ評(píng)分是否≥是否有器官衰竭29小時(shí)評(píng)估臨床評(píng)估評(píng)分＞有否器官衰竭小時(shí)評(píng)估臨床評(píng)估評(píng)分有否器官衰竭病情評(píng)估30

病情評(píng)估（長(zhǎng)海）所有患者的（）評(píng)分平均為±（范圍－），大于等于分有例。（）評(píng)分為±（范圍－），大于等于分有例。評(píng)分為±（范圍－），大于等于分有例。評(píng)分為±（范圍－），大于等于級(jí)有例。31

生理評(píng)分陽(yáng)性項(xiàng)目分布情況

（長(zhǎng)海）類目陽(yáng)性數(shù)類目陽(yáng)性數(shù)****體溫心率，，，，≤；≥≥；≤32類目陽(yáng)性數(shù)類目陽(yáng)性數(shù)****平均動(dòng)脈壓呼吸頻率；≤；≥≤；≥

生理評(píng)分陽(yáng)性項(xiàng)目分布情況

（長(zhǎng)海）33類目陽(yáng)性數(shù)類目陽(yáng)性數(shù)****氧合作用動(dòng)脈血>,<<,≥<；≥

生理評(píng)分陽(yáng)性項(xiàng)目分布情況

（長(zhǎng)海）34類目陽(yáng)性數(shù)類目陽(yáng)性數(shù)****血清鈉血清鉀—≤；≥＜；≥

生理評(píng)分陽(yáng)性項(xiàng)目分布情況

（長(zhǎng)海）35類目陽(yáng)性數(shù)類目陽(yáng)性數(shù)****血清肌酐（）血細(xì)胞壓積（）<≥<；≥

生理評(píng)分陽(yáng)性項(xiàng)目分布情況

（長(zhǎng)海）36類目陽(yáng)性數(shù)類目陽(yáng)性數(shù)****白細(xì)胞記數(shù)（×）年齡≤<；≥>

生理評(píng)分陽(yáng)性項(xiàng)目分布情況

（長(zhǎng)海）37慢性健康評(píng)分（長(zhǎng)海）Ⅰ、肝臟系統(tǒng)：肝硬化例，肝癌切除術(shù)后例。Ⅱ、心血管系統(tǒng)：冠心病例，高血壓心臟?。ㄐ墓δ埽?jí)，輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛或心功能不全）例。另包括陣發(fā)性室上速例，病竇（起博器安置術(shù)后）例，房顫例，擴(kuò)張性心臟?。ㄐ墓δ芗?jí)）例，二尖瓣置換術(shù)后患者例。Ⅲ、呼吸系統(tǒng)：（無(wú)明顯缺氧癥狀）例，肺膿腫例。Ⅳ、腎臟系統(tǒng)：慢性腎炎例，無(wú)長(zhǎng)期接受透析者。Ⅴ、免疫障礙：無(wú)免疫缺陷患者。另包括妊娠術(shù)后天例，妊娠天例，喉癌術(shù)后例，甲亢例，腦栓塞后例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后例，痛風(fēng)例。38昏迷評(píng)分（長(zhǎng)海）病程中共發(fā)生胰性腦病例，表現(xiàn)為表情淡漠、煩躁不安、定向力障礙、意識(shí)模糊、昏迷等。平均評(píng)分±，范圍為－分，分以上的有例。39評(píng)分系統(tǒng)陽(yáng)性項(xiàng)目分布情況

（長(zhǎng)海）異常指標(biāo)陽(yáng)性例數(shù)比例年齡>歲％白細(xì)胞>％血糖>％>％>％下降>％剩余堿>％增加>％液體丟失>％血鈣＜％<％40影像學(xué)診斷推薦增強(qiáng)（）分級(jí)：正常胰腺：胰腺實(shí)質(zhì)改變：包括局限性或彌散性腺體腫大：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出：除級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚：多發(fā)的或延伸至胰腺外的積液或膿腫：有明顯的胰腺內(nèi)和胰腺周圍炎癥性改變，積液，腺體壞死或有胰腺膿腫形成中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組上海41影像對(duì)的診斷及分期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描－最準(zhǔn)確方法診斷、分期、嚴(yán)重程度分級(jí)、并發(fā)癥診斷總敏感性壞死腔發(fā)現(xiàn)率超聲檢查血管造影影像學(xué)診斷42嚴(yán)重指數(shù)（）分級(jí)評(píng)分壞死面積評(píng)分無(wú)／／＞／＝分級(jí)評(píng)分＋壞死評(píng)分43嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)級(jí)正常胰腺級(jí)胰腺實(shí)質(zhì)改變（分）局部或彌漫性腫大、胰腺內(nèi)小范圍的積液（側(cè)枝胰管或直徑＜的胰腺壞死所致）級(jí)胰腺實(shí)質(zhì)及周圍的炎癥改變（分）除級(jí)所述的變化外，胰周圍軟組織也有炎癥改變級(jí)胰腺外的炎癥改變（分）包括胰腺內(nèi)顯著的積液壞死、胰腺周圍的積液和脂肪壞死、胰腺膿腫44嚴(yán)重程度分級(jí)（長(zhǎng)海）提示胰周脂肪炎性改變（級(jí)）的例（），胰周存在單發(fā)性積液區(qū)（級(jí)）的例（），胰周存在個(gè)以上積液積氣區(qū)（級(jí)）的例（）。例（）患者出現(xiàn)不同程度的胰腺壞死，其中例患者壞死范圍<，例壞死范圍為－％，例壞死范圍>。45增強(qiáng)的時(shí)機(jī)臨床診斷，保守治療病情改善不明顯者治療后臨床改善的患者，再次加重，提示有并發(fā)癥發(fā)生者需要行增強(qiáng)隨訪者初次示～級(jí)胰腺炎，懷疑有并發(fā)癥發(fā)生時(shí)（：～分）初次示～級(jí)胰腺炎（：～分）應(yīng)在間隔～天時(shí)復(fù)查46嚴(yán)重指數(shù)及死亡率指數(shù)發(fā)生率死亡率－－－47評(píng)分系統(tǒng)比較及評(píng)分系統(tǒng)相比，評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎預(yù)后的準(zhǔn)確性更高。

,...一項(xiàng)例的前瞻性研究認(rèn)為，重癥急性胰腺炎患者入院后小時(shí)的Ⅱ評(píng)分較入院時(shí)的Ⅱ評(píng)分能更好的預(yù)測(cè)胰腺壞死、器官衰竭和死亡的發(fā)生。

,...一項(xiàng)例的前瞻性研究表明，評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)胰腺炎嚴(yán)重程度和胰腺壞死發(fā)生上優(yōu)于其它評(píng)分方法，但在預(yù)測(cè)器官衰竭方面，和評(píng)分系統(tǒng)均較評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)越。

,..48評(píng)分系統(tǒng)比較（長(zhǎng)海）胰腺壞死器官衰竭死亡率（）－*（>）（<）（<）（）（>）（<）（<）（<）（<）（<）（<）－（>）－（>）注：*為相關(guān)系數(shù)49評(píng)分系統(tǒng)判斷胰腺壞死的比較（長(zhǎng)海）曲線下面積診斷閾值敏感度特異度()≥％％()≥％％≥％％≥％％50評(píng)分系統(tǒng)判斷器官衰竭的比較（長(zhǎng)海）曲線下面積診斷閾值敏感度特異度()≥％％()≥％％≥％％≥％％51評(píng)分系統(tǒng)判斷死亡率的比較（長(zhǎng)海）曲線下面積診斷閾值敏感度特異度()≥％％()≥％≥％％≥％％52的處理原則發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)禁食、支持治療、糾正水、電解質(zhì)紊亂補(bǔ)液：注意補(bǔ)充微量元素（）鎮(zhèn)痛：不宜用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑（會(huì)引起括約肌收縮或誘發(fā)腸麻痹）生長(zhǎng)抑素類藥物：直接抑制胰腺外分泌血管活性藥物的應(yīng)用：改善微循環(huán)中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組上海53的處理原則抗生素的應(yīng)用：抗革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主脂溶性強(qiáng)有效通過(guò)血胰屏障發(fā)病周，臨床發(fā)熱表現(xiàn)無(wú)法用細(xì)菌感染解釋，應(yīng)考慮真菌感染營(yíng)養(yǎng)支持治療一般腸外營(yíng)養(yǎng)天后,對(duì)病情緩和的病人可考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組上海54的處理原則并發(fā)癥處理：：機(jī)械通氣，大劑量、短期激素應(yīng)用腎功能衰竭：加強(qiáng)支持治療，必要時(shí)透析手術(shù)治療：在重癥監(jiān)護(hù)和強(qiáng)化保守治療基礎(chǔ)上小時(shí)后，患者病情仍未穩(wěn)定或進(jìn)一步惡化是進(jìn)行手術(shù)、腹腔沖洗的指征中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組上海55早期治療及監(jiān)護(hù)原則初期治療原則補(bǔ)充液體維持水電解質(zhì)平衡能量支持預(yù)防出現(xiàn)局部及全身并發(fā)癥56病情監(jiān)護(hù)一般而言，應(yīng)送有重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的醫(yī)院診治英國(guó)消化病學(xué)會(huì)推薦，治療的中心應(yīng)具備如下條件：為綜合性醫(yī)院有由消化、外科、、內(nèi)鏡、放射、病理科醫(yī)師組成的搶救小組能隨時(shí)行、超檢查及其引導(dǎo)下介入治療，及不是必須條件具備每天能行及診治條件早期治療及監(jiān)護(hù)原則57液體復(fù)蘇治療輸液速度及量的判斷液體由血管→腹腔→有效血溶量↓輸液速度：據(jù)心率、血壓、尿量、頸靜脈壓力而定血容量校正后，輸液速度據(jù)基礎(chǔ)需要量（?體重）和第三間隙的液體丟失量而定據(jù)尿量調(diào)整輸液速度最好建立中心靜脈壓測(cè)定注：快速補(bǔ)充足夠的液體，為預(yù)防全身并發(fā)癥的關(guān)鍵（應(yīng)在數(shù)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足）58補(bǔ)充內(nèi)容電解質(zhì)：鉀，鎂、鈣據(jù)血濃度補(bǔ)充血糖控制：血糖＞－用胰島素控制輸血：紅細(xì)胞壓積＜－輸血（維持在～）胃腸負(fù)壓吸引：出現(xiàn)持續(xù)嘔吐、腸麻痹（但并非所有病人常規(guī)胃腸負(fù)壓吸引）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：病人常規(guī)應(yīng)用早期治療及監(jiān)護(hù)原則59病人初期應(yīng)監(jiān)護(hù)的指標(biāo)

及必要處理起病初生命體征、、尿量／、電解質(zhì)、鈣、鎂、磷、肌肝、尿素氮／、血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)?、胸片靜脈輸注晶體液、禁食、止痛、考慮需否使用受體拮抗劑、胃管液體復(fù)蘇后生命體征、、尿量／、每天測(cè)定電解質(zhì)、鈣、鎂、磷、肌肝、尿素氮、血常規(guī)繼續(xù)以上治療考慮需否使用抗生素營(yíng)養(yǎng)支持腸麻痹消除，拔除胃管轉(zhuǎn)入臟器功能衰竭的證據(jù)見的特殊治療60止痛治療疼痛呼吸頻率↑缺氧液體丟失↑肺通氣量↓阻礙肺功能↑靜脈血栓形成危險(xiǎn)性↑止痛自控性硬膜外麻醉止痛嗎啡括約肌收縮嗎啡及度冷丁間無(wú)明顯差異61特殊治療抑酶制劑加貝脂（）可預(yù)防后，減少全身并發(fā)癥及轉(zhuǎn)手術(shù)率，不降低死亡率抗胰腺分泌藥物生長(zhǎng)抑素及其類似物對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率影響，目前臨床研究結(jié)果不盡一致血小板活化因子拮抗劑（）小規(guī)模雙盲試驗(yàn)有良好效果，但不作常規(guī)推薦應(yīng)用－迄今尚無(wú)一種公認(rèn)的特效治療藥物62持續(xù)血液凈化系統(tǒng)63腹腔灌洗64治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)（長(zhǎng)海）治療可分為兩個(gè)階段第一階段為年—年，共例，主要采用手術(shù)治療為主的治療方案。第二階段為年－年，共例，首選非手術(shù)治療，按病程分期進(jìn)行個(gè)體化綜合治療。65禁食（長(zhǎng)海）第一階段（年—年）患者平均禁食天數(shù)為±天（天），范圍－天，其中－天范圍內(nèi)例（）。第二階段（年—年）患者平均禁食天數(shù)為±天（天），范圍－天，其中－天范圍內(nèi)有例（）。66胃腸減壓（長(zhǎng)海）第一階段（年—年）例（）患者行持續(xù)胃腸減壓，平均天數(shù)為±天（天），范圍－天，其中－天范圍內(nèi)有例（）。第二階段（年—年）例（％）患者行持續(xù)胃腸減壓，平均天數(shù)為±天（天），范圍－天，其中－天范圍內(nèi)有例（）。67補(bǔ)液（長(zhǎng)海）第一階段（年—年）應(yīng)用血漿例，低分子右旋糖酐例。第二階段（年—年）應(yīng)用血漿例，低分子右旋糖酐例。68抑制胰腺分泌（長(zhǎng)海）第一階段（年—年）應(yīng)用施他寧例，加貝脂例，億太欣例，善寧例，應(yīng)用生長(zhǎng)激素（思增）例。聯(lián)合應(yīng)用善寧、加貝脂例，聯(lián)合應(yīng)用施他寧、加貝脂例，聯(lián)合應(yīng)用善寧、施他寧、加貝脂例。第二階段（年—年）應(yīng)用施他寧例，加貝脂例，億太欣例，善寧例，尿蛋白酶抑制劑例，思增例，珍儀例，聯(lián)合應(yīng)用善寧、加貝脂例，聯(lián)合應(yīng)用施他寧、加貝脂例，聯(lián)合應(yīng)用善寧、施他寧、加貝脂例。69抑制胃酸分泌（長(zhǎng)海）第一階段（年—年）應(yīng)用洛賽克例，泰胃美例，法莫替丁例，聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上例。第二階段（年—年）應(yīng)用洛賽克例，泰胃美例，法莫替丁例，聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上例。70活血藥物的應(yīng)用（長(zhǎng)海）第一階段（年—年）應(yīng)用丹參例，低分子右旋糖酐例。第二階段（年—年）應(yīng)用丹參例，低分子右旋糖酐例。71改善腸道功能，補(bǔ)充胰酶（長(zhǎng)海）第一階段（年—年）應(yīng)用杜秘克例，大黃例，芒硝例，得美通例。第二階段（年—年）應(yīng)用杜秘克例，大黃例，芒硝例，得美通例。72手術(shù)治療（長(zhǎng)海）第一階段（－年）手術(shù)治療例，治愈例，死亡例；非手術(shù)治療例，無(wú)患者死亡。手術(shù)方法包括：腹腔灌洗術(shù)（例），對(duì)胰腺病灶施行胰包膜切開減壓及封閉式胰周沖洗引流術(shù)；對(duì)合并膽總管結(jié)石伴急性膽管炎行膽囊切除（造瘺）、膽總管探查、管引流術(shù)。第二階段（－年）非手術(shù)治療例，治愈例，死亡例；腹腔灌洗術(shù)例，囊腫穿刺引流例，轉(zhuǎn)外科行膿腫引流＋壞死組織清除術(shù)例，死亡例。73預(yù)防性使用抗生素合適的方案病程～天行增強(qiáng)有胰腺壞死－預(yù)防性應(yīng)用泰能若壞死已感染－引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（）取樣檢驗(yàn)，證實(shí)感染→外科手術(shù)或經(jīng)皮方法對(duì)死灶清創(chuàng)引流并發(fā)感染－重要死因有胰腺壞死存在－預(yù)防感染推薦有胰腺壞死者使用泰能，／日，共周74抗生素應(yīng)用（第一階段）（長(zhǎng)海）應(yīng)用泰能（碳青霉烯類）例，甲硝唑例，頭孢曲松（羅氏芬三代）例，頭孢他啶（凱扶定、復(fù)達(dá)欣三代）例，環(huán)丙沙星（系復(fù)歡）（氟喹諾酮類）例，頭孢哌酮（新瑞普新、先鋒必）例，氧氟沙星（氟喹諾酮類）例，美平（美洛培南）（碳青霉烯類）例，頭孢吡虧（馬斯平四代）例。75抗生素應(yīng)用（第二階段）（長(zhǎng)海）應(yīng)用泰能（碳青霉烯類）例，甲硝唑例，頭孢曲松（羅氏芬三代）例，頭孢他啶（凱扶定、復(fù)達(dá)欣三代）例，環(huán)丙沙星（氟喹諾酮類）例，頭孢哌酮（新瑞普新、先鋒必）例，氧氟沙星（氟喹諾酮類）例，美平（美洛培南）（碳青霉烯類）例，頭孢吡虧（馬斯平四代）例。依克沙（氨基糖甙類）例，立確興（氨基糖甙類）例，安美汀（氨基青霉素類）例，氨芐青霉素例。76營(yíng)養(yǎng)支持→高分解代謝→脂肪、蛋白質(zhì)迅速消耗→體重下降營(yíng)養(yǎng)支持－早期實(shí)施非－不需要空腸營(yíng)養(yǎng)或靜脈高營(yíng)養(yǎng)一般天內(nèi)即可進(jìn)食77空腸營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用()78鼻空腸營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用79營(yíng)養(yǎng)推薦病人給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（病程第、天）（經(jīng)內(nèi)鏡或線引導(dǎo)下置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管→半量要素飲食，能量密度：，能耐受→增量→全能營(yíng)養(yǎng)配方）假如病人不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則行熱量：～～來(lái)自糖～來(lái)自蛋白～來(lái)自脂類80營(yíng)養(yǎng)支持（長(zhǎng)海）應(yīng)用順序一般腸外營(yíng)養(yǎng)天后,對(duì)病情緩和的病人可考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)例（）患者行胃腸外營(yíng)養(yǎng)（），平均使用±天（－天），范圍在－天者例（）。例（）患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（），平均使用±天（－天），范圍在－天者例（）。81急性膽源性胰腺炎（）

的內(nèi)鏡治療占的～（西方國(guó)家）發(fā)病率：～／萬(wàn)人口死亡率：英國(guó)報(bào)告（－）例入院后內(nèi)輕、重膽總管結(jié)石內(nèi)鏡取石率分別為、成功率分別為、沒(méi)有相關(guān)并發(fā)癥結(jié)論：病人診治在?？浦行目砂踩_展并可降低的并發(fā)癥和死亡率（∶）、（∶）可縮短病人住院時(shí)間82膽石癥膽微石膽道寄生蟲感染膽、胰管腫瘤膽道、膽囊手術(shù)壺腹周圍憩室先天性膽管囊腫、膽胰管匯流異常病因83急性膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療年代初，和證實(shí)急性胰腺炎不是的禁忌證年等首先應(yīng)用治療急性膽源性胰腺炎（)84并有下列一項(xiàng)者膽囊或膽管結(jié)石Ф＞或Ф增加＞（膽囊切除術(shù)后＞）血清膽紅素＞、、γ＞正常倍的診斷依據(jù)85的診斷依據(jù)并有下列一項(xiàng)者（）膽囊或膽管結(jié)石（）肝功能診斷標(biāo)準(zhǔn)：≥（等）>；>；>（等，三項(xiàng)中至少兩項(xiàng)）≥；>（趙玉沛等）血清升高是術(shù)后肝功能異常的最常見表現(xiàn)。（等）86的診斷依據(jù)（長(zhǎng)海）（）、單項(xiàng)指標(biāo)的診斷價(jià)值曲線下面積診斷閾值靈敏度()特異度()（）、聯(lián)合診斷膽源性胰腺炎的準(zhǔn)確率為87

內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥＋梗阻性黃疸＋急性膽管炎88內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥（長(zhǎng)海）例中共行操作例病因例數(shù)膽總管結(jié)石例膽管炎例膽管下端炎性狹窄例膽管彎曲例胰腺囊腫例89內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)輕癥嚴(yán)密觀察，不必急于／重癥盡早／（內(nèi)）90內(nèi)鏡治療方法91壺腹部結(jié)石嵌頓切開取石92壺腹部結(jié)石嵌頓切開取石93內(nèi)鏡治療方法總結(jié)（長(zhǎng)海）例行操作例例行十二指腸乳頭切開（)，切開范圍為－急診放置鼻膽管引流（）例，引流時(shí)間分別為天、天、天；放置膽管支架例（，，）94內(nèi)鏡治療臨床療效（國(guó)內(nèi)－）作者例數(shù)成功率（％）并發(fā)癥（％）平均住院（）死亡率（％）王建承等王學(xué)漢等王茂旭等李兆申等()95內(nèi)鏡治療臨床療效（國(guó)外）作者例數(shù)成功率（％）并發(fā)癥（％）平均住院（）死亡率（％）()()*年篇文獻(xiàn)總結(jié)96急診治療重癥對(duì)比研究作者組別例數(shù)并發(fā)癥死亡率平均住院天數(shù)常規(guī)內(nèi)鏡常規(guī)內(nèi)鏡97<>并發(fā)癥病死率內(nèi)鏡治療重癥

時(shí)機(jī)選擇（）例重癥的98內(nèi)鏡治療重癥

時(shí)機(jī)選擇（長(zhǎng)海）例行檢查，距離發(fā)病時(shí)間平均為±天，范圍－天，天以內(nèi)行的例（％）并發(fā)癥死亡率99病人指征及時(shí)機(jī)取決于嚴(yán)重程度，是否已行（后，膽囊結(jié)石膽囊炎發(fā)病率↑，為～）若已行，最好行若不能行，短期內(nèi)再發(fā)高達(dá)故這些病人應(yīng)在同一次住院期間行任何病人未行確切的病因治療，不應(yīng)出院輕癥可在病程中任何時(shí)期行100急性膽源性胰腺炎的處理流程急性膽源性胰腺炎輕型重型或伴膽管炎膽囊切除術(shù)＋（不適合手術(shù)者）早期±不適合手術(shù)膽囊切除術(shù)出院101急性膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎單純型膽囊切除（如果老年或不適合手術(shù)）

出院重癥或伴有膽管炎早期老年或不適合手術(shù)膽囊切除中華消化學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組上海102早期并發(fā)癥的診斷及治療有以下項(xiàng)：體溫＞℃或＜℃心率＞次／分呼吸頻率＞次／分＜或＜／幼稚粒細(xì)胞＞有至少一個(gè)重要臟器功能衰竭：急性腎功能衰竭低血壓（平均動(dòng)脈壓＜）急性腎上腺皮質(zhì)功能不全急性肝炎代謝性腦病腸麻痹常有→103治療－氣管插管＋機(jī)械通氣潮氣量應(yīng)＜最高吸氣壓應(yīng)＜最好為原發(fā)性肺損傷或－肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物→影響氣體交換104（長(zhǎng)海）共發(fā)生例，其中死亡例，死亡率％，病程中例使用呼吸機(jī)輔助呼吸第一階段（年—年）應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍例，沐舒坦例，平均應(yīng)用時(shí)間天。第二階段（年—年）應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍例，平均應(yīng)用時(shí)間±天，范圍－天，天之內(nèi)者例（％）。應(yīng)用沐舒坦例，平均應(yīng)用時(shí)間±天，范圍－天，應(yīng)用周之內(nèi)者例（％）。105急性腎衰診斷指標(biāo)血清肌酐↑＞μ或高于正常值的肌酐清除率減低＞需要透析治療低血壓低血常量腎灌注↓腎小管壞死急性腎衰106急性腎衰（長(zhǎng)海）例共發(fā)生例急性腎衰例死亡，死亡率應(yīng)用透析治療例，例死亡107低血壓代謝性腦病→腦缺血－意識(shí)障礙腦電圖變化均及有關(guān)108中期治療（發(fā)病周后）主要矛盾臟器功能衰竭壞死胰腺感染109后期并發(fā)癥瘺假性囊腫胰性腹水胃腸瘺（十二指腸、橫結(jié)腸）假性囊腫→急性液體積聚其中→自行吸收→假性囊腫假性膿腫診斷價(jià)值大血管并發(fā)癥腸系膜上靜脈或脾靜脈壓迫→門靜脈高壓癥110并發(fā)癥（長(zhǎng)海）例（）患者發(fā)生各類并發(fā)癥，平均發(fā)生±種并發(fā)癥，發(fā)生種并發(fā)癥的例（），種并發(fā)癥的例（％）。在例死亡病例中，及病死率有關(guān)的合并癥主要為呼吸衰竭（）（例）、急性腎衰（例）、胰性腦?。ɡ┖屠^發(fā)感染（例）。111并發(fā)癥（長(zhǎng)海）第一階段（年－年）期間平均發(fā)生±種并發(fā)癥，發(fā)生種并發(fā)癥的例，種并發(fā)癥的例，最多的發(fā)生種并發(fā)癥。第二階段（年－年）平均發(fā)生±種并發(fā)癥，發(fā)生種并發(fā)癥的例，種并發(fā)癥的例，最多的發(fā)生種并發(fā)癥。112臨床常見并發(fā)癥類型、發(fā)作例數(shù)及發(fā)作時(shí)間（長(zhǎng)海）并發(fā)癥例數(shù)死亡平均發(fā)生天數(shù)（中位數(shù)）分布范圍（天）集中天數(shù)（例）±（）－－（）心功能衰竭±（）－－（）上消化道出血±（）－－（）胰性胸水±（）－－（）休克±（）－－（）糖尿病±（）－－（）113臨床常見并發(fā)癥類型、發(fā)作例數(shù)及發(fā)作時(shí)間（長(zhǎng)海）并發(fā)癥例數(shù)死亡平均發(fā)生天數(shù)（中位數(shù)）分布范圍（天）集中天數(shù)（例）假性動(dòng)脈瘤急性腎衰±－－（）心律失?！溃ǎ认倌夷[±（）－－（）胰外瘺±（）－腹腔感染±（）－－（）114臨床常見并發(fā)癥類型、發(fā)作例數(shù)及發(fā)作時(shí)間（長(zhǎng)海）并發(fā)癥例數(shù)死亡平均發(fā)生天數(shù)（中位數(shù)）分布范圍（天）集中天數(shù)（例）應(yīng)激性潰瘍±（）－－（）±（）胰性腦病±（）－－（）胰腺膿腫±（）－－（）下肢靜脈血栓麻痹性腸梗阻115器官功能障礙（衰竭）發(fā)生情況及評(píng)分對(duì)照（長(zhǎng)海）器官衰竭類型評(píng)分器官衰竭類型評(píng)分呼衰、腎衰呼衰、胰腦呼衰呼衰、腎衰、胰腦胰腦心衰心衰、腎衰呼吸功能不全呼衰呼衰、心衰、腎衰、胰腦呼衰呼衰、胰腦呼衰、胰腦胰腦、呼衰、腎衰呼衰腎衰胰腦胰腦血液系統(tǒng)胰腦呼衰、腎衰呼衰呼衰、心衰、腎衰、胰腦腎衰呼衰、胰腦116繼發(fā)感染部位及菌株分布（長(zhǎng)海）共有例（）患者出現(xiàn)繼發(fā)感染，平均感染時(shí)間±天，范圍天－天，其中發(fā)生在天－天內(nèi)例（％）。菌譜中，種真菌共株，其中念珠菌株(％)、毛霉菌株(％)，酵母菌株(％)，提示以腸源件條件致病為主：念珠菌中常見的菌屬依次為白色念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌和近光滑念珠菌。引流液感染的菌譜中，革蘭氏陰性菌例，革蘭氏陽(yáng)性菌例，酵母菌例。117繼發(fā)感染部位及菌株分布（長(zhǎng)海）部位例數(shù)感染種類血液白色念珠菌（）表皮葡萄球菌（）痰液光滑念珠菌（）白色念珠菌（）毛霉菌（）熱帶念珠菌（）鮑曼不動(dòng)桿菌（）銅綠假單胞菌（）尿液光滑念珠菌（）白色念珠菌（）毛霉菌（）熱帶念珠菌（）酵母菌（）型腸球菌（）近光滑念珠菌（）皮膚光滑念珠菌（）白色念珠菌（）毛霉菌（）雜菌（）糞光滑念珠菌（）白色念珠菌（）毛霉菌（）酵母菌（）熱帶念珠菌（）金黃色葡萄球菌（）引流液野生葡萄球菌（）球菌（）陰溝腸桿菌（）屎腸球菌（）牛鏈球菌（）酵母菌（）假單胞菌（）金黃色葡萄球菌（）表皮葡萄球菌（）118手術(shù)問(wèn)題壞死性胰腺炎：無(wú)菌性胰腺壞死建議保守治療119胰腺壞死的治療急性壞死性胰腺炎無(wú)菌性壞死繼續(xù)保守治療感染性壞死（陽(yáng)性或有積氣）手術(shù)清除壞死組織±膽囊切除術(shù)剖腹手術(shù)，腹腔鏡／經(jīng)皮引流120急性液體積聚、假性囊腫及膿腫的引流液體積聚在內(nèi)自發(fā)吸收不吸收者→包裹→單腔或多腔假性囊腫→持續(xù)存在→引起十二指腸或狹窄胰體尾部壓迫胃假性囊腫感染→胰腺或胰周膿腫出現(xiàn)壓迫癥→即行引流治療下支架下胃壁或十二指腸穿刺支架引流剖腹手術(shù)或腹腔鏡行囊腫－胃腸道吻口術(shù)121急性液體積聚的處理急性液體積聚自發(fā)吸收假性囊腫或膿腫內(nèi)引流（內(nèi)鏡、腹腔鏡、剖腹手術(shù)）122后期并發(fā)癥

－假性囊腫的處理

最常見的并發(fā)癥慢性胰腺炎發(fā)生率部分可自行緩解據(jù)是否及胰管連通分為交通性和非交通性.,,()123經(jīng)乳頭置入支架是首選治療通常使用的支架囊腫消失周取出支架治療成功率,.,假性囊腫—及胰管相通囊腫124經(jīng)胃壁支架置入是首選治療假性囊腫—不及胰管相通，貼近胃壁125胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)126胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)三維重建127鼻胰腺假性囊腫管引流術(shù)128作者年份例數(shù)隨訪并發(fā)癥