癌痛治療原則及滴定介紹

癌痛治療標準及滴定相關(guān)介紹

腫瘤科：-01-29第1頁癌痛規(guī)范化示范病房標準重點第2頁癌痛治療標準——權(quán)威指南推薦強阿片類藥品用于中重度癌痛治療與即釋嗎啡片相比，羥考酮緩釋片是中重度癌痛更優(yōu)化滴定方式奧施康定?有效緩解中重度癌痛，中途無需換藥，提升生活質(zhì)量內(nèi)容第3頁當前慢性疼痛管理不足

31%患者主訴他們疼痛

非常嚴重，難以忍受140%

患者主訴他們疼痛沒有得到妥善治療164%

服用處方藥患者主訴他們疼痛有時候控制不佳11BreivikHetal.EurJPain;10:287–333第4頁WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996123無癌痛強阿片類藥品非阿片輔助用藥低劑量強阿片類藥品非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥疼痛連續(xù)或疼痛增加口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細節(jié)疼痛連續(xù)或疼痛增加WHO三階梯階梯:新模式第5頁階梯藥物第一階梯撲熱息痛，阿司匹林，布洛芬，消炎痛，雙氯芬酸鈉，塞來昔布第二階梯可待因，雙氫可待因，強痛定，曲馬多，泰勒寧，氨酚待因第三階梯嗎啡，鹽酸嗎啡控釋片，硫酸嗎啡控釋片，芬太尼透皮貼，美沙酮，鹽酸羥考酮控釋片階梯慣用藥品階梯慣用藥品第6頁不良反應(yīng)：胃潰瘍、胃出血、血小板、腎肝功損傷、心臟毒性等日限量：布洛芬2.4g/d，對乙酰氨基酚1.5g/d，塞來昔布0.4g/d使用非甾體抗炎藥，用藥劑量到達一定劑量水平時，再增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，可是藥品毒性反應(yīng)將顯著增加。NSAIDs治療癌痛不足中華人民共和國衛(wèi)生部(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[]161號).臨床腫瘤學(xué)雜志.;17(2):153-158.中國癌癥疼痛診療規(guī)范()指出：

非甾體類藥品(NSAIDs)治療癌痛存在不足第7頁國內(nèi)外權(quán)威指南推薦：

強阿片類藥品用于中重度癌痛治療癌癥疼痛診療規(guī)范1假如能到達良好鎮(zhèn)痛效果，且無嚴重不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥品重度疼痛首選強阿片類藥品歐洲姑息治療學(xué)會(EAPC)：阿片類藥品治療癌痛指南2可考慮低劑量三階梯強阿片類藥品替換可待因或曲馬多1.中華人民共和國衛(wèi)生部.臨床腫瘤學(xué)雜志.;17(2):153-158.2.CaraceniA,etal.LancetOncol.;13(2):e58-68.3.RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.;23(Suppl7):vii139-vii154.歐洲臨床腫瘤學(xué)會(ESMO)：癌痛治療指南3考慮低劑量強阿片藥品聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥作為弱阿片類藥品替換藥品第8頁癌痛治療標準——權(quán)威指南推薦強阿片類藥品用于中重度癌痛治療與即釋嗎啡片相比，羥考酮緩釋片是中重度癌痛更優(yōu)化滴定方式奧施康定?有效緩解中重度癌痛，中途無需換藥，提升生活質(zhì)量內(nèi)容第9頁嗎啡即釋片在臨床實踐中碰到問題半衰期短，輕易出現(xiàn)“峰谷”現(xiàn)象滴定中癌痛患者疼痛重復(fù)，影響滴定結(jié)果1降低患者鎮(zhèn)痛滿意度，造成患者對鎮(zhèn)痛治療依從性差嗎啡滴定步驟繁瑣專業(yè)醫(yī)務(wù)人員相對缺乏實際情況1一定程度局限了嗎啡劑量滴定等規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療開展4h滴定頻率高打斷患者休息及睡眠2直接影響患者對鎮(zhèn)痛治療依從性24h劑量穩(wěn)定后，臨床上會更換緩釋阿片類藥品來控制癌痛包括到較復(fù)雜藥品換算3造成中重度癌痛患者疼痛控制不足主要原因之一1.原凌燕,等.臨床腫瘤學(xué)雜志.;20(8):722-725.2.彭秀蘭,等.實用醫(yī)院臨床雜志.;12(5):147-149.3.溫一陽,等.醫(yī)藥論壇雜志.;33(12):111-113.第10頁指南推薦阿片類緩釋劑也能夠作為滴定藥品癌癥疼痛診療規(guī)范1對疼痛病情相對穩(wěn)定患者，可考慮使用阿片類藥品控釋劑作為背景給藥歐洲姑息治療學(xué)會(EAPC)：阿片類藥品治療癌痛指南2推薦滴定藥品包含即釋和緩釋口服嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮1.中華人民共和國衛(wèi)生部.臨床腫瘤學(xué)雜志.;17(2):153-158.2.CaraceniA,etal.LancetOncol.;13(2):e58-68.第11頁利用羥考酮緩釋片進行滴定依據(jù)羥考酮緩釋片作為口服制劑，符合WHO三階梯口服首選羥考酮緩釋片兼有速釋和緩釋特點，起效時間和達峰時間與速釋嗎啡相同，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，快速首次使用羥考酮緩釋片10mg，其中即釋部分劑量相當于即釋嗎啡5.7-7.6mg，符合國際指南要求即釋嗎啡5-15mg起始劑量要求羥考酮緩釋片緩釋部分藥品濃度呈平臺狀態(tài)，連續(xù)鎮(zhèn)痛12小時，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥品深入滴定，有利于加速滴定完成用羥考酮緩釋片滴定，步驟簡單，輕易掌握，便于普及第12頁羥考酮緩釋片組1h疼痛緩解率

顯著優(yōu)于嗎啡即釋片組1.趙建國,等.中國藥房.;25(46):4369-4371.2.鐘愛虹,等.中國腫瘤臨床與康復(fù).;22(3):355-3582項RCT報道了滴定1h疼痛緩解率：羥考酮緩釋片組在1h疼痛緩解率優(yōu)于嗎啡即釋片組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=3.16，95%CI:1.64~6.08,P=0.0006）與嗎啡即釋片組相比，羥考酮緩釋片組1h疼痛緩解率顯著增高216%第13頁羥考酮緩釋片組滴定周期

顯著少于嗎啡即釋片組P<0.00012項RCT報道了滴定周期，羥考酮緩釋片組和即釋嗎啡組平均滴定周期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=﹣0.77，95%CI：﹣1.14~﹣0.40，P＜0.0001）1.吳國武,等.中國腫瘤臨床與康復(fù).;21(5):599-602.2.陳韻,等.浙江醫(yī)學(xué).;36(13):1144-1146,1181.與嗎啡即釋片組相比，羥考酮緩釋片組滴定周期顯著縮短第14頁第一步確定初始劑量

疼痛影響睡眠

或NRS≥4分

阿片類藥品耐受

計算前24h所需阿片類藥品總量，轉(zhuǎn)化為等

效奧施康定再除以2

阿片類藥品未耐受口服奧施康定10mg（NRS4-6分）

或20mg(NRS

7-10分）

（鎮(zhèn)痛作用1h達峰）第15頁耐受（Tolerant）：

指連續(xù)使用物質(zhì)（酒或藥品）后，對其劑量反應(yīng)下降，所以需要增加酒或藥品劑量以到達原來劑量所產(chǎn)生效應(yīng)，生理和心理社會原因?qū)δ褪馨l(fā)生都有影響阿片類藥品耐受（OpioidTolerant）？

FDA將每日最少接收60mg嗎啡或30mg羥考酮或者其它等量阿片類藥品到達一周或更長時間視為耐受（NCCN指南定義）阿片未耐受（OpioidNa?ve）沒有長久將阿片類藥品作為天天基礎(chǔ)用藥患者，所以也沒有表現(xiàn)出顯著耐受目標：確定滴定初始劑量第16頁第二步：第1天藥品調(diào)整～

患者及家眷任何時候：·疼痛不能耐受

或影響睡眠，·口服奧施康定基礎(chǔ)劑量50%速效制劑解救或等劑量嗎啡針（嗎啡針1：3嗎啡片）第17頁第三步：第2、3天動態(tài)評定每二十四小時評定鎮(zhèn)痛療效疼痛不能耐受或影響睡眠奧施康定加量50%疼痛能夠耐受且不影響睡眠當前劑量q12h用藥假如3天后療效不佳，門診復(fù)診任何時候：疼痛不能耐受

或影響睡眠，口服奧施康定基礎(chǔ)劑量50%速效制劑解救或等劑量嗎啡針（嗎啡針1：3嗎啡片）第18頁嗎啡片或針劑解救劑量=奧施康定單次劑量50%奧施康定Xmgq12h解救劑量=Xmg*2*2*10-20%=X*40-80%≈Xmg*50%比如：奧施康定40mgq12h時，解救劑量為速效嗎啡片20mg或7mg嗎啡針次日總固定量=前二十四小時總固定量+前日總滴定量第19頁藥品轉(zhuǎn)換～

等效劑量嗎啡針劑嗎啡片劑(即釋、緩釋)奧施康定曲馬多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮貼劑：25ug/h（4.2mg/貼）

=美施康定30mgq12h=奧施康定20mgq12h第20頁8-6癌痛患者治療(滴定)流程.doc第21頁衛(wèi)生部診療規(guī)范

對疼痛病情相對穩(wěn)定患者，可考慮使用阿片類控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備有短效阿片類藥品用于暴發(fā)性疼痛/1/31Thursday第22頁HongmingPan,etal.ClinDrugInvest;27(4):259-67.起效時間完成劑量滴定(穩(wěn)定劑量水平)時間30.132.928.78.30153045<30min30-45min45-60min>60min44.937.58.88.802040601天2天3天其它91.7%患者服用羥考酮緩釋片，在60分鐘內(nèi)起效82.4%患者在2天內(nèi)完成劑量滴定前瞻性、開放式、多中心臨床研究：216例中重度癌痛患者注：服用劑量為10-320mg；89%患者日服用量為10-30mg患者百分比%患者百分比%91.7%82.4%滴定效果-------奧施康定?起效快，滴定更加快！第23頁慣用阿片類藥品劑量轉(zhuǎn)化10mg嗎啡針=30mg嗎啡片

嗎啡緩釋片30mg羥考酮緩釋片15-20mg芬太尼貼劑4.2mg氨酚羥考酮片2.5片可待因200mg曲馬多80mg哌替啶150mg第24頁