國內外卒中急救現(xiàn)狀及進展

國內外卒中急救現(xiàn)狀及進展中國腦卒中疾病負擔2010、2013年衛(wèi)健委數(shù)據(jù)：國民首位死亡原因。美國降為5th死因。歐美發(fā)達國家卒中發(fā)病率下降。而我國30年來卒中發(fā)病率持續(xù)增長，近10年呈爆發(fā)式增長，每年卒中新發(fā)病例約250萬，死亡約150萬，2016年患病人數(shù)1242萬呈年輕化趨勢，45歲以下患者占17%患者中40-64歲中年人占近50%，成為勞動力殺手20102015202520302020心腦血管病事件520輛救護車救治少救治慢卒中救治現(xiàn)狀缺體系我國卒中救治現(xiàn)狀AIS溶栓治療率低%，很多患者沒能獲益；

GWTG-2h來院

溶栓率85%院前、院內延誤，患者錯過了時間窗沒有形成患者、院前、院內協(xié)同高效急救體系救治慢院內延誤：DTNXX國家城市我國院前延誤普遍而嚴重作者發(fā)表患者來源時間AIS患者數(shù)院前延誤中位時間院前延誤≥3h院前延誤≥6hYilongWangStroke2011ChineseNationalStrokeRegistry

CNSR132醫(yī)院2007-20081470226h(7.5-68)78%HaiqiangJinStroke2012中國卒中診療質量評價研究ChinaQUEST37市62醫(yī)院2006610215h(2.8-51)75%63%BinJiangSciRep2016上海長沙成都30萬人口的社區(qū)卒中登記20085444h(1.5-14)51%YanfenZhouMolNeurobiol2017湖北省13城市66家醫(yī)院橫斷面研究2014-2015183569%55%趙博中國全科醫(yī)學2015北京四家三甲醫(yī)院20144724.4h(0.3-138)57%47%院前延誤原因不能早期識別癥狀未及時就醫(yī)，觀察等待未使用EMS路途遙遠、交通擁堵看社區(qū)而非急診，二次轉運耽誤時間患者卒中認知不足XXXXXX三市社區(qū)卒中登記研究僅16.9%患者知道發(fā)病癥狀是卒中引起的僅18.8%患者使用EMSSciRep.2016;6:29795公眾卒中認知不足XX城區(qū)居民人口抽樣調查1100人僅15.6%知曉全部5個卒中癥狀僅17.6%會為全部5個癥狀呼叫120JStrokeCerebrovascDis.2014美國公眾卒中認知情況突發(fā)麻木無力，尤其一側突發(fā)言語障礙突發(fā)視覺問題突發(fā)行走困難頭暈平衡障礙突發(fā)無已知原因的嚴重頭痛有人卒中會立即呼叫91193.7(92.9–94.4)92.8(91.9–93.6)82.8(81.5–84.1)90.0(89.0–91.0)76.0(74.6–77.4)95.3(94.5–96.1)

卒中知曉率66%被調查者知曉全部5個癥狀，并在懷疑有人卒中時會立即撥打911EMS使用不足啟動急救系統(tǒng)使用EMS與下列獨立相關：更早到達急診（OTD≤3h更多）更快的急診評估（更多door-to-imaging≤25m）更快速的治療（更多DTN≤60m）更高的溶栓率需要持續(xù)努力以確保卒中時患者或他人啟動911系統(tǒng)加強公眾卒中健康宣教《腦卒中院前急救專家共識》、歐美指南均強烈推薦，對公眾進行卒中知識健康教育，內容：卒中早期癥狀、危險因素----高效的卒中急救鏈始于對發(fā)病的早期識別知曉再灌注治療的重要性和時間緊迫性----不要耽擱遲疑發(fā)生疑似卒中立即撥打急救電話----急救系統(tǒng)是最高效最安全的轉運途徑完善卒中急救體系，縮短OTT

發(fā)病

FMC急診

再灌注

縮短發(fā)病~EMS健康宣教：公眾認識卒中

、及早就醫(yī)的重要性、呼叫120縮短急救FMC~再灌注光靠改進院內流程遠遠不夠，也不易有效，將整個醫(yī)療體系作為一個整體，要依靠院前院內緊密銜接卒中中心建設DTN、DTP體系建設發(fā)揮院前急救在CVD救治中作用各個國家都強調EMSS在最佳卒中醫(yī)療系統(tǒng)中的決定性作用從調度員到急救人員如何反應和處置對卒中患者預后至關重要調度及早識別潛在的患者、優(yōu)先派車EMS快速反應現(xiàn)場正確評估，

規(guī)范救治合理分流轉運，送到有卒中救治能力醫(yī)院預先通知、信息傳遞《腦卒中院前急救專家共識》發(fā)布呼叫受理根據(jù)患方呼救信息和癥狀描述，急救調度應快速識別潛在的卒中患者突發(fā)的單側無力麻木、言語障礙、視覺問題、平衡協(xié)調問題、劇烈頭痛、意識改變各研究報告中，EMS調度正確判斷卒中的比例：30-80%，美國911約識別出1/3推薦EMS調度使用標準化工具迅速識別疑似卒中患者，以提高判斷準確性，如CPSS呼叫受理根據(jù)患方呼救信息和癥狀描述，急救調度應快速識別潛在的卒中患者突發(fā)的單側無力麻木、言語障礙、視覺問題、行走平衡協(xié)調問題、劇烈頭痛、意識改變各研究報告中，EMS調度正確判斷卒中的比例：30-80%，美國911約識別出1/3，瑞典調度懷疑卒中的PPP51%推薦急救調度使用標準化工具迅速識別疑似卒中患者，可以提高判斷準確性，如美國的CPSS

辛辛那提院前卒中評分（CPSS）評估項目正常異常面部（示齒或微笑）兩側面部運動對稱一側口角歪斜或下垂上肢（閉目雙上肢伸出10s）兩上肢運動一致或無下垂一側上肢無力或下垂言

語用詞正確，發(fā)音清晰用詞錯誤，發(fā)音含糊或言語不能

任何一項異常強烈提示卒中德國優(yōu)先派車優(yōu)先、就近派出符合腦血管病急救要求的救護車醫(yī)師有資質，接受過心腦血管急癥規(guī)范處置的培訓急救裝備符合救護車配置標準，充足完好醫(yī)療裝備：應有血糖儀、心電圖、心電監(jiān)護儀、除顫儀、復蘇器材、氧氣、藥品通訊裝備：GPS定位、車載信息傳輸系統(tǒng)、無線集群對講機、車載電話、手機電話指導自救：指導患者或呼救者在急救人員到達前正確實施自救優(yōu)先派遣：一旦懷疑卒中時瑞典一項納入942患者的隨機臨床試驗，優(yōu)先派遣使溶栓率從10%提高到24%，縮短到院時間，且沒有負面地影響其他醫(yī)療急救（Stroke

2012）快速反應與目標時間應根據(jù)當?shù)氐娜丝诘乩砬闆r、急救醫(yī)療資源的布局和可及性設定盡可能快速的卒中反應目標時間派車時間（EMS接聽呼叫電話-派出急救車組）＜2分鐘；出車時間（急救車組接令-出發(fā)）＜2m；平均EMS反應時間（EMS接聽電話-救護車到達現(xiàn)場）盡可能＜20m

平均現(xiàn)場時間（轉運之前在現(xiàn)場診治患者，不包含解救、搬抬轉運過程）盡可能＜15m

無法達到上述標準的地區(qū)，應多渠道加大對EMSS建設的投入，優(yōu)化急救流程管理，以加快EMS反應，盡可能減少卒中患者院前延誤快速反應與目標時間AHA指南中評價EMS卒中急救質量的參數(shù)：卒中患者盡可能在最短時間內被派遣、能獲得最高級別的照料;收到呼叫-派遣急救小組＜90s;出動時間（急救車組收到通知-出發(fā)）＜1min;EMSS反應時間＜8min（收到呼叫-救護車到達現(xiàn)場）;現(xiàn)場時間＜15min（除非發(fā)生情有可原的情況如解救困難）;行程時間與外傷或AMI相同美國疑似卒中患者的院前急救反應時間：2013年院前處置的疑似卒中患者18.4萬78%<164%<1572%<8卒中的現(xiàn)場識別高效的卒中管理越來越依賴院前正確識別，有利于加快反應、恰當?shù)默F(xiàn)場處置、正確轉運分流、縮短早期再灌注時間；國外開發(fā)了多個院前卒中評估工具，證實可以有效幫助EMS人員提高卒中識別效率。如美國院前使用LAPSS、CPSS；歐洲常用FAST需改良以便適用于我國院前急救，如LAPSS去掉年齡>45的篩檢項，以免漏診年輕卒中患者。

洛杉磯院前卒中篩檢表（LAPSS）1.年齡大于45歲

是[]不詳[]否[]2.無癲癇發(fā)作史

是[]不詳[]否[]3.癥狀持續(xù)時間小于24小時

是[]不詳[]否[]4.病人無臥床或乘輪椅限制

是[]不詳[]否[]5.血糖在60～400mg/dl之間

是[]否[]6.據(jù)以下檢查，病人僅有單側（而非雙側）力弱：

是[]否[]

正常

右側

左側

面部表情（示齒）[][]低垂[]低垂

握拳[][]力弱[]力弱[]不能[]不能

上肢力量[][]搖擺[]搖擺[]墜落[]墜落7.項目1-6全部為是或不詳，則符合LAPSS篩檢標準去掉Neurology2014Comparisonofstrokerecognitionandstrokeseverityscoresforstrokedetectioninasinglecohort（JNeurolNeurosurgPsychiatry2015）一家急診室懷疑CNS疾病的690例患者，從病歷記錄提取各量表數(shù)據(jù)。單一群體，避免不同研究群體的異質性導致難于比較各量表的診斷準確性CPSS、FAST敏感性好LAPSS，MASS，MedPACS復雜，特異性較高漏診年輕、癲癇患者ROSIER復雜嚴重性評分可用于識別卒中，效能與CPSS，F(xiàn)AST相似卒中嚴重性評分隨著LVO血管內治療的發(fā)展，識別LVO越來越重要，因關系到轉送決策：是否直接送至較遠的能提供血管內治療的高級中心可識別卒中，同時評估卒中嚴重性、預測LVO，推薦院前使用，未證實優(yōu)劣LAMS：≥4分預測LVO的敏感性81%，特異性89%，準確性85%CSTAT（CincinnatiStrokeTriageAssessmentTool）RACEFAST-ED：≥4分預測LVO的敏感性60%，特異性89%G-FAST

G-FAST（gazefacearmspeechtest）評估項目正常異常面部（示齒或微笑）兩側面部運動對稱一側口角歪斜或下垂上肢（閉目雙上肢伸出10s）兩上肢運動一致或無下垂一側上肢無力或下垂言

語用詞正確，發(fā)音清晰用詞錯誤，發(fā)音含糊或言語不能眼球凝視眼球可向雙側正常運動眼球偏向一側項目評分定義分數(shù)面癱無=0

有=1

握力正常=0

握力弱=1

無握力=2

上肢癱瘓無=0

搖擺下落=1

快速墜落=2

洛杉磯運動評分（LAMS）

腦卒中現(xiàn)場評估分診量表

FAST-ED項目FAST-ED評分NIHSS評分面癱

正常或輕微面癱00-1部分或完全面癱12-3上肢無力

無落下00有落下,或抗部分重力11-2不能抗重力,或無活動23-4語言改變

無語言改變00輕-中度11嚴重,完全性失語,無聲22-3眼球斜視

無00部分11強迫斜視22失認/忽視

無00不能感知雙側同時的1種感覺刺激11不能識別自己的手或僅能感知一側肢體22院前規(guī)范救治依據(jù)最新的指南確定發(fā)病時間ABC評估、支持、管理監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度、做心電圖低氧者吸氧使SpO2≥94%常規(guī)測血糖，糾正低血糖建立靜脈通道（大孔徑）處理并發(fā)癥：抽搐、顱壓高、心臟并發(fā)癥可能的情況下，途中采集患者血樣途中再灌注治療宣教，使患者預知情院前規(guī)范救治院前啟動再灌注流程任何一項措施都不應該延誤患者的轉運！可在轉運途中完成合理轉運總原則：就近、就急、滿足專業(yè)需要、兼顧患者意愿卒中患者應在最短時間內轉運至最近的卒中中心、或可開展靜脈溶栓和/或血管內治療的醫(yī)院確定區(qū)域內卒中中心資質，在EMS備案：卒中地圖可能是LVO患者，且在溶栓時間窗內：如轉運不因路程延誤妨礙靜脈溶栓，直接轉運至具有血管內治療資質的CSC。否則，就近轉運至有卒中救治能力的醫(yī)院AHA2018：當區(qū)域內有數(shù)家能夠溶栓的醫(yī)院時，繞過最近的直接送到更高卒中救治水平的醫(yī)院，患者能否獲益仍不確定，有待進一步研究靜脈溶栓每延誤15m預后良好的可能性下降血管內治療的時間延誤也會影響預后尚不清楚舍近（靜脈溶栓）求遠（機械取栓）增加多少時間延誤是可合理的根據(jù)患者病情、區(qū)域內卒中急救醫(yī)療資源情況、轉運時間合理分診；制定區(qū)域轉運方案區(qū)域化急救轉診模式充分整合利用區(qū)域醫(yī)療資源有些患者溶栓后需轉院以獲取高級別治療，因需要轉院而延遲開始溶栓會減少患者獲益對無條件開展血管內治療的醫(yī)院，采用“drip-ship”模式：邊溶邊轉院間：預先確立院間轉運流程規(guī)范，確保需要的患者得到及時轉院院前：制定完善的轉運方案，確保轉運安全嚴格控制血壓評估、應對：出血、臨床惡化、可引起氣道梗阻的血管源性水腫院前院內銜接：預先通知醫(yī)院使醫(yī)院提前啟動卒中預案流程，動員各種資源，做好接診準備通知內容：患者信息、發(fā)病時間、卒中評估結果、可能的溶栓禁忌、預計到達時間；并確認接收途徑：醫(yī)院設專線電話，在120調度系統(tǒng)備案，保證24h呼叫暢通，并有專人負責接聽；一鍵啟動院內卒中相關人員車載信息遠程傳輸系統(tǒng)

-院前院內信息互聯(lián)平臺：傳輸院前電子病歷APP微信群院前院內銜接：預先通知醫(yī)院預先通知+院內優(yōu)化措施：顯著縮短來院-影像、DTN、OTN、提高溶栓率院前院內銜接：患者交接建立患者交接制度、流程：及時接診：“greet”迎接、迎候交接內容：患者病情、院前各項檢查（生命體征、GLU、ECG、抽血標本）、診療情況填寫雙聯(lián)患者交接單（一聯(lián)提交接收醫(yī)院，一聯(lián)粘貼于院前急救病案），接診醫(yī)護簽字確認直達CT室院前院內銜接：信息共享與反饋院前信息遠程傳輸給院內院內信息及時反饋給院前內容：院內診斷、治療方式、預后提高院前識別卒中準確性利于院前質量持續(xù)改進信息雙向反饋，利于更好合作建立卒中區(qū)域協(xié)同急救體系構建急救網絡體系政府主導區(qū)域協(xié)同

區(qū)域卒中中心建設和認證分級診療雙向轉診卒中中心建設流程優(yōu)化再造，提高診療效率院前院內協(xié)同院前院內信息互通共建流程、合作協(xié)議聯(lián)合質控、例會制度院前急救體系建設急救站建設加強培訓、質控院前啟動再灌注流程質量控制持續(xù)改進強化人員培訓建立數(shù)據(jù)庫質控指標各項急救反應時間院前卒中評分、發(fā)病時間記錄的比例；預先通知接診醫(yī)院的比例送至最近的有卒中救治能力醫(yī)院的比例質量控制持續(xù)改進到達現(xiàn)場-送達醫(yī)院平均數(shù)（分）赫爾辛基模式：院前院內緊密銜接的典范HelsinkiUniversityCentralHospitalneurologicemergencyroom（ER）通過院前院內銜接+急診流程重組優(yōu)化，顯著縮短DTN單中心，前瞻性卒中溶栓登記研究1998~2011，1860例AIS，采取12項措施，DTN中位數(shù)105m→20m，94%DTN<60m結論：Thekeytosuccessinreducingthedelaysistodoonlythebasicwhilethepatienthasarrived，andtodoasmuchaspossiblebefore，duringtransport.MeretojaA，etal.Neurology.2012;79:306–31320min105min60minTarget:Stroke美國國家卒中質量改進項目始于2010年減少院內延誤，改善卒中救治目標：階段I至少50%

DTN≤60m階段II75%DTN≤60m

50%DTN≤45m

EMS預先通知醫(yī)院快速分診流程、通知卒中團隊單個電話或呼機呼叫整個團隊卒中工具包（臨床決策支持、醫(yī)囑套餐、指南、流程、路徑）計時器/時鐘隨處可見直接轉運至CT/MRI床快速獲取和判讀影像快速實驗室檢查快速獲取、預混tPA在急診/影像室開始tPA治療多學科團隊合作、串聯(lián)改并聯(lián)數(shù)據(jù)、質控指標快速全員反饋急救鏈所有成員提倡12條最佳醫(yī)療實踐策略TargetStrokePhaseI功績卓著DNT≤60m達標率平均DNT院內全因死亡率200920132009201320092013FonarowGC，etal.JAMA.2014;311（16）:1632-1640.至2013年第三季度，Target:Stroke-I實現(xiàn)了最初目標，DNT≤60m達標率從2009年29.6%上升到53.3%，平均DNT縮短至59mTarget:Stroke-I啟動后，tPA使用人數(shù)增加18，238例，多挽救977例生命，使5，883人免于長期殘疾TargetStrokeIISurvey2014-2015平均DNT縮短至56m，DNT≤60m達標率59.3%，DNT≤45m達30.4%視頻未來的發(fā)展方向---院前卒中診斷與治療將各種診斷治療措施應用到院前的趨勢不斷增加，因為此時拯救缺血腦組織的可能性最大。多項研究已經或尚在行中。診斷方面：經顱超聲：便攜TCD在院前診斷MCA可行新成像技術

:檢測顱內出血，無創(chuàng)、簡便易行血漿生物標記物：早期鑒別出血或缺血性卒中，但敏感性和特異性不高。找出具有高診斷準確性者將是一項重要突破。治療方面：神經保護治療：在動物實驗中證實有效的腦保護劑在臨床試驗中均未顯示益處，一個重要原因是使用時間延遲，而盡早應用才更有可能起到神經保護作用。因此在院前階段重新檢驗那些最有希望的神經保護劑是合理的卒中院前控制血壓的研究卒中院前嚴格控制血糖的研究移動卒中單元為使更多卒中患者更早的得到最高水準的治療，卒中的急救管理需要重新組織，一種途徑是直接在現(xiàn)場提供診治，以實質性地減少延誤。MobileStrokeUnits