髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第1頁(yè)

查房目標(biāo)掌握髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病情觀察。掌握髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理辦法。掌握髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉掌握血?dú)夥治龈鱾€(gè)指標(biāo)臨床意義和氧療并發(fā)癥及注意事項(xiàng)熟悉胸腔積液疾病相關(guān)知識(shí)第2頁(yè)第3頁(yè)人工髖關(guān)節(jié)人工髖關(guān)節(jié)有各種類型設(shè)計(jì)及各種材料，但普通來(lái)說(shuō)都有兩部分組成，高光滑度金屬股骨頭假體和由耐磨塑料組成髖臼假體，它可能還會(huì)有金屬外殼包裹。還要用特殊外科水泥即骨水泥填充在假體與骨之間腔隙來(lái)固定假體第4頁(yè)THA手術(shù)介紹全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包含三個(gè)部分：

*用塑料關(guān)節(jié)窩置換髖關(guān)節(jié)窩（髖臼）

*用金屬關(guān)節(jié)頭置換碎裂股骨頭

*用金屬桿插入股骨干來(lái)增加人工關(guān)節(jié)穩(wěn)定性半髖置換術(shù)，是用假體置換股骨頭表面髖,是用假體置換髖關(guān)節(jié)窩（髖臼）第5頁(yè)案例患者，王**，男，76歲，既往體質(zhì)較差，有矽肺病史，否定“心腦血管、肝、腎、內(nèi)分泌”等其它內(nèi)科病史，否定“病毒性肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，否定手術(shù)、外傷、中毒、輸血史，否定食物過敏史，否定藥品過敏史，預(yù)防接種史不詳。主訴：因“右髖部疼痛活動(dòng)受限2天”入院。查體：神清，右髖壓痛顯著，右下肢縱向叩擊痛陽(yáng)性，右髖活動(dòng)受限，肢端血循感覺及趾活動(dòng)良。社會(huì)支持：家庭和睦家庭經(jīng)濟(jì)良好，社會(huì)支持情況良好第6頁(yè)輔助檢驗(yàn)：X片：右股骨頸骨折肝膽脾B超：膽囊囊腫雙腎囊腫膽囊息肉胸部CT：矽肺合并右側(cè)胸膜炎；矽肺；慢支伴感染，肺氣腫；右側(cè)包裹性胸腔積液。診療：右股骨頸骨折，骨質(zhì)疏松癥，矽肺，慢性支氣管炎、肺氣腫，肺部感染，右側(cè)包裹性胸腔積液第7頁(yè)2-13患者入院，普通情況可，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)呼吸困難，但咳嗽咳痰顯著，遵囑予霧化，鼻塞吸氧（2l/min），使用萬(wàn)脈舒抗凝活血治療2-14患者咯血絲痰，予停萬(wàn)脈舒2-15患者沒有咯血絲痰，咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)完善各項(xiàng)術(shù)前檢驗(yàn)和化驗(yàn)2-16腰硬聯(lián)合麻醉下行右全髖置換術(shù)，術(shù)后攜帶硬膜外鎮(zhèn)痛泵PEA和創(chuàng)口引流管安返病房，常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，輸注血漿，抗炎補(bǔ)液治療第8頁(yè)2-17停心電監(jiān)護(hù)，拔除創(chuàng)口引流管，再次輸注血漿2-18拔除導(dǎo)尿管和PEA2-19血?dú)夥治觯篜aCO2為56mmhg，患者無(wú)不適，繼續(xù)吸氧，繼觀第9頁(yè)血?dú)猓篜CO2

第10頁(yè)P(yáng)O2第11頁(yè)WBC第12頁(yè)HB第13頁(yè)術(shù)后觀察關(guān)鍵點(diǎn)精神情況，生命體征?；贾珓?chuàng)口敷料滲血情況和引流管量、色、性狀，傷口及周圍腫脹疼痛情況，肢端血循及活動(dòng)情況。胃口，睡眠，皮膚及兩便情況。心理情況。試驗(yàn)室檢驗(yàn)化驗(yàn)第14頁(yè)該患者術(shù)后存在護(hù)理問題1、疼痛2、潛在并發(fā)癥：1）髖關(guān)節(jié)脫位2）下肢深靜脈栓塞3）感染4）壓瘡5）便秘3、跌倒/墜床危險(xiǎn)4、氣體交換受損5、軀體活動(dòng)障礙6、自理能力下降7、活動(dòng)無(wú)耐力8、知識(shí)缺乏9、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)第15頁(yè)體位護(hù)理1“三點(diǎn)式”抬臀法：雙肘、肩背部及健側(cè)肢體三點(diǎn)用力，向上抬高，使患者臀部離開床面，到達(dá)預(yù)防壓瘡及功效鍛煉目標(biāo)2平臥：功效位詳細(xì)：患肢下墊一薄軟枕，雙腿間置一軟枕，保持15°一30°中立外展位，穿“丁字鞋”，足尖向上，預(yù)防髖內(nèi)收、內(nèi)旋3翻身：手術(shù)當(dāng)日可向健側(cè)翻身15°～20°詳細(xì)：健腿在下略彎曲，伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，雙腿間夾一軟枕，背部墊一軟枕（護(hù)士必須在旁給予指導(dǎo)和幫助）向患者及家眷說(shuō)明正確體位主要性第16頁(yè)術(shù)后體位：平臥時(shí)兩腿間夾梯形枕

第17頁(yè)三點(diǎn)支撐抬臀

第18頁(yè)健側(cè)臥位，患肢在上

第19頁(yè)低糖膳食AB粉劑制劑自行配制D肺栓塞1.36％

D并發(fā)癥護(hù)理褥瘡BC其它F髖關(guān)節(jié)脫位0.6％～7.0％

E感染3%-5%深靜脈血栓40%-70%第20頁(yè)術(shù)后抬高患肢早期功效鍛煉3觀察皮色皮溫、感覺運(yùn)動(dòng)、肢體腫脹、血供、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及有沒有胸悶、呼吸困難4預(yù)防性抗凝治療深靜脈血栓及肺栓塞護(hù)理第21頁(yè)關(guān)節(jié)脫位

患者主訴腹股溝或臀部疼痛，X線片可見假體移位或骨折。防止過分內(nèi)收屈髖，術(shù)后2w內(nèi)宜采取仰臥位，在兩膝之間放一梯形枕，保持患肢外展中立位觀察雙下肢是否等長(zhǎng)指導(dǎo)病人正確翻身指導(dǎo)病人正確取物指導(dǎo)病人自助下床第22頁(yè)注意“六不要”不向患側(cè)側(cè)臥不下蹲不側(cè)身彎腰或過分向前彎腰不坐矮凳子或軟沙發(fā)不蹺二郎腿不盤腿六不要第23頁(yè)健康宣傳教育生活規(guī)律，心情愉快，充分睡眠，防止感冒合理健康飲食依據(jù)個(gè)體情況，進(jìn)行連續(xù)性功效鍛：循序漸進(jìn)，活動(dòng)量逐步增加，以不感到疲勞為宜術(shù)后六個(gè)月內(nèi)，防止患肢內(nèi)收、外旋，預(yù)防假體脫出；若發(fā)生脫位，應(yīng)馬上制動(dòng)，及時(shí)就診5珍惜假體，防止過分負(fù)重，減輕磨損，

延長(zhǎng)假體壽命第24頁(yè)術(shù)后功效鍛煉第1天患肢股四頭肌、腓腸肌等長(zhǎng)收縮鍛煉和踝泵運(yùn)動(dòng)，向心性肌肉按摩，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬及靜脈血栓

第2天雙下肢股四頭肌收縮鍛煉及踝泵運(yùn)動(dòng)，每

日3組，每組20次即可坐起，每日2次，每次20分鐘2周拆線3～4周指導(dǎo)并幫助病人扶雙拐下地，需有些人陪護(hù)在旁保護(hù)，以防跌倒3-5天第25頁(yè)出院后-康復(fù)指導(dǎo)關(guān)節(jié)功效：6周后可超出90°行走輔助：4周后可改單拐6周后可改手杖或棄拐完全負(fù)重日常生活：睡覺坐姿變換體位洗澡上、下樓：借助扶手，患側(cè)先上、下體育運(yùn)動(dòng)：術(shù)后3個(gè)月第26頁(yè)延伸知識(shí)點(diǎn)1：血?dú)夥治龊脱醑熝醑熌繕?biāo)：利用各種方法使高于空氣含氧氣體輸送給人體，預(yù)防或糾正低氧血癥，從而提升機(jī)體氧輸送。氧氣治療被視為一個(gè)藥品治療伎倆，也存在劑量、療程和并發(fā)癥等問題。第27頁(yè)確定缺氧程度，選擇氧療設(shè)備輕度缺氧：PaO2<75mmHg，選擇鼻導(dǎo)管或簡(jiǎn)單面罩中度缺氧：PaO2<60mmHg，選擇簡(jiǎn)單面罩或部分重吸入面罩中度缺氧伴PaCO2高，選擇空氣稀釋面罩重度缺氧：PaO2<30mmHg，選擇呼吸機(jī)第28頁(yè)氧氣治療主要并發(fā)癥CO2潴留吸收性肺不張氧中毒其它損害：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：痙攣和昏迷血液系統(tǒng)：抑制骨髓循環(huán)系統(tǒng)：降低心肌收縮力未成熟早產(chǎn)兒：支氣管肺發(fā)育不良，視網(wǎng)膜病變，眼晶狀體后纖維增生第29頁(yè)預(yù)防氧氣中毒，我們要做到：常壓下，吸入FiO2小于0.4或吸入氣氧分壓小于280mmHg是安全FiO2在0.5~0.6時(shí)，可能會(huì)引發(fā)氧中毒FiO2大于0.6時(shí)，肯定有氧毒性，治療時(shí)間不宜超出48小時(shí)純氧吸入時(shí)間一般不應(yīng)超出二十四小時(shí)以盡可能低FiO2維持目標(biāo)PaO2第30頁(yè)氧療停頓指征神志清楚，精神好轉(zhuǎn)發(fā)紺消失ABG指標(biāo)改進(jìn)：PaO2>60mmHg，停頓吸氧3小時(shí)不下降，SaO2>90%,PaCO2<50mmHg呼吸平穩(wěn)循環(huán)指標(biāo)改進(jìn)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)趨于穩(wěn)定第31頁(yè)血?dú)夥治隹扇〉觅Y料動(dòng)脈氧合狀態(tài)肺泡通氣狀態(tài)酸堿狀態(tài)第32頁(yè)酸堿值含義為每升體液中含有多少克氫離子，表示氫離子在血液中濃度改變范圍為0~14人體正常值為7.35~7.45pH<7.35:酸中毒pH>7.45:堿中毒第33頁(yè)二氧化碳分壓PaCO2反應(yīng)血液中CO2濃度CO2+H2O=H2CO2由肺部調(diào)整人體正常值：35~45mmHg通氣不足：PaCO2升高（酸中毒）通氣過分：PaCO2降低（堿中毒）第34頁(yè)碳酸氫根HCO3反應(yīng)血液中碳酸氫濃度由腎部調(diào)整AB正常值為22~28mmol/L，SB正常值為22~26mmol/LAB>SB，說(shuō)明有CO2潴留；AB<SB,說(shuō)明呼出CO2過多HCO3升高：堿中毒HCO3降低：酸中毒HCO3改變產(chǎn)生代謝式酸堿失衡第35頁(yè)堿剩下BE反應(yīng)緩沖堿改變，是代謝性指標(biāo)人體正常值：0~+/-2+BE反應(yīng)堿集聚-BE反應(yīng)酸集聚急性酸堿失衡：呼吸性酸堿失衡：BE0~+/-6

代謝性酸中毒：BE負(fù)值增大

代謝性堿中毒：BE正值增大第36頁(yè)延伸知識(shí)點(diǎn)2：胸腔積液疾病相關(guān)知識(shí)胸膜腔(pleuralspace)是位于肺和胸壁之間潛在腔隙。胸液－胸膜腔內(nèi)少許液體正常：13～15ml

潤(rùn)滑作用胸膜腔示意圖第37頁(yè)

胸腔積液概念：

任何原因使得胸膜腔內(nèi)液體形成過多或吸收過少時(shí)，均可造成胸液異常積聚，稱為胸腔積液。(pleuraleffusion簡(jiǎn)稱胸水)。第38頁(yè)胸腔積液病因胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高－－漏出液如充血性心衰，上腔靜脈受阻胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低－－漏出液如肝硬化低蛋白血癥胸膜通透性增高－－滲出液如胸膜炎癥壁層胸膜淋巴回流障礙－－滲出液如腫瘤引發(fā)淋巴管阻塞胸膜損傷－－血液、乳糜液、膿液如外傷引發(fā)血管、食管或胸導(dǎo)管破裂第39頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀輕重：取決于積液量和原發(fā)疾病

呼吸困難程度與積液量成正比（少于300-500ml癥狀普通不顯著）胸痛單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重伴隨癥狀：發(fā)燒、干咳－－結(jié)核性胸膜炎消瘦－－胸部惡性腫瘤心功效不全－－充血性心衰表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、發(fā)燒－－肝膿腫★第40頁(yè)體征少許積液

胸膜摩擦音或無(wú)顯著體征中～大量積液視：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肋間隙飽滿觸：語(yǔ)顫減弱或消失，氣管、縱膈偏向健側(cè)叩：積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰袈牐悍e液區(qū)呼吸音減弱或消失★第41頁(yè)主要護(hù)理問題1、胸痛與胸腔穿刺術(shù)相關(guān)2、氣體交換功效受損與炎癥使呼吸膜增厚有 關(guān)3、體溫過高與肺部炎癥相關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胸膜炎、胸 腔積液引發(fā)高熱、消耗狀態(tài)相關(guān)5、舒適度改變與胸腔閉式引流術(shù)相關(guān)。6、焦慮與疾病時(shí)間長(zhǎng)、病情重復(fù)相關(guān)第42頁(yè)