兒童暈厥診斷指南課件

兒童暈厥診斷指南兒童暈厥診斷指南兒童暈厥診斷指南課件兒童暈厥診斷指南課件兒童暈厥診斷指南課件暈厥概念暈厥為兒童時(shí)期的常見(jiàn)急癥，系腦供血驟然減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識(shí)喪失，常伴有肌張力喪失而不能維持一定的體位。

眩暈

昏迷暈厥概念暈厥為兒童時(shí)期的常見(jiàn)急癥，系腦供血驟

流行病學(xué)

20％一25％的男孩和40％一50％的女孩至少經(jīng)歷過(guò)一次暈厥暈厥發(fā)病的兩個(gè)年齡高峰分別為15歲左右和60歲以后在所有暈厥病例中，70％有反復(fù)暈厥發(fā)作的病史

流行病學(xué)

20％一25％的男孩和40％一5暈厥病因分類(lèi)自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥血管迷走性暈厥vvs

體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征POTS

直立性低血壓OH

境遇性暈厥心源性暈厥不明原因暈厥暈厥病因分類(lèi)自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥非暈厥病因分類(lèi)神經(jīng)源性疾?。喊d癇、發(fā)作性睡病、帕金森病代謝性疾?。旱脱翘悄虿〖谞钕俟δ墚惓Ｐ睦硇约膊。厚Y非暈厥病因分類(lèi)神經(jīng)源性疾?。喊d癇、發(fā)作性睡病、帕金森病自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥機(jī)制

自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡人類(lèi)在進(jìn)化過(guò)程中形成了對(duì)直立姿勢(shì)精細(xì)的自主適應(yīng)，從而減少由于體位的大幅度變化所導(dǎo)致的腦灌注壓和血管內(nèi)容量的改變。從仰臥到直立的體位改變時(shí)，約有300ml--800ml的血液由胸腔流向四肢，立刻會(huì)導(dǎo)致心室充盈量和平均動(dòng)脈血壓的下降。為適應(yīng)這變化，主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇的壓力感受器反射性的減少腦血管運(yùn)動(dòng)中樞的傳入信號(hào)，使機(jī)體兒茶酚胺分泌增多，心率加快，血壓升高，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)保證腦血流供應(yīng)。一般來(lái)說(shuō)，正常成年人收縮壓下降小于70mmHg或平均動(dòng)脈壓下降小于40mmHg時(shí)，并不會(huì)產(chǎn)生明顯癥狀自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥機(jī)制

自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡人類(lèi)當(dāng)外周靜脈血液回流突然減少時(shí)，左室充盈量下降，心臟收縮力相應(yīng)增加，通過(guò)牽拉、心臟快速的收縮或擴(kuò)張，刺激位于左心室下壁和后壁的機(jī)械感受器，導(dǎo)致從無(wú)髓鞘C纖維到位于延髓的血管運(yùn)動(dòng)中樞的神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放增加，結(jié)果大腦誤認(rèn)為是高血壓等病理情況，由此使副交感神經(jīng)活性增強(qiáng)而交感神經(jīng)活性減弱，導(dǎo)致矛盾性心動(dòng)過(guò)緩和（或）低血壓，引起暈厥。這類(lèi)機(jī)械感受器分布全身，例如：膀胱、直腸、子宮、食管、肺等。當(dāng)刺激這些機(jī)械感受器時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生類(lèi)似反應(yīng)當(dāng)外周靜脈血液回流突然減少時(shí)，左室充盈量下降，心臟收縮力相應(yīng)臨床診斷思路首先確定患兒是否為暈厥如在暈厥發(fā)作前往往存在某些誘因，如持久站立、精神緊張、清晨起床后等，此外還有一些特殊情景如在大、小便、咳嗽時(shí)出現(xiàn)意識(shí)喪失，往往提示患兒為暈厥發(fā)作。另外在意識(shí)喪失前如有先兆，如頭暈、惡心、多汗等，也提示患兒為暈厥發(fā)作。如果意識(shí)喪失時(shí)間>5min，發(fā)作后患兒存在定向障礙、意識(shí)恢復(fù)緩慢、發(fā)作同時(shí)伴有肢體動(dòng)作或肌張力改變，往往提示為驚厥發(fā)作而非暈厥發(fā)作，尤其是如果肢體動(dòng)作呈節(jié)律性，往往提示患兒為驚厥發(fā)作。臨床診斷思路首先確定患兒是否為暈厥暈厥病人的病史詢(xún)問(wèn)詢(xún)問(wèn)暈厥發(fā)作前即刻情況體位——臥位、坐位還是立位?活動(dòng)——休息時(shí)、體位改變時(shí)、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后發(fā)生，排尿、排便、咳嗽或吞咽的過(guò)程中或結(jié)束后立即發(fā)生?誘因——環(huán)境擁擠或悶熱、長(zhǎng)時(shí)間站立、餐后、恐懼、身體某一部位劇痛或轉(zhuǎn)動(dòng)頸部?暈厥病人的病史詢(xún)問(wèn)詢(xún)問(wèn)暈厥發(fā)作前即刻情況詢(xún)問(wèn)暈厥發(fā)作開(kāi)始時(shí)感覺(jué)惡心、嘔吐、腹部不適、發(fā)冷、出汗、聞到氣味、頸肩疼痛或視力模糊?心悸?詢(xún)問(wèn)暈厥發(fā)作情況(通常需要目擊者敘述)跌倒方式——沉重摔倒或僅僅跪倒?皮膚顏色——蒼白、發(fā)紺或發(fā)紅?意識(shí)不清持續(xù)時(shí)間呼吸狀況——發(fā)鼾聲?肢體狀況——肌肉強(qiáng)直、陣攣、強(qiáng)直性陣攣或自動(dòng)癥?肢體運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間?咬破舌頭?暈厥病人的病史詢(xún)問(wèn)詢(xún)問(wèn)暈厥發(fā)作開(kāi)始時(shí)感覺(jué)暈厥病人的病史詢(xún)問(wèn)暈厥病人的病史詢(xún)問(wèn)詢(xún)問(wèn)暈厥發(fā)作后感覺(jué)惡心、嘔吐、出汗、發(fā)冷、意識(shí)模糊、肌肉酸痛皮膚顏色——蒼白、發(fā)紺?有無(wú)損傷、胸痛?有無(wú)心悸?大小便失禁?暈厥病人的病史詢(xún)問(wèn)詢(xún)問(wèn)暈厥發(fā)作后感覺(jué)暈厥病人的病史詢(xún)問(wèn)詢(xún)問(wèn)背景資料有無(wú)猝死、致心律失常性心臟病或暈厥的家庭成員?既往心臟病史神經(jīng)系統(tǒng)病史——帕金森病、癲痢、發(fā)作性睡病代謝性疾病——糖尿病等用藥史——降壓藥、抗心絞痛藥、抗抑郁藥、抗心律失常藥、利尿劑或延長(zhǎng)Q-T問(wèn)期藥物反復(fù)發(fā)作性暈厥者的有關(guān)首次發(fā)作時(shí)間、發(fā)作間隔和發(fā)作頻率暈厥病人的病史詢(xún)問(wèn)詢(xún)問(wèn)背景資料詳細(xì)的體格檢查，臥立位血壓及心電圖查可以“明確診斷”以下疾病，體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征直立性低血壓境遇性暈厥詳細(xì)的體格檢查，臥立位血壓及心電圖查超聲心動(dòng)圖、Holter心電圖或心臟電生理“提示診斷”心源性暈厥心肌病肺動(dòng)脈高壓發(fā)紺型先天性心臟病某些心律失常等超聲心動(dòng)圖、Holter心電圖或心臟電生理兒童暈厥診斷指南課件直立試驗(yàn)以及HUT方法學(xué)直立試驗(yàn)：操作簡(jiǎn)單，危險(xiǎn)性較小，通過(guò)該試驗(yàn)可以對(duì)血管迷走性暈厥兒童進(jìn)行初步篩查，并與體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征和直立性低血壓進(jìn)行鑒別。具體方法：讓兒童安靜平臥10min，測(cè)量?jī)和A(chǔ)心率、血壓和常規(guī)心電圖，然后使患兒處于直立位10min，動(dòng)態(tài)觀測(cè)患兒的心率、血壓和常規(guī)心電圖，試驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)密切觀察患兒是否出現(xiàn)暈厥先兆癥狀或暈厥發(fā)作。直立試驗(yàn)以及HUT方法學(xué)直立試驗(yàn)：操作簡(jiǎn)單，危險(xiǎn)性較小，通過(guò)HUT基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)

(BHUT)藥物激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)

[如舌下含化硝酸甘油激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)

SNHUT)]HUT直立傾斜試驗(yàn)的適應(yīng)證

直立傾斜試驗(yàn)的適應(yīng)證BHUT試驗(yàn)前3d停用一切影響自主神經(jīng)功能的藥物試驗(yàn)前12h禁食，試驗(yàn)環(huán)境要求安靜、光線(xiàn)黯淡、溫度適宜。應(yīng)用多導(dǎo)生理監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖及血壓變化，出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆癥狀時(shí)連續(xù)記錄。首先，患兒仰臥10min，記錄基礎(chǔ)血壓、心率及心電圖，然后再站立于傾斜床上，傾斜60度，監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖變化及臨床表現(xiàn)，直至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)或完成45min的全過(guò)程。BHUT試驗(yàn)前3d停用一切影響自主神經(jīng)功能的藥物SNHUT在BHUT基礎(chǔ)上，若完成45min試驗(yàn)時(shí)，患兒為陰性反應(yīng)，則令患兒保持在同一傾斜角度下站立在傾斜床上并舌下含化硝酸甘油4—6ug／kg(最大量不超過(guò)300ug)，再持續(xù)觀察至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)或含藥后20min，含藥后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心率，并動(dòng)態(tài)描記心電圖。進(jìn)行HuT存在一定的危險(xiǎn)性，需要患兒家長(zhǎng)的知情同意。SNHUT在BHUT基礎(chǔ)上，若完成45min試驗(yàn)時(shí)，患兒為臨床診斷體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征的臨床診斷：①年長(zhǎng)兒多見(jiàn)②多有誘發(fā)因素③直立后常出現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、視物模糊、胸悶、心悸、手顫、不能耐受運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)暈厥發(fā)作等直立不耐受癥狀④直立試驗(yàn)或HUT達(dá)到其陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)⑤除外其他疾病。臨床診斷體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征的臨床診斷：體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征陽(yáng)性反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：在直立試驗(yàn)或HUT的10min內(nèi)心率增加≥30次／min或心率最大值≥120次／min同時(shí)伴有直立后頭暈或眩暈、胸悶、頭痛、心悸、面色改變、視物模糊、倦怠、晨起不適，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)暈厥等癥狀體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征陽(yáng)性反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：直立性低血壓的臨床診斷：①年長(zhǎng)兒多見(jiàn)②多有誘發(fā)因素③直立后常出現(xiàn)頭暈、眩暈、面色發(fā)白、運(yùn)動(dòng)不耐受、疲乏、視物模糊、胸悶、心悸、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)暈厥④直立試驗(yàn)或HUT達(dá)到其陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)⑤除外其他疾病直立性低血壓的臨床診斷：直立性低血壓陽(yáng)性反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：在直立試驗(yàn)或HUT的3min內(nèi)血壓下降，收縮壓下降大于20mmHg(1mmHg=0.133kPa)

或舒張壓下降10mmHg，心率無(wú)明顯變化直立性低血壓陽(yáng)性反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：血管迷走性暈厥的臨床診斷：①年長(zhǎng)兒多見(jiàn)②多有誘發(fā)因素③有暈厥表現(xiàn)④HUT達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)⑤除外其他疾病血管迷走性暈厥的臨床診斷：血管迷走性暈厥陽(yáng)性反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患兒在HUT中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆伴下述情況之一者為陽(yáng)性反應(yīng)①血壓下降；②心率下降；③出現(xiàn)竇性停搏、交界性逸搏心率④一過(guò)性Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯及長(zhǎng)達(dá)3s的心臟停搏血管迷走性暈厥陽(yáng)性反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)血壓下降標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≤80mmHg或舒張壓≤50mmHg或平均血壓下降≥25％心率減慢是指心動(dòng)過(guò)緩：心率4—6歲<75次／min7—8歲<65次／min8歲以上<60次／min血壓下降標(biāo)準(zhǔn)為血管迷走性暈厥分型血管抑制型:血壓明顯下降、心率無(wú)明顯變化者心臟抑制型:以心率驟降為主、收縮壓無(wú)明顯變化者混合型:心率與血壓均有明顯下降者血管迷走性暈厥分型血管抑制型:血壓明顯下降、心率無(wú)明顯變化者血管迷走性暈厥的治療

增加鹽及液體攝入療法：

ORS500ml自主神經(jīng)功能訓(xùn)練藥物治療1.β受體阻斷劑—阿替洛爾阿替洛爾可能機(jī)制是：降低左室機(jī)械感受器的敏感性；阻滯腎上腺素的作用（暈厥前機(jī)體出現(xiàn)特征性的血漿兒茶酚胺水平提高，兒茶酚胺釋放可以矛盾性增加對(duì)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的敏感性，激活心臟機(jī)械感受器）。2.氟氫可的松氟氫可的松是人工合成的鹽皮質(zhì)激素，可以促使水鈉儲(chǔ)留，增加有效循環(huán)血容量，增加外用血管a受體的敏感性。3.a1受體激動(dòng)劑：在美國(guó)，血管收