Ilizarov技術(shù)治療脛骨骨折術(shù)后感染、骨缺損的療效

Ilizarov技術(shù)治療脛骨骨折術(shù)后感染、骨缺損的療效辛曉林漲林峰;王順利;史迎賓【摘要】ObjectiveToinvestigatetheclinicalefficacyofIlizarovexternalfixationoftibialbonetransporttech-nique.MethodsThe60casessufferedwithbonedefectandinfectionoftibiaaftersurgeryweretreated,accordingtoIlizarovtechniquestandard,allcasesweretreatedwithsensitiveantibioticspreoperativeandIlizarovdevice.ThedistractionosteogenesisofboneremovalwereevaluatedbytheregularX-rayfilmsexamination.ResultsFollow-uptimewas18~30months.Durationofbonetransporttimewas2~7months,bonetransportlengthwas6~18cm.Therewerenotvascularnerveinjuryandothercomplications.Therewere6casesofpintractreactionand1caseofincisiondermaedema,allcaseshealedaftertreatment.In17cases,therewasmalalignmentinthelaterperiodofbonetransport,afteradjustingthedirectionofbonetransportandalittlebonegrafts,allcasesgotbonehealing.At9monthsafterbonetramsportfinish,accordingtoPaleyetalfracturehealingscorestandard,theresultswasexcellentin45cases,good6,fair8andpoor1.Thebonehealinglocatedintheareaofbonedefectsanddistractionosteogenesiswassatisfactory.Thewoundhealingwasalsosatisfactory.Allpatients'limbslengthrecoveredwell.Nosignificantdifferenceexistedbetweencontralateralcomparison.ConclusionsIlizarovtechniquewithexternalfixationandbonetransporthasdefiniteclinicaleffectsincontrollingtibialpostoperativeinfectionandthereconstructionoflimb

func-tion,throughinfectiondebridement,inflammatorylesionresectionandbonetransportinginrepairingbonedefect.%目的探討應用Ilizarov外固定架骨搬運技術(shù)治療脛骨骨折術(shù)后感染、骨缺損臨床療效.方法對60例脛骨骨折術(shù)后感染、骨缺損患者依據(jù)Ilizarov技術(shù)標準進行治療.術(shù)后定期攝X線片復查，評估牽張成骨情況結(jié)果60例均獲得隨訪，時間18~30個月.骨搬運完成時間2~7個月，骨搬運長度6~18cm.患者未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥.6例出現(xiàn)釘?shù)婪磻?1例切口皮緣水腫，均經(jīng)治療后愈合;17例搬運后期出現(xiàn)對線不良,經(jīng)調(diào)整骨搬運方向、少量植骨，均獲對位對線骨性愈合.骨搬運完成后9個月，按Paleyetal骨折愈合評分標準評價療效:優(yōu)45例良6例可8例差1例.骨缺損斷端骨愈合及牽張成骨區(qū)成骨愈合滿意，軟組織創(chuàng)面愈合滿意，所有患肢長度恢復良好，與健側(cè)對比無明顯差異.結(jié)論采用Ilizarov外固定架骨搬運技術(shù)進行感染擴創(chuàng)、炎性病變切除、骨段搬運修復骨缺損，對脛骨術(shù)后感染的控制、肢體功能的重建具有確切的臨床療效.【期刊名稱】《臨床骨科雜志》【期刊名稱】《臨床骨科雜志》【年(卷)，期】2018(021)002【總頁數(shù)】3頁(P193-195)【關(guān)鍵詞】Ilizarov;脛骨感染滑缺損滑搬運;功能重建【作者】辛曉林漲林峰;王順利;史迎賓【作者單位】鄭州市骨科醫(yī)院骨病骨腫瘤I科,河南鄭州450052;鄭州市骨科醫(yī)院骨病骨腫瘤I科,河南鄭州450052;鄭州市骨科醫(yī)院骨病骨腫瘤I科,河南鄭州I450052;鄭州市骨科醫(yī)院骨病骨腫瘤I科,河南鄭州450052【正文語種】中文【中圖分類】R683.42;R619.3;R687.3脛骨骨折常因原始創(chuàng)傷嚴重、初期處理或內(nèi)固定技術(shù)應用不當導致術(shù)后感染，造成骨折延期愈合、骨不連、大段骨缺損以及內(nèi)固定外露、死骨形成等并發(fā)癥[1]。傳統(tǒng)治療包括局部清創(chuàng)、控制感染后自體骨移植、異體骨甚至異種骨移植、皮瓣或肌瓣顯微外科技術(shù)修復創(chuàng)面;但患者往往伴有血管損傷而無法保證游離移植骨與皮瓣的血管吻合，治療難度大、時間長、效果差、患者經(jīng)濟負擔重、后遺癥多，甚至需要截肢，并且抗菌藥物很難到達骨皮質(zhì)的內(nèi)部,內(nèi)固定表面的細菌難以清除，隨之產(chǎn)生疼痛、肢體功能障礙等問題。2011年1月~2015年6月，我科應用Ilizarov技術(shù)治療60例脛骨骨折術(shù)后感染、骨缺損患者，在控制感染的同時恢復了傷肢的長度，療效滿意，報道如下。1材料與方法1.1病例資料本組60例房43例女17例，年齡10~65歲。左側(cè)32例右側(cè)28例。感染性骨外露24例,感染性骨不連、骨缺損36例。骨折按Paleyetal分型[2]:A2型27例,B2型13例B3型20例。1.2治療方法患者術(shù)前均應用敏感抗生素治療。腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)，術(shù)中均擴大清創(chuàng)，徹底清除壞死骨與軟組織。按照標準安裝Ilizarov外固定架，根據(jù)術(shù)前預定搬運骨段平面調(diào)整搬運環(huán)架，角度穿入全針、半針各1根并牽張固定，以截骨線為中心縱向切開約1cm切口，骨膜下沿截骨線潛行分離脛骨骨膜并孔雙通道截骨器微創(chuàng)截骨，牽拉分離截骨段后再手動縱向加壓固定，必要時輔助負壓閉式弓流(VSD)+游離皮片移植輔助創(chuàng)面修復治療。本組除7例年齡＜15歲的患兒于術(shù)后7d開始行骨段滑移操作外，其余患者均于術(shù)后14d開始行骨段滑移操作。術(shù)后即行固定患肢肌群等長收縮和鄰近關(guān)節(jié)功能鍛煉,定期攝X線片復查，評估牽張成骨及礦化情況。搬運期和牽張骨段礦化初期患肢部分負重功能鍛煉，后期逐漸增加負重并最終扶拐行走。2結(jié)果患者均獲得隨訪，時間18~30個月。骨搬運速度0.6~1.2mm/d,骨搬運長度6~18cm,骨搬運完成時間2~7個月。佩戴Ilizarov外固定架時間13-21個月。骨愈合時間8-20個月，完全負重時間為7-12個月。骨搬運完成后9個月，按Paleyetal骨折愈合評分標準［2］評價療效:優(yōu)45例，良6例，可8例，差1例。骨缺損斷端骨愈合及牽張成骨區(qū)成骨愈合滿意，軟組織創(chuàng)面愈合滿意，所有患肢長度恢復良好，與健側(cè)對比無明顯差異。6例術(shù)后出現(xiàn)針道反應，予周圍軟組織松解、局部換藥后愈合;1例術(shù)區(qū)瘢痕切口處皮緣水腫，顏色稍暗，部分壞死，予VSD、活血化瘀藥物治療及紅外線理療后愈合;搬運后期17例出現(xiàn)對線不良，通過調(diào)整骨段搬運方向，恢復對位對線，同時行兩端骨質(zhì)新鮮化，取少量髂骨植骨，均獲穩(wěn)定骨性愈合。未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。典型病例見圖1、2。3討論3.1Ilizarov技術(shù)優(yōu)、缺點本組應用Ilizarov技術(shù),通過骨搬運控制感染、修復重建脛骨術(shù)后感染所致皮膚軟組織缺損和大段骨缺損，使得清除感染病灶、治療骨不連、修復軟組織缺損和均衡肢體長度能夠同步進行，相對自體松質(zhì)骨移植及帶血管蒂的骨移植等修復方法，有以下優(yōu)點［3］:①對疑有感染或無血運的死骨、病骨及軟組織，除保留重要血管神經(jīng)外可大塊、大段切除，可不考慮一期軟組織覆蓋，清創(chuàng)徹底。②多枚克氏針、多個平面張力固定環(huán)架，周圍軟組織損傷小，患肢截骨斷端對位對線穩(wěn)定應力分布均勻，同時能糾正先前存在的內(nèi)外卜翻、內(nèi)外卜旋、成角等畸形，達到矯形目的。③夕卜固定穩(wěn)定牢靠,無需任何內(nèi)固定或其他外固定輔助，患者可早期部分負重,有利于膝、踝關(guān)節(jié)活動度恢復。④搬運骨段截骨線接近干骺端，血運豐富，成骨快，延長充分，愈合良好,可修復大段骨缺損,本組脛骨延長最長達18cm。⑤搬運緩慢，約1mm/d,分4~6次完成，穿行的張力克氏針以鈍形分離沿肌纖維間隙移行,神經(jīng)、血管牽拉或血管危象極少發(fā)生，安全性高。⑥感染骨段及失活組織徹底清理后,周圍軟組織縫合張力減小，即使不能一期閉合的創(chuàng)面，應用VSD覆蓋后肉芽組織生長滿意,有利于游離植皮修復創(chuàng)面,相對于帶血管蒂皮瓣移植手術(shù)操作簡單,創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。缺點:①治療周期較長。②部分患者需忍受持續(xù)慢性疼痛以及釘?shù)栏腥镜睦_。③笨重的外固定支架導致患者穿衣、行動不便。④骨搬運結(jié)束,部分患者需要附加植骨。⑤需要專業(yè)醫(yī)師操作。3.2手術(shù)注意事項①避免在合并全身感染的急性炎癥期施行手術(shù)，以免加重感染。②常規(guī)行術(shù)前、術(shù)中傷口及創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)，選擇敏感抗生素控制炎癥。③搬運開始后每隔2周應行X線檢查，觀察骨生長狀況,調(diào)整骨搬運時機及搬運速度，兒童成骨較快,可適當縮短搬運時間，加快搬運速度;年長及營養(yǎng)不良者則需適當減慢搬運速度,放緩搬運頻率。處于生長發(fā)育期的患者，可適當加快骨延長速度達1.5mm/d,成骨良好;年齡＞55歲或損傷嚴重、骨與軟組織條件極差的患者,須適當控制搬運速度在0.5~0.75mm/d為宜,并密切觀察患者反應及X線提示的骨搬運和骨質(zhì)礦化情況。本組有5例患者年齡＞55歲，術(shù)后搬運速度1mm/d,但X線檢查發(fā)現(xiàn)骨生長不良，骨礦化差,考慮與局部軟組織瘢痕形成、血循環(huán)差有關(guān),及時停止并反向搬運2cm,如此往返2個循環(huán)；復查X線片顯示骨痂生長滿意后，繼續(xù)原方向搬運,取得滿意效果。④當搬運骨段與目標骨端接觸后,原缺損部位纖維修復常常有纖維組織填充甚至影響端端相對、骨質(zhì)愈合，可行骨接觸端清理、新鮮化,必要時取少量自體髂骨填充植骨,促進骨愈合。圖1患者，男，50歲，右脛腓骨骨折行切開復位內(nèi)固定術(shù)后感染、軟組織缺損、鋼板及骨外卜露，行內(nèi)固定取出、感染骨段切除，Ilizarov外固定架固定、骨搬移修復術(shù)A.術(shù)前外觀，軟組織缺損、脛骨及內(nèi)固定物裸露；B.術(shù)前X線片，顯示斷端密度不均，無明顯骨痂生長，Paleyetal分型A2型；C.取出內(nèi)固定、感染骨段切除、下段截骨、Ilizarov外固定架固定術(shù)后X線片，顯示死骨去除徹底；。.術(shù)后14d開始以平均1mm/d速度行骨搬移，搬移過程中根據(jù)牽張成骨骨段礦化情況對搬移速度進行微調(diào)，調(diào)整區(qū)間0.75~1.20mm/d,36周后X線片顯示兩斷端會師，截骨牽張成骨骨段礦化良好;E.術(shù)后18個月X線片，顯示斷端愈合，牽張成骨骨段礦化良好，拆除Ilizarov外固定架圖2患者，男，10歲，左脛骨中下段開放骨折并軟組織毀損傷，行骨折復位外固定架固定+肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)后感染，行Ilizarov外固定架固定、骨搬移修復術(shù)A.術(shù)前外觀，左小腿內(nèi)側(cè)皮瓣紅腫、釘?shù)罎B出；B.術(shù)前X線片，顯示脛骨中下段骨折、斷端骨皮質(zhì)密度不均、鋼針內(nèi)固定存留，Paleyetal分型B2型；C.術(shù)后取出內(nèi)固定、感染骨段切除、上段截骨、Ilizarov外固定架固定后X線片，顯示脛骨中下段死骨去除徹底，骨質(zhì)缺損；D.術(shù)后16周X線片，顯示斷端會師，牽張成骨骨段礦化良好；￡.術(shù)后13個月X線片，顯示斷端愈合，牽張成骨骨段礦化良好，拆除Ilizarov外固定架綜上所述,Ilizarov骨搬運技術(shù)在治療脛骨骨折感染合并骨與軟組織缺損過程中容易操作，并發(fā)癥較少，患者能夠早期進行功能鍛煉