抗菌藥物的臨床合理運(yùn)用培訓(xùn)2(20141.3.6)課件

PowerPointTemplate抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用

培訓(xùn)（2）

主要內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)政策、法規(guī)1我院抗菌藥物臨床應(yīng)用存在的問題2抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用332004年衛(wèi)生部：

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2008衛(wèi)生部辦公廳：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2008]48號]《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》2009年衛(wèi)生部：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號

《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)政策、法規(guī)42011年(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56

號)

全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案2012年（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)﹝2012﹞32號）全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案2012衛(wèi)生部令第84號

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(2012年8月1日起施行)2013（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)﹝2013﹞37號）關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知我院抗菌藥物相關(guān)管理規(guī)定曲靖市第一人民醫(yī)院2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治實施方案曲靖市第一人民醫(yī)院特殊使用抗菌藥物的管理規(guī)定曲靖市第一人民醫(yī)院抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度曲靖市第一人民醫(yī)院抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評制度

2013（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)﹝2013﹞37號）

關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知

各省級衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)生計生委）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在3年專項整治活動的基礎(chǔ)上，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和長效工作機(jī)制，采取有效措施，鞏固活動成果，堅決避免出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象。將活動重點轉(zhuǎn)移到監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)?？咕幬锕芾淼挠残灾笜?biāo)三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種不超過50種同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。抗菌藥物管理的硬性指標(biāo)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時?？咕幬锸褂弥写嬖诘膯栴}治療性使用適應(yīng)癥不適宜遴選的藥品不適宜用法用量不適宜無指征頻繁更換藥物病原學(xué)送檢不適宜聯(lián)合用藥不適宜圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥存在的問題用藥選擇用藥時機(jī)療程用法用量切口判斷不準(zhǔn)確。起點過高：如I類切口選擇頭孢三代或選擇限制性抗菌藥物。遴選的藥品不適宜。如拉氧頭孢。大于術(shù)前2小時給藥，目前這問題已經(jīng)有較大改觀；術(shù)前給藥時間小于0.5h；術(shù)前用半衰期短的抗菌藥物，手術(shù)超3小時未追加I類切口控制較好。II類切口預(yù)防用藥時間超過48小時。給藥頻次不正確；給藥劑量過大。一、抗菌藥物應(yīng)用的指征及圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用1

治療性用藥指征

(1)根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果初步診斷為細(xì)菌性感染者(2)經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者(3)由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等其它病原微生物所致的感染

以下情況可認(rèn)為治療用藥有適應(yīng)癥病歷（門診處方）中有明確的感染診斷，且感染診斷與治療用藥之間有明確的時間關(guān)系。（如肺部感染、膽道感染等）病歷（門診處方）中有待查或待診診斷，且將感染作為主要擬診診斷。如：腹痛、腹瀉原因待查（沙門氏菌感染可能）病程記錄中有明確的對患者的感染癥狀進(jìn)行記錄，并以此為原因進(jìn)行治療用藥的。如：患者訴咳嗽咳黃色黏痰，聽診肺部可聞及啰音，昨查血常規(guī)示：白細(xì)胞15*109/L,Neu87.5%,考慮為肺部感染，今加用頭孢呋辛1.5gq8h治療。預(yù)防性用藥指征-2外科領(lǐng)域：

手術(shù)類型～抗菌藥物是否使用抗菌藥物的選擇給藥方法

級別切口分類標(biāo)準(zhǔn)用藥原則Ⅰ類(清潔切口)

手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)、未進(jìn)入呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。提倡不進(jìn)行預(yù)防用藥!僅在下列情況時：1）手術(shù)范圍大、出血多、時間長、污染機(jī)會增加；2）手術(shù)涉及重要臟器：開顱頭顱手術(shù)、開胸心臟手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)；3）異物植入手術(shù)具體范圍指：人工心瓣膜植入、人工血管移植術(shù)、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)；4）感染高危因素。Ⅱ類(清潔-污染切口)

手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群可能污染手術(shù)野大多數(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。Ⅲ類(污染切口)新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者。需預(yù)防用抗菌藥物。Ⅳ類（嚴(yán)重污染-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的切口。（嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管）已確定臨床感染或穿孔，以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，屬于抗菌藥物治療的范疇

手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用感染高危因素具體范圍指：高齡（≧70歲）、多年糖尿病控制不佳、近期使用過較大劑量糖皮質(zhì)激素或進(jìn)行過糖皮質(zhì)激素的長程治療、近期使用過較大劑量免疫抑制劑或進(jìn)行過免疫抑制劑的長程治療、近期行過惡性腫瘤放化療、嚴(yán)重營養(yǎng)不良或免疫缺陷者等高危人群。

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物）

常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇備注顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松MRSA感染高發(fā)機(jī)構(gòu)，可用萬古霉素或去甲萬古霉素腦脊液分流手術(shù)第一、二代頭孢菌素MRSA感染高發(fā)機(jī)構(gòu)，可用萬古霉素或去甲萬古霉素頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素?zé)o污染、無感染高危因素者無需用藥經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素?zé)o感染高危因素、小手術(shù)無需用藥血管內(nèi)留置支架/其他異物第一、二代頭孢菌素單純診斷性血管介入檢查，無需使用抗菌藥物周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素適應(yīng)癥包括使用人工血管、安裝永久性心臟起搏器、切口涉及腹股溝部位腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素?zé)o感染高危因素者無需用藥胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)（食、肺）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松遠(yuǎn)段回腸手術(shù)第二代頭孢菌素，可加用甲硝唑心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素人工心臟瓣膜置換術(shù)，去除胸骨后引流管后停藥泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）

給藥方法：

1起始：術(shù)前0.5～2小時內(nèi)或麻醉開始時

2劑量：

手術(shù)時間較短(<2小時)，術(shù)前一次。 手術(shù)時間＞3小時或失血量>1500ml，術(shù)中給予第2劑。（頭孢曲松除外）3途徑：

ivgtt，20-30min，起效-開始手術(shù)4溶媒：適量4有效覆蓋時間：

至手術(shù)結(jié)束后4h

總的預(yù)防用藥時間不超過24h，特殊情況可延長至48h

污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長

短時間(基本上是一次性)用藥的優(yōu)點在于：(1)避免藥物不良反應(yīng)；(2)不產(chǎn)生或少產(chǎn)生耐藥菌株；(3)不引起腸道菌群紊亂；(4)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約資源；(5)減少護(hù)理工作量；5轉(zhuǎn)換：手術(shù)前已形成感染者-治療性應(yīng)用經(jīng)驗用藥問題：

“可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等來推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案”。

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括：抗菌藥物的選用品種給藥劑量給藥頻次給藥途徑用藥療程聯(lián)合用藥三、制定合理、科學(xué)的給藥方案給藥劑量1治療重癥感染～劑量宜較大(劑量高限)

如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等和抗菌藥物不易達(dá)到的部位感染（如CNS）2治療單純性下尿路感染～較小劑量(劑量低限)

由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度給藥次數(shù)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次。

《臨床藥理學(xué)》PK/PD理論依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類濃度依賴性時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要參數(shù)

T>MIC主要參數(shù)

AUC/MIC給藥途徑1

輕癥感染～po2重癥感染、全身性感染～iv+po(序貫療法)3盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物，易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。

抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。用藥療程1一般用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時2嚴(yán)重感染：敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。

聯(lián)合用藥

僅在下列情況：1.原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.由于藥物的協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。

聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合

特殊生理狀況： 老年人 新生兒、兒童 孕婦和哺乳期婦女特殊病理狀況： 肝功能減退 腎功能減退四、抗菌藥物的個性化給藥原則老年人抗菌藥物使用1.老年人腎功能呈生理性減退，易體內(nèi)積蓄可用正常治療量的2/3～1/2。2.宜用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物 常用：β內(nèi)酰胺類 避免：氨基糖苷類 糖肽類

兒童用藥新生兒：四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺類和呋喃類藥避免應(yīng)用小兒：氨基糖苷類抗生素、萬古霉素和去甲萬古霉素應(yīng)盡量避免應(yīng)用，臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個體化給藥。四環(huán)素類抗生素不可用于8歲以下小兒，喹諾酮類抗菌藥避免用于18歲以下未成年人，有文獻(xiàn)認(rèn)為兒童使用甲硝唑應(yīng)謹(jǐn)慎，宜減量使用。奧硝唑3歲以下不建議使用注射劑?？咕幬锊涣挤磻?yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置喹諾酮類軟骨損害(動物)不明四環(huán)素類齒及骨骼發(fā)育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺藥及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶新生兒抗菌藥物用后可能的不良反應(yīng)

妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其他β內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑磷霉素金剛烷胺萬古(去甲萬古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌藥物的選用哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用

通常母乳中抗菌藥物不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。治療哺乳期患者時應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。調(diào)整用藥與哺乳時間，如哺乳結(jié)束后立即用藥，或在嬰兒較長睡眠前用藥，將嬰兒可能接觸藥物的量降至最低抗菌藥物肝功能減退時的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比