神經(jīng)源性膀胱管理(共51張)課件

神經(jīng)源性膀胱管理(共51張)神經(jīng)源性膀胱管理(共51張)（優(yōu)選）神經(jīng)源性膀胱管理第2頁，共51頁。（優(yōu)選）神經(jīng)源性膀胱管理第2頁，共51頁。脊髓損傷患者

——發(fā)病率和死亡率在第一次世界大戰(zhàn)，80%脊髓損傷患者死于腎盂腎炎發(fā)病率和死亡率常源于脊髓損傷導(dǎo)致的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥2006年脊髓損傷導(dǎo)致的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥死亡率降至3.6%發(fā)病率和死亡率的明顯下降，原因是抗生素的發(fā)現(xiàn)及有膀胱護(hù)理，定期的泌尿系統(tǒng)檢測第3頁，共51頁。脊髓損傷患者

——發(fā)病率和死亡率在第神經(jīng)源性膀胱護(hù)理

——基本原則通過低壓力尿儲存，保護(hù)上尿路，達(dá)到實現(xiàn)完全的排空膀胱，從而保護(hù)上尿路的功能改善尿液控制改善患者的生活質(zhì)量第4頁，共51頁。神經(jīng)源性膀胱護(hù)理

——基自主神經(jīng)異常反射（AD）

——危及生命的并發(fā)癥能影響85%在T6或以上的脊髓損傷的成人AD誘因是傷害性刺激：過度膨脹的膀胱和腸道的不受控能導(dǎo)致癲癇發(fā)作、中風(fēng)，甚至死亡認(rèn)識和護(hù)理AD是非常重要的第5頁，共51頁。自主神經(jīng)異常反射（AD）

——危及生自主神經(jīng)異常反射（AD）

——臨床表現(xiàn)血壓急升、敲擊陣發(fā)性頭疼心動過緩、盜汗、立毛心律失常、皮膚潮紅視力模糊、視野出現(xiàn)斑點、鼻塞第6頁，共51頁。自主神經(jīng)異常反射（AD）

自主神經(jīng)異常反射（AD）

——護(hù)理直立坐/提升頭部減輕血壓上升松開緊身衣，彈力襪，腰帶排空膀胱解除嵌塞糞便使用抗高血壓藥物每2—5分鐘檢測血壓和心率第7頁，共51頁。自主神經(jīng)異常反射（AD）

脊髓損傷后：多出現(xiàn)排尿困難臨床表現(xiàn)：膀胱感覺障礙或消失排尿困難或不完全尿失禁泌尿系統(tǒng)處理分：1.急性期（脊髓休克期）2.恢復(fù)期3.長期（后遺癥期）第8頁，共51頁。脊髓損傷后：多出現(xiàn)排尿困難臨床表現(xiàn)：第8頁，共51頁。何謂脊髓休克期？

指脊髓在外傷或疾病早期出現(xiàn)的一過性感覺、運動和反射功能全部喪失，與脊髓神經(jīng)細(xì)胞抑頓有關(guān)持續(xù)時間一般以分鐘或小時計，個別可持續(xù)到數(shù)周脊髓休克的標(biāo)志：骶段神經(jīng)功能完全喪失，即肛門區(qū)域感覺、運動和反射（肛門反射、球-肛門反射）完全喪失損傷平面以下沒有任何感覺、運動和反射。一旦球-肛門反射陽性，或損傷平面以下出現(xiàn)任何感覺、運動和反射，提示脊髓休克階段結(jié)束在脊髓休克階段無法判斷脊髓損傷的嚴(yán)重程度而不進(jìn)行嚴(yán)重程度的分級第9頁，共51頁。何謂脊髓休克期？

指脊髓在外傷或疾病早期出現(xiàn)的一過性感覺、運脊髓休克期：泌尿系統(tǒng)處理

急性期（脊髓休克期）下尿路臨床表現(xiàn)：膀胱能夠儲尿患者不能自主排尿因膀胱過度充盈出現(xiàn)充溢性尿失禁和尿路感染患者有腎功能損傷的風(fēng)險第10頁，共51頁。脊髓休克期：泌尿系統(tǒng)處理

如何成功處理下尿路功能障礙？首要條件：預(yù)防并發(fā)癥膀胱過度充盈尿路感染結(jié)石形成尿道損傷等不完全性損傷有可能出現(xiàn)患者自主排盡尿液，但這是無意識的，很少見規(guī)律安全地排空膀胱非常重要間歇導(dǎo)尿（IC）恥骨上留置尿管（SC）經(jīng)尿道留置尿管（ID）第11頁，共51頁。如何成功處理下尿路功能障礙？首要條件：預(yù)防并發(fā)癥規(guī)律留置尿管：應(yīng)盡快拔除

脊髓損傷48h內(nèi)，經(jīng)尿道留置尿管是基本急救措施即使做到日常護(hù)理導(dǎo)尿管每周更換導(dǎo)尿管持續(xù)引流至閉合集尿裝置固定陰莖與下腹壁無菌間歇導(dǎo)尿：能有效實現(xiàn)脊髓損傷早期預(yù)防并發(fā)癥的治療目的經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿并發(fā)癥發(fā)生率仍然很高第12頁，共51頁。留置尿管：應(yīng)盡快拔除

脊髓損傷48h內(nèi)，經(jīng)尿道留置尿管是基長期留置導(dǎo)尿管：并發(fā)癥至少40%插入導(dǎo)尿管的患者，預(yù)計有多個有關(guān)導(dǎo)管的問題尿道糜爛尿道炎/睪丸副睪炎尿道瘺管或狹窄膀胱癌尿結(jié)石菌血癥死亡第13頁，共51頁。長期留置導(dǎo)尿管：并發(fā)癥至少40%插入導(dǎo)尿管的患者，預(yù)計有多個細(xì)菌生物被膜：危害

留置導(dǎo)尿管排尿通暢不理想尿液殘留在膀胱內(nèi)形成穩(wěn)定而理想的環(huán)境而培養(yǎng)細(xì)菌生長致病微生物被保護(hù)，被保護(hù)免受干擾尿流的沖擊宿主的免疫力防御抗菌素使用第14頁，共51頁。細(xì)菌生物被膜：危害留置導(dǎo)尿管排尿通暢不理想第14頁長期留置導(dǎo)尿管——相關(guān)尿路感染W(wǎng)arrenetal1982研究長期留置導(dǎo)尿管大于28天，將有98%菌尿癥在護(hù)理留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染時應(yīng)更換或除去有細(xì)菌生物被膜的導(dǎo)尿管這可除去尿路感染的致病源第15頁，共51頁。長期留置導(dǎo)尿管——相關(guān)尿路感染W(wǎng)arrenet長期留置導(dǎo)尿管：困惑NickelJc,DowneyJ,CostertonJW（1992）研究使用抗生素能有效清除粘膜表面粘附的細(xì)菌菌落通常不能清除導(dǎo)尿管細(xì)菌生物膜長期留置導(dǎo)尿管危害導(dǎo)尿管感染結(jié)晶常發(fā)生尿管堵塞解決極其困難第16頁，共51頁。長期留置導(dǎo)尿管：困惑NickelJc,Downe留置導(dǎo)尿管：選擇原則優(yōu)先選用全硅膠留置導(dǎo)尿管引起尿道的刺激最小有較薄的外層，尿管內(nèi)腔較大優(yōu)先選用較小的導(dǎo)尿管及氣囊12-14導(dǎo)尿管及使用10毫升的氣囊使患者較舒適減少對尿道周圍的尿道腺的阻塞減少引起尿道腐蝕的風(fēng)險第17頁，共51頁。留置導(dǎo)尿管：選擇原則優(yōu)先選用全硅膠留置導(dǎo)尿管第17頁，長期留置導(dǎo)尿管：危害不能接受的尿道創(chuàng)傷膀胱痙攣尿管旁漏尿結(jié)晶常發(fā)尿道阻塞，尿管旁漏尿尿道擴(kuò)張及喪失功能膀胱容量及順應(yīng)性降低造成膀胱-輸尿管返流導(dǎo)致腎臟受損腎功能損害及并發(fā)癥顯著增多第18頁，共51頁。長期留置導(dǎo)尿管：危害不能接受的尿道創(chuàng)傷第18頁，共51頁。研究證實：間歇導(dǎo)尿并發(fā)癥最低間歇導(dǎo)尿禁忌癥需重癥監(jiān)護(hù)或手術(shù)合并尿道或膀胱損傷每日尿量超過2000ml等間歇導(dǎo)尿的替代方法：首選恥骨上導(dǎo)尿，接低位引流袋當(dāng)恥骨上留置導(dǎo)尿禁忌時（如小骨盆損傷、急腹癥、妊娠等），才經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿第19頁，共51頁。研究證實：間歇導(dǎo)尿并發(fā)癥最低間歇導(dǎo)尿禁忌癥間課程內(nèi)容脊髓休克期（急性期）泌尿系統(tǒng)處理與護(hù)理脊髓損傷恢復(fù)期膀胱處理與護(hù)理長期護(hù)理（后遺癥期護(hù)理）第20頁，共51頁。課程內(nèi)容脊髓休克期（急性期）泌尿系統(tǒng)處理與護(hù)理第20頁，共5留置導(dǎo)尿管排尿通暢不理想排空反射性膀胱護(hù)理

處理反射性尿失禁排尿困難或不完全優(yōu)先選用全硅膠留置導(dǎo)尿管自主神經(jīng)異常反射（AD）

——護(hù)理留置尿管：應(yīng)盡快拔除

脊髓損傷48h內(nèi)，經(jīng)尿道留置尿管是基本急救措施脊髓損傷后：多出現(xiàn)排尿困難尿流動力學(xué)檢查結(jié)果發(fā)病率和死亡率常源于脊髓損傷導(dǎo)致的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥應(yīng)更換或除去有細(xì)菌生物被膜的導(dǎo)尿管逼尿肌活動不足—伴括約肌活動不足

護(hù)理注意事項NickelJc,DowneyJ,CostertonJW（1992）研究使用抗生素脊髓損傷后—逼尿肌和括約肌功能評估大部分患者都用間歇清潔導(dǎo)尿代替膀胱擠壓減少對尿道周圍的尿道腺的阻塞排尿困難或不完全脊髓損傷恢復(fù)期：膀胱處理脊髓休克期過后：必須對排尿障礙進(jìn)行分類評估危險因素建立個體化的貯尿和排尿方案

此標(biāo)準(zhǔn)診斷要能體現(xiàn)神經(jīng)泌尿系統(tǒng)狀態(tài)和常規(guī)尿流動力學(xué)檢查結(jié)果行尿流動力學(xué)檢查的時機(jī)取決于受傷原因、部位、程度（完全性/不完全性）神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)泌尿?qū)W狀態(tài)。需有神經(jīng)泌尿?qū)W?？苹A(chǔ)第21頁，共51頁。留置導(dǎo)尿管排尿通暢不理想脊髓損傷恢復(fù)期：膀胱處理脊髓休克期過恢復(fù)期：膀胱康復(fù)的目的保護(hù)腎功能，腎功能可決定遠(yuǎn)期存活率控制尿失禁，盡可能恢復(fù)尿控，對改善生活質(zhì)量非常重要第22頁，共51頁?；謴?fù)期：膀胱康復(fù)的目的第22頁，共51頁。神經(jīng)源性膀胱——非手術(shù)療法

行為療法：觸發(fā)反射排尿加壓排尿（手法、腹部加壓）定時排尿，排尿習(xí)慣再訓(xùn)練飲食調(diào)整藥物治療電刺激治療導(dǎo)尿管：留置導(dǎo)尿管恥骨上留置尿管間歇性導(dǎo)尿尿套第23頁，共51頁。神經(jīng)源性膀胱——非手術(shù)療法行為療法：第23頁，共5脊髓損傷后—逼尿肌和括約肌功能評估脊髓損傷后，控制下尿路的神經(jīng)受損，逼尿肌和括約肌功能多受累根據(jù)損傷部位和程度不同，逼尿肌和括約肌可同時或分別表現(xiàn)為過度活躍或活動不足在極少情況下，逼尿肌和括約肌可保留正常功能第24頁，共51頁。脊髓損傷后—逼尿肌和括約肌功能評估脊髓損傷后，控制下尿路的神神經(jīng)源性膀胱功能障礙—尿流動力學(xué)分類逼尿肌和括約肌功能關(guān)系示意圖1)逼尿肌過度活躍伴括約肌過度活躍2)逼尿肌活動不足伴括約肌活動不足3)逼尿肌活動不足伴括約肌過度活躍4)逼尿肌過度活躍伴括約肌活動不足粗線代表該結(jié)構(gòu)的收縮功能過度活躍虛線代表活動不足第25頁，共51頁。神經(jīng)源性膀胱功能障礙—尿流動力學(xué)分類逼尿肌和括臨床分型臨床分型尿失禁（貯尿障礙）尿潴留（排尿障礙）潴留與失禁混合第26頁，共51頁。臨床分型尿失禁（貯尿障礙）尿潴留（排尿障礙）潴留與失禁混合第逼尿肌過度活躍--伴括約肌過度活躍

臨床表現(xiàn)是典型的反射性膀胱，以逼尿肌反射亢進(jìn)為特征過度活躍的逼尿肌，其收縮能力可能正常、過高或過低，收縮時間可能延長或縮短逼尿肌-外括約肌失協(xié)調(diào)，多伴有失協(xié)調(diào)性排尿可出現(xiàn)自發(fā)的反射性排尿，但不受意識控制多表現(xiàn)：無規(guī)律的反射性尿失禁反射性排尿是非生理性排尿，逼尿肌收縮不充分逼尿肌-括約肌多失協(xié)調(diào)，導(dǎo)致無規(guī)律排尿第27頁，共51頁。逼尿肌過度活躍--伴括約肌過度活躍

上尿路損傷：危險因素評估

逼尿肌過度活躍-伴括約肌過度活躍膀胱低順應(yīng)性（＜10ml/H20）高漏尿點壓力反射性排尿量低合并高殘余尿量逼尿肌收縮時間延長致高膀胱內(nèi)壓（男性最高80cmH,女性最高60cmH）顯著逼尿肌-括約肌失協(xié)調(diào)（DSD）膀胱-輸尿管-腎臟返流和男性附件返流第28頁，共51頁。上尿路損傷：危險因素評估

逼逼尿肌過度活躍--伴括約肌過度活躍

護(hù)理注意事項患者通過多種外部感覺刺激方式觸發(fā)逼尿肌反射性收縮，引起反射性排尿反射性排尿有潛在危險：膀胱排空不穩(wěn)定，反射性尿失禁持續(xù)存在，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高尿流動力學(xué)檢查：確定該排尿方式的適應(yīng)癥和遠(yuǎn)期隨訪有重要意義尿流動力學(xué)檢查：確定該排尿過程安全，已找到反射性尿失禁的處理方法時用該種方法排尿第29頁，共51頁。逼尿肌過度活躍--伴括約肌過度活躍

排空反射性膀胱護(hù)理

處理反射性尿失禁方法：選擇清潔（自我）間歇性導(dǎo)尿目的：間歇性排空膀胱以實現(xiàn)尿控和預(yù)防并發(fā)癥研究證明：間歇（自我）導(dǎo)尿是有效和安全的適應(yīng)癥：用于神經(jīng)源性膀胱的長期治療作用：間歇導(dǎo)尿能改善生活質(zhì)量第30頁，共51頁。排空反射性膀胱護(hù)理排空反射性膀胱健康教育

處理反射性尿失禁

無創(chuàng)間歇清潔導(dǎo)尿技術(shù)膀胱完全排空方法等

要達(dá)到間歇導(dǎo)尿的目的，需要條件：膀胱內(nèi)低壓力導(dǎo)尿間歇期無漏尿可能需要額外的藥物治療以減輕或消除反射性尿失禁有助于避免膀胱內(nèi)高壓狀態(tài)第31頁，共51頁。排空反射性膀胱健康教育間歇性導(dǎo)尿頻次開始時每4~6小時導(dǎo)尿一次，臨床一般每天4-5次。每次導(dǎo)尿量在300~500ml不完全性脊髓損傷患者自主排尿恢復(fù)后，根據(jù)殘余尿量調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)殘余尿量200ml~300ml時，每天導(dǎo)尿3次殘余尿量100ml~200ml時，可每日導(dǎo)尿1-2次殘余尿量80ml~100ml時，可隔天導(dǎo)尿1次第32頁，共51頁。間歇性導(dǎo)尿頻次開始時每4~6小時導(dǎo)尿一次，臨床一般每天4-5藥物療效不佳：使用電療法

電療法的作用與意義不完全性損傷：用肛門-生殖器（陰莖、陰蒂、陰道和肛門）電刺激調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，通過刺激陰部神經(jīng)傳入纖維抑制逼尿肌反射亢進(jìn)神經(jīng)電刺激特點：是直接影響排尿反射弧其優(yōu)勢：是可相對減少并發(fā)癥第33頁，共51頁。藥物療效不佳：使用電療法

無法控制（上述方法）

反射性尿失禁又無手術(shù)指征者

護(hù)理措施男性首選尿墊或尿套其方法缺點：會明顯增加尿路感染率注意事項：同時用尿套和間歇導(dǎo)尿會增加并發(fā)癥出現(xiàn)率對不能控制的反射性尿失禁合并不穩(wěn)定性排尿保守治療：是經(jīng)尿道或恥骨上留置尿管留置尿管并發(fā)癥發(fā)生率高，要盡可能避免使用第34頁，共51頁。無法控制（上述方法）

反射性尿失禁又無手術(shù)指征者

保守治療均療效不佳：手術(shù)治療目前有多種手術(shù)治療的選擇括約肌切開術(shù)骶神經(jīng)去傳入術(shù)骶神經(jīng)根電刺激膀胱擴(kuò)大術(shù)

以上都無效時：最后選擇膀胱替代及尿流改道術(shù)第35頁，共51頁。保守治療均療效不佳：手術(shù)治療目前有多種手術(shù)治療的選擇第35頁逼尿肌活動不足—伴括約肌活動不足

臨床表現(xiàn)該型損傷脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)，為下運動神經(jīng)元損傷型完全性損傷者骶反射弧中斷，導(dǎo)致膀胱和外括約肌遲緩性癱瘓括約肌無力導(dǎo)致神經(jīng)源性壓力性尿失禁，如排尿不完全，可合并充溢性尿失禁第36頁，共51頁。逼尿肌活動不足—伴括約肌活動不足

逼尿肌活動不足—伴括約肌活動不足

護(hù)理評估

依據(jù)個體膀胱容量規(guī)律排空膀胱按計劃攝入液體該型常用膀胱擠壓法排空膀胱，而該方法具有潛在的危險

能降低神經(jīng)源性壓力性尿失禁發(fā)生率,但很難實現(xiàn)尿控第37頁，共51頁。逼尿肌活動不足—伴括約肌活動不足

逼尿肌活動不足—伴括約肌活動不足

護(hù)理方法盡管是軟癱，由于盆底肌有封閉膀胱出口的功能常用方法：用腹壓（Valsalva動作）下腹部手法擠壓（Crede手法）使膀胱內(nèi)達(dá)到較高壓力，使尿液排出第38頁，共51頁。逼尿肌活動不足—伴括約肌活動不足

長期留置導(dǎo)尿管大于28天，將有98%菌尿癥單純保守治療無法實現(xiàn)尿控，需要輔助工具加壓排尿（手法、腹部加壓）按自然病程發(fā)展，為下尿路或上尿路的變化（先功能上、后形態(tài)學(xué)上變化）逼尿肌過度活躍--伴括約肌過度活躍

護(hù)理注意事項長期留置導(dǎo)尿管：并發(fā)癥12-14導(dǎo)尿管及使用10毫升的氣囊使患者較舒適直立坐/提升頭部減輕血壓上升需注意的是：部分危險因素只能通過尿流動力學(xué)檢查來評估，反映尚不能被臨床發(fā)現(xiàn)的、無癥狀的臨床變化能導(dǎo)致癲癇發(fā)作、中風(fēng)，甚至死亡逼尿肌和括約肌功能關(guān)系示意圖括約肌無力導(dǎo)致神經(jīng)源性壓力性尿失禁，如排尿不完全，可合并充溢性尿失禁逼尿肌活動不足—伴括約肌活動不足

護(hù)理注意事項括約肌無力導(dǎo)致神經(jīng)源性壓力性尿失禁，如排尿不完全，可合并充溢性尿失禁脊髓休克期（急性期）泌尿系統(tǒng)處理與護(hù)理能改善逼尿肌的低敏狀態(tài)，增強(qiáng)其收縮力該型常用膀胱擠壓法排空膀胱，而該方法具有潛在的危險逼尿肌活動不足—伴括約肌活動不足

護(hù)理注意事項當(dāng)尿流動力學(xué)檢查確認(rèn)安全排除禁忌癥的情況下，才能用膀胱擠壓方式排尿大部分患者都用間歇清潔導(dǎo)尿代替膀胱擠壓藥物治療神經(jīng)源性壓力性尿失禁往往無效多需要輔助工具（如尿套）預(yù)防尿失禁第39頁，共51頁。長期留置導(dǎo)尿管大于28天，將有98%菌尿癥逼尿肌活動不足—伴括約肌活動不足

植入人工括約?。⊿cott括約肌）優(yōu)點：多數(shù)情況下只有通過手術(shù)才能實現(xiàn)尿控是唯一能實現(xiàn)尿控并避免出口梗阻的方法遠(yuǎn)期尿控率可達(dá)90%缺點：裝置價格昂貴并發(fā)癥或二次手術(shù)率約30%第40頁，共51頁。逼尿肌活動不足—伴括約肌活動不足

逼尿肌活動不足—伴括約肌過度活躍

臨床表現(xiàn)和風(fēng)險評估該型膀胱不會出現(xiàn)自發(fā)性排尿如不規(guī)律適時地排空膀胱將很快會上尿路損傷間歇性導(dǎo)尿能避免上尿路損傷的發(fā)生一般不需額外藥物治療如間歇性導(dǎo)尿不能應(yīng)用，可恥骨上造瘺注意預(yù)防并發(fā)癥第41頁，共51頁。逼尿肌活動不足—伴括約肌過度活躍

逼尿肌活動不足—伴括約肌過度活躍

對不完全性損傷膀胱內(nèi)電刺激（IVES）的作用能改善逼尿肌的低敏狀態(tài)，增強(qiáng)其收縮力指人工啟動正常的排尿機(jī)制：通過反復(fù)激活反射通路，促進(jìn)反射弧重建第42頁，共51頁。逼尿肌活動不足—伴括約肌過度活躍

逼尿肌活動不足—伴括約肌過度活躍

膀胱內(nèi)電刺激適應(yīng)癥是不完全性神經(jīng)損傷機(jī)械感受器結(jié)構(gòu)完整逼尿肌仍有收縮力此治療方式的潛力目前尚未引起人們的關(guān)注是唯一能直接刺激膀胱三角A型機(jī)械感受器以改善逼尿肌功能的治療方法膀胱內(nèi)電刺激有效的前提條件第43頁，共51頁。逼尿肌活動不足—伴括約肌過度活躍

逼尿肌過度活躍—伴括約肌活動不足

臨床表現(xiàn)和注意事項該型幾乎不存在上尿路損傷的風(fēng)險反射性尿失禁與神經(jīng)源性壓力性尿失禁共存尿失禁是該類型膀胱的主要問題膀胱松弛劑可消除或抑制逼尿肌反射亢進(jìn)不完全性損傷能電刺激盆底肌改善括約肌功能第44頁，共51頁。逼尿肌過度活躍—伴括約肌活動不足

臨床表逼尿肌過度活躍—伴括約肌活動不足

注意事項對反射性尿失禁的藥物改善壓力性尿失禁的電療單純保守治療無法實現(xiàn)尿控，需要輔助工具考慮手術(shù)：患者應(yīng)同時或先后選擇膀胱擴(kuò)大術(shù)，阻斷逼尿肌反射亢進(jìn)，植入Scott括約肌控制失禁聯(lián)合能降低尿失禁率第45頁，共51頁。逼尿肌過度活躍—伴括約肌活動不足

膀胱擴(kuò)大術(shù)適應(yīng)癥小膀胱容量膀胱順