抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用（藥劑科）

抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用河北省第七人民醫(yī)院藥劑科正確合理應(yīng)用抗菌藥物提高療效降低不良反響發(fā)生率減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生關(guān)鍵抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科主要內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么12根本概念概念抗生素〔antibiotics〕：是指由微生物〔包括細菌、真菌、放線菌屬等〕或高等動植物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的代謝產(chǎn)物，如青霉素、慶大霉素、妥布霉素等。半合成抗生素〔semisyntheticantibiotics〕：以抗生素為根底，對其結(jié)構(gòu)進行改造后所獲得的新化合物?？咕幬铩瞐ntibacterialagents〕是指一類對細菌有抑制或殺滅作用的各種抗生素和人工合成藥物的各種抗生素和人工抗菌藥〔antibacterialdrug〕：完全人工合成的抗細菌藥物，如磺胺、喹諾酮類。這類人工合成的抗菌藥物不能稱為抗生素。PAE(post-antibioticeffect)：也稱抗生素作用后效應(yīng)。指細菌與抗生素短暫接觸后，當(dāng)抗生素濃度下降〔低于MIC或消失后〕，細菌生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。它是評價新抗生素的重要參數(shù)和設(shè)計臨床給藥方案的參考依據(jù)24hrAUC/MIC:

指24小時濃度時間曲線下面積與MIC比值。峰值/MIC：指血漿峰濃度與MIC比值。T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時間。T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即：T>MIC

給藥間隔MIC90濃度對于免疫功能正常的患者，β－內(nèi)酰胺類抗生素的T>MIC％

至少在40％～50％時，才可能提供最優(yōu)化的療效和產(chǎn)生最低細菌耐藥性抗菌藥物－按殺菌活性分類第一大類：時間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度；β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林霉素和大環(huán)內(nèi)脂類、四環(huán)素、鏈霉素、萬古霉素；在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和；殺菌范圍主要依賴于接觸時間；血藥濃度超過MIC時間〔T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)?？咕幬铮礆⒕钚苑诸惖诙箢悾簼舛纫蕾嚉⒕饔盟幬锍掷m(xù)后效應(yīng)；氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑；投藥目標到達最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大；24小時AUC〔濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)?？咕幬锏闹饕饔脵C制細胞壁合成細胞膜滲透性細菌蛋白質(zhì)合成核酸合成葉酸合成β內(nèi)酰胺類

萬古霉素

磷霉素

環(huán)絲氨酸多粘菌素B

兩性霉素B

制霉菌素

吡咯類

咪康唑

酮康唑

桿菌肽四環(huán)素

氯霉素

大環(huán)內(nèi)酯類

林可霉素類

氨基糖苷類

夫西地酸

莫比羅星利福霉素類

灰黃霉素

喹諾酮類

甲硝唑

呋喃類

新生霉素

香豆霉素磺胺藥

甲氧芐啶1.有效控制感染，到達最正確療效；2.有效預(yù)防和減少抗菌藥物的毒副作用；3.劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；4.防止導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；5.選藥、給藥途徑、給藥方式合理?？咕幬锸褂玫睦硐肽繕?/p>

目前臨床抗菌藥物使用情況普遍、大量、長時間、不標準地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費巨大。不重視、不了解抗藥物的藥動學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用?？咕幬锊缓侠響?yīng)用，不但是造成醫(yī)藥費用增加的重要原因，同時還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對社會造成危害。選用無效抗生素?zé)o并發(fā)癥的病毒性疾病劑量缺乏或過量聯(lián)合用藥選擇不當(dāng)細菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用原來藥物發(fā)生嚴重毒性或過敏反響仍繼續(xù)用藥過早停止有效治療過分依賴抗生素，無視外科處理常見抗菌藥物應(yīng)用的錯誤

一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的根本原那么三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么一、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的病癥、體征及血、尿常規(guī)以及病原學(xué)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染，均無指征應(yīng)用抗菌藥物

抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么

二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及體內(nèi)過程特點選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂在制訂治療方案時應(yīng)遵循以下原那么：(一)藥物選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。(二)給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。(三)給藥途徑對輕度感染口服給藥，中、重度感染可以選用靜脈給藥。(四)給藥次數(shù)(五)療程(六)抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征:

1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反響。藥物選擇選擇藥物主要根據(jù)1、病變部位2、病原菌的藥敏試驗結(jié)果3、病情的輕重藥物選擇〔一〕橫隔以上的感染：主要為G+球菌，首選青霉素G，嚴重感染加氨基糖苷類抗生素。金葡菌感染首選苯唑青霉素，頭孢唑啉、頭孢美唑MRSA：首選萬古霉素社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗性抗菌治療青壯年、無根底疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌，肺炎支原體，肺炎衣原體，流感嗜血桿菌等。抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類，青霉素，第1或2代頭孢菌素，新喹諾酮類(如左氧氟沙星，司帕沙星等)藥物選擇老年人或有根底疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，復(fù)合菌(包括厭氧菌)，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，肺炎衣原體，呼吸道病毒等?？咕幬镞x擇：(1)第2代頭孢菌素單用或聯(lián)合新大環(huán)內(nèi)酯類；(2)頭孢噻肟或頭孢曲松，單用或聯(lián)合新大環(huán)內(nèi)酯類。(3)新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；(4)青霉素或第1代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。藥物選擇支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。疑有吸入因素時應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸。藥物選擇(二〕橫隔以下的感染：可選哌拉西林，第3代頭孢菌素，喹諾酮類抗菌藥物，可加用氨基糖苷類抗生素腹腔感染：要考慮厭氧菌感染，加用甲硝唑膽道感染：可選哌拉西林，頭孢哌酮，頭孢曲松或大環(huán)內(nèi)酯類泌尿道感染：喹諾酮類抗菌藥物、氨基苷類、頭孢菌素類、消化道感染：喹諾酮類抗菌藥物前列腺炎：喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類給藥劑量適當(dāng)?shù)膭┝?。嚴格遵照醫(yī)囑或說明書規(guī)定的劑量用藥，劑量太小，達不到治療效果；劑量太大，增加藥源性疾病的發(fā)生率，給病人帶來更大的危害。適當(dāng)?shù)臅r間根據(jù)藥物在體內(nèi)作用的規(guī)律，設(shè)計給藥時間和間隔。為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原那么給藥〔PK-PD理論〕。根據(jù)PK-PD理論，將抗菌藥物分為時間依賴性及濃度依賴性藥物。適當(dāng)?shù)臅r間時間依賴性藥物：其抗菌效果斷定于藥物濃度大于MIC的時間。此類藥物有青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、大局部大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素等，應(yīng)一日屢次給藥。阿奇霉素、頭孢曲松消除半衰期長，一日一次給藥即可。適當(dāng)?shù)臅r間濃度依賴性藥物：即在一定范圍內(nèi)藥物濃度愈高，殺菌活性愈強。此類藥物有氨基糖苷類、喹諾酮類，宜一日一次足量給藥(重癥感染者例外)。適當(dāng)?shù)寞煶踢^早停藥易引起感染復(fù)發(fā)；給藥時間過長，容易產(chǎn)生藥物蓄積中毒、細菌耐藥性、藥物依賴性等不良反響的出現(xiàn)。一般感染：體溫恢復(fù)正?；虿“Y消失后，再用藥1-2天可停藥；嚴重感染：體溫恢復(fù)正?；虿“Y消失后，再用藥3-4天可停藥?？咕幬锝o藥療程醫(yī)院感染或G－桿菌肺炎 約1～2周吸入性肺炎，肺膿腫，真菌 數(shù)周～數(shù)月感染性心內(nèi)膜炎的療程需4-6周或更長，宜用殺菌劑傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥7-10天布魯菌病的療程需6周以上，有的患者需用多個療程溶血性鏈球菌咽炎或扁桃體炎用青霉素療程不宜少于10天，以防止或減少風(fēng)濕熱發(fā)生抗菌藥物給藥療程流腦、流感桿菌腦膜炎療程1周，李斯特菌、B組鏈球菌、革蘭陰性桿菌腦膜炎2-3周肺炎球菌肺炎熱退后3-5天；革蘭陰性桿菌、葡萄球菌肺炎需3-4周。軍團菌、支原體、衣原體肺炎2-3周單純膀胱炎3-5日，急性腎盂腎炎2周，反復(fù)發(fā)作上尿路感染可延長至6周急性前列腺炎10天，慢性1-3個月

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的根本原那么

一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥1.用于預(yù)防1種或2種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效;如目的在于防止任何細菌入侵，那么往往無效。2.預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效;長期預(yù)防用藥，常不能到達目的。3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)

預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。4.通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況:

普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。二、外科手術(shù)預(yù)防用藥(一)外科手術(shù)預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)后切口感染，及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。(二)外科手術(shù)預(yù)防用藥根本原那么根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。切口分類決定是否需要進行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù),但手術(shù)切口確實切分類一般在手術(shù)后作出，外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進行預(yù)測，作為決定是否需要預(yù)防性使用抗菌藥物的依據(jù)。手術(shù)切口分類類別標準Ⅰ類〔清潔〕切口手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者Ⅱ類〔清潔-污染〕手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)Ⅲ類〔污染〕切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓〕者Ⅳ類〔污穢-感染〕有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)

1.清潔手術(shù):Ⅰ類切口手術(shù)時間較短者盡量不用抗菌藥物手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。頭頸、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗菌藥物。僅在以下情況時可考慮預(yù)防用藥:

Ⅰ類切口清潔手術(shù)，手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、污染時機增加涉及重要器官，一旦感染后果嚴重者〔如開顱、心臟和大血管、骨關(guān)節(jié)、眼內(nèi)手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)、脾切除術(shù)等〕Ⅰ類切口清潔手術(shù)病人有感染高危因素〔糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡〕Ⅰ類切口清潔手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)2.清潔-污染手術(shù)Ⅱ類清潔-污染切口及局部Ⅲ類污染切口手術(shù):上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

3.污染手術(shù)嚴重污染的Ⅲ類切口及Ⅳ類切口:由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。4.外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法:抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。

為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌(以下簡稱金葡菌)選用藥物。手術(shù)部位感染的細菌學(xué)最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，那么需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，選用的抗菌藥物必須是療效肯定、平安、使用方便及價格相對較低的品種。頭孢菌素類抗菌藥物為首選頭孢2代對G+球菌和G-桿菌都具有強的殺菌活性，特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防圍手術(shù)期預(yù)防用藥的選擇應(yīng)注意：氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇應(yīng)特別注意一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)大環(huán)內(nèi)酯類藥屬抑菌劑,一般不作為預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥的選擇應(yīng)注意：病人對β-內(nèi)酰胺類藥物類過敏G+球菌〔葡萄球菌、鏈球菌〕→克林霉素G-桿菌→氨曲南萬古霉素一般不做為預(yù)防用藥耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)〔如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等〕，也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染?？股亟o藥時機與手術(shù)感染率的關(guān)系

2847例選擇性清潔或清潔污染切口ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286

抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時使用給藥時間定義與描述SSI發(fā)生率早期手術(shù)前2-24小時3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開始后0-3小時1.4%術(shù)后手術(shù)開始后3-24小時3.3%用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)有不同

一次性用藥用藥24h用藥4872h細菌污染感染定植數(shù)小時從10余小時到數(shù)10小時圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法首劑用藥時機極為關(guān)鍵應(yīng)在手術(shù)開始前20～30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已到達有效濃度(>MIC90)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥應(yīng)靜脈給藥,20～30min內(nèi)滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入,否那么達不到有效濃度。肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1～2h，假設(shè)手術(shù)超過３～４h，或失血量大(>1500ml)，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次，如選用半衰期長達7～8h的頭孢曲松,那么無需追加劑量圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長，原那么上最多不超過72小時，延長用藥并不能進一步提高預(yù)防效果對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。短時間預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的優(yōu)點減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔(dān)減少護理工作量圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性評價標準合理不合理適應(yīng)證有無術(shù)前給藥時間術(shù)前2h內(nèi)術(shù)前>2h或術(shù)后術(shù)中追加手術(shù)時間≥3h即追加手術(shù)時間＞4h未追加術(shù)后用藥Ⅰ類切口＊不用或24h內(nèi)停藥時間＞24hⅡ類切口用藥48h內(nèi)停藥時間＞48hⅢ類切口＊＊用藥3～7天時間＞7天藥物選擇正確不正確單劑量正確不正確每日給藥次數(shù)正確不正確溶媒正確不正確聯(lián)合用藥有指征，二種有協(xié)同作用無指征或使用不正確用藥途經(jīng)、更換藥品正確不正確＊Ⅰ類切口為清潔手術(shù),通常無須預(yù)防用抗菌藥物,須預(yù)防用抗菌藥物的病歷可參考此表評價＊＊輕度污染的Ⅲ類切口手術(shù),預(yù)防用抗菌藥物的病歷可參考此表評價；嚴重污染或已有感染的Ⅲ類切口手術(shù)，按治療性應(yīng)用抗菌藥物原那么進行評價?？咕幬锏摹熬植款A(yù)防〞應(yīng)用局部抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部〔誘導(dǎo)高耐藥〕抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么

一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用1.盡量防止使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，必須調(diào)整給藥方案。2.根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。3.根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。腎功能減退時劑量的調(diào)整依據(jù)腎功能損害程度抗菌藥物腎毒性的大小藥物的藥代動力學(xué)特點藥物經(jīng)血透或腹透去除的程度腎功能損害的程度腎功能試驗 正常值 腎功能減退

輕度 中度 重度內(nèi)生肌酐去除率(ml/min)90－120 >50-80 10-50<10血肌酐(umol/L)53-106 133-177177-442>442血尿素氮(mmol/L)2.5-6.4 7.1-12.512.5-21.4>21.4血非蛋白氮(mmol/L)14.3-25 28.6-42.842.8-71.4>71.4輕度損害：正常劑量的1/2~2/3中度損害：正常劑量的1/2~1/5重度損害：正常劑量的1/5~1/10腎功能減退時抗菌藥物的選用用正常劑量或劑量略減大環(huán)內(nèi)酯類－(紅霉素、麥迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西環(huán)素、青霉素類和頭孢菌素類的局部品種。氯霉素和兩性霉素B那么宜根據(jù)病情權(quán)衡利弊決定用藥，并減量應(yīng)用。劑量須適當(dāng)調(diào)整者青霉素類和頭孢菌素類的多數(shù)品種、氧氟及左氧氟。劑量必需按腎功能減退程度而調(diào)整，有條件時及某些患者做TDM。氨基糖苷類、多黏(少用)不宜應(yīng)用－四(多西環(huán)素除外)、呋喃類、萘啶酸腎功能減退時給藥方案的調(diào)整根據(jù)腎功能試驗結(jié)果(反映腎功能損害程度)調(diào)整劑量根據(jù)內(nèi)生肌酐去除率調(diào)整劑量根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整抗菌藥物的治療濃度范圍和中毒濃度(μg/ml)藥物 治療濃度范圍 可能中毒濃度 峰濃度 谷濃度峰濃度 谷濃度慶大、妥布、奈替米星 5-8 0.5-1.5 >10 >2阿米卡星、卡那、異帕米星15-25 1-4 >30 >5鏈霉素 20 5 >40 兩性霉素B >2 氯霉素* 20 <5 >25 SMZ >115 萬古霉素 30～40 5～10 >80 >20氟胞嘧啶 >80

*不能測定血藥濃度時早產(chǎn)兒、新生兒防止使用 二、肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用

肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反響的可能性。由于藥物在肝臟代謝過程復(fù)雜，不少藥物的體內(nèi)代謝過程尚未完全說明，根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況。

1.主要由肝臟去除的藥物，肝功能減退時去除明顯減少，但并無明顯毒性反響發(fā)生，肝病時仍可正常應(yīng)用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。處理：慎用或減量紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素屬此類。2.藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟去除或代謝，肝功能減退時去除減少，并可導(dǎo)致毒性反響的發(fā)生，處理：防止應(yīng)用，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性B、四、磺、酮康唑等3.藥物經(jīng)肝、腎兩途徑去除，肝功能減退者藥物去除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。處理：嚴重肝病時減量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢菌素類(頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南)、喹諾酮類(氟羅、環(huán)丙、氧氟、諾氟等)

4.藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。

氨基糖苷類抗生素屬此類。青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古、多黏

表1.2肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物肝功能減退時的應(yīng)用青霉素慶大霉素萬古霉素氧氟沙星按原治理量應(yīng)用頭孢唑林妥布霉素去甲萬古霉素左氧氟沙星頭孢他啶阿米卡星等多粘菌素環(huán)丙沙星氨基糖苷類諾氟沙星哌拉西林頭孢噻吩紅霉素甲硝唑嚴重肝病時減量慎用阿洛西林頭孢噻肟克林霉素氟羅沙星美洛西林頭孢曲松氟胞嘧啶羧芐西林頭孢哌酮伊曲康唑林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化物兩性霉素B磺胺類藥肝病時避免應(yīng)用四環(huán)素類酮康唑氯霉素咪康唑利福平特比萘芬注：*活動性肝病時避免應(yīng)用。三、老年患