2016年執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試筆記匯總

貧血概述:一、分類：根據(jù)紅細胞形態(tài)特點分類：大細胞性貧血：巨幼貧、溶貧。正常細胞性貧血：再障、溶貧、急性失血性。小細胞低色素性貧血：根據(jù)貧血的病因和發(fā)病機制分類：紅細胞生成減少：缺乏造血原料、骨髓疾?。ǜ杉毎錾头只惓?、異常組織浸潤）。紅細胞破壞過多：內(nèi)在缺陷、外在因素。失血性貧血一、臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)：疲乏、困倦、軟弱無力。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：活動后心悸氣短、心率過快、心搏有力、脈壓增加。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、頭暈、目眩、注意力不集中、嗜睡。消化系統(tǒng)：食欲減退、腹脹、惡心。泌尿生殖系統(tǒng)：輕度蛋白尿、尿濃縮功能減退。其它：皮膚干燥、毛發(fā)枯干。缺鐵性貧血一、鐵的代謝：鐵的分布：功能狀態(tài)鐵、貯存鐵。鐵的來源和吸收：需要20?25mg/d，大部分來自衰老的紅細胞破壞，食物中攝取1~1.5mg/d可維持鐵的平衡。鐵的運輸：高鐵與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，運到各組織，通過胞飲進入細胞，在胞內(nèi)再次還原為亞鐵再利用和排泄：RBC正常壽命為120天。鐵的儲存：鐵蛋白、含鐵血黃素。二、 病因：鐵攝入不足慢性失血三、 臨床表現(xiàn)：貧血表現(xiàn)組織缺鐵表現(xiàn)：發(fā)育遲緩、體力下降、智商低、易興奮、注意力不集中、煩躁易怒、異食癖，吞咽困難。體征：皮膚粘膜蒼白、毛發(fā)干燥、指甲扁平、失光澤、易碎裂。四、 實驗室檢查：血象：小細胞低色素性貧血；紅細胞染色淺淡，中心淡染區(qū)擴大、網(wǎng)織紅多正?；蜉p度增多。骨髓相：增生活躍，幼紅細胞增多。鐵染色：鐵粒幼細胞極少或消失，胞外鐵亦缺少。生化：血清鐵降低，總鐵結(jié)合力增高。血清鐵蛋白降低FEP增高五、 診斷：六、 治療：病因治療：補充鐵劑：網(wǎng)織紅于7天左右達高峰血紅蛋白于2周后應上升，1?2周后正常。血紅蛋白完全正常后仍需補充鐵劑3?6個月，或待血清鐵蛋白＞50ug/L后停藥。巨幼細胞貧血:、臨床表現(xiàn):貧血表現(xiàn)：部分患者可出現(xiàn)輕度黃疸。胃腸道癥狀：食欲不振、腹脹、便秘、腹瀉，牛肉舌。神經(jīng)癥狀：對稱性麻木，深感覺障礙，共濟失調(diào)。二、 實驗室檢查：血象：全血細胞減少；紅細胞大小不等；中性粒分頁過多。骨髓相：增生活躍，以紅系最為顯著，各系均巨幼變，骨髓鐵染色增多。三、 治療：去除病因補充葉酸和vitb12再生障礙性貧血一、臨床表現(xiàn)：重型：起病急，進展迅速，貧血進行性加重，出血部位廣泛，皮膚感染、肺部感染多見，嚴重發(fā)生敗血癥。慢性：貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)：出血較輕感染以呼吸道多見。二實驗室：血象：全血細胞減少，網(wǎng)織紅明顯降低。骨髓相：骨髓顆粒很少，脂肪滴增多。三診斷和鑒別診斷：診斷：嚴重貧血、伴有出血、感染和發(fā)熱，脾不大，血象為全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少，骨髓增生低下，骨髓小粒非造血細胞增多，能除外其它全血細胞減少的疾病。重型再障的血象診斷標準:網(wǎng)織紅＜0.01,絕對值＜15X109/1中性粒絕對值＜0.5X109/1血小板＜20X109/1鑒別診斷：PNH,MDS,惡性組織細胞病四治療：支持及對癥治療。雄激素：大劑量，對慢性療效較好，服藥2?3月后起效。免疫抑制劑。造血細胞因子。骨髓移植：年齡不超過40歲。溶血性貧血一、 發(fā)病機制：紅細胞易于破壞壽命縮短紅細胞膜的異常血紅蛋白的異常機械性因素異常紅細胞破壞的場所：血管內(nèi)：血型不合、PNH。血管外：遺傳性球形紅細胞增多癥、自身免疫性溶貧。二、 臨床表現(xiàn)：短期大量溶血：嚴重的腰背及四肢酸痛，伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱、面色蒼白、血紅蛋白尿、黃疸，周圍循環(huán)衰竭，急性腎衰，慢性溶血：貧血、黃疸、肝脾大。三、實驗室:提示紅細胞破壞:（1） 血管外溶血：高膽紅素血癥糞膽原排出增多尿膽原排出增多（2） 血管內(nèi)溶血：血紅蛋白血癥血清結(jié)合珠蛋白降低血紅蛋白尿含鐵血紅素尿提示骨髓幼紅細胞代償性增生的實驗室檢查：網(wǎng)織紅細胞增多周圍血中出現(xiàn)幼紅細胞提示紅細胞壽命縮短的實驗室檢查：紅細胞形態(tài)改變b吞噬紅細胞現(xiàn)象及自身凝集反應Heinz小體紅細胞滲透脆性增加自身免疫性溶貧一、 實驗室：正常細胞性貧血，周圍血可見球形細胞，網(wǎng)織紅細胞增高，急性溶血白細胞增多，血小板多正常（如伴血小板減少為Evans綜合癥），骨髓呈增生性反應，以幼紅細胞為主。coombs試驗陽性，免疫球蛋白增多，抗核抗體陽性，循環(huán)免疫復合物增多，c3低于正常。二、 治療：病因治療糖皮質(zhì)激素脾切除免疫抑制劑：指征：糖皮質(zhì)激素和脾切除都不緩解者；脾切除有禁忌；潑尼松量需10mg/d以上才能維持。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿一、 臨床表現(xiàn)：血紅蛋白尿：伴乏力、胸骨后及腰腹痛、發(fā)熱，早晨較重貧血、感染與出血血栓形成二、 實驗室：血象：嚴重貧血，粒細胞減少，血小板減少。骨髓相：三系增生活躍。尿：隱血陽性，含鐵血黃素持續(xù)陽性。特異性血清血試驗：ham試驗，蔗糖溶血試驗，熱溶血試驗，蛇毒因子溶血試驗。白血病急性白血?。阂?、臨床表現(xiàn)：貧血：發(fā)熱：口腔炎、牙齦炎、咽峽炎、肺部感染、肛周炎、肛周膿腫、革蘭氏陰性桿菌多見。出血：淤點、淤斑、鼻出血、牙齦出血、眼底出血、DIC。器官和組織浸潤的表現(xiàn)：淋巴結(jié)和肝脾大骨骼、關(guān)節(jié)疼痛：骨髓壞死時可引起骨骼劇痛眼部：綠色瘤口腔、皮膚：牙齦增生、腫脹（急單、急粒單）CNS白血?。杭绷芏嘁?，頭痛頭暈，嘔吐、頸項強直、抽搐、昏迷睪丸：無痛性腫大，多為一側(cè)二、 實驗室檢查：血象：正常細胞性貧血2.骨髓相：裂孔現(xiàn)象Auer小體：急粒常見；急單、急粒單有時可見；不見于急淋細胞化學：過氧化物酶：急淋陰性；急單可疑；急粒分化好的原始細胞陽性糖原PAS反應：急粒、急單可疑；急淋陽性非特異性酯酶：急淋陰性；急?？梢?；急單陽性中性粒細胞堿性磷酸酶：急粒陰性；急單正常或增加；急淋增加三、 治療一般治療：（1） 防治感染（2） 糾正貧血（3） 控制出血（4） 防治高尿酸血癥腎?。?） 維持營養(yǎng)化療：完全緩解：白血病的癥狀和體征消失，血象Hb＞=100g/l或90g/l,中性粒＞=1.5X109/1,血小板＞=100X109/1，外周血白細胞分類中無白血病細胞；骨髓相：原粒細胞+早幼粒細胞＜=5%，紅細胞及巨核細胞系列正常。急淋：VPVLPVDP急非淋：DAHOAPCNS白血病的治療：睪丸白血病的治療骨髓移植慢性粒細胞白血病一、 臨床表現(xiàn)：代謝亢進：乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕脾大：左上腹墜脹，質(zhì)堅實、平滑、無壓痛肝大胸骨中下段壓痛眼底靜脈充血及出血白細胞淤滯癥：呼吸窘迫、頭暈、言語不清、CNS出血、陰莖異常勃起二、 病程演變：加速期：有發(fā)熱、虛弱、體重下降，脾迅速腫大，胸骨和骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血對原來有效地藥物變得無效實驗室檢查：血或骨髓原始細胞＞10%外周血嗜堿性粒細胞＞20%不明原因的血小板進行性減少或增多除Ph染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常粒單系細胞培養(yǎng)，集族增加而集落減少淋巴瘤、臨床表現(xiàn)：霍奇金病:以無痛性的頸部或鎖骨上的淋巴結(jié)腫大為首發(fā)，其次為腋下，原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱為主要起病癥狀，局部及全身皮膚瘙癢，飲酒后引起淋巴結(jié)疼痛。非霍奇金淋巴瘤以無痛性的頸部或鎖骨上的淋巴結(jié)腫大為首發(fā)；咽淋巴環(huán)病變結(jié)外累及：胃腸道以小腸為多，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉和腹部包塊。骨髓CNS：骨骼：腰椎及胸椎多見皮膚：腫塊、皮下結(jié)節(jié)、浸潤性斑塊、潰瘍腎臟損害二、臨床分期：I期：僅限于一個淋巴結(jié)區(qū)或單個結(jié)外氣管局限受累II期：橫膈同側(cè)二個或更多的淋巴結(jié)區(qū)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)外氣管及橫膈同側(cè)一個以上淋巴結(jié)區(qū)III期：橫膈上下均有淋巴結(jié)病變，可伴脾累及，節(jié)外器官局限受累，或脾與局限性節(jié)外器官受累IV期：一個或多個節(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大；肝或骨髓受累，即使局限性也屬IV期全身癥狀：a.發(fā)熱38度以上，連續(xù)三天以上，且無感染原因六個月內(nèi)體重減輕10%以上盜汗多發(fā)性骨髓瘤一、臨床表現(xiàn)：（一）瘤細胞對骨骼和其他組織器官的浸潤與破壞：骨骼破壞：骨痛，骶部多見，其次為胸廓和肢體；胸肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征。髓外浸潤：肝、脾、淋巴結(jié)及腎臟等受累器官腫大，軟組織可見孤立性骨髓瘤，神經(jīng)浸潤。漿細胞白血?。ǘ?血漿蛋白異常引起的臨床表現(xiàn)：感染高粘滯綜合癥：頭昏、眩暈、眼花、耳鳴，并可突然發(fā)生意識障礙、手指麻木、冠狀動脈供血不足、慢性心力衰竭出血傾向：淀粉樣變和雷諾現(xiàn)象（三） 腎功能損害二、 實驗室檢查：骨髓：漿細胞系異常增生，伴有質(zhì)的改變血生化異常：異常球蛋白血癥高血鈣血磷血清b2微球蛋白及LDH活力增高蛋白尿、BUNCr增高、尿中出現(xiàn)本周蛋白X線：早期為骨質(zhì)疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨典型病變?yōu)閳A形、邊緣清楚如鑿孔樣的多個、大小不等溶骨性損害病理性骨折三、 診斷：骨髓中漿細胞＞15%，且有形態(tài)異常。血清有大量的M蛋白或尿中本周蛋白＞1g/24h。溶骨病變或廣泛的骨質(zhì)疏松。惡性組織細胞病、臨床表現(xiàn)：發(fā)熱：不規(guī)則高熱血液系統(tǒng)受累：貧血、感染、出血，脾與淋巴結(jié)腫大其他系統(tǒng)浸潤：肝大、胃腸道浸潤、肺部浸潤、皮膚損害二、診斷：不明原因的長期發(fā)熱而不能以感染性疾病解釋者，尤其是伴有全血細胞減少和肝、脾、淋巴結(jié)腫大，應考慮本病的可能；找到大量異形或多核巨組織細胞可以診斷。真性紅細胞增多癥一、 臨床表現(xiàn)頭痛、眩暈、疲乏、耳鳴、眼花、健忘，后有肢端麻木與刺痛、多汗、視力障礙、皮膚瘙癢及消化性潰瘍出血傾向高血壓血栓形成和梗死皮膚粘膜顯著紅紫，眼結(jié)膜顯著充血肝大后期可致肝硬化；脾大二、 診斷主要診斷標準：紅細胞容量增多；動脈血氧飽和度＞=92%；脾大。次要診斷標準：白細胞增多；血小板增多；中性粒細胞堿性磷酸酶活性增高；血清維生素b12增高和未飽和維生素b12結(jié)合力增高。脾功能亢進一、病因感染性：傳單、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、粟粒性肺結(jié)核、血吸蟲病免疫性疾?。篒TP、自身免疫形溶血性貧血、SLE淤血性疾?。撼溲孕乃?、縮窄性心包炎、肝硬化血液系統(tǒng)疾?。喝茇?、地中海貧血、白血病、淋巴瘤、骨髓增生性疾病、惡性組織細胞病脾臟疾病原發(fā)性脾大過敏性紫瘢一、 臨床表現(xiàn)：發(fā)病前1?2周有全身不適、低熱、乏力及上感前驅(qū)癥狀單純型：皮膚紫瘢，局限于四肢，成批反復發(fā)作，對稱分布。腹型：惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及粘液便、便血，陣發(fā)性絞痛。關(guān)節(jié)型：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙，大關(guān)節(jié)，游走性、反復發(fā)作、不留畸形。腎型：腎損害多發(fā)生于紫瘢出現(xiàn)后一周，多在3?4周恢復?；旌闲?。二、 診斷：發(fā)病前1?3周有低熱、咽痛、全身乏力或上感病史。典型四肢皮膚紫瘢，可伴腹痛、關(guān)節(jié)腫痛和（或）血尿。血小板計數(shù)、功能及凝血檢查正常。排除其它原因所致之血管炎及紫瘢。ITP一、 臨床表現(xiàn)：1急性型：多發(fā)生于兒童，發(fā)病前1?2周有上感史起病急全身皮膚淤點、淤斑、紫?？捎醒[形成2慢性型：40歲以下青年女性多為皮膚、粘膜出血，嚴重內(nèi)臟出血較少見二、 實驗室檢查：血小板：急性多在20X109/1以下，慢性多在50X109/1左右，出血時間延長，血塊收縮不良。骨髓相：急性型巨核細胞輕度增加或正常，慢性型巨核細胞顯著增加，巨核細胞成熟發(fā)育障礙，幼稚巨核細胞增加，板巨核細胞顯著減少。PAIg及血小板相關(guān)補體陽性。三、 診斷：廣泛出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟。多次檢查血小板計數(shù)少。/P>脾不大或輕度大。骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟障礙。具備下列五項中任何一項：潑尼松治療有效脾切除治療有效PAIg陽性PAC3陽性血小板生存時間縮短四、 治療：一般治療糖皮質(zhì)激素：脾切除：適應癥：a.正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療3?6個月無效潑尼松維持量每日需大于30mg有糖皮質(zhì)激素使用禁忌癥51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高免疫抑制劑治療：適應證：a.糖皮質(zhì)激素或切脾療效不佳者b.有使用糖皮質(zhì)激素或切脾禁忌癥C.與糖皮質(zhì)激素合用以提高療效及減少激素的用量急癥處理：用于：a.血小板低于20X109/1出血嚴重、廣泛疑有或巳發(fā)生顱內(nèi)出血近期將實施手術(shù)或分娩者DIC一、 病因：感染性疾?。簮盒阅[瘤病理產(chǎn)科手術(shù)及創(chuàng)傷全身各系統(tǒng)疾病二、 臨床表現(xiàn)：出血傾向：自發(fā)性、多發(fā)性。休克或微循環(huán)衰竭。微血管栓塞。微血管病性溶血：進行性貧血，貧血程度與出血量不成比例。三、 診斷：臨床表現(xiàn)：存在易引起DIC的基礎(chǔ)性疾病。有下列兩項以上臨床表現(xiàn)：多發(fā)性出血傾向不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征抗凝治療有效實驗室檢查：血小板＜100X109/1（肝病、白血病則＜50X109/1），或有下述二項以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高:b—TG、PF4、TXB2、GMP-140。血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/l或進行性下降（白血病及其他惡性腫瘤＜1.8g/l,肝?。?.0g/l）,或＞4g/l。3.3P試驗陽性或血漿FDP＞20mg/l（肝病時＞60m