成分輸血及臨床應(yīng)用課件

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成分輸血及臨床應(yīng)用

成分輸血就是把全血中的各種有效成分分離出來(lái)，分別制成高濃度的制品，然后根據(jù)不同患者的需要，輸給相應(yīng)制品。這是當(dāng)前輸血技術(shù)發(fā)展的總趨勢(shì)，也是輸血現(xiàn)代化的重要標(biāo)志之一。成分輸血是由Gibson于1959年首先提出來(lái)的。60年代末逐漸發(fā)展起來(lái)，70年代中期全世界廣泛風(fēng)行。進(jìn)入80年代發(fā)達(dá)國(guó)家的成分輸血比例達(dá)95%以上。到了90年代，發(fā)達(dá)國(guó)家的成分輸血比例幾乎達(dá)到100%，很少使用全血。

一、成分輸血的優(yōu)點(diǎn)：㈠制劑容量小，濃度和純度高，治療效果好。㈡使用安全，不良反應(yīng)少。㈢減少輸血傳播疾病的發(fā)生。㈣便于保存，使用方便。㈤綜合利用，節(jié)約血液資源。二、全血的缺點(diǎn)㈠大量輸全血可使循環(huán)超負(fù)荷。㈡全血輸入越多，患者的代謝負(fù)擔(dān)越重。㈢全血容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多。㈣全血內(nèi)所含的成分不濃、不純和不足一個(gè)治療劑量，療效差。㈤全血是寶貴的社會(huì)資源，盲目輸注全血是對(duì)血源的浪費(fèi)。

添加劑（液）紅細(xì)胞

（紅細(xì)胞懸液）

用三聯(lián)袋制備，一只含有抗凝保存液，一只含有添加劑，還有一只是空袋。

添加劑配方有多種，主要成分是：

1．添加了紅細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)劑（葡萄糖、腺膘呤）；

2．添加了紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定劑（甘露醇或蔗糖）。

適應(yīng)證：適用于臨床各科的輸血。

優(yōu)點(diǎn)：

*在密閉條件下制備，不會(huì)在制備時(shí)發(fā)生污染；

*有了添加劑，延長(zhǎng)了紅細(xì)胞壽命，保存期長(zhǎng)；

*紅細(xì)胞被添加劑稀釋了，輸注更流暢（輸注前要混勻）；

少白細(xì)胞的紅細(xì)胞

制備方法較多，白細(xì)胞去除的數(shù)量隨方法

不同而異。各地血站普遍采用離心去白膜法能

去除白細(xì)胞70％以上，國(guó)外多用第三代白細(xì)胞

過(guò)濾器制備本制品，能去除白細(xì)胞99.99％。

國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的白細(xì)胞過(guò)濾器也能去除白細(xì)胞95％

以上，多在床邊或血庫(kù)應(yīng)用。

一、適應(yīng)證

(一)因反復(fù)輸血或多次妊娠已產(chǎn)生白細(xì)胞或

血小板抗體引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的病人；

(二)準(zhǔn)備作器官移植的病人；

(三)需要反復(fù)輸血的病人可從第一次輸血起

就選用本制品。

二、注意事項(xiàng)

用開(kāi)放法制備的本制品應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)輸

注。

濃縮白（粒）細(xì)胞

制備方法有普遍離心法和單采法兩種。前者1個(gè)單位僅含有粒細(xì)胞0.5×109，國(guó)外已淘汰；后者能獲得粒細(xì)胞1.5×1010個(gè)（1個(gè)治療量）。

一、適應(yīng)證（從嚴(yán)掌握）

應(yīng)用時(shí)要同時(shí)具備以下三個(gè)條件：

(一)中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L;

(二)有明確的細(xì)菌感染；

(三)強(qiáng)有力的抗生素治療48小時(shí)無(wú)效。

二、注意事項(xiàng)(一)制備后應(yīng)盡快輸注，以避免粒細(xì)胞喪失功能；(二)輸注效果不是看白細(xì)胞數(shù)是否升高，而是看體溫是否下降，感染是否好轉(zhuǎn)。三、用量日益減少的原因(一)目前的制備方法難以獲得足夠量的粒細(xì)胞；(二)粗細(xì)胞離體后功能很快喪失；(三)粒細(xì)胞抗原性強(qiáng)，異型輸注容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多。

濃縮血小板

手工法是從200ml全血分離的血小板為1個(gè)單位，約含血小板2.4×1010個(gè)；機(jī)器單采法從單個(gè)供者采集一次可獲得1個(gè)治療量，含血小板≥2.5×1011。

一、適應(yīng)證

（一）治療性血小板輸注

1、血小板生成減少：見(jiàn)于各種原因所致骨髓抑制或衰竭；

2、血小板功能異常：主要見(jiàn)于藥物、肝病、尿毒癥等；

3、血小板稀釋性減少：見(jiàn)于大量輸血病人。

血小板輸注無(wú)效一、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）輸后lhCCI＜7.5,PPR＜30％；輸后24hCCI＜5.0，

PPR＜20％；

(二)輸后lhCCI＜10,PPR＜60％；輸后24hPPR＜40％。

*CCI：輸注后實(shí)際血小板增高指數(shù)；又稱校正血小板增高指數(shù)。

輸注后血小板數(shù)－輸前血小板數(shù)×M2CCI＝——————————————————

輸入血小板總數(shù)*PPR：即血小板回收率。

（輸后PLT－輸前PLT）×血容量（L）

PPR＝—————————————————

輸入PLT總數(shù)×2/3

二、原因

（一）血小板質(zhì)量：數(shù)量、保存袋類型、溫度、保存期限、白細(xì)胞污染率等；

（二）同種免疫：HLA、HPA、ABH抗體；

（三）非同種免疫：發(fā)熱、感染、DIC、脾腫大、藥物抗體、自身抗體等。

新鮮冰凍血漿（FFP）

采出的全血于6－8小時(shí)內(nèi)將血漿分出，并迅速在－30℃條件下冰凍成塊即制成。該制品幾乎含有全部凝血因子。

一、適應(yīng)證

(一)單個(gè)凝血因子缺乏的補(bǔ)充；

(二)肝病病人獲得性凝血功能障礙；

(三)大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙；

(四)口服抗凝劑過(guò)量引起的出血；

(五)抗凝血酶Ⅲ缺乏；

(六)免疫缺陷綜合征；

(七)血栓性血小板減少性紫癜。二、注意事項(xiàng)

(一)FFP不宜用于補(bǔ)充血容量和營(yíng)養(yǎng)；

(二)FFP不能在室溫下自然融化，而要在37

℃水浴中融化；

(三)融化后的FFP應(yīng)盡快輸用；

(四)要求ABO同型輸注或相容輸注。

*普通冰凍血漿與FFP的主要區(qū)別是缺少

兩種不穩(wěn)定的凝血因子（Ⅷ和Ⅴ）。

冷沉淀

冷沉淀是將新鮮冰凍血漿（FFP）置4℃條件下融化，有一部分不易融解的白色沉淀物即為冷沉淀。

一、冷沉淀含有5種主要成分：

1．豐富的因子Ⅷ（約100IU）；

2．豐富的纖維蛋白原（200－300mg）；

3．血管性血友病因子（vWF）；

4．纖維結(jié)合蛋白；

5．因子X(jué)Ⅲ。

二、用途：

1．治療兒童及成人（輕型）甲型血友病；

2．治療先天性或獲得性纖維蛋白原缺乏癥；

3．治療血管性血友?。?/p>

4．治療因子X(jué)Ⅲ缺乏癥（罕見(jiàn)）；

5．補(bǔ)充纖維結(jié)合蛋白。

纖維結(jié)合蛋白是機(jī)體的一種重要調(diào)理蛋白。在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、嚴(yán)重感染、肝功能衰竭等疾病時(shí)，血漿纖維結(jié)合蛋白水平↓→單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能↓→吞噬功能↓。用冷沉淀治療能改善其預(yù)后。

特殊血液成分制品（劑）一、冰凍紅細(xì)胞

主要用于稀有血型病人輸血。

*用稀有血型供者或自體血長(zhǎng)期冰凍保存。二、年輕紅細(xì)胞

主要用于需長(zhǎng)期輸血的病人。

*用血細(xì)胞分離機(jī)加以分離和收集；

*該制品可減少輸血次數(shù)，延遲血色病的發(fā)生。

三、輻照血

用于有免疫缺陷或有免疫抑制病人輸血。

*用Y射線滅活T淋巴細(xì)胞，預(yù)防TA－GVHD。四、冰凍血小板

主要用于自體血小板凍存，屬自體輸血。

*凍存異體血小板便于急診時(shí)應(yīng)用，劑量要加大。五、洗滌血小板

主要用于對(duì)血漿蛋白高度敏感的病人。六、過(guò)濾的紅細(xì)胞和血小板

用于有白細(xì)胞或血小板抗體引起發(fā)熱的病人。

*血液保存前過(guò)濾效果好。

六、所有血液成分最好同型輸注，血漿和冷沉

淀也可相容輸注；

七、O型紅細(xì)胞緊急情況下可輸給任何受血者

（育齡婦女宜慎用）；

八、Rh陰性病人應(yīng)輸Rh陰性血。

少白細(xì)胞的血液制品

一、輸入含白細(xì)胞制品的害處：

（一）引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)；

（二）引起成人呼吸窘迫綜合征；

（三）引起血小板輸注無(wú)效；

（四）引起TA－GVHD；

（五）引起輸血相關(guān)性免疫抑制；

（六）傳播病毒：如CMV、HIV、HTLV等。

*多數(shù)血液制品中含有白細(xì)胞。

*全血含白細(xì)胞最多（2－3）×109個(gè)。

*血液制品中的白細(xì)胞是一種“污染物”。

*很多國(guó)家要求血站發(fā)出的血液制品中白細(xì)

胞應(yīng)<5×106。

白（粒）細(xì)胞應(yīng)用日益減少

一、所有制備方法難以獲得足夠量的粒細(xì)胞；

（制備前用動(dòng)員劑，制備中用沉降劑）

二、粒細(xì)胞離體后功能很快喪失；

三、粒細(xì)胞抗原性強(qiáng)，輸注易產(chǎn)生同種免疫；

四、混有免疫活性的淋巴細(xì)胞，易發(fā)生TA-

GVHD；

五、白細(xì)胞輸注易并發(fā)肺部并發(fā)癥；

六、新型抗生素、無(wú)菌層流病房控制感染

不比輸白細(xì)胞差；

七、白（粒）細(xì)胞減少或缺乏用G－CSF

或GM－CSF效果好。

＊10年前美國(guó)已有75%的醫(yī)院不再輸注白細(xì)胞。

＊實(shí)際上，濃縮自（粒）細(xì)胞輸注已銷聲匿跡。

輸血不良反應(yīng)

輸血不良反應(yīng)一、概念在輸血過(guò)程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來(lái)的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。

原因：主要是免疫反應(yīng)，因血型抗原系統(tǒng)復(fù)雜。其次是一些非免疫因素引起，如細(xì)菌污染，空氣栓塞等。二、分類即發(fā)反應(yīng)：輸血期間或輸血后24小時(shí)內(nèi)。按時(shí)間遲發(fā)反應(yīng)：輸血24小時(shí)后，甚至十幾天。免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素有關(guān)。按免疫學(xué)非免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素?zé)o關(guān)。三、發(fā)生率無(wú)確切資料，各家報(bào)告發(fā)生率相差較大，且數(shù)字偏低。

表1輸血不良反應(yīng)的分類即發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)免發(fā)熱反應(yīng)溶血反應(yīng)疫過(guò)敏反應(yīng)移植物抗宿主病性溶血反應(yīng)輸血后紫癜反輸血相關(guān)的血細(xì)胞或血漿蛋白應(yīng)急性肺損傷同種異體免疫細(xì)菌污染反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥非循環(huán)超負(fù)荷血栓性靜脈炎免空氣栓塞疫出血傾向輸血相關(guān)性疾病性枸櫞酸中毒反非免疫性溶血反應(yīng)應(yīng)電解質(zhì)紊亂肺微血管栓塞

表2403次輸血反應(yīng)分析*

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反應(yīng)類型反應(yīng)率（%）

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發(fā)熱反應(yīng)52.1（210/403）過(guò)敏反應(yīng)42.6（172/403）溶血反應(yīng)4.5（18/403）心負(fù)荷過(guò)重0.7（3/403）

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*美國(guó)芝加哥醫(yī)療中心報(bào)告

表3各種血液成分的輸血反應(yīng)率*

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成分反應(yīng)率（%）

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全血1.06

白細(xì)胞6.49

濃縮紅細(xì)胞0.88

洗滌或冰凍紅細(xì)胞0.47

血小板0.40

血漿0.44

——————————————————————————————*加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報(bào)告

非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)一、病因1．致熱原：極其少見(jiàn)；2．細(xì)菌污染：極其少見(jiàn)；3．免疫反應(yīng)：國(guó)內(nèi)比較多見(jiàn)。白細(xì)胞多次輸入HLA不相合的血小板白細(xì)胞抗體為主，其次為血小板抗體。二、癥狀與體征輸血開(kāi)始15分鐘～2小時(shí)內(nèi)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫38～41℃，血壓多無(wú)變化。

注意與輕癥溶血反應(yīng)和細(xì)菌污染血反應(yīng)鑒別。

三、預(yù)防

1．采、輸血器具和制劑應(yīng)無(wú)致熱原；2.采血和輸血應(yīng)無(wú)菌操作；3.反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)選用：

(1)少白細(xì)胞的紅細(xì)胞；

(2)洗滌紅細(xì)胞；

(3)床邊白細(xì)胞過(guò)濾器。循環(huán)負(fù)荷過(guò)重

短時(shí)間輸入大量血液或輸血速度過(guò)快，超過(guò)病人心臟的負(fù)荷能力，導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫。常見(jiàn)原有心肺疾患、年邁體弱或兒童。一、臨床表現(xiàn)輸血中或輸血后1小時(shí)內(nèi)，病人突然呼吸困難，被迫坐起，頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、煩躁不安、大汗淋漓、兩肺布滿濕羅音等。二、治療立即停止輸血，保留靜脈通道；高壓吸氧（氧氣通過(guò)30％～50％乙醇更佳）；速效利尿劑；強(qiáng)心藥物（如西地蘭）；鎮(zhèn)靜劑（可用嗎啡）；血管擴(kuò)張劑（如硝普納或酚安拉明慢速靜滴）；氨茶堿；腎上腺皮質(zhì)激素；雙下肢下垂，結(jié)扎止血帶，減少靜脈回流。5～10分鐘輪流放松止血帶。過(guò)敏反應(yīng)一、病因

(一)1gA抗體和1gA同種異型抗體：

1、1gA缺乏者：再次輸血多次輸血→類特異性抗IgA———————→過(guò)敏性休克。

2、IgA正常者：多次輸血→1gA同種異型抗體→嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。

(二)過(guò)敏體質(zhì)：患者平時(shí)對(duì)某些物質(zhì)過(guò)敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時(shí)也會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)。

(三)被動(dòng)獲得性抗體：如青霉素抗體（受者對(duì)青霉素過(guò)敏，而接受用過(guò)青霉素的供者血液）。二、臨床表現(xiàn)

(一)輕度：皮膚痕癢、紅斑、尊麻疹、血管神經(jīng)性水腫（面部居多）；(二)重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過(guò)敏性休克。三、輸血：要輸洗滌紅細(xì)胞。輕度：（洗3次）；重度：（洗5～6次）。

遲發(fā)性溶血反應(yīng)一、病因因輸過(guò)（異型）血或妊娠被免疫→再次輸血“回憶反應(yīng)”→體內(nèi)抗體↑↑→溶血。多由ABO以外血型不合引起：Rh－E、Kidd、Duffy等血型不合較多見(jiàn)。二、癥狀與體征輸血后3～7天發(fā)熱（多為低熱）、黃癥（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降。多數(shù)無(wú)血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診。血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞，直接抗球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診。三、預(yù)防

1．詳細(xì)詢問(wèn)病人輸血史和妊娠史，并認(rèn)真填寫(xiě)在輸血申請(qǐng)單上；

2.有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質(zhì)配血，還應(yīng)加用其它方法交叉配血；

3．短期內(nèi)多次輸血者，輸血前應(yīng)作抗體篩選試驗(yàn)。輸血相關(guān)性急性肺損傷一、病因

獻(xiàn)血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸血病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。二、發(fā)病機(jī)制抗體（供者）＋抗原（受者)、激活補(bǔ)體→中性粒細(xì)胞肺血管內(nèi)→聚集釋放→蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基→肺血管內(nèi)皮損傷，通透性↑→肺水腫或ARDS。三、癥狀和體征輸血后1～6小時(shí)，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓↓.兩肺細(xì)濕羅音（但無(wú)心力衰竭）。X線示雙肺浸潤(rùn)。四、預(yù)防妊娠3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者。（但可用作洗滌紅細(xì)胞）。肺微血管栓塞一、病因血液在貯存過(guò)程中，由白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為20～80μm的微聚物。在大量輸血時(shí)，這些微聚物可以通過(guò)孔徑為170μm的標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器而進(jìn)入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會(huì)引起此病）二、癥狀在輸血過(guò)程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。三、預(yù)防(一)采用微孔濾器（20～40μm）除去微聚物；(二)選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液；(三)選用成分輸血如少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。

輸血后紫癜（PTP）本病多為妊娠過(guò)的婦女；輸血后5～10天發(fā)?。灰?、病因是受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體（PIA1)。*即：血小板PIA1抗原陰性者因多次妊娠或輸血產(chǎn)生PIA1抗體，再次輸入PIA1陽(yáng)性血液時(shí)，抗原與抗體形成免疫復(fù)合物，此復(fù)合物吸附在血小板表面被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞。二、表現(xiàn)是血小板減少、發(fā)熱、皮膚瘀斑及其它部位出血。白種人群中2.1％為PIA1陰性，我國(guó)人群陰性者更少。*本病為自限性疾病，發(fā)病5～10天后恢復(fù)，故報(bào)道較少。三、治療是類固醇藥物加大劑量免疫球蛋白輸注；輸隨機(jī)供者血小板無(wú)效。輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）

TA－GVHD漏診率高，療效差，病死率〉90％。

1987年國(guó)外才首次確診。一、發(fā)病機(jī)制：較為復(fù)雜，與下列因素有關(guān)：（一）與受血者免疫狀態(tài)有關(guān)

TA－GVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血者。（二）與輸注淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān)輸入供者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。（三）與供受者HLA單倍型基因有關(guān)一級(jí)親屬間（父母與子女）輸血合并TA－GVHD的危險(xiǎn)性比非親屬間輸血高11～21倍。二、臨床表現(xiàn)癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見(jiàn)。輸血后4～30天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細(xì)小斑丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細(xì)胞減少，多死于嚴(yán)重感染。

血液輻照預(yù)防TA-GVHD

一、原理應(yīng)用血液輻照儀（器）發(fā)射出的r射線照射血液，通過(guò)控制射線劑量，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細(xì)胞，從而防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）的發(fā)生。

TA-GVHD是供者血中淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)植活，視受者為“異己”而排斥。二、需要輻照的血液全血、紅細(xì)胞、血小板、白（粒）細(xì)胞、新鮮液體血漿（新鮮冰凍血漿及冷沉淀除外）。三、適應(yīng)證嚴(yán)重免疫損害受血者、造血干細(xì)胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早產(chǎn)兒受血者、