昏迷病人的鑒別診斷與急救課件

昏迷病人的鑒別診斷與急救

重醫(yī)附一院重癥醫(yī)學(xué)科米潔鑒別診斷昏迷病因的鑒別昏迷狀態(tài)的鑒別

昏迷病人的鑒別診斷與急救概述1狀態(tài)鑒別臨床評(píng)估3病因鑒別急救與護(hù)理

2354昏迷病人的鑒別診斷與急救概述

1狀態(tài)鑒別臨床評(píng)估3病因鑒別急救與護(hù)理

2354昏迷病人的鑒別診斷與急救昏迷指高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境的刺激處于抑制狀態(tài)。是意識(shí)障礙的最嚴(yán)重階段。意識(shí)清晰度極度降低，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，程度較輕者防御反射及生命體征可以存在，嚴(yán)重者消失。

昏迷程度的識(shí)別淺昏迷中昏迷深昏迷意識(shí)內(nèi)容喪失喪失喪失覺醒水平喪失/↓喪失喪失疼痛刺激表情痛苦/遲鈍無(wú)反應(yīng)防御反射瞳孔對(duì)光反射存在減弱消失昏迷病人的鑒別診斷與急救概述1狀態(tài)鑒別臨床評(píng)估3病因鑒別急救與護(hù)理

2354昏迷病人的鑒別診斷與急救癔病性不反應(yīng)狀態(tài)

①病人常伴有眼瞼眨動(dòng)，對(duì)突然較強(qiáng)的刺激可有瞬目反應(yīng)甚至開眼反應(yīng)，拉開其眼瞼有明顯抵抗感，并見眼球向上翻動(dòng)，放開后雙眼迅速緊閉；②感覺障礙與神經(jīng)分布區(qū)域不符，如暴露部位的感覺消失，而隱蔽部位的感覺存在；③腦干反射如瞳孔對(duì)光反射等存在，亦無(wú)病理反射；④腦電圖呈覺醒反應(yīng)；⑤暗示治療可恢復(fù)常態(tài)。

昏迷病人的鑒別診斷與急救木僵狀態(tài)

①開眼存在；②可伴有蠟樣屈曲、違拗癥等，或談及病人有關(guān)憂傷事件時(shí)，可見眼角噙淚等情感反應(yīng)；③夜間人靜時(shí)可稍有活動(dòng)或自進(jìn)飲食，詢問時(shí)可低聲回答；④腦干反射存在；⑤腦電圖正常。

昏迷病人的鑒別診斷與急救閉鎖綜合征①開眼反應(yīng)存在，能以開眼或閉眼表示“是”或“否”和周圍人交流；②第Ⅴ腦神經(jīng)以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射存在；③腦電圖多數(shù)正?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救去皮質(zhì)狀態(tài)臨床表現(xiàn)為意識(shí)內(nèi)容完全喪失，病人對(duì)自身及外界環(huán)境毫不理解，對(duì)言語(yǔ)刺激無(wú)任何意識(shí)性反應(yīng)，常伴有去皮質(zhì)強(qiáng)直、大小便失禁。但覺醒-睡眠周期保存或紊亂，覺醒時(shí)病人睜眼若視，視線固定有瞬目，或眼球無(wú)目的轉(zhuǎn)動(dòng)，茫無(wú)所知。皮質(zhì)下植物功能的無(wú)意識(shí)活動(dòng)存在，咀嚼、吞咽動(dòng)作、呼吸、循環(huán)功能正常，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射不受影響?？砂橛胁蛔灾骺藿?，對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及逃避反應(yīng)?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救無(wú)動(dòng)性緘默癥

主要表現(xiàn)為緘默不語(yǔ)，四肢運(yùn)動(dòng)不能，疼痛刺激多無(wú)逃避反應(yīng)，貌似四肢癱瘓?？捎袩o(wú)目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)，睡眠-覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，無(wú)錐體束征。一般肢體并無(wú)癱瘓及感覺障礙，緘默、不動(dòng)均由意識(shí)內(nèi)容喪失所致。昏迷病人的鑒別診斷與急救暈厥

暈厥是一種急起而短暫的意識(shí)喪失，常有先兆癥狀，如視覺模糊、全身無(wú)力、頭昏眼花、出冷汗等。然后暈倒，持續(xù)時(shí)間很短，一般數(shù)秒鐘至1min即可完全恢復(fù)?；杳缘某掷m(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，一般為數(shù)分鐘至若干小時(shí)以上，且通常無(wú)先兆，恢復(fù)也慢?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救失語(yǔ)

完全性失語(yǔ)的病人，尤其是伴有四肢癱瘓時(shí)，對(duì)外界的刺激均失去反應(yīng)能力。如同時(shí)伴有嗜睡，更易誤認(rèn)為昏迷。但失語(yǔ)病人對(duì)給予聲光及疼痛刺激時(shí)，能睜開眼睛，能以表情等來(lái)示意其仍可理解和領(lǐng)悟，表明其意識(shí)內(nèi)容存在，或可見到喃喃發(fā)聲，欲語(yǔ)不能?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救發(fā)作性睡病

臨床表現(xiàn)在通常不易入睡的場(chǎng)合下，如行走、進(jìn)食、上課或某些操作過程中，發(fā)生不可抗拒的睡眠，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)小時(shí)不等。發(fā)作時(shí)瞳孔對(duì)光反射存在，且多數(shù)可被喚醒，故與昏迷不難區(qū)別?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救概述1狀態(tài)鑒別臨床評(píng)估

3病因鑒別急救與護(hù)理

2354昏迷病人的鑒別診斷與急救㈠收集資料年齡、過程、季節(jié)、起病急緩，了解有無(wú)高血壓、癲癇和心、肺、腎、肝、內(nèi)分泌及代謝性疾病，詢問有無(wú)外傷史、服藥史、接觸有毒物質(zhì)史、精神狀態(tài)及昏迷伴隨癥狀等?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救㈡體檢1.觀察病情變化2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查⑴眼球的位置①觀察眼球的運(yùn)動(dòng)，如兩眼迅速向下運(yùn)動(dòng)，而后緩慢回到正常位置，多見于腦橋受損。淺昏迷時(shí)為雙眼自發(fā)性緩慢水平活動(dòng)；深昏迷雙眼球固定于中央位?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救⑴眼球的位置：⑤單眼斜視，考慮眼肌麻痹，提示動(dòng)眼神經(jīng)或展神經(jīng)的損害。⑥兩眼緊閉，眼球向上或左右不?；顒?dòng)，提示癔癥可能。⑵瞳孔：觀察瞳孔大小、形狀、對(duì)光反射、是否對(duì)稱，都可以協(xié)助神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位和定性。雙側(cè)瞳孔散大，可見于阿托品中毒、氰化物中毒、腦出血、外傷等。雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣，可見于嗎啡、安眠藥、氯丙嗪、有機(jī)磷等中毒和腦橋出血等。一側(cè)瞳孔大伴對(duì)光反射消失可見于腦疝等；雙側(cè)瞳孔散大伴對(duì)光反射消失，為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救⑶角膜反射：檢查者用棉簽毛由角膜外緣輕觸被檢查者的角膜。正常情況下，被檢查者的眼瞼迅速閉合?？梢杂脕?lái)判斷昏迷的程度：淺昏迷時(shí)，角膜反射存在；中度昏迷時(shí)減弱；深昏迷時(shí)消失。如果一側(cè)角膜反射消失，考慮對(duì)側(cè)大腦半球病變或同側(cè)腦橋病變?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救㈡體檢⑸反射⑹腦膜刺激征3.其他參照格拉斯哥昏迷評(píng)分指數(shù)，結(jié)合生命體征，以評(píng)價(jià)腦功能，綜合分析病情嚴(yán)重程度。

昏迷病人的鑒別診斷與急救格拉斯哥昏迷指數(shù)是由Dr.Jennett於1974年于Glasgow這個(gè)地方提出的，起初是為了評(píng)估頭部外傷病人的狀態(tài)及預(yù)后而定的，之后則被廣泛的運(yùn)用于任何有意識(shí)變化的病患。

格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):

睜眼

4-自發(fā)睜眼

3-語(yǔ)言吩咐睜眼

2-疼痛刺激睜眼

1-無(wú)睜眼

語(yǔ)言

5-正常交談

4-言語(yǔ)錯(cuò)亂(言語(yǔ)含糊）

3-只能說出單詞，且答非所問

2-只能發(fā)音，不能聽懂回答內(nèi)容

1-無(wú)發(fā)音

運(yùn)動(dòng)

6-按吩咐動(dòng)作

5-對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)

4-有去除疼痛刺激動(dòng)作3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))

2-異常伸展(去腦狀態(tài))

1-無(wú)反應(yīng)昏迷病人的鑒別診斷與急救將三類得分相加，即得到GCS評(píng)分，（最低3分，最高15分）。8分以下屬于昏迷，有插管指針。

昏迷病人的鑒別診斷與急救㈢實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查1.常規(guī)及生化檢查2.心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查3.其他腦脊液、腦電圖、X線、腦血管造影、CT、MRT檢查可取確定引起昏迷的神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救概述1狀態(tài)鑒別臨床評(píng)估3病因鑒別

急救與護(hù)理

2354昏迷病人的鑒別診斷與急救代謝性腦病:①肝性腦病（急性肝性腦病、慢性肝性腦?。?；②腎性腦??；③肺性腦??；④心臟性腦??；（心臟驟停、急性心饑梗死、嚴(yán)重心律失常）；⑤胰性腦??；⑥胃腸性腦??；⑦糖尿病性腦?。ㄌ悄虿∷嶂卸净杳?、非酮性高滲性昏迷、低血糖昏迷、）；⑧內(nèi)分泌性腦?。ù贵w性昏迷、黏液水腫性昏迷、甲狀腺腦病、腎上腺危象）；⑨休克腦病；⑩中暑昏迷、高山昏迷?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救電解質(zhì)、酸堿失衡性腦病:①低納血癥（急性水中毒、抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征腦耗鹽綜合征）；②高納血癥；③低鉀血癥；④高鈣血癥；⑤低鎂血癥；⑥高氯血癥性酸中毒；⑦低氯癥血性堿中毒。

昏迷病人的鑒別診斷與急救感染中毒性腦病:①中毒性菌??；②休克性肺炎；③敗血癥腦??；④百日咳腦??；⑤流行性出血熱腦??；⑥腦膜炎、腦膜腦炎；⑦腦炎；⑧寄生蟲感染。

昏迷病人的鑒別診斷與急救中毒性腦病:①乙醇中毒；②鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒；③抗精神病藥物中毒；④抗痙類藥物中毒；⑤農(nóng)藥中毒；⑥有害氣體溶劑中毒；⑦金屬中毒；⑧植物毒中毒腦??；⑨動(dòng)物毒中毒（魚膽中毒、河豚魚中毒、）?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救顱內(nèi)腫塊性病變:①顱內(nèi)血腫（急性顱內(nèi)血腫、慢性顱內(nèi)血腫）；②腦出血；③腦梗死（半球梗死、腦干梗死）；④腦腫瘤；⑤顱內(nèi)局灶性感染（腦膿腫、硬膜外膿腫、硬膜下積液、顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎）；⑥顱內(nèi)肉芽腫（血吸蟲性肉芽腫、隱球菌性肉芽腫、腦結(jié)核瘤）。

昏迷病人的鑒別診斷與急救彌漫性腦損傷：①腦震蕩；②腦挫傷；③腦彌漫性軸索傷；④自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑤高血壓腦病?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救急性昏迷伴有神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位體征

1.與外傷有關(guān)的2.急性起病的3.起病較慢的4.以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀者或伴有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)或有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征昏迷病人的鑒別診斷與急救急性昏迷伴有腦膜刺激征1.生氣、著急、過勞、過于激動(dòng)時(shí)誘發(fā)急性發(fā)病劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，可以伴有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，多見于蛛網(wǎng)膜下腔出血2.以頭痛、嘔吐、高熱起病，伴有腦膜刺激征陽(yáng)性：多見于腦膜炎和腦炎昏迷病人的鑒別診斷與急救腦膜刺激征陰性和無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位體征的昏迷1.體溫高熱：以嚴(yán)重感染，中暑，甲狀腺危象、腦室出血、中樞性高熱，阿托品中毒等多見。2.脈搏細(xì)數(shù)、血壓低：見于低血糖，心肌醒死，肺梗死，大出血，安眠藥中毒，及各種原因?qū)е滦菘苏?，以及?yán)重性疾病的晚期、危重時(shí)。3.脈搏緩慢：以顱內(nèi)壓增高、心臟傳導(dǎo)阻滯等多見。4.呼吸氣味異常：以糖尿病、尿毒癥、肝昏迷、酒精中毒、有機(jī)磷中毒等多見。糖尿病酸中毒有水果氣味，尿毒癥有尿臭氣味，肝昏迷有腐臭氣味，酒精中毒有酒味，有機(jī)磷中毒有蒜味。5.呼吸急促伴有紫紺：以肺性腦病多見；呼吸減慢者顱內(nèi)壓增高；呼吸節(jié)率有異常者，多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

昏迷病人的鑒別診斷與急救腦膜刺激征陰性和無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位體征的昏迷6.腹痛伴有昏迷：以大出血、腹膜炎、胰腺病腦病多見。7.伴有黃疸的昏迷：多見于肝性昏迷8.尿液異常者：有尿毒癥、糖尿病等。9.短暫昏迷：以癲癇、暈厥、腦震蕩等多見。10.體溫過低：以休克、黏液水腫、低血糖、鎮(zhèn)靜藥物中毒及凍傷等多見。11.瞳孔異常：有機(jī)磷、嗎啡中毒以及尿毒癥、巴比妥類中毒可使瞳孔縮??；嚴(yán)重缺氧、阿托品中毒、氰化物中毒、導(dǎo)眠能中毒、肉毒中毒等可使瞳孔擴(kuò)大光反應(yīng)消失。一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，另一側(cè)瞳孔縮小，多提示有腦疝的存在。12.有明確中毒病因：多見于一氧化碳、有機(jī)磷、二氧化碳、二硫化碳、酒精中毒、安眠藥物、氯丙嗪、苯妥英鈉、苦杏仁、毒蘑菇、毒蛇咬傷、蜂蜇傷以及急性中暑、溺水、觸電等?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救概述1狀態(tài)鑒別臨床評(píng)估3病因鑒別急救與護(hù)理

2354昏迷病人的鑒別診斷與急救ⅰ迅速清理呼吸道,保持氣道通暢保持呼吸道通暢及吸氧是搶救急診昏迷患者的重要措施。

昏迷病人的鑒別診斷與急救正確的做法:①迅速解開患者的領(lǐng)口,將患者置于側(cè)臥或頭偏向一側(cè),用壓舌板或吸引器清理口腔內(nèi)阻塞物,必要時(shí)可用喉鏡去除咽喉部異物。②舌后墜嚴(yán)重的患者可去除枕頭抬起患者頸部,使患者頭部充分后仰,下頜前移,以保持氣道通暢?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救③應(yīng)用口咽通氣道,不僅能防舌后墜,同時(shí)又能有效的防止牙齒和口唇阻礙呼吸。必要時(shí)可實(shí)施氣管插管,或氣管切開,以利痰液的清除和呼吸機(jī)使用。④充分給氧,以糾正腦缺氧。淺昏迷患者可用鼻導(dǎo)管給氧,深昏迷患者宜先將下頜向前托起,用鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧,如果效果仍不佳,可予口腔通氣管后直接從管口給氧,或行氣管插管呼吸機(jī)給氧?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救⑤血氧飽和度監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)血氧飽和度能正確地反應(yīng)機(jī)體動(dòng)脈血氧合情況,可以判斷是否痰阻塞呼吸道而引起組織缺氧。當(dāng)血氧飽和度<90%,應(yīng)及時(shí)給患者吸痰,以減少因痰液阻塞發(fā)生低氧血癥,同時(shí)避免了盲目過多操作?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救ⅱ建立靜脈通道,維護(hù)循環(huán)功能

在血糖情況末明時(shí),應(yīng)以小瓶生理鹽水迅速建立靜脈通路,有條件的可以使用快速血糖儀來(lái)指導(dǎo)用藥。

昏迷病人的鑒別診斷與急救對(duì)昏迷伴有血壓高的患者(如高血壓腦病,腦出血等)使用降壓藥物時(shí),要注意不可把血壓降得過低,維持在正常稍高的水平即可,收縮壓維持在130-160mmHg,超過180mmHg可加重顱內(nèi)高壓,過低影響腦灌注不足?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救對(duì)有休克、心律失常等其他循環(huán)障礙情況的要及時(shí)予以糾正;對(duì)呼吸心跳驟停者要立即復(fù)蘇?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救ⅲ迅速控制外出血,保護(hù)脊髓

昏迷多見于腦外傷引起,應(yīng)迅速控制出血,盡量減少不必要的搬動(dòng),必須搬動(dòng)時(shí)要將患者置于硬板床上,保持頭部在中間位置,嚴(yán)禁彎曲轉(zhuǎn)動(dòng)患者身體和轉(zhuǎn)動(dòng)頭部,以免造成脊髓的進(jìn)一步損傷危及生命?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救處理腦水腫,保護(hù)腦功能常用的脫水藥有20%甘露醇125ml快速靜脈點(diǎn)滴,合并心臟和(或)腎功能不全的患者可選用速尿,腦外傷或炎癥引起的腦水腫可給予地塞米松等皮質(zhì)激素靜脈滴注?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救ⅳ嚴(yán)密監(jiān)護(hù),做好記錄血壓每半小時(shí)測(cè)量1次,必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量。呼吸監(jiān)測(cè)時(shí),要注意患者呼吸的頻率、節(jié)律、呼吸的氣味,這樣有助于疾病的診斷。另外還應(yīng)重視體溫和腦功能的變化,這樣有利于觀察昏迷患者的病情發(fā)展?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救如瞳孔縮小——考慮有機(jī)磷中毒或橋腦出血;瞳孔散大,對(duì)光反射消失——應(yīng)考慮阿托品中毒或深昏迷的瀕死狀態(tài);兩側(cè)瞳孔不等大則有腦疝發(fā)生的可能?；杳圆∪说蔫b別診斷與急救ⅴ明確診斷,病因治療

昏迷病人的鑒別診斷與急救低血糖昏迷——主要是由于在使用降糖藥后不進(jìn)食或進(jìn)食少、進(jìn)食不規(guī)律、未按時(shí)進(jìn)食;擅自增減降糖藥物;自行購(gòu)藥服用，無(wú)血糖監(jiān)測(cè)等所致,患者出現(xiàn)意識(shí)模糊,全身乏力,大汗淋漓,面色蒼白等癥狀?？焖贆z測(cè)血糖,能在第一時(shí)間明確診斷,患者血糖濃度大多在1.1~1.2mmol/L。明確診斷后,立即遵醫(yī)囑給予50%的葡糖糖注射液20~40ml靜脈推注,并于葡萄糖靜脈滴注維持等積極治療,就能有效的搶救患者的生命。

昏迷病人的鑒別診斷與急救急性中毒昏迷——應(yīng)立即終止毒物吸收,切斷毒源;迅速消除進(jìn)入體內(nèi)的毒物,根據(jù)毒物侵入人體的途徑不同,采取相應(yīng)的措施;及時(shí)、準(zhǔn)確地使用解毒藥或拮抗藥等,對(duì)因治療效果更好。

昏迷病人