醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式與醫(yī)保支付方式研究(結(jié)題報(bào)告)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式與醫(yī)保支付方式研究無錫市醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)2017年12月結(jié)題報(bào)告一二三隨著無錫市老齡化進(jìn)程步伐的日益加快，截至2016年底，無錫市60歲以上老年人口123.11萬人已占到戶籍總?cè)丝?86.2萬人的25.32%，遠(yuǎn)高于2016年底我國60周歲及以上人口2.31億人，占總?cè)丝?6.7%的全國水平。2016年底，全市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收治老人總量16285人，占老年人口比約1.32%。據(jù)無錫市“十三五”老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃預(yù)計(jì)，2020年，全市老年人口將超過140萬人，人口老齡化比例將達(dá)28%左右，并呈現(xiàn)出少子化與老齡化疊加，高齡、失能、純老、獨(dú)居等老年群體持續(xù)增加。預(yù)計(jì)到2020年，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人總量將超過4.2萬人。無錫市作為全國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點(diǎn)城市，近年來，通過政府試點(diǎn)、機(jī)構(gòu)探索、社會(huì)協(xié)作等方式不斷推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，來完善養(yǎng)老服務(wù)體系、積極探索養(yǎng)老服務(wù)新模式。隨之而來的，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的加快探索和完善醫(yī)保支付方法，既是各方的呼聲，也是對(duì)人社部門提出的迫切要求。一二三一、國內(nèi)外相關(guān)研究概況1、相關(guān)概念、涵義針對(duì)完全或部分不能自理的非病人或疾病處于穩(wěn)定狀態(tài)而不需接受連續(xù)治療的病人進(jìn)行的生活上的照料提供服務(wù)的主體是經(jīng)過簡單培訓(xùn)的護(hù)工針對(duì)慢性病或急危重病人急性期治療后、病情不穩(wěn)定，生活完全不能自理，仍需具有專業(yè)知識(shí)的醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行連續(xù)治療和醫(yī)療護(hù)理的病人特征是：治療時(shí)間長、技術(shù)含量低、勞務(wù)費(fèi)用比重大包括身體護(hù)理、認(rèn)知護(hù)理、精神護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理和安全護(hù)理等多項(xiàng)內(nèi)容主要針對(duì)急性病或慢性病急性發(fā)作期，以常規(guī)治療為主特征是：治療時(shí)間短、技術(shù)含量高、藥品和檢查的費(fèi)用比重大老年護(hù)理老年照顧老年醫(yī)療一、國內(nèi)外相關(guān)研究概況1、相關(guān)概念、涵義醫(yī)養(yǎng)所謂“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”并非一種獨(dú)立的養(yǎng)老模式，而是指從老年人多元化需求出發(fā)，通過將養(yǎng)老和醫(yī)療資源有機(jī)整合，服務(wù)功能有效銜接，在基本生活照料基礎(chǔ)上，為老年人提供檢查診斷、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)療養(yǎng)、健康管理和保健教育、臨終關(guān)懷等一系列專業(yè)化、持續(xù)性健康照護(hù)服務(wù)的養(yǎng)老供給方式一、國內(nèi)外相關(guān)研究概況2、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式美國PACE模式是美國政府為老年人提供全面醫(yī)療照顧，尤其是為體弱多病的老年人提供長期照顧的一個(gè)創(chuàng)新項(xiàng)目，在美國長期照料體系中最實(shí)用，適合失能程度較為嚴(yán)重、患有重大疾病的老年人HCBS模式是一種可以讓老年人在家中享受到便捷生活和醫(yī)療照護(hù)服務(wù)的老年人長期照護(hù)制度，并且其在失能及半失能老年人的身體功能恢復(fù)上也有顯著效果，適合較年輕的、失能程度較輕的老年人高度市場(chǎng)化的商業(yè)保險(xiǎn)照護(hù)體系日本包括日間照顧中心、養(yǎng)老院、老年福利中心和老年公寓，每一種模式都針對(duì)不同的人群特點(diǎn)是根據(jù)老年人的不同身體狀況、需求和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)狀況劃分護(hù)理分級(jí)實(shí)行長期照護(hù)保險(xiǎn)，為強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)，大部分費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。老年照護(hù)的費(fèi)用主要來源于保險(xiǎn)費(fèi)用和公費(fèi)承擔(dān)90%，老年人至承擔(dān)剩余的10%居家式的家庭養(yǎng)老服務(wù)澳大利亞居住式的服務(wù)對(duì)象是經(jīng)過評(píng)估無法在家進(jìn)行生活的老年人，居住在養(yǎng)老院、老年公寓或康復(fù)中心等居家式的服務(wù)包括提供居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的服務(wù)以及對(duì)相關(guān)服務(wù)的延伸照護(hù)和護(hù)理老年護(hù)理院采取分等級(jí)的護(hù)理方式，設(shè)立了老年照護(hù)評(píng)估組，對(duì)老年人的醫(yī)療需求和心理需求進(jìn)行評(píng)估，找到最適合老年人的照護(hù)方式居住式和居家式照護(hù)服務(wù)一、國內(nèi)外相關(guān)研究概況2、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式我省目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合類型和路徑由單一機(jī)構(gòu)提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，包括具備醫(yī)療功能的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和具備養(yǎng)老功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)打破醫(yī)養(yǎng)封閉分割，老年患者在疾病加重期或治療期進(jìn)入住院狀態(tài)、在康復(fù)期和病情穩(wěn)定期轉(zhuǎn)為“養(yǎng)老院”休養(yǎng)狀態(tài)，形成一體化服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心開展合作實(shí)現(xiàn)“居家式”生活照料服務(wù)與“專業(yè)化”的醫(yī)護(hù)服務(wù)有機(jī)結(jié)合，筑起一所沒有圍墻的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式由一個(gè)或多個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，互利共贏整合養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面資源，建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約合作關(guān)系“醫(yī)養(yǎng)聯(lián)盟”模式“醫(yī)養(yǎng)協(xié)作”模式“醫(yī)養(yǎng)整合”模式一、國內(nèi)外相關(guān)研究概況3、相關(guān)醫(yī)保支付方式“床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”包干結(jié)算按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)AB結(jié)合現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制的結(jié)算支付方式按不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定不同的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按不同類別護(hù)理機(jī)構(gòu)確定不同的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)一二三二、無錫市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保探索實(shí)際1、探索發(fā)展的過程和階段1983200920102013試行養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保門診定點(diǎn)結(jié)合無錫市第六人民醫(yī)院開展收治臨終關(guān)懷病人的情況，探索了其住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法對(duì)首家取得醫(yī)療資質(zhì)的無錫朗高護(hù)理院開展老年醫(yī)療護(hù)理納入醫(yī)保定點(diǎn)的試點(diǎn)探索住院康復(fù)費(fèi)用結(jié)算辦法提出了適應(yīng)當(dāng)時(shí)無錫發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)融合醫(yī)保模式建議20152014試行擴(kuò)大護(hù)理院納入基本醫(yī)保定點(diǎn)管理適時(shí)研究建立本地長期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)入老齡化社會(huì)二、無錫市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保探索實(shí)際2、現(xiàn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基本政策現(xiàn)行政策無錫市現(xiàn)行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保政策主要有以下四種，其資金來源均為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理護(hù)理院定點(diǎn)住院康復(fù)結(jié)算護(hù)理院醫(yī)保定點(diǎn)養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診定點(diǎn)二、無錫市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保探索實(shí)際3、政策運(yùn)行的實(shí)際情況養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)情況二、無錫市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保探索實(shí)際3、政策運(yùn)行的實(shí)際情況養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)情況截止目前，市區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)情況:12家定點(diǎn)護(hù)理院：無錫市靖海護(hù)理院、梅園護(hù)理院、朗高護(hù)理院、幸福護(hù)理院、藍(lán)天護(hù)理院、五愛護(hù)理院、新區(qū)康樂年華護(hù)理院、碩放護(hù)理院、錫山惠民護(hù)理院、新東方五河護(hù)理院、今夕延年樂齡護(hù)理院和太湖金夕延年護(hù)理院，護(hù)理床位2259張；3家養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保門診定點(diǎn)：新區(qū)旺莊養(yǎng)老院、北塘區(qū)親和一家頤養(yǎng)院衛(wèi)生室和濱湖區(qū)南湖怡養(yǎng)院醫(yī)務(wù)室；6家康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：無錫市同仁（康復(fù)）醫(yī)院、無錫市康復(fù)醫(yī)院、無錫梓望康復(fù)醫(yī)院、錫山區(qū)錫北鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、惠山區(qū)前洲鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、濱湖區(qū)中醫(yī)院。二、無錫市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保探索實(shí)際3、政策運(yùn)行的實(shí)際情況養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)情況二、無錫市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保探索實(shí)際3、政策運(yùn)行的實(shí)際情況費(fèi)用發(fā)生與醫(yī)保結(jié)算情況二、無錫市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保探索實(shí)際3、政策運(yùn)行的實(shí)際情況費(fèi)用發(fā)生與醫(yī)保結(jié)算情況二、無錫市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保探索實(shí)際3、政策運(yùn)行的實(shí)際情況費(fèi)用發(fā)生與醫(yī)保結(jié)算情況二、無錫市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保探索實(shí)際3、政策運(yùn)行的實(shí)際情況費(fèi)用發(fā)生與醫(yī)保結(jié)算情況康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2016年共收治康復(fù)病人521人次，實(shí)際康復(fù)住院總費(fèi)用1101.1萬元，醫(yī)保全部按實(shí)結(jié)算二、無錫市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保探索實(shí)際4、無錫醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保探索的成效與評(píng)判一是有效地降低了醫(yī)療費(fèi)用二是減輕了養(yǎng)老病人的來回奔波三是解決了部分小病大醫(yī)的問題二、無錫市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保探索實(shí)際5、存在問題及原因分析一是現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式雖多，但尚不成體系三是定點(diǎn)護(hù)理、康復(fù)機(jī)構(gòu)對(duì)“入口關(guān)”把控不嚴(yán)，降低準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)五是康復(fù)與護(hù)理的邊界也不清，使得就診不精準(zhǔn)二是現(xiàn)行護(hù)理院定點(diǎn)政策較為單一，制約了部分護(hù)理院的擴(kuò)大發(fā)展四是醫(yī)療護(hù)理與生活照料邊界不清，導(dǎo)致監(jiān)管難度加大六是養(yǎng)護(hù)、康復(fù)機(jī)構(gòu)床位有限，無法滿足醫(yī)療護(hù)理需求一二三三、無錫市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式及醫(yī)保支付方式建議1、基本原則確?；鹂煽胤旨?jí)分類管理以床日付費(fèi)為主探索按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)三、無錫市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式及醫(yī)保支付方式建議2、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式及醫(yī)保支付方式選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式三、無錫市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式及醫(yī)保支付方式建議2、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式及醫(yī)保支付方式選擇醫(yī)保支付方式選擇疾病治療費(fèi)用醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用護(hù)理院等級(jí)由低至高分為一級(jí)護(hù)理院、二級(jí)護(hù)理院、三級(jí)護(hù)理院醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮其護(hù)理院等級(jí)分別確定各級(jí)護(hù)理院也可實(shí)行床日付費(fèi)，但標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)于護(hù)理院應(yīng)設(shè)置更高專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算也同社區(qū)“按人頭付費(fèi)”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三、無錫市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式及醫(yī)保支付方式建議3、保障措施0403050102放開醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的規(guī)劃設(shè)置各相關(guān)行政部門應(yīng)完善相應(yīng)配套政策