ARDS診斷和治療指南

ALI/ARDS診斷和治療指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，采用國(guó)際通用的方法達(dá)成關(guān)于成人ALI/ARDS診斷和治療方面的現(xiàn)階段共識(shí)。推薦等級(jí)并不代表特別建議，而只是文獻(xiàn)的支持程度。ALI/ARDS診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)以循證1概念

ALI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。概念A(yù)LI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源2流行病學(xué)

根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ALI發(fā)病率為每年18/10萬，ARDS為每年（13~23）/10萬。2019年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬。提示發(fā)病率顯著增高。

流行病學(xué)根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ALI發(fā)3病死率

目前的病死率仍較高。對(duì)1967-1994年國(guó)際上正式發(fā)表的臨床研究進(jìn)行薈萃分析，3264例病人的病死率在50%左右。我國(guó)上海市15家成人ICU2019年3月至2019年3月病死率也高達(dá)68.15%。

病死率目前的病死率仍較高。對(duì)1967-1994年國(guó)際上正式4病因

直接肺損傷因素:嚴(yán)重肺部感染、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺、氧中毒等；間接肺損傷因素:嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、彌漫性血管內(nèi)凝血等。

病因直接肺損傷因素:嚴(yán)重肺部感染、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、吸5病理生理與發(fā)病機(jī)制

基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征。

病理生理與發(fā)病機(jī)制基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)6臨床特征

急性起病，12~48h內(nèi)；常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；肺部體征無特異性,急性期雙肺可聞及濕啰音,或呼吸音減低；早期病變以間質(zhì)性為主,胸部線片常無明顯改變；病情進(jìn)展后,可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變,表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高,透亮度減低,肺紋理增多、增粗,可見散在斑片狀密度增高陰影,即彌漫性肺浸潤(rùn)影；無心功能不全證據(jù)。

臨床特征急性起病，12~48h內(nèi)；7診斷標(biāo)準(zhǔn)

此次指南沿用94年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（1）急性起?。唬?）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg（不管呼氣末正壓PEEP水平）；（3）正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；（4）肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如（PaO2/FiO2）≤300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI。

診斷標(biāo)準(zhǔn)此次指南沿用94年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)；8治療以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)。推薦等級(jí)并不代表特別建議，而只是文獻(xiàn)的支持程度。承認(rèn)個(gè)體差異性。治療以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)。9原發(fā)病的治療

推薦意見1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施（推薦級(jí)別：E級(jí)）目前認(rèn)為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本原因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI/ARDS的必要措施。

原發(fā)病的治療推薦意見1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARD10呼吸支持治療中的氧療

推薦意見2：氧療是糾正ALI/ARDS病人低氧血癥的基本手段（推薦級(jí)別：E級(jí)）氧療目的是改善低氧血癥，使動(dòng)脈血氧分壓達(dá)到60~80mmHg。但病人往往低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)氧療難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。

呼吸支持治療中的氧療推薦意見2：氧療是糾正ALI/ARDS11呼吸支持治療中的NIV適應(yīng)癥：推薦意見3、4禁忌癥：推薦意見5呼吸支持治療中的NIV適應(yīng)癥：推薦意見3、412推薦意見3：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ARDS病人可考慮應(yīng)用NIV（推薦級(jí)別：C級(jí)）目前無足夠的資料顯示NIV可以做為ARDS的常規(guī)治療方法。當(dāng)病人神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨時(shí)可行氣管插管時(shí),可以嘗試治療。對(duì)于全身性感染引起的ARDS,如果預(yù)計(jì)病人的病情能夠在48~72內(nèi)緩解,可以考慮應(yīng)用。

推薦意見3：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ARDS病人可考慮應(yīng)用13推薦意見4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先試用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級(jí)別：C級(jí)）應(yīng)用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS病人避免有創(chuàng)機(jī)械通氣,從而避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生,并可能改善預(yù)后。

推薦意見4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先14推薦意見5：應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的患者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級(jí)別：C級(jí)）

推薦意見5：應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病15神志不清；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足；臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴面罩；上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)；危及生命的低氧血癥。NIV的禁忌癥神志不清；NIV的禁忌癥16應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ALI/ARDS病人的生命體征及治療反應(yīng)。如治療1~2h后,低氧血癥和全身情況得到改善,可繼續(xù)應(yīng)用NIV。若無改善或惡化,提示治療失敗,應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ALI/ARDS病人的生命體征及治療反應(yīng)。如治療117有創(chuàng)機(jī)械通氣推薦意見6：病人應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（推薦級(jí)別：E級(jí)）氣管插管機(jī)械通氣可降低呼吸功,改善呼吸困難。雖然目前缺乏研究評(píng)估早期氣管插管對(duì)的治療意義,但一般認(rèn)為,氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效地改善低氧血癥,降低呼吸功,緩解呼吸窘迫,并能夠更有效地改善全身缺氧,防止肺外器官功能損害。

有創(chuàng)機(jī)械通氣推薦意見6：病人應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（推薦級(jí)別18推薦意見7：對(duì)病人實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過30~35cmH2O（推薦級(jí)別：B級(jí)）

平臺(tái)壓力plateaupressue，Ppl：吸氣末屏氣0.5秒時(shí)的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近。壓力控制通氣時(shí)，如吸氣最后0.5秒的氣流流速為零，則預(yù)設(shè)壓力即為平臺(tái)壓力。

推薦意見7：對(duì)病人實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道19推薦意見7的相關(guān)說明由于病人大量肺泡塌陷,肺容積明顯減少,常規(guī)通氣量易導(dǎo)致氣道平臺(tái)壓過高,部分肺泡過度膨脹，加重肺及肺外器官的損傷。氣道平臺(tái)壓能夠客觀反映開放肺泡的內(nèi)壓，在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí),限制氣道平臺(tái)壓比限制潮氣量更為重要。小潮氣量、允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果,并非治療目標(biāo)。

推薦意見7的相關(guān)說明由于病人大量肺泡塌陷,肺容積明顯減少,常20推薦意見7的相關(guān)說明《2019嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》關(guān)于ARDS的機(jī)械通氣治療：應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺(tái)壓，盡早采用小潮氣量(6ml／kg)通氣，并使氣道平臺(tái)壓力不超過30cmH2O（推薦級(jí)別：B級(jí)）采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力，允許動(dòng)脈血PaCO2高于正常(推薦級(jí)別：C級(jí))推薦意見7的相關(guān)說明《2019嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南21推薦意見8：可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)病人塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合（推薦級(jí)別：E級(jí)）控制性肺膨脹：恒壓通氣方式,推薦吸氣壓為30~45mmHg，持續(xù)時(shí)間30~40S。推薦意見8：可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)病人塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合（22推薦意見9：應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)-曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定（推薦級(jí)別：C級(jí)）《2019嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》：采用防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP(推薦級(jí)別：E級(jí))推薦意見9：應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下23推薦意見10：病人機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級(jí)別：C級(jí)）自主呼吸過程中膈肌主動(dòng)收縮可增加病人肺重力依賴區(qū)的通氣,改善通氣血流比例失調(diào),改善氧合。與控制通氣相比,保留自主呼吸的病人機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯減少。因此,在循環(huán)功能穩(wěn)定、人機(jī)協(xié)調(diào)性較好的情況下,病人機(jī)械通氣時(shí)有必要保留自主呼吸。推薦意見10：病人機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級(jí)別：C24推薦意見11：若無禁忌證，機(jī)械通氣的病人應(yīng)采用30~45°半臥位（推薦級(jí)別：B級(jí)）《2019嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》：機(jī)械通氣的病人應(yīng)采用45°半臥位（推薦級(jí)別：C級(jí)）

證據(jù)級(jí)別、推薦級(jí)別↑推薦意見11：若無禁忌證，機(jī)械通氣的病人應(yīng)采用30~45°半25機(jī)械通氣平臥位易發(fā)生VAP，使病情惡化。原因:氣管插管或切開導(dǎo)致聲門關(guān)閉功能喪失,胃內(nèi)容物返流誤吸,導(dǎo)致VAP。研究:<30°的平臥位是院內(nèi)獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。半臥位可顯著降低VAP的發(fā)生。適應(yīng)癥:除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證,機(jī)械通氣病人均應(yīng)保持半臥位,預(yù)防VAP的發(fā)生。

推薦意見11的相關(guān)說明機(jī)械通氣平臥位易發(fā)生VAP，使病情惡化。推薦意見11的相關(guān)說26推薦意見12：常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度病人，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣（推薦級(jí)別：D級(jí)）PaO2/FiO2≤88mmHg；SAPSⅡ>49分《2019嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》：推薦級(jí)別E級(jí)推薦意見12：常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度病人，若無禁忌證，可27推薦意見13：對(duì)機(jī)械通氣的病人，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估）（推薦級(jí)別：B級(jí)）對(duì)機(jī)械通氣的病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時(shí)應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案,并實(shí)施每日喚醒。以Ramsay評(píng)分3~4分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。推薦意見13：對(duì)機(jī)械通氣的病人，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)28Ramsay評(píng)分臨床使用最廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。1．病人焦慮、躁動(dòng)不安2．病人配合，有定向力、安靜3．病人對(duì)指令有反應(yīng)4．嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5．嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6．嗜睡，無任何反應(yīng)Ramsay評(píng)分臨床使用最廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。29推薦意見14：對(duì)機(jī)械通氣的病人，不推薦常規(guī)使用肌松劑（推薦級(jí)別：E級(jí)）危重病人應(yīng)用肌松藥后,可能延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率,并可能延長(zhǎng)住院時(shí)間。機(jī)械通氣的病人應(yīng)盡量避免使用肌松藥物。

推薦意見14：對(duì)機(jī)械通氣的病人，不推薦常規(guī)使用肌松劑（推薦級(jí)30藥物治療

推薦意見15：在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS病人的氧合和肺損傷（推薦級(jí)別：B級(jí)）

藥物治療推薦意見15：在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制31高通透性肺水腫是ALI/ARDS的病理生理特征,肺水腫的程度與ALI/ARDS的預(yù)后呈正相關(guān),因此,通過積極的液體管理,改善ALI/ARDS病人的肺水腫具有重要的臨床意義。研究顯示液體負(fù)平衡與感染性休克病人病死率的降低顯著相關(guān),且對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致的ALI/ARDS病人,液體正平衡使病人病死率明顯增加。在維持循環(huán)穩(wěn)定,保證器官灌注的前提下,限制性的液體管理策略對(duì)/病人是有利的。

高通透性肺水腫是ALI/ARDS的病理生理特征,肺水腫的程度32推薦意見16：存在低蛋白血癥的病人，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合（推薦級(jí)別：C級(jí)）

推薦意見16：存在低蛋白血癥的病人，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶33推薦意見17：不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療（推薦級(jí)別：B級(jí)）推薦意見17：不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療（推薦級(jí)別：343項(xiàng)多中心RCT研究觀察了大劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)ARDS的預(yù)防和早期治療作用，結(jié)論糖皮質(zhì)激素既不能預(yù)防ARDS的發(fā)生，也沒有早期治療作用。對(duì)于晚期ARDS病人，分析顯示發(fā)病>14d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)明顯增加病死率對(duì)于感染性休克、過敏原因產(chǎn)生的ARDS可能存在差異推薦意見17的相關(guān)說明3項(xiàng)多中心RCT研究觀察了大劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)ARDS的預(yù)防和35感染和感染性休克治療指南感染性休克患者不推薦使用大劑量糖皮質(zhì)激素，每日氫化可的松劑量不高于300mg（推薦級(jí)別：A級(jí)）對(duì)于經(jīng)足夠液體復(fù)蘇治療仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者，推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素，氫化可的松200~300mg／d，分3～4次或持續(xù)給藥，持續(xù)7d（推薦級(jí)別：c級(jí)）無休克的全身性感染患者，不推薦使用糖皮質(zhì)激素。但對(duì)于長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或有內(nèi)分泌疾病的患者，則繼續(xù)使用維持量或沖擊量（推薦級(jí)別：E級(jí)）

感染和感染性休克治療指南感染性休克患者不推薦使用大劑量糖皮質(zhì)36推薦意見18：不推薦NO吸入作為的常規(guī)治療（推薦級(jí)別：A級(jí)）推薦意見19：補(bǔ)充EPA和γ-亞油酸,有助于改善ARDS病人氧合,縮短機(jī)械通氣時(shí)間(推薦級(jí)別：C級(jí))推薦意見18：不推薦NO吸入作為的常規(guī)治療（推薦級(jí)別：A級(jí)）37其它肺泡表面活性物質(zhì)前列腺素EN-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸等抗氧化劑環(huán)氧化酶抑制劑上述在病人低氧血癥難以糾正時(shí),可以考慮使用其它肺泡表面活性物質(zhì)38ALI/ARDS診斷和治療指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，采用國(guó)際通用的方法達(dá)成關(guān)于成人ALI/ARDS診斷和治療方面的現(xiàn)階段共識(shí)。推薦等級(jí)并不代表特別建議，而只是文獻(xiàn)的支持程度。ALI/ARDS診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)以循證39概念

ALI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。概念A(yù)LI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源40流行病學(xué)

根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ALI發(fā)病率為每年18/10萬，ARDS為每年（13~23）/10萬。2019年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬。提示發(fā)病率顯著增高。

流行病學(xué)根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ALI發(fā)41病死率

目前的病死率仍較高。對(duì)1967-1994年國(guó)際上正式發(fā)表的臨床研究進(jìn)行薈萃分析，3264例病人的病死率在50%左右。我國(guó)上海市15家成人ICU2019年3月至2019年3月病死率也高達(dá)68.15%。

病死率目前的病死率仍較高。對(duì)1967-1994年國(guó)際上正式42病因

直接肺損傷因素:嚴(yán)重肺部感染、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺、氧中毒等；間接肺損傷因素:嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、彌漫性血管內(nèi)凝血等。

病因直接肺損傷因素:嚴(yán)重肺部感染、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、吸43病理生理與發(fā)病機(jī)制

基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征。

病理生理與發(fā)病機(jī)制基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)44臨床特征

急性起病，12~48h內(nèi)；常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；肺部體征無特異性,急性期雙肺可聞及濕啰音,或呼吸音減低；早期病變以間質(zhì)性為主,胸部線片常無明顯改變；病情進(jìn)展后,可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變,表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高,透亮度減低,肺紋理增多、增粗,可見散在斑片狀密度增高陰影,即彌漫性肺浸潤(rùn)影；無心功能不全證據(jù)。

臨床特征急性起病，12~48h內(nèi)；45診斷標(biāo)準(zhǔn)

此次指南沿用94年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（1）急性起??；（2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg（不管呼氣末正壓PEEP水平）；（3）正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；（4）肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如（PaO2/FiO2）≤300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI。

診斷標(biāo)準(zhǔn)此次指南沿用94年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)；46治療以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)。推薦等級(jí)并不代表特別建議，而只是文獻(xiàn)的支持程度。承認(rèn)個(gè)體差異性。治療以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)。47原發(fā)病的治療

推薦意見1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施（推薦級(jí)別：E級(jí)）目前認(rèn)為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本原因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI/ARDS的必要措施。

原發(fā)病的治療推薦意見1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARD48呼吸支持治療中的氧療

推薦意見2：氧療是糾正ALI/ARDS病人低氧血癥的基本手段（推薦級(jí)別：E級(jí)）氧療目的是改善低氧血癥，使動(dòng)脈血氧分壓達(dá)到60~80mmHg。但病人往往低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)氧療難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。

呼吸支持治療中的氧療推薦意見2：氧療是糾正ALI/ARDS49呼吸支持治療中的NIV適應(yīng)癥：推薦意見3、4禁忌癥：推薦意見5呼吸支持治療中的NIV適應(yīng)癥：推薦意見3、450推薦意見3：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ARDS病人可考慮應(yīng)用NIV（推薦級(jí)別：C級(jí)）目前無足夠的資料顯示NIV可以做為ARDS的常規(guī)治療方法。當(dāng)病人神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨時(shí)可行氣管插管時(shí),可以嘗試治療。對(duì)于全身性感染引起的ARDS,如果預(yù)計(jì)病人的病情能夠在48~72內(nèi)緩解,可以考慮應(yīng)用。

推薦意見3：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ARDS病人可考慮應(yīng)用51推薦意見4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先試用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級(jí)別：C級(jí)）應(yīng)用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS病人避免有創(chuàng)機(jī)械通氣,從而避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生,并可能改善預(yù)后。

推薦意見4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先52推薦意見5：應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的患者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級(jí)別：C級(jí)）

推薦意見5：應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病53神志不清；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足；臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴面罩；上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)；危及生命的低氧血癥。NIV的禁忌癥神志不清；NIV的禁忌癥54應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ALI/ARDS病人的生命體征及治療反應(yīng)。如治療1~2h后,低氧血癥和全身情況得到改善,可繼續(xù)應(yīng)用NIV。若無改善或惡化,提示治療失敗,應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ALI/ARDS病人的生命體征及治療反應(yīng)。如治療155有創(chuàng)機(jī)械通氣推薦意見6：病人應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（推薦級(jí)別：E級(jí)）氣管插管機(jī)械通氣可降低呼吸功,改善呼吸困難。雖然目前缺乏研究評(píng)估早期氣管插管對(duì)的治療意義,但一般認(rèn)為,氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效地改善低氧血癥,降低呼吸功,緩解呼吸窘迫,并能夠更有效地改善全身缺氧,防止肺外器官功能損害。

有創(chuàng)機(jī)械通氣推薦意見6：病人應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（推薦級(jí)別56推薦意見7：對(duì)病人實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過30~35cmH2O（推薦級(jí)別：B級(jí)）

平臺(tái)壓力plateaupressue，Ppl：吸氣末屏氣0.5秒時(shí)的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近。壓力控制通氣時(shí)，如吸氣最后0.5秒的氣流流速為零，則預(yù)設(shè)壓力即為平臺(tái)壓力。

推薦意見7：對(duì)病人實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道57推薦意見7的相關(guān)說明由于病人大量肺泡塌陷,肺容積明顯減少,常規(guī)通氣量易導(dǎo)致氣道平臺(tái)壓過高,部分肺泡過度膨脹，加重肺及肺外器官的損傷。氣道平臺(tái)壓能夠客觀反映開放肺泡的內(nèi)壓，在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí),限制氣道平臺(tái)壓比限制潮氣量更為重要。小潮氣量、允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果,并非治療目標(biāo)。

推薦意見7的相關(guān)說明由于病人大量肺泡塌陷,肺容積明顯減少,常58推薦意見7的相關(guān)說明《2019嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》關(guān)于ARDS的機(jī)械通氣治療：應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺(tái)壓，盡早采用小潮氣量(6ml／kg)通氣，并使氣道平臺(tái)壓力不超過30cmH2O（推薦級(jí)別：B級(jí)）采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力，允許動(dòng)脈血PaCO2高于正常(推薦級(jí)別：C級(jí))推薦意見7的相關(guān)說明《2019嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南59推薦意見8：可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)病人塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合（推薦級(jí)別：E級(jí)）控制性肺膨脹：恒壓通氣方式,推薦吸氣壓為30~45mmHg，持續(xù)時(shí)間30~40S。推薦意見8：可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)病人塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合（60推薦意見9：應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)-曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定（推薦級(jí)別：C級(jí)）《2019嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》：采用防止呼氣末肺泡塌陷的最低PEEP(推薦級(jí)別：E級(jí))推薦意見9：應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下61推薦意見10：病人機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級(jí)別：C級(jí)）自主呼吸過程中膈肌主動(dòng)收縮可增加病人肺重力依賴區(qū)的通氣,改善通氣血流比例失調(diào),改善氧合。與控制通氣相比,保留自主呼吸的病人機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間均明顯減少。因此,在循環(huán)功能穩(wěn)定、人機(jī)協(xié)調(diào)性較好的情況下,病人機(jī)械通氣時(shí)有必要保留自主呼吸。推薦意見10：病人機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級(jí)別：C62推薦意見11：若無禁忌證，機(jī)械通氣的病人應(yīng)采用30~45°半臥位（推薦級(jí)別：B級(jí)）《2019嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》：機(jī)械通氣的病人應(yīng)采用45°半臥位（推薦級(jí)別：C級(jí)）

證據(jù)級(jí)別、推薦級(jí)別↑推薦意見11：若無禁忌證，機(jī)械通氣的病人應(yīng)采用30~45°半63機(jī)械通氣平臥位易發(fā)生VAP，使病情惡化。原因:氣管插管或切開導(dǎo)致聲門關(guān)閉功能喪失,胃內(nèi)容物返流誤吸,導(dǎo)致VAP。研究:<30°的平臥位是院內(nèi)獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。半臥位可顯著降低VAP的發(fā)生。適應(yīng)癥:除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證,機(jī)械通氣病人均應(yīng)保持半臥位,預(yù)防VAP的發(fā)生。

推薦意見11的相關(guān)說明機(jī)械通氣平臥位易發(fā)生VAP，使病情惡化。推薦意見11的相關(guān)說64推薦意見12：常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度病人，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣（推薦級(jí)別：D級(jí)）PaO2/FiO2≤88mmHg；SAPSⅡ>49分《2019嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》：推薦級(jí)別E級(jí)推薦意見12：常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度病人，若無禁忌證，可65推薦意見13：對(duì)機(jī)械通氣的病人，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估）（推薦級(jí)別：B級(jí)）對(duì)機(jī)械通氣的病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時(shí)應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案,并實(shí)施每日喚醒。以Ramsay評(píng)分3~4分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。推薦意見13：對(duì)機(jī)械通氣的病人，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)66Ramsay評(píng)分臨床使用最廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。1．病人焦慮、躁動(dòng)不安2．病人配合，有定向力、安靜3．病人對(duì)指令有反應(yīng)4．嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5．嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6．嗜睡，無任何反應(yīng)Ramsay評(píng)分臨床使用最廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。67推薦意見14：對(duì)機(jī)械通氣的病人，不推薦常規(guī)使用肌松劑（推薦級(jí)別：E級(jí)）危重病人應(yīng)用肌松藥后,可能延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率,并可能延長(zhǎng)住院時(shí)間。機(jī)械通氣的病人應(yīng)盡量避免使用肌松藥物。

推薦意見14：對(duì)機(jī)械通氣的病人，不推薦常規(guī)使用肌松劑（推薦級(jí)68藥物治療

推薦意見15：在保證組織