強(qiáng)心藥的臨床應(yīng)用(詹芬芬)課件

強(qiáng)心藥和血管擴(kuò)張藥

詹芬芳指導(dǎo)老師柳志宏概述心肌收縮力取決于影響肌節(jié)中肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白相互作用的因素。因素：Ca2+濃度和ATP

正性肌力藥物或通過一系列機(jī)制增加參與收縮活動(dòng)的Ca2+數(shù)量，或直接增大Ca2+在收縮裝置中的功效發(fā)揮作用

Ca2+作用：與肌鈣蛋白結(jié)合使原肌球蛋白構(gòu)型發(fā)生改變，與肌動(dòng)蛋白發(fā)生作用，使心肌收縮。

ATP作用：能量供給轉(zhuǎn)化為cAMP

cAMP作為第二信使與蛋白激酶A的調(diào)控亞基結(jié)合，增強(qiáng)蛋白激酶A的活性，使得肌纖維膜上Ca2+通道磷酸化，直接增加了通過電壓依賴性Ca2+內(nèi)流的鈣離子。

正性肌力藥的強(qiáng)心機(jī)制5擬交感胺類磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑洋地黃αβ受體抑制cAMP降解抑制Na+/K+ATP酶cAMP↑細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑洋地黃類正性肌力藥正性肌力作用學(xué)說1.正性肌力作用：抑制Na+-K+-ATP酶（細(xì)胞內(nèi)低鉀是洋地黃中毒的重要原因）2.電生理作用：治療劑量抑制房室傳導(dǎo)，大劑量提高異位起搏點(diǎn)自律性3.迷走神經(jīng)興奮作用：洋地黃的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)6

強(qiáng)心苷作用機(jī)制示意圖強(qiáng)心苷（－）7洋地黃類正性肌力藥神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的交感傳出,減少腎素分泌,增強(qiáng)心肺壓力感受器的敏感性等神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制而改善心臟收縮功能。內(nèi)源性調(diào)節(jié)因子學(xué)說類強(qiáng)心苷的內(nèi)源性調(diào)節(jié)因子:

促鈉利尿激素調(diào)節(jié)細(xì)胞外離子流抑制循環(huán)Na+-K+-ATP酶來調(diào)節(jié)外周血管阻力。

8臨床應(yīng)用心律失常心房纖顫時(shí)，導(dǎo)致嚴(yán)重循環(huán)障礙；強(qiáng)心苷是主要藥物用藥目的：減少心室頻率，糾正循環(huán)障礙。這是強(qiáng)心苷抑制房室傳導(dǎo)的結(jié)果，使較多沖動(dòng)不能穿透房室結(jié)下達(dá)心室而隱匿在房室結(jié)中。10適應(yīng)證與禁忌證

適應(yīng)癥：對缺血性心臟病，高血壓心臟病，慢性心瓣膜病及先天性心臟病所致的慢性充血性心衰效果較好。這類患者如有伴有房顫是應(yīng)用洋地黃的最好指征。對代謝異常而發(fā)生的高排量心衰如貧血性心臟病，甲亢，Vit.B1缺乏性心臟病及心肌炎，心肌病所致心衰洋地黃治療效果欠佳。肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰，常伴有低氧血癥，洋地黃效果不好且易引起中毒；慎用。相對禁忌癥：肥厚型心肌病主要是舒張不良，增加心肌收縮性可能使原有的血流動(dòng)力學(xué)障礙更為加重，禁用。12洋地黃中毒中毒反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉等；2.CNS反應(yīng)表現(xiàn)為頭痛，眩暈，黃視癥，或綠視癥;3.心臟反應(yīng)表現(xiàn)為各種心律失常

（1）異位節(jié)律點(diǎn)的自律性增高；室性早搏、有時(shí)出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律：最常見；（2）減慢房室傳導(dǎo)；快速房性心律失常+AVB：特征性表現(xiàn)；（3）抑制竇房結(jié)14洋地黃中毒的處理立即停用強(qiáng)心苷和排鉀利尿藥單源室早或I度AVB可自行消失快速心律失常：補(bǔ)鉀/利多卡因或苯妥英鈉II度以上AVB、竇性心動(dòng)過緩：阿托品洋地黃中毒禁用電復(fù)律15非洋地黃類正性肌力藥（1）β受體激動(dòng)劑（2）磷酸二酯酶抑制劑（3）鈣增敏劑

16正性肌力藥的強(qiáng)心機(jī)制17擬交感胺類磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑洋地黃αβ受體抑制cAMP降解抑制Na+/K+ATP酶cAMP↑細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑非洋地黃類正性肌力藥

增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺昔酸cAMP的含量。cAMP作為第二信使激活依賴蛋白激酶，通過對心肌肌漿網(wǎng)（SR）上某些蛋白的磷酸化，促進(jìn)細(xì)胞鈣的釋放。18非洋地黃類正性肌力藥多巴胺：小劑量0.5－2μg/(kg·min),作用于多巴胺受體,心肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，特別是腎小動(dòng)脈擴(kuò)張，心率加快不明顯。

中劑量2－10μg/(kg·min)

，可激動(dòng)心肌細(xì)胞中的β受體,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)cAMP增加,提高心肌收縮力

。

大劑量>10μg/(kg·min)，興奮α受體為主，可出現(xiàn)于心衰不利的作用?；颊邆€(gè)體反應(yīng)差異大，宜從小劑量逐漸增量，以不引起心率加快及血壓升高為度。

2021非洋地黃類正性肌力藥

米力農(nóng)增強(qiáng)心肌收縮力是氨力農(nóng)的10-20倍，作用時(shí)間短，副作用少，兩者能改善心衰癥狀及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

氨力農(nóng)(amrinone)：短期靜脈注射用于治療急性心衰，靜脈首次劑量為0．5-1．0mg／kg，5－10分鐘緩注，繼以5－10mg/kg/min靜脈滴注，連用7-10天。但應(yīng)注意長期應(yīng)用副作用大，不宜選用。

米力農(nóng)(mirinone)：有口服和靜脈兩種劑型，但均宜短使用。小兒用量每日為1.0mg／kg，分3-4次口服，靜脈首次劑量25mg／kg，10分鐘以后0．25-0．5mg/kg/min靜滴，維持24－48小時(shí)，或停藥16小時(shí)后改為口服。23非洋地黃類正性肌力藥本類藥物短期應(yīng)用對改善心衰癥狀有確實(shí)效果，但顯著增加心衰患者的死亡率，不適于長期應(yīng)用。24總結(jié)1.洋地黃類正性肌力藥物用于慢性收縮功能不全，可以改善癥狀,但不能改善預(yù)后。2.非洋地黃類正性肌力藥物主要應(yīng)用于急性心力衰竭，僅短期用于嚴(yán)重難治性心力衰竭病人作為穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)的過渡。短期經(jīng)靜脈使用可暫時(shí)改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與臨床癥狀，但可明顯增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，使預(yù)后惡化。3.洋地黃類藥物是唯一不增加病人死亡率的正性變力性藥物，并且它是正性變力性藥物中此作用最弱的藥物，又是唯一不激活交感，反而興奮迷走的藥物。26血管擴(kuò)張藥根據(jù)對動(dòng)靜脈的不同作用強(qiáng)度可分為三分組：擴(kuò)張靜脈為主：硝酸甘油擴(kuò)張小動(dòng)脈為主：酚妥拉明均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈：硝普鈉27依據(jù)藥物作用部位和機(jī)制分類2830硝普鈉缺點(diǎn)：①易產(chǎn)生快速賴藥性和高血壓反跳

②可引起反射性心動(dòng)過速及肺內(nèi)分流增加

③引起冠脈竊血

④腦病及顱內(nèi)壓增高時(shí)擴(kuò)張腦血管可進(jìn)一步增高顱內(nèi)壓。

⑤氰化物中毒硝普鈉31應(yīng)用：①心臟手術(shù)擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力。

②控制高血壓

③降低肺動(dòng)脈壓

④控制性降壓

⑤低心排綜合征用法：0.5~5μg/kg/min硫氰酸鹽中毒32使用硝普鈉超過48小時(shí)，應(yīng)檢查血中硫氰酸鹽濃度，低于2~3mg/dl尚可，超過10~12mg/dl為中毒水平。統(tǒng)計(jì)表明，給藥速度25~200μg/min，持續(xù)一周是安全的，其血藥濃度為3~6mg/dl。硫氰酸鹽中毒表現(xiàn)：困倦，出汗，惡心，嘔吐，低血壓，反射亢進(jìn)，肌肉抽搐，驚厥，精神癥狀。硝酸甘油33機(jī)制：產(chǎn)生NO抗心絞痛機(jī)制：

①減少回心血流，減少心室舒末容積、壓力以及室壁張力，降低心肌氧耗

②擴(kuò)張心外膜血管及側(cè)枝血管，但對阻力血管的舒張作用微弱，增加供氧特點(diǎn)：

①擴(kuò)張小靜脈作用強(qiáng)于擴(kuò)張小動(dòng)脈

②冠脈擴(kuò)張作用強(qiáng)硝酸甘油34缺點(diǎn)：①心率增加明顯

②易為體外循環(huán)管道吸附

③增加顱內(nèi)壓應(yīng)用：①防治圍術(shù)期心肌缺血及心絞痛發(fā)作

②心力衰竭

③控制性降壓

④降低肺動(dòng)脈壓

⑤低心排綜合征用法：0.5~10μg/kg/min35硝酸甘油與硝普鈉的比較

硝酸甘油硝普鈉直接松弛血管平滑肌直接松弛血管平滑肌主作用于容量血管主作用于阻力血管降壓效果不明顯保證心肌血流降壓效果明顯不保證心肌血流

極少血壓過低，適于老年人

可致血壓過低，老年人注意致正鐵血紅蛋白血癥致硫氰酸鹽中毒或氰化物中毒延長某些肌松藥作用對肌松藥無影響有賴藥性，升顱內(nèi)壓有賴藥性，升顱內(nèi)壓起效1~3min,維持5~10min起效0.5~1min,維持2~5min無需避光被聚氟乙烯管吸附

需避光熱，不被塑料管道吸附36

酚妥拉明(Phentolamine)機(jī)制：α受體阻滯劑特點(diǎn)：舒張外周小動(dòng)脈，降低外周阻力應(yīng)用：①心力衰竭

②嗜鉻細(xì)胞瘤

③低心排綜合征用法：①控制急性高血壓，2~5mg，iv②治療心衰，5~10μg/kg/min37

尼卡地平（Nicardipine)機(jī)制：Ca2+通道阻滯劑特點(diǎn)：①血管選擇性強(qiáng)，對血管平滑肌作用強(qiáng)于對心肌的作用