2022年醫(yī)學專題-系統(tǒng)性紅斑狼瘡健康評估檢查

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

——健康(jiànkāng)評估

匯報(huìbào)人：XXX第一頁，共二十三頁。

患者女，43歲，漢族，農民(nóngmín)，因“胸腹部疼痛7月”入院，7月前患者在外地打工時出現(xiàn)無明顯誘因發(fā)熱、咳嗽等癥狀，咳嗽以干咳為主，刺激性，顏面四肢水腫，關節(jié)疼痛，于打工當地治療（具體不祥）后上肢及顏面水腫消失，下肢仍水腫，發(fā)熱及咳嗽無明顯好轉，患者遂回家求治，1月前上述癥狀加重后于當地縣醫(yī)院就診、問診、查體、輔查B超示雙側胸腔少量積液，胸片示右側葉間胸膜增厚等，檢查后被診斷為“結核性胸膜炎”。并予以抗結核治療（具體方案不祥）?；颊叻幒罅⒓闯霈F(xiàn)厭食惡心、腹痛腹瀉、畏寒高熱等癥狀，遂入我院求治，門診以胸腹部疼痛7月收入，入院時患者一般情況欠佳，心悸氣短，嘆氣樣呼吸，查體：T39.9℃，P120次/min，R30次/min，肺部呼吸音減弱，心臟聞及少許吹風樣雜音，劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，上肢不能伸直，關節(jié)無腫大，雙下肢水腫凹陷性，大小便無異常。病例(bìnglì)介紹第二頁，共二十三頁。病例(bìnglì)介紹

急查血分析、胸片，RBC2.99×1012/L，HB78g/L，胸片示左膈影升高，少量胸積液性質待定，雙肺紋理增強，紊亂，輕度靴形心，腎功未示明顯異常，肝功無明顯異常，小便分析蛋白質3+，白細胞3+，紅細胞沉降率（ESR）124.0mm/h。再次追問病史后得知患者7月來視力明顯減退，體重減輕，脫發(fā)明顯，輔查自身抗體、補體，回來示補體C30.37g/L,補體C40.10g/L，抗核糖核蛋白抗體(RNP）陽性，抗史密斯抗體（BSM）陽性，重組著絲粒蛋白B抗體（CENPB）陰性，抗核小體抗體Nacleosome)陽性，抗組蛋白抗體（Histones)陽性，診斷為"系統(tǒng)性紅斑狼瘡(hónɡbānlánɡchuānɡ)"（1982年美國風濕病協(xié)會分類標準),并處于活動期。第三頁，共二十三頁。輔助(fǔzhù)檢查●一般檢查(jiǎnchá)：血、尿常規(guī)、血沉●免疫學檢查

1、抗核抗體譜

2、其他自身抗體

3、補體：CH50、C3、C4●狼瘡帶試驗●腎活檢病理●其他：CT、X線及超聲心動圖第四頁，共二十三頁?！?/p>

一般(yībān)資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內容(nèiróng)姓名、性別、年齡(niánlíng)、民族、籍貫、婚否、文化程度、醫(yī)療費支付形式、職業(yè)、現(xiàn)住址、聯(lián)系方式、入院時間、入院方式、資料來源及可靠程度等。第五頁，共二十三頁?！?/p>

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理(xīnlǐ)社會狀況問診內容(nèiróng)病人感覺最主要、最明顯(míngxiǎn)的癥狀或體征，也即本次就診最主要的原因及持續(xù)時間。胸腹部疼痛7月第六頁，共二十三頁?！?/p>

一般(yībān)資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內容(nèiróng)★起病情況與患病時間★主要癥狀特點★病因與誘因★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀★診斷(zhěnduàn)、治療與護理經過第七頁，共二十三頁?！锲鸩∏闆r（緩急）與患病時間★胸痛特點：部位和范圍、疼痛程度與性質、有無放射、持續(xù)時間、緩解或加劇因素等?！锊∫蚺c誘因★病情的發(fā)展與演變：患病以來疼痛情況有無變化，是否有其他新癥狀出現(xiàn)(發(fā)熱及咳嗽，顏面四肢水腫、關節(jié)疼痛、再加上抗結核治療后出現(xiàn)的厭食惡心、腹痛腹瀉、畏寒高熱等癥狀，此外(cǐwài)還出現(xiàn)有視力明顯減退，體重減輕，脫發(fā)明顯。)★伴隨癥狀：心悸、氣促、咳嗽咳痰、咯血、惡心嘔吐等★診治經過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？1、胸痛(xiōnɡtònɡ)第八頁，共二十三頁。★起病情況（緩急）與患病時間(shíjiān)★腹痛特點：性質、持續(xù)或間歇（持續(xù)時間）、范圍、放射部位、緩解或加劇因素（如飲食）、有無轉移性腹痛等★病因與誘因：不潔飲食史、暴飲暴食史；★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：發(fā)熱、惡心嘔吐、噯酸噯氣、腹瀉便秘、皮膚鞏膜黃染、小便及月經異常等★診治經過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？2、腹痛(fùtònɡ)第九頁，共二十三頁。3、發(fā)熱(fārè)★起病情況與患病時間★發(fā)熱特點：發(fā)熱程度、病程、性質（持續(xù)性還是間斷性）、發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）、持續(xù)時間、加重或緩解因素等★病因與誘因：有無受涼、勞累、創(chuàng)傷及既往有無引起發(fā)熱的相關病史等★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、結膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大等★診治經過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療(zhìliáo)、療效？第十頁，共二十三頁。4、咳嗽(késòu)★起病情況（緩急）與患病時間★咳嗽特點：能否有效咳嗽與咳痰、性質、音色、持續(xù)時間、加重(jiāzhòng)或緩解因素、痰液的顏色、性狀、氣味、痰量、粘稠度、咳痰與體位及睡眠的關系★病因與誘因：有無呼吸道、胸膜、心血管疾病★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：咯血、心悸、胸痛、呼吸困難等★診治經過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？第十一頁，共二十三頁。5、水腫(shuǐzhǒng)★起病情況（緩急）與患病時間★水腫特點：首發(fā)部位及順序、程度、是否是凹陷性及對稱性、加重或緩解因素、水腫與月經期的關系等★病因與誘因：飲水、少尿及有無飲食不當、或不潔飲食、飲酒、服藥、勞累及精神因素等★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：體重變化、尿量、尿色及營養(yǎng)不良等★診治經過：是否(shìfǒu)到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？第十二頁，共二十三頁。6、關節(jié)痛★起病情況（緩急）與患病時間★關節(jié)(guānjié)痛：進展情況、持續(xù)時間、性質（是否游走性、有無紅腫熱痛、關節(jié)(guānjié)畸形）、皮溫、有無紅腫、有無功能障礙、加重或緩解因素★病因與誘因★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：有無發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大★診治經過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？第十三頁，共二十三頁。7、心悸(xīnjì)★起病情況（緩急）與患病時間★心悸特點：心悸病程、性質（間歇性或陣發(fā)性）、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、緩解因素、進展(jìnzhǎn)情況、與體力活動關系★病因與誘因：有無與心悸發(fā)作相關的疾病史或吸煙、飲刺激性飲料及精神受刺激等★病情的發(fā)展與演變★伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦★診治經過：是否到醫(yī)院看過、檢查過？曾做過哪些治療、療效？第十四頁，共二十三頁?！?/p>

一般(yībān)資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內容(nèiróng)★飲食(yǐnshí)★排泄★日常生活活動能力★個人嗜好第十五頁，共二十三頁?！?/p>

一般資料(zīliào)●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內容(nèiróng)★既往健康狀況及既往患病(huànbìnɡ)/住院史★有無藥物或其它過敏史★對小兒還應注意詢問既往預防接種情況。尤其注意患者是否有結核病史、類風濕史、高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養(yǎng)不良性等病史第十六頁，共二十三頁。●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內容(nèiróng)泌尿系統(tǒng)：有無腰痛、尿頻、尿急、尿痛、尿量及尿色變化等。血液系統(tǒng)：有無頭昏眼花、出血、瘀斑、皮膚黃染、淋巴結腫大等。神經系統(tǒng)：有無頭痛、失眠、意識障礙、記憶力減退、感覺(gǎnjué)異常等第十七頁，共二十三頁。●

一般資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況(zhuàngkuàng)●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內容(nèiróng)★婚姻(hūnyīn)史★月經史★生育史第十八頁，共二十三頁?！?/p>

一般資料●主訴●現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內容(nèiróng)指患者直系親屬或者血緣關系較近的旁系親屬的患病情況，特別是有同樣(tóngyàng)或具有與遺傳有關的疾病。第十九頁，共二十三頁。●

一般(yībān)資料●主訴●現(xiàn)病史●日常生活狀況●既往史●系統(tǒng)回顧●成長發(fā)展史●家族史●心理社會狀況問診內容(nèiróng)評估病人的心理狀態(tài)、對疾病的認識(rènshi)、應激與應對、生活與居住環(huán)境、家庭關系等第二十頁，共二十三頁。護理(hùlǐ)問題●疼痛與關節(jié)的免疫性炎癥、內臟損害有關●體溫過高

與免疫性炎癥有關●營養(yǎng)失調：低于機體需要量與長期發(fā)熱、咳嗽所致機體物質消耗增加及營養(yǎng)物質攝入不足有關●體液過多：水腫與腎損害所致鈉水潴留有關●焦慮

與病情反復發(fā)作遷延不愈有關●睡眠(shuìmián)形態(tài)紊亂與疼痛、咳嗽及心悸等所致不適有關●自我形象紊亂與疾病所致機體水腫、脫發(fā)有關●潛在并發(fā)癥：慢性腎衰第二十一頁，共二十三頁。第二十二頁，共二十三頁。內容(n