心電生理與射頻消融術(shù)操作規(guī)范

心電生理與射頻消融術(shù)操作規(guī)范一、經(jīng)食管調(diào)搏心臟電生理檢查【原理】經(jīng)食管調(diào)搏心臟電生理檢查是一種無創(chuàng)性臨床電生理診斷和治療技術(shù)，包括經(jīng)食管心房調(diào)搏(transesophagealatrialpacing)和經(jīng)食管心室調(diào)搏(transesophagealventricularpacing)。食管和心臟都位于縱隔內(nèi)，心血在前，食管在后。食管的前壁和左心房后壁緊密貼靠，利用這種解剖關(guān)系經(jīng)放置食管電極可以間接刺激左心房和左心室，分析同步記錄的體表心電圖可以對心臟的電生理特性和心律失常機(jī)制做出分析，或可以誘發(fā)和終止心律失常。鑒于心內(nèi)電生理檢查的技術(shù)完善，食管心臟調(diào)搏臨床應(yīng)用明顯減少，國外許多醫(yī)院僅用在嬰幼兒檢查和中止心動過速?！具m應(yīng)證】1．竇房結(jié)功能評價。2．房室傳導(dǎo)功能評價。3．預(yù)激綜合征旁路功能評價。4．室上性心動過速機(jī)制的評價。5．研究某些特殊電生理現(xiàn)象以解釋臨床心電圖，如隱匿傳導(dǎo)、超常傳導(dǎo)房室結(jié)雙徑路及裂隙現(xiàn)象。6．心房快速起搏作心臟負(fù)荷試驗。7．房室傳導(dǎo)阻滯患者和心臟驟?；颊邠尵扔谩?．抗心律失常藥物研究。9．其他如刺激心室測定室房逆?zhèn)髑闆r。【禁忌證】1．嚴(yán)重心功能不全。2．長QT間期且伴室性心動過速。3．心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛而無房室傳導(dǎo)阻滯須起搏者。4．食管病變，如食管靜脈曲張、食管狹窄、食管灼傷等。5．嚴(yán)重肝腎功能不全。【方法】1．術(shù)前準(zhǔn)備(1)常規(guī)心電圖、心臟影像學(xué)檢查，相關(guān)實驗室檢查。(2)審核適應(yīng)證和禁忌證，簽署知情同意書。(3)停用可能影響檢查結(jié)果的藥物至少5個半衰期。(4)餐后至少4h。(5)檢查和準(zhǔn)備好心電生理刺激儀。(6)配備已消毒的食管刺激電極(使用后清洗干凈并在75%乙醇中至少浸泡30min)。(7)保持靜脈通道，配備除顫器、氣管插管等搶救器械和藥品。2．操作方法(1)記錄常規(guī)心電圖以對照。(2)患者平臥，食管電極經(jīng)液體石蠟涂抹頭部彎曲一弧形經(jīng)鼻孔緩慢插入一側(cè)鼻孔，到達(dá)咽部后隨吞咽動作徐徐下行，少數(shù)咽部反應(yīng)明顯者可以使用1%丁卡因局麻。(3)食管電極深度（從前鼻孔算起）男性成人37~40cm，女性成人35cm左右。以食管電極記錄到正負(fù)雙向或直立最大P波為佳。(4)調(diào)節(jié)感知靈敏度和不應(yīng)期。保證全部感知R波，不應(yīng)期應(yīng)該長于RT間期，通常為0.3s。(5)測定調(diào)搏閾值。以刺激脈沖寬10ms、快于自身心率20/min的頻率調(diào)搏，能有效全部起搏心臟的最低電壓為調(diào)搏閾值，通常為2～5V。(6)刺激脈沖的發(fā)放方式和程序基本同心內(nèi)電生理檢查。【結(jié)果判斷和臨床意義】檢查的內(nèi)容可以包括以下各項，其臨床意義同心內(nèi)電生理檢查。1．竇房結(jié)功能檢查(1)竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRT)：分別使用稍快于竇性頻率和更快頻率等幾個不同頻率的刺激，每個頻率至少刺激1min，每一頻率刺激后測量最后一次起搏的房波到第一個竇性房波，以最長間期作為患者的SNRT。>1500ms為陽性結(jié)果。(2)校正竇房結(jié)恢復(fù)時間(CSNRT)：CSNRT=SNRT-CL(CL:自律周期)。正常<550ms，老年人稍長。(3)竇房結(jié)恢復(fù)時間指數(shù)(SNRTI)：SNRT/SCL×100%(SCL:竇性周期長度)，正常值<150%。(4)竇房結(jié)一交界區(qū)恢復(fù)時間(SJRT)：從最后一次起搏房波到出現(xiàn)交界區(qū)逸搏的時間，說明竇房結(jié)功能差，自律性低于交界區(qū)或存在竇房傳出阻滯。(5)繼發(fā)性停搏：起搏后最長PP出現(xiàn)在第二個或以后的心動周期。(6)竇房傳導(dǎo)時間(SACT)：>160ms為陽性。2．房室結(jié)功能檢查采用食管心房S，S．分級遞增刺激，主要包括測定以下特性。(1)一度阻滯點：正常>120/min。(2)文氏阻滯點：<130/min提示房室結(jié)功能異常。(3)2：1阻滯點：<150/min提示房室結(jié)功能異常。以上功能測定可以受迷走張力影響，若給予阿托品2mg靜脈注射仍然異常，則病理意義更大。3．房室結(jié)雙徑傳導(dǎo)檢查食管心房S1S2刺激，當(dāng)S1S2逐漸遞減過程中，S1S2縮短l0ms而S2R2突然延長>60ms說明房室結(jié)存在雙徑路。4．預(yù)激綜合征檢查現(xiàn)已少用。5．誘發(fā)和中止室上性心動過速對于懷疑有室上性心動過速發(fā)作的患者，食管心房起搏可能誘發(fā)心動過速和根據(jù)心動過速時的房室關(guān)系來判斷心動過速的機(jī)制，為進(jìn)一步治療選擇方案。誘發(fā)室上性心動過速藥物難以中止者，可采用經(jīng)食管心房超速起搏加以中止。6．心臟負(fù)荷試驗現(xiàn)已少用。7．臨時起搏用于急救臨時起搏用于急診的情況包括嚴(yán)重心動過緩、竇性停搏。偶爾也用于室上性心動過速的終止，以及心房撲動快速心室反應(yīng)藥物控制效果不良時，心房刺激使房撲轉(zhuǎn)成房顫。此外，房室傳導(dǎo)阻滯在無其他條件的情況下食管心室起搏也是一種可以嘗試的辦法。二、心腔內(nèi)電生理檢查【適應(yīng)證】1．評價竇房結(jié)功能(1)不明原因暈厥患者，了解竇房結(jié)功能是否障礙及因果關(guān)系。(2)竇性心動過緩患者，了解竇房結(jié)功能障礙程度。(3)竇性心動過緩患者是否存在其他類型心律失常。2．評價房室結(jié)功能(1)不明原因暈厥懷疑房室傳導(dǎo)障礙所致。(2)房室傳導(dǎo)障礙疑為其他原因所致，如窒上性早搏致隱匿房室傳導(dǎo)。(3)二度房室傳導(dǎo)阻滯，了解阻滯部位。3．窄QRS心動過速心動過速癥狀明顯和（或）藥物治療效果不理想，了解心動過速機(jī)制以便消融等其他治療。4．寬QRS心動過速(1)常規(guī)心電圖不能明確心動過速性質(zhì)，而這對治療很重要。(2)常規(guī)心電圖已經(jīng)能明確性質(zhì)，電生理為了選擇射頻治療。5．預(yù)激綜合征(1)接受射頻消融或外科手術(shù)前定位。(2)不明原因暈厥或心臟猝死幸存。(3)高危職業(yè)、不明原因心悸等癥狀。(4)因其他原因擬心臟手術(shù)。6．頻發(fā)室性早搏、非持續(xù)性宣性心動過速(1)有結(jié)構(gòu)性心臟病、左窒射血分?jǐn)?shù)減低等。(2)癥狀明顯考慮射頻消融治療。7．不明原因暈厥和猝死幸存者首先除外急性心肌梗死早期（48h內(nèi)）患者。檢查竇房結(jié)、房室結(jié)功能；了解是否能誘發(fā)室性和室上性心律失常。8．評價不明原因心悸(1)臨床發(fā)現(xiàn)心悸發(fā)作時脈率明顯加快但無心電圖記錄者。(2)暈厥前心悸考慮為心源性者。9．指導(dǎo)抗心律失常藥物應(yīng)用10．在兒科患者的應(yīng)用(1)類似于上述成人情況。(2)不能與竇性心動過速鑒別的窄QRS心動過速。(3)先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS逸搏心律。(4)可能發(fā)生心源性猝死的高?；颊?，如復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后或有嚴(yán)重室性心律失常的患者。11.一般不適合心內(nèi)電生理檢查的情況(1)心電圖能明確癥狀與房室傳導(dǎo)阻滯關(guān)系者。(2)無癥狀一過性房室傳導(dǎo)阻滯如二度I型者。(3)無癥狀室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。(4)臨床上明確的長QT綜合征。(5)已知暈厥和猝死原因，電生理檢查不能指導(dǎo)治療者。(6)急性心肌梗死早期（48h內(nèi)）心搏驟停幸存者。(7)心悸原因明確為心外原因者（如甲狀腺功能亢進(jìn)）。(8)單個房早、室早等無明顯癥狀者。【禁忌證】1．全身感染、局部化膿、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。2．出血性疾病和嚴(yán)重出血傾向。3．嚴(yán)重肝腎功能障礙、電解質(zhì)紊亂、惡病質(zhì)。4．嚴(yán)重心功能障礙。5．臨終期。6．不具備心電生理檢查條件?！静僮鞣椒俺绦颉?．人員、設(shè)備要求(1)正規(guī)心導(dǎo)管室。(2)多導(dǎo)生理記錄儀和程序刺激器。(3)心電生理檢查多極標(biāo)測導(dǎo)管。(4)血管鞘管。(5)心電血壓監(jiān)測設(shè)備。(6)急救設(shè)備與藥物包括除顫器、簡易呼吸機(jī)及氣管插管器械。(7)合格的電生理醫(yī)師、技術(shù)員和導(dǎo)管室護(hù)士。2．術(shù)前準(zhǔn)備(1)術(shù)前檢查和評價：①詳細(xì)病史；②體格檢查；③實驗室檢查包括：出、凝血時間，肝、腎功能，乙肝相關(guān)抗原和抗體，如可能尚須檢查HIV;④心電圖及心臟超聲心動圖；⑤如果病史和查體提示某些臟器的問題，則需要做相關(guān)進(jìn)一步檢查如胸片等；⑥若患者患有其他相關(guān)疾病，則需要了解后者的嚴(yán)重程度、預(yù)期生存期以及是否影響射頻消融治療過程。(2)術(shù)前知情同意：知情同意書必須由患者本人簽署，或由患者委托他人代為簽署。簽署前必須向簽署者講清楚患者將要接受的治療，包括治療過程、治療目的、成功率、失敗率和可能的并發(fā)癥（危險性）及其發(fā)生率。根據(jù)我國國情還需要說明治療費用，有時還須了解支付能力和方式。(3)禁食：成人要求禁食6h以上，對可能需要術(shù)中除顫者需禁食8h以上。兒童根據(jù)是否需要全身麻醉決定是否要求禁食8h。(4)藥物使用：除非有特殊需要，一般要求停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。停用胺碘酮至少1個月。部分患者需要術(shù)前開始使用鎮(zhèn)靜劑。若需要靜脈內(nèi)麻醉則應(yīng)通知麻醉科到位。3．術(shù)中相關(guān)處理(1)心電、血壓監(jiān)測：除了電生理過程中能監(jiān)測到的心電以外還需要對患者的血壓、血氧以及神志和肢體活動等進(jìn)行監(jiān)測。(2)液體補充：整個電生理過程中必須始終保持靜脈通路暢通，既可以經(jīng)靜脈鞘也可以單獨靜脈穿刺給液。適當(dāng)靜脈充盈有利于靜脈穿刺，對于心功能受限者補液速度和補液量則須限制。(3)肝素：左心導(dǎo)管操作和嬰幼兒患者需要常規(guī)使用肝素。對需要穿房間隔的患者在穿間隔成功后需要使用肝素。常用劑量為50U/kg體重。lh后每小時追加起始用量的一半。少數(shù)單位對經(jīng)動脈消融的患者采用較大量補液取代肝素，這只適用于那些心功能良好可以耐受短時間大量液體補充的患者。(4)麻醉：多數(shù)情況下成人患者采用局部麻醉，對于部分時間要求較長、或者患者精神較為緊張可以采用靜脈全身麻醉。對于年齡較小的患者（例如<9歲）多需要靜脈全身麻醉使檢查得以順利進(jìn)行。(5)X線：需要使用C形臂X線機(jī)。用鉛皮對幼兒患者甲狀腺區(qū)域和性腺區(qū)域加以保護(hù)。應(yīng)該盡量減少X線曝光時間。4．記錄(1)體表記錄一般要求3個互相垂直導(dǎo)聯(lián)如：I，aVF，V1導(dǎo)聯(lián)。(2)心內(nèi)導(dǎo)聯(lián)根據(jù)需要而定，一般包括高位右房、希氏束、右室心尖，對需要除外左側(cè)房室旁路者須放置冠狀竇電極導(dǎo)管。(3)對于部分特殊心律失常有時為了了解心律失常起源或折返途徑還需要放置特殊標(biāo)測導(dǎo)管，如用于房撲標(biāo)測的右房HALO導(dǎo)管，用于右房房速標(biāo)測的終末嵴電極，以及用于肺靜脈標(biāo)測的Lasso導(dǎo)管。5．心內(nèi)電極的放置(1)一般經(jīng)左側(cè)或右側(cè)股靜脈穿刺放置高位右房、希氏束、右心室。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈或左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺放置冠狀靜脈竇電極。電極在進(jìn)入靜脈及其行進(jìn)過程中要求在透視下進(jìn)行。對經(jīng)驗較少者尤為重要，以免血管并發(fā)癥。(2)靜脈穿刺方法見相關(guān)章節(jié)。6．心內(nèi)電生理測定和標(biāo)測方法(1)竇房結(jié)功能檢查：主要包括竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRT)、竇房傳導(dǎo)時間(SACT)。此外尚有校正竇房結(jié)恢復(fù)時間(CSNRT)。(2)房室結(jié)功能檢查和房室結(jié)參與心律失常的誘發(fā)：主要包括有效不應(yīng)期(ERF)、文氏點和2:1阻滯點、房室結(jié)快慢徑。以及室房逆?zhèn)髑闆r。采用心房和（或）心室刺激尚可誘發(fā)房室結(jié)參與的心律失常，根據(jù)誘發(fā)情況和激動順序可以判斷心律失常的機(jī)制。有時需要在心動過速過程中給予額外刺激潑鑒別心律失常的類型。(3)房性心律失常的誘發(fā)：常采用心房S1S2或S1S2S3或快速刺激以誘發(fā)快速房性心律失常。有時需給予某些藥物如舞丙腎上腺索增加誘發(fā)凡率。心房慮不同部位放置電極進(jìn)行標(biāo)測有助于了解心律失常的源頭和機(jī)制。(4)室性心律失常的誘發(fā)：不少單位采用右心室內(nèi)2個刺激部位（如右心室心尖和右室流出道）、2個基礎(chǔ)起搏頻率(如S1S1為600ms和400ms)和2個期前刺激(S2S3)。也有采用1個刺激部位、2個基礎(chǔ)起搏頻率和3個期前刺激的(S2S3S4)。有時也需要給予某些藥物如異丙腎上腺素以增加誘發(fā)。心室不同部位放置標(biāo)測電極有助于鑒別起源。(5)房室旁路存在與否的測定：根據(jù)寞性心律、心房或心室刺激下房室或室房傳導(dǎo)特性（如遞減特性等）和激動順序判斷傳導(dǎo)是否只經(jīng)房室結(jié)，或是還經(jīng)過旁路傳導(dǎo)。有時需要誘發(fā)心動過速以便了解傳導(dǎo)徑路。(6)典型房撲折返環(huán)的確定：根據(jù)房撲時右心房內(nèi)電激動順序確定房撲性質(zhì)，即是否峽部依賴。(7)局灶起源心律失常的認(rèn)定：方法包括，①心律失常時標(biāo)測最早激動點，該激動點即是激動起源，②起搏標(biāo)測，即當(dāng)起搏產(chǎn)生的心電圖圖形與自發(fā)心律失常圖形一致時認(rèn)定該部位就是心律失常的起源部位。【注意事項及并發(fā)癥】并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，注意事項、并發(fā)癥及其防治同射頻消融。三、射頻消融術(shù)（RFCA）【適應(yīng)證】一、成人適應(yīng)征明確適應(yīng)證1、預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動（簡稱房顫）并快速心室反應(yīng)引起血流動力學(xué)障礙，或已有充血性心力衰竭（CHF）者。2、房室折返性心動過速（AVRT）、房室交界區(qū)折返性心動過速（AVNRT）、房性心動過速（簡稱房速）、典型心房撲動（簡稱房撲）和特發(fā)性室性心動過速【簡稱室速（包括反復(fù)性單形性室速）】反復(fù)發(fā)作，或合并有CHF，或有血流動力學(xué)障礙者。3、非典型房撲，發(fā)作頻繁、心室率不易控制者（僅限有經(jīng)驗和必要設(shè)備的醫(yī)療中心）。4、不適當(dāng)?shù)母]性心動過速（簡稱竇速）合并心動過速性心肌病。5、慢性房顫合并快速心室反應(yīng)且藥物控制效果不好、合并心動過速性心肌病者進(jìn)行房室交界區(qū)消融。6、手術(shù)切口折返性房速反復(fù)發(fā)作者（僅限有經(jīng)驗和必要設(shè)備的醫(yī)療中心）。相對適應(yīng)證1、預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動，心室率不快者。2、）顯性旁道患者，雖無心動過速依據(jù)，但有明顯胸悶癥狀，且已排除了其他原因者。3、）從事特殊職業(yè)（如司機(jī)、高空作業(yè)等），或有升學(xué)、就業(yè)等需求的顯性旁路患者。4、AVR、AVNRT、房速、典型房撲和特發(fā)性室速（包括反復(fù)性單形性室速）發(fā)作次數(shù)少、癥狀輕者。5、陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作、癥狀嚴(yán)重、藥物預(yù)防發(fā)作效果不好、愿意根治者(僅限于有經(jīng)驗和必要設(shè)備的醫(yī)療中心)。6、房撲發(fā)作次數(shù)少，癥狀重者。7、不適當(dāng)竇速反復(fù)發(fā)作，藥物治療效果不好。8、心肌梗死后室速、發(fā)作次數(shù)多，藥物治療效果不好或不能耐受者(僅限于有經(jīng)驗和必要設(shè)備的醫(yī)療中心)。9、頻發(fā)室性早搏，癥狀嚴(yán)重，影響生活、工作或?qū)W習(xí)，藥物治療無效者。二、兒童適應(yīng)證1、明確適應(yīng)征1）年齡<4歲者：AVRT、典型房撲，心動過速呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，有血流動力學(xué)障礙，各種抗心律失常藥物治療無效者；右側(cè)游離壁顯性旁路者，心動過速呈持續(xù)發(fā)作，有血流動力學(xué)障礙。2）年齡>4歲者：房速，心動過速呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，有血流動力學(xué)障礙，各種抗心律失常藥物治療無效者；AVRT、特發(fā)性室速，心動過速呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，有血流動力學(xué)障礙者；預(yù)激綜合征伴暈厥；預(yù)激綜合征合并房顫伴快速心房反應(yīng)；3）AVNRT：年齡<7歲，心動過速呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，有血流動力學(xué)障礙，各種抗心律失常藥物治療無效者；年齡>7歲，心動過速呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，有血流動力學(xué)障礙。2、相對適應(yīng)證1）年齡<4歲者：AVRT、典型房撲，心動過速呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，有血流動力學(xué)障礙；右側(cè)游離壁顯性旁路患者，心動過速呈持續(xù)性或反復(fù)性發(fā)作；無血流動力學(xué)障礙者。2）年齡>4歲者：房速，心動過速呈持續(xù)性或反復(fù)性發(fā)作，有血流動力學(xué)障礙，除胺碘酮以外的抗心律失常藥物治療無效者；AVRT、特發(fā)性室速，心動過速呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，無血流動力學(xué)障礙者；預(yù)激綜合征合并房顫，但心室率不快者。3）AVNRT：年齡<7歲，心動過速呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，有血流動力學(xué)障礙，除胺碘酮以外的抗心律失常藥物治療無效者；年齡>7歲，心動過速呈持續(xù)性或反復(fù)性發(fā)作者。4）先天性心臟病手術(shù)前發(fā)生的AVRT和AVNRT，術(shù)前進(jìn)行射頻消融治療，可縮短手術(shù)時間和降低手術(shù)危險性。5）先天性心臟病手術(shù)后獲得性持續(xù)性房撲，除外因心臟手術(shù)殘余畸形血流動力學(xué)改變所致，而為真正意義上的切口折返性房速?！窘勺C】（一）成人禁忌證1、有顯性旁路，但無心動過速，也無其他癥狀者。2、不適當(dāng)竇速藥物治療效果好者。3、陣發(fā)性房顫藥物治療效果好或發(fā)作癥狀輕者。4、頻發(fā)室性早搏，癥狀不嚴(yán)重，不影響生活、工作或?qū)W習(xí)者。5、心肌梗死后室速，發(fā)作時心率不快并且藥物可預(yù)防發(fā)作者。（二）兒童禁忌癥1、年齡<4歲者：1)AVRT、AVNRT、典型房撲，雖然心動過速呈持續(xù)性或反復(fù)性發(fā)作，但無血流動力學(xué)障礙者。2)右側(cè)游離壁顯性旁路患者，心動過速發(fā)作次數(shù)少、癥狀輕。2、年齡>4歲者：1）、房速，心動過速呈持續(xù)性或反復(fù)性發(fā)作，有血流動力學(xué)障礙，除胺碘酮以外的抗心律失常藥物治療有效者。2）AVRT、AVNRT、特發(fā)性室速，心動過速發(fā)作次數(shù)少、癥狀輕。3、先天性心臟病手術(shù)后出現(xiàn)，但明確為手術(shù)后殘余畸形血流動力學(xué)改變所致的房速?！静僮鞣椒ā浚ㄒ唬┬g(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前檢查：血常規(guī)，血型、肝功能、腎功能、凝血功能、可經(jīng)血液傳播的疾病病原微生物及其標(biāo)志物等檢查、X線胸片、超聲心動圖、常規(guī)心電圖。對懷疑有外周血管畸形、外周血管血栓形成或栓塞性外周血管炎的患者，應(yīng)行外周血管超聲檢查。2、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備1）詳細(xì)詢問病史，注意既往有無心內(nèi)電生理檢查及導(dǎo)管消融史。2）全面體格檢查，注意外周動脈搏動情況及有無外周血管雜音。3）術(shù)前查房：全面復(fù)習(xí)患者所有的心電生理資料：包括竇性心律及心律失常發(fā)作時的心電圖、動態(tài)心電圖（Holter）、食管電生理檢查以及既往心內(nèi)電生理檢查的結(jié)果等。4）患者一般應(yīng)于術(shù)前停服所有抗心律失常藥至少5個半衰期。5）術(shù)前談話，知情同意：24h內(nèi)向患者及其家屬說明手術(shù)過程、成功率、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率及手術(shù)費用等，并簽署知情同意書。6）須全身麻醉者通知麻醉科（例如年齡<9歲，或年齡>9歲但精神極度緊張，預(yù)計術(shù)中不能充分合作者，術(shù)中須靜脈注射鎮(zhèn)靜麻醉藥）。7）術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論。8）術(shù)前0.5h，建立靜脈輸液通道，以備術(shù)中靜脈用藥所需。3、特殊準(zhǔn)備1）房顫及持續(xù)性房撲患者，應(yīng)于術(shù)前1周內(nèi)完成經(jīng)食管超聲心動圖檢查，以明確左心房內(nèi)是否有血栓形成。2）術(shù)中擬應(yīng)用三維標(biāo)測系統(tǒng)（如Carto或Navix）的患者，建議于術(shù)前1周行心臟多排CT或電子束CT檢查，對擬標(biāo)測的心腔行三維重建，以指導(dǎo)術(shù)中的三維標(biāo)測。3）術(shù)前一直在口服華法令抗凝的患者，應(yīng)于術(shù)前3－4d停用華法令，改為皮下注射低分子肝素（如克賽1mg/kg）、術(shù)前12h停用皮下注射低分子肝素。（二）操作步驟1、一般步驟1）常規(guī)消毒、鋪巾、2％利多卡因局麻。2）經(jīng)鎖骨下靜脈（或右頸內(nèi)靜脈）穿刺途徑送入冠狀竇電極至冠狀竇，經(jīng)股靜脈穿刺途徑將3條電極導(dǎo)管分別置于右房上、希氏束和右室。3）按常規(guī)行心內(nèi)電生理檢查:(1)標(biāo)測電極導(dǎo)管的放置：經(jīng)下腔靜脈途徑（一般穿刺股靜脈），將多極電極導(dǎo)管（一般為2極或4極）置入高位右心房、希氏束(His)部位及右心室心尖部。經(jīng)上腔靜脈途徑（一般穿刺頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈），將多極電極導(dǎo)管（一般為4極或10極）置入冠狀靜脈竇。消融房撲時，建議于右心房內(nèi)放置20極電極導(dǎo)管（Halo導(dǎo)管），以標(biāo)測右心房游離壁的激動順序；消融房顫時，常須穿刺房間隔，于肺靜脈口內(nèi)放置10極環(huán)狀標(biāo)測電極導(dǎo)管(Lasso導(dǎo)管)，標(biāo)測肺靜脈電位。如果電極導(dǎo)管須經(jīng)股動脈進(jìn)入左心室（如消融左側(cè)旁路及左室室速時），則在穿刺股動脈后靜脈注射肝素2000U，以后每小時再靜脈注射肝素1000U；如須穿刺房間隔，則在穿刺房間隔成功后靜脈注射肝素4000～5000U，以后每小時再靜脈注射肝素1000U。(2)電生理檢查：基礎(chǔ)電生理檢查的內(nèi)容為，心房程序刺激（現(xiàn)多用S1S2刺激及S1S2S3刺激）、心房分級遞增刺激（S1S1刺激）；心室程序刺激及心室分級遞增刺激。目的是：第一，誘發(fā)心動過速；第二，了解竇性心律及心動過速的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)電生理特性，以及心動過速時心房、心室各部位的激動順序，從而明確心動過速的診斷及電生理機(jī)制。如果基礎(chǔ)電生理檢查未能誘發(fā)心動過速，可靜脈滴注異丙腎上腺素[一般為1~4μg/(kg．min)]等藥物，使心率增快30%左右后，再行心房及心室的電刺激，以誘發(fā)心動過速。2、消融靶點的確定及消融的實施（1）不適當(dāng)竇性心動過速1)靶點的確定及消融：自界嵴的最上方和最早激動部位開始，沿界嵴逐點向下消融，直至界嵴的中下1/3交界處（3－4cm）。預(yù)設(shè)溫度55－70℃，功率20－30W。出現(xiàn)有效的消融反應(yīng)后，還應(yīng)再消融60－90s。2）消融終點：消融終點為靜息心率和靜脈滴注異丙腎上腺素或靜脈注射阿托品后最大心率均降低30％以上，同時伴有心房最早激動點的下移（但P波仍為竇性形態(tài)）。（2）局灶性房性心動過速1)消融靶點的確定。雙極心內(nèi)電圖（簡稱雙極電圖）：消融導(dǎo)管所記錄到的A波較體表心電圖最早P波提前25ms以上處，且為雙心房的最早激動點。單極心內(nèi)電圖（簡稱單極電圖）上A波呈QS波形的部位。2)消融：預(yù)設(shè)溫度55－60℃，功率20－30W，于房速心律下消融，如果10s內(nèi)房速終止，為有效靶點，繼續(xù)放電至60s。3）消融終點：采用各種心房刺激方式（包括靜脈滴注異丙腎上腺素）均不能誘發(fā)房速。消融成功后觀察30min重復(fù)上述刺激仍不能誘發(fā)房速。（3）典型心房撲動（即右心房峽部依賴型房撲）1）消融徑線：為三尖瓣環(huán)至下腔靜脈之間的峽部。2）消融參數(shù)：從三尖瓣環(huán)開始逐點消融至下腔靜脈，預(yù)設(shè)溫度55－70℃，功率20－40W，每點消融30－60s。3）成功消融終點：為峽部傳導(dǎo)的雙向阻滯。消融成功后觀察30min，再行檢驗峽部是否雙向阻滯。判斷標(biāo)準(zhǔn)之一：起搏冠狀靜脈竇口，右心房的激動順序呈逆時針單向傳導(dǎo)；起搏右心房下側(cè)壁時右心房的激動順序呈順時針單向傳導(dǎo)。判斷標(biāo)準(zhǔn)之二：起搏冠狀靜脈竇口和右心房下側(cè)壁時，消融線上出現(xiàn)寬間期的雙心房波。(4)非典型心房撲動和手術(shù)切口折返性房性心動過速①標(biāo)測技術(shù)：建議采用三維標(biāo)測系統(tǒng)(Carto或Navix)，結(jié)合拖帶標(biāo)測技術(shù)；記錄雙電位及心房靜止區(qū)，確定手術(shù)切口或補片的邊界。②消融徑線的確定：非典型房撲折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)；心臟外科手術(shù)后形成的手術(shù)瘢痕之間的狹窄“通道(channel)”；手術(shù)切口或補片與心房固有的解剖屏障（如三尖瓣環(huán)或上、下腔靜脈的開口）之間的連線。③消融：預(yù)設(shè)溫度55～70℃，功率20~30W，于心動過速心律下線性消融，每點消融時間20~30s。④消融終點：消融過程中終止心動過速；各種心房刺激方式（包括靜脈滴注異丙腎上腺素）均不能誘發(fā)心動過速。消融成功后觀察30min，重復(fù)上述刺激仍不能誘發(fā)心動過速。(5)心房顫動：目前尚無完全成熟和統(tǒng)一的消融治療方案。一般認(rèn)為，對于陣發(fā)性房顫，應(yīng)盡量消融房顫的局部觸發(fā)灶(focaltrigger)。這些觸發(fā)灶，絕大部分位于肺靜脈的開口，少數(shù)位于與心房相連的其他胸靜脈內(nèi)（如冠狀靜脈竇及上、下腔靜脈）及雙側(cè)心房內(nèi)。目前消融房顫的方法有：點狀消融局部觸發(fā)灶、節(jié)段性肺靜脈隔離和環(huán)肺靜脈口線性消融等。(6)房室旁路及房室旁路折返性心動過速（AVRT）1)消融靶點的確定。顯性旁路以旁路前傳的最早心室激動點（EVA）和（或）旁路逆?zhèn)鞯淖钤缧姆考狱c（EAA）為消融靶點，局部電位為小A大V波。對于慢傳導(dǎo)旁路，其消融靶點圖上A波與V波并不融合。隱匿性旁路以旁路逆?zhèn)鞯淖钤缧姆考狱c（EAA）為消融靶點。記錄到旁路電位的部位。2）消融參數(shù)：預(yù)設(shè)溫度55－70℃，實際溫度不低于50℃。消融電極在二尖瓣環(huán)下時，功率一般于20－30W即可；消融電極在二尖瓣環(huán)上或三尖瓣環(huán)上時，功率須達(dá)20－50W。有效的消融在5－10s內(nèi)即可阻斷旁路的傳導(dǎo)。一般鞏固消融45－60s。3）消融終點：旁路的前向和（或）逆向傳導(dǎo)被阻斷。（7）房室交界區(qū)折返性心動過速（AVNRT）1)消融靶點的確定：右前斜位（RAO）30°投照角度下，在希氏束至冠狀靜脈竇口連線的中下1/3交界區(qū)附近進(jìn)行標(biāo)測。理想的消融靶點：呈寬、碎、小的A波和大V波。無希氏束電位。2）消融參數(shù)：預(yù)設(shè)溫度55－60℃；非溫度控制消融時，設(shè)置功率為15－30W。消融時間一般在60s以上。3）消融有效指標(biāo)：消融10s內(nèi)出現(xiàn)交界區(qū)心律，頻率<130次/min。4）成功標(biāo)準(zhǔn)：房室交界區(qū)前傳跳躍現(xiàn)象消失，并且不能誘發(fā)AVNRT（可不用異丙腎上腺）。房室交界區(qū)前傳跳躍現(xiàn)象仍未消失，但是用異丙腎上腺素后仍不能誘發(fā)AVNRT。(8)特發(fā)性室性心動過速①消融靶點的確定起源予希一浦系統(tǒng)的室速：主要采用激動順序標(biāo)測，以心動過速時最早浦肯野(Purkinje)電位處為消融靶點。局灶心肌起源的室速：如標(biāo)測范圍局限的（如流出道室速），可直接用起搏標(biāo)測；如果標(biāo)測范圍較大的室速，贈先用激動順謦標(biāo)測，將標(biāo)測的范圍縮小后，再結(jié)合使用起搏標(biāo)測。②消融參數(shù)：預(yù)設(shè)溫度55"--70℃；功率20,--~3