三季度護理文書質(zhì)量檢查反饋

三季度護理文書質(zhì)量檢查反饋三季度護理文書質(zhì)量檢查反饋三季度護理文書質(zhì)量檢查反饋V:1.0精細整理，僅供參考三季度護理文書質(zhì)量檢查反饋日期：20xx年X月三季度護理文書質(zhì)量檢查情況反饋一、檢查時間：2016年7月22日二、檢查人員：焦蘭君、周

薇、肖了元、劉蓉、張婷霞、謝娟子、王

芳、李明燕、元云嬌、張

章三、檢查結(jié)果：科

室得分科

室得

分腦病一科95腦病二科95肛腸科98腫瘤二科97糖尿病科98頸肩腰腿痛科98心血管病一科98腫瘤一科98外一科96脾胃病科97眼耳鼻喉科97腎病風(fēng)濕病科98骨傷科96血液肺病科97骨三科97外三科97婦產(chǎn)科97重癥醫(yī)學(xué)科96兒

科97放療科

98

急診科四、存在問題：

腦病二科：床陳緒霞入院體溫℃，未監(jiān)測四次體溫，未監(jiān)測3天。床劉敬良病?；颊?，6月27日17:00開記出入水量,三測單總出入量未具體到幾小時，嘔吐物100ml未寫在出量欄內(nèi)。糖尿病科：33床劉任武病重患者，7月9號8:24開出入水量，三測單未具體到時間。心血管病一科：1.交班志出入院時間書寫不規(guī)范存在嚴重涂刮現(xiàn)象。：00入院患者應(yīng)寫在P班欄交班。

兒科：床周李沛、80床張玉祥入院評估單未完善。床但陽入院評估單皮膚有破損未寫破損面積。

頸肩腰腿痛科：91床陳新?；颊唧w重73kg，三測單換頁體重7kg。80戴新宇入院頭三天三測單繪制不規(guī)范，漏畫了三次。

血液肺病科：65床劉家樹晚班20:00入院未按規(guī)定寫在P班交班本。無中醫(yī)診斷。

腎病風(fēng)濕科：27床彭瑤清病重患者，護理文書記錄中多次出現(xiàn)指導(dǎo)。脾胃病科：7月12日12床舒正國轉(zhuǎn)出無診斷。腫瘤一科：17床李先軍危重記錄單有涂改。急診科:、交班志出入院未寫時間，6-25交班志診斷有涂改。放療科;交班志無中醫(yī)診斷、交班志有涂改。中醫(yī)腫瘤科:床李愛華嗜睡狀態(tài)，危重患者護理記錄單神志楣欄四天未描述。床楊楊三測單翻頁無體重血壓。床田世鋒、22床李建國三測單上未寫入院時間。腦病一科：床湯菊英、J3床唐院洋入院9:00未在三測單上填寫大、小便。方萍測血壓QD，應(yīng)在三測單體現(xiàn)。床，李更可入院時間，中醫(yī)診斷（證型），舌苔，醫(yī)療費用欄未勾選，護士長未簽名肛腸科：19床李永紅：入院三測單未寫大、小便。外科：床費春香：三測單術(shù)后第七天未寫。床萬里平：三測單氨基酸陽性，醫(yī)生病志未體現(xiàn)。五官科：床李輝霞：入院三測單PNC陽性與醫(yī)生病志不符。床趙繼香：四測單兩頁重復(fù)均未簽名完善。骨傷科：18床謝小紅：四測單未完善、評估單未完善。骨三科：59床張立紅：臨時醫(yī)囑強痛定未執(zhí)行，護理記錄單未寫明原因護理記錄單：21:30寫的記錄病人是19:00發(fā)熱℃，22:00發(fā)熱39℃，時間和復(fù)測都不合邏輯。婦產(chǎn)科：床沈嬋：三測單轉(zhuǎn)頁未寫體重和血壓。床盧浠：護理記錄單，病人有上心電監(jiān)護，可術(shù)后四測單未填寫完善。ICU：床李著龍：7月3號手術(shù)，三測單上未填寫手術(shù)二字及術(shù)后天數(shù)未填寫。床張克：7月7號三測單15:00未繪制體溫，轉(zhuǎn)頁未填寫血壓、體重。外三科：1床鄭元定：患者發(fā)熱，護理記錄單15:00的體溫和三測單不符。五、原因分析：1、部分護士長對新的護理文書書寫工作質(zhì)量標準要求不清楚。2、護士長未加強護理文書書寫的培訓(xùn)工作。3、每天管床護士未檢查所管床位的護理文書。4、檢查中發(fā)現(xiàn)的問題部分護士長未及時傳達給每位護士。六、整改措施：1、護士長例會時通報檢查結(jié)果并分析原因，督促整改。2、要求護士從思想上意識到護理文書的重要性。3、護士長應(yīng)加強護理文書的書寫指導(dǎo)及督察力度。4、組長需每日檢查在架病歷。一、檢查時間：2016年8月24日二、檢查人員：焦蘭君、周

薇、肖了元、劉蓉、張婷霞、謝娟子、王

芳、李明燕、元云嬌、張

章三、檢查結(jié)果：科

室得

分科

室得

分腦病一科96腦病二科95肛腸科98腫瘤二科95糖尿病科97頸肩腰腿痛科98心血管病一科97腫瘤一科97外一科95脾胃病科97眼耳鼻喉科96中醫(yī)腫瘤96骨傷科97腎病風(fēng)濕病科98骨三科98血液肺病科97婦產(chǎn)科95外三科98兒

科96重癥醫(yī)學(xué)科98急診科98放療科

98

四、存在問題：

腦病二科：床劉特英，8月18日，15:00、16:00、17:00特護記錄單帶教老師未簽名。月20日孫菊華轉(zhuǎn)入患者三測單上未寫轉(zhuǎn)入時間。月14日曹愛思交班志未寫入院診斷及時間。月14日交班志上頁寫了“轉(zhuǎn)下頁”，換頁后未寫“接上頁”。糖尿病科：床“氧氟沙星”過敏，護理工作日志板上寫“左氧沙星”過敏。月31日交班志上頁寫了“轉(zhuǎn)下頁”，換頁后未寫“接上頁”。

心血管病一科：月29日高燕交班本有涂改，且未寫入院時間。月30日18:00入院患者交班志寫在白班區(qū)域內(nèi)。兒科：1.所有交班志無中醫(yī)診斷。月1日晚班入院19:00，交班志寫在白班區(qū)域內(nèi)。

頸肩腰腿痛科：床、108床羅飛華入院護理評估單“跌倒墜床高?！蔽丛u估。床曾慶云入院護理評估單護士長未簽字。月16日夜班未寫交班志且交班志有涂改。血液肺病科：床雷金榮8月8日入院評估單上中醫(yī)診斷未寫證型，護士長未簽字。月13日夜班病重患者未寫交班志。腎病風(fēng)濕科：25床鄧建新12:30入院體溫℃未連續(xù)監(jiān)測三天。脾胃病科：床陳恢義三測單上血壓格式不對。月12日交班志19:00入院患者晚班未寫交班志。腫瘤一科：床毛迪球入院護理評估單聯(lián)系人及電話號碼均未填寫。床李鞏固入院護理評估單病情觀察未填寫。急診科:8月4日交班志有涂改。放療科：8月21日交班志未寫入院時間。中醫(yī)腫瘤科：月18日15床廖金蓮19:00日間小結(jié)未簽名。月29日晚班實習(xí)護士寫交班志無帶教老師簽名。床潘海和入院護理評估單是否使用助行器未評估。腦病一科：1.交班志入、出院未寫時間；月7日交班志未填寫級別護理。肛腸科：交班志上有白班入院，晚夜交班無內(nèi)容外一科：1.晚夜班特殊病人交接班應(yīng)該寫在所有交班內(nèi)容的后面；交班志出、入院未寫時間。床段立群中醫(yī)診斷，證型，護士長簽名欄空白。五官科：交班志手術(shù)后空多排再寫的病危（護士解釋說怕晚夜班有特殊情況沒地方寫）。床，張平華中醫(yī)診斷，證型，醫(yī)療費用欄未勾選，飲食欄空白，護士長未簽名。骨傷科：1.交班志無出、入院時間，晚夜班新入院的病人無晚夜班交班。床，張忠良中醫(yī)診斷，證型，舌苔，醫(yī)療費用欄均空白。骨三科：65床周群香：手術(shù)當日三測單未寫手術(shù)二字。婦產(chǎn)科：1.交班志入、出院未寫時間。2.手術(shù)交班志未填寫手術(shù)內(nèi)容，晚夜班也均無交班內(nèi)容。床，陳三元住院號欄空白，入院時間填寫的是時間點，無中醫(yī)診斷，證型，情緒，壓瘡高危欄未評估。ICU：危重患者交班志應(yīng)填寫在交班人數(shù)欄，未寫。外三科：徐彬彬病重病人8月2日11:00體溫未繪制。五、原因分析：1、部分護士不能認真填寫護理交班志。2、護理人員中醫(yī)理論基礎(chǔ)知識相對薄弱，未能正確實施中醫(yī)辯證。3、主班護士未檢查每日交班志。4、帶教老師對實習(xí)生的帶教工作不夠嚴謹。六、整改措施：1、護士長例會時通報檢查結(jié)果并分析原因，督促整改。2、護士長組織護士學(xué)習(xí)正確填寫交班志。3、護士長應(yīng)加強護士集體學(xué)習(xí)中醫(yī)理論知識。4、帶教老師應(yīng)嚴格管理實習(xí)生。5、主班護士每日需檢查前一天的交班志。七、效果追蹤：1、上月發(fā)熱病人繪制三測單不規(guī)范已明顯改善。2、交班志仍存在無入出院時間、中醫(yī)診斷現(xiàn)象。一、檢查時間：2016年9月22日二、檢查人員：焦蘭君、周

薇、肖了元、劉蓉、張婷霞、謝娟子、王

芳、李明燕、元云嬌、張

章三、檢查結(jié)果：科

室得分科

室得分

腦病一科97腦病二科97肛腸科96腫瘤二科95糖尿病科97頸肩腰腿痛科98心血管病一科98腫瘤一科98外一科97脾胃病科97眼耳鼻喉科98中醫(yī)腫瘤96骨傷科97腎病風(fēng)濕病科97骨三科98血液肺病科97婦產(chǎn)科98外三科98兒

科96重癥醫(yī)學(xué)科98急診科97放療科

98

四、存在問題：

腦病二科：9月10日28床劉特英15:00特護記錄單未寫四測，18:00特護記錄單記錄內(nèi)容未寫完，換頁時未在最后一欄簽名。糖尿病科：月15日交班志有涂改。月11日67床周全于18:23死亡，交班寫在白班區(qū)域內(nèi)，危重患者晚夜班均未寫交班志。

心血管病一科：月1日交班志有涂改且寫“取消”字樣未簽名。月1日晚班入院患者交班志寫在白班區(qū)域內(nèi)。兒科：床羅笑毛毛入院護理評估單中家庭住址、聯(lián)系人及電話號碼均未填寫。床余詩慕入院護理評估單中醫(yī)療費用未評估。

頸肩腰腿痛科：床龍淸蘭三測單過敏欄內(nèi)寫“青霉素過敏”，入院評估單護士長未簽字。床武慶三測單入院前三天四測未畫滿三天。床鄧平國青霉素過敏未在三測單上標注。

血液肺病科：床周麗華、16床張立榮、5床陳仁果三測單翻頁無體重、血壓。月12日16床張立榮、5床陳仁果三測單未畫體溫、大小便未標注。腎病風(fēng)濕科：7床李霞四測單上9月20日24:00、9月21日16:00血壓均未登記。脾胃病科：床吳立明9月19日體溫38℃，9月20日、21日三測單均只畫一次體溫。床劉羅根9月19日入院，9月20日、21日三測單均只畫兩次體溫、脈搏、呼吸。腫瘤一科：住院患者外出責任書告知人未簽名。急診科:月14日晚班入院患者交班志未寫入院時間。月19日夜班未寫交班志。放療科：50床駱鋒9月2日護理查房記錄雙簽名未打扛隔開。中醫(yī)腫瘤科：床周美湘入院護理評估單護士長未簽字月8日病?；颊呃罱▏拱辔磳懡话嘀尽ＤX病一科：1.護理交班志上有危重患者，無壓瘡高危填寫。王芳（9-10入院），聯(lián)系電話，中醫(yī)診斷，護士長簽名欄空白。肛腸科：19床李永紅、30床畢興熊入院評估單上無中醫(yī)診斷及辯證分型。外科：1.交班志手術(shù)病人返回病房時間未寫。月18日交班志今日手術(shù)有空白無內(nèi)容填寫。床劉海清（9-20院），中醫(yī)診斷，證型，護士長簽名欄空白。五官科：月10日+2床交班志未寫入院時間，一天內(nèi)有兩頁交班，未寫轉(zhuǎn)下頁。張秀珍中醫(yī)診斷，證型。醫(yī)療費用欄未勾選，護士長未簽名。骨傷科：1.交班志內(nèi)壓瘡、跌倒高危欄未填寫。床劉杰，生活起居，服藥調(diào)護欄未評估。骨三科：交班志9月8日及9月10日有跌倒、壓瘡高危，9月9日沒有。婦產(chǎn)科：月5日交班順序?qū)戝e。2.交班志有涂改現(xiàn)象。ICU：交班志9月6日轉(zhuǎn)出未寫時間外三科：交班志9月20日入院8床病人未寫診斷。五、原因分析：1、護士長對護士的管理力度不夠。2、護理文書記錄各環(huán)節(jié)交接不夠嚴謹。3、護理人員對專業(yè)知識掌