2022年醫(yī)學專題-復雜性雙胎胎兒診治規(guī)范

妊娠(rènshēn)合并內(nèi)科疾病熊鈺復旦大學(fùdàndàxué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院第一頁，共四十八頁。病例(bìnglì)張**，24歲，G1P0，孕32周，惡性、嘔吐4月余，膽紅素升高2月余，加重一周入院可能的疾??？怎么(zěnme)問診？做什么檢查？怎么治療？第二頁，共四十八頁。病毒性肝炎(ɡānyán)

是由多種肝炎(ɡānyán)病毒引起、以肝實質(zhì)細胞變性壞死為主要病變的一組傳染病。第三頁，共四十八頁。分型：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、和TTV危害最嚴重的傳染病之一孕婦肝病和黃疸最常見的病因發(fā)病率

0.8～17.8%死亡率高妊娠合并(hébìng)重癥肝炎病死率60%第四頁，共四十八頁。妊娠期肝臟的生理(shēnglǐ)變化肝臟、肝細胞大小、形態(tài)無特異性改變肝功能（孕晚期）

約50%血清總蛋白<60g/L

(A↓,G↑→A/G↓)

少數(shù)

ALT↑AST↑

(輕度）

ALP↑

（胎盤）

凝血因子↑

（ⅡⅤⅦⅧⅨⅩ）

纖維蛋白(xiānwéidànbái)原增加50%

血脂↑

雌激素↑

→“肝掌”“蜘蛛痣”第五頁，共四十八頁。妊娠對病毒性肝炎(ɡānyán)的影響不增加(zēngjiā)易感性1.新陳代謝↑→糖原儲備↓2.妊娠反應→營養(yǎng)物質(zhì)不足3.激素滅活↑4.胎兒(tāiér)代謝物解毒5.分娩期體力消耗、產(chǎn)后失血

混淆診斷妊娠并發(fā)癥肝臟抗病能力↓負擔↑加重病情

重癥肝炎、肝性腦病發(fā)生率↑第六頁，共四十八頁。病毒性肝炎對母兒(mǔér)的影響對圍產(chǎn)兒的影響流產(chǎn)(liúchǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)↑新生兒患病率、死亡率↑妊娠早期：畸形發(fā)生率↑唐氏綜合癥？傳染→慢性病毒攜帶者（肝硬化肝癌）第七頁，共四十八頁。病毒性肝炎(ɡānyán)對母兒的影響對母體的影響妊娠合并癥、并發(fā)癥↑

早期：妊娠反應加重晚期：醛固酮滅活↓→妊高癥↑分娩(fēnmiǎn)：凝血因子↓→產(chǎn)后出血↑肝炎重癥率、病死率↑

肝功能衰竭、凝血功能障礙、感染

肝性腦病、肝腎綜合征第八頁，共四十八頁。肝炎(ɡānyán)病毒的垂直傳播

HAV

可能性極小

分娩中

母血、羊水(yángshuǐ)、糞便第九頁，共四十八頁。HBV母嬰傳播是其傳播主要途徑之一，占嬰幼兒感染的1/340～50％慢性HBsAg攜帶者是否感染母親患乙肝的時間妊娠晚期(wǎnqī)，70％孕婦HBsAg攜帶情況>40%母嬰傳播途徑：宮內(nèi)感染產(chǎn)時感染主要途徑40～60％產(chǎn)后感染母乳唾液第十頁，共四十八頁。

HCV

妊娠晚期患病→2/3傳染→1/3成慢性

HDV

可與HBV同時或重疊(chóngdié)感染傳染途徑類似，傳染率低疊加易成重癥

HEV通過糞－口傳播，有病例報道孕婦感染易成重癥第十一頁，共四十八頁。TTV己肝輸血傳播病毒(bìngdú)引起的肝炎HGV庚型肝炎，母嬰傳播率33%傳播途徑：輸血傳播、靜脈注射毒品第十二頁，共四十八頁。診斷(zhěnduàn)與非孕期(yùnqī)相同，但困難病史接觸史輸血史臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀

黃疸肝腫大、肝區(qū)叩擊痛（妊娠晚期）第十三頁，共四十八頁。實驗室檢查

肝功能轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、凝血酶原時間(shíjiān)血清病原學

HAVHAV-IgM（第1w）

HBV

抗HBc-IgM、HBV-DNA

HCVHCV-RNA（PCR)

HDVHDV-IgM

HEVHEV-IgM影像學檢查：B超、MRI第十四頁，共四十八頁。類型判定(pàndìng)

急性肝炎

慢性活動性肝炎

重癥肝炎第十五頁，共四十八頁。妊娠合并重癥肝炎(ɡānyán)診斷要點消化道癥狀嚴重血清(xuèqīng)總膽紅素>171umol/L，或黃疸迅速加深出現(xiàn)肝臭氣味，肝進行性縮小，肝功能明顯異常：膽酶分離，白球倒置凝血功能障礙迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)出現(xiàn)肝腎綜合征，急性腎功能衰竭第十六頁，共四十八頁。鑒別(jiànbié)診斷ICP妊娠期急性脂肪肝（AFLP）HELLP綜合征妊娠(rènshēn)劇吐引起的肝損害藥物性肝損害第十七頁，共四十八頁。治療(zhìliáo)妊娠期輕癥肝炎(ɡānyán)同非孕期

注意休息，加強營養(yǎng)飲食：高維生素、高蛋白、低脂肪保肝治療有黃疸者按重癥避免肝損害藥物預防感染第十八頁，共四十八頁。妊娠期重癥肝炎(ɡānyán)（一）保肝治療

高血糖素－胰島素－葡萄糖

白蛋白、新鮮血漿門冬氨酸鉀鎂預防及治療肝性腦病控制(kòngzhì)血氨

低蛋白、充足碳水化合物、支鏈氨基酸保持大便通暢，腸道菌群（↓大腸桿菌）

注意腦水腫

第十九頁，共四十八頁。妊娠期重癥肝炎(ɡānyán)（二）防治(fángzhì)凝血功能障礙

補充凝血因子

DIC時酌情使用肝素

產(chǎn)前4h至產(chǎn)后12h禁用并發(fā)腎衰竭的處理急性腎衰

嚴格控制入水量利尿劑改善腎血流多巴胺654－2防止高血鉀

第二十頁，共四十八頁。產(chǎn)科(chǎnkē)的處理（一）妊娠早期

急性（輕癥）——繼續(xù)慢活肝——終止妊娠中、晚期

避免終止妊娠，避免手術(shù)、藥物

加強(jiāqiáng)胎兒監(jiān)護，防治妊高癥避免妊娠逾期或過期第二十一頁，共四十八頁。產(chǎn)科(chǎnkē)的處理（二）分娩期分娩前肌注VitK1，備新鮮血防止滯產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程防止產(chǎn)道損傷、胎盤殘留，宮縮劑重癥肝炎控制(kòngzhì)24h后終止妊娠——剖宮產(chǎn)產(chǎn)褥期

抗生素防治(fángzhì)感染新生兒

主動、被動、聯(lián)合免疫哺乳

爭議不宜大三陽，母乳HBV-DNA(+)第二十二頁，共四十八頁。預防(yùfáng)切斷傳播途徑加強圍生期保健孕期監(jiān)護，肝功能、病毒血清學檢查甲肝接觸7日內(nèi)丙球乙肝孕婦密切接觸者－被動免疫＋主動免疫乙肝孕婦分娩：嚴格消毒，防止(fángzhǐ)產(chǎn)傷、新生兒損傷、羊水吸入丙肝減少醫(yī)源性感染被動免疫第二十三頁，共四十八頁。貧血生理性貧血(pínxuè)病理性貧血第二十四頁，共四十八頁。貧血(pínxuè)對妊娠的影響對孕婦的影響(yǐngxiǎng)

心肌缺氧→貧血性心臟病

胎盤缺氧→妊娠期高血壓疾病

失血耐受性↓→失血性休克

↓抵抗力→感染對胎兒的影響

胎盤(tāipán)氧分營養(yǎng)物不足重癥FGR胎兒窘迫早產(chǎn)死胎第二十五頁，共四十八頁。診斷(zhěnduàn)標準血紅蛋白（g/L)血細胞比容紅細胞計數(shù)(×1012/L)WHO<110<0.33我國<100<0.3<3.5第二十六頁，共四十八頁。分度血紅蛋白(g/L)輕度>60重度≤60第二十七頁，共四十八頁。紅細胞形態(tài)(xíngtài)分類類型常見疾病大細胞性貧血巨幼紅細胞貧血正常細胞性貧血再生障礙性貧血小細胞低色素性貧血缺鐵性貧血第二十八頁，共四十八頁。缺鐵性貧血(pínxuè)（Irondeficiencyanemia,IDA）最常見(chánɡjiàn)上海孕3月以上2/3體內(nèi)(tǐnèi)貯鐵耗盡缺鐵性RBC生成IDA

IDA是指缺鐵引起的小細胞低色素性貧血及相關(guān)的缺鐵異常，是血紅素合成異常中的一種第二十九頁，共四十八頁。病因(bìngyīn)需求增加孕期需鐵1000mg每日需鐵≥4mg每日飲食吸收1～1.5mg攝入不足偏食吸收障礙妊娠嘔吐、胃腸道功能紊亂(wěnluàn)、手術(shù)等丟失過多失血第三十頁，共四十八頁。診斷(zhěnduàn)病史(bìnɡshǐ)臨床表現(xiàn)貧血表現(xiàn)

乏力、頭暈、耳鳴、心悸、氣促組織缺鐵表現(xiàn)精神行為異常、體力耐力下降、發(fā)甲枯燥、口腔炎缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)消化道出血、腸道寄生蟲感染、溶血第三十一頁，共四十八頁。實驗室檢查(jiǎnchá)

血象Hb<110g/L,RBC<3.5×1012/L,Hct<0.33,

MCV<80fl,MCHC<32%

WBC、BPC正?；驕p低

血清鐵血清鐵<5.37μmol/L總鐵結(jié)合率>64.44μmol/L

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%

骨髓象增生活躍或明顯活躍，以紅系為主第三十二頁，共四十八頁。治療(zhìliáo)病因治療補充(bǔchōng)鐵劑口服為主，肌注、靜脈滴注

5～10d,2w,2m,3～6m輸血Hb<60g/L接近預產(chǎn)期或短期內(nèi)需剖宮產(chǎn)少量多次第三十三頁，共四十八頁。產(chǎn)科處理

產(chǎn)時臨產(chǎn)后備(hòubèi)血，Vitk1、VitC

防止產(chǎn)程過長，宮縮劑及時輸血

產(chǎn)后預防感染第三十四頁，共四十八頁。預防(yùfáng)妊娠前治療原發(fā)病，增加鐵貯備孕期加強營養(yǎng)孕期常規(guī)補充鐵劑產(chǎn)前檢查早期(zǎoqī)診斷第三十五頁，共四十八頁。特發(fā)性血小板減少(jiǎnshǎo)性紫癜

idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP是一組免疫介導的血小板過度破壞所致的出血性疾病。以廣泛皮膚粘膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓(ɡǔsuǐ)巨核細胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時間縮短及血小板膜糖蛋白特異性抗體出現(xiàn)等為特征。第三十六頁，共四十八頁。病因

感染不明免疫因素

血小板膜糖蛋白特異性抗體50～70％

自身抗體致敏的血小板被巨噬細胞系統(tǒng)過度(guòdù)吞噬破壞

脾抗體產(chǎn)生血小板破壞其他因素雌激素急性型慢性型第三十七頁，共四十八頁。妊娠(rènshēn)對ITP的影響妊娠有使穩(wěn)定型ITP復發(fā)及使活動型患者病情加重(jiāzhòng)的傾向妊娠不影響ITP的病程及預后第三十八頁，共四十八頁。ITP對妊娠(rènshēn)的影響孕婦

出血問題尤其(yóuqí)是BPC<50×109/L分娩中顱內(nèi)出血、產(chǎn)道裂傷出血及血腫產(chǎn)后出血自然流產(chǎn)率↑母嬰死亡率↑胎兒(tāiér)及新生兒

一過性血小板減少胎兒死亡率↑第三十九頁，共四十八頁。臨床表現(xiàn)皮膚粘膜(zhānmó)出血、內(nèi)臟出血月經(jīng)過多貧血第四十頁，共四十八頁。診斷(zhěnduàn)病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查(jiǎnchá)骨髓巨核細胞正?；颉墒煨虰PC↓血小板<100*109/L

血小板抗體（＋）第四十一頁，共四十八頁。鑒別(jiànbié)診斷再障性貧血藥物性血小板減少(jiǎnshǎo)HELLP綜合征遺傳性血小板減少HUS（溶血性尿毒癥綜合征）第四十二頁，共四十八頁。處理(chǔlǐ)妊娠期終止妊娠：嚴重血小板減少(jiǎnshǎo)未獲緩解，在妊娠12w前需用腎上腺皮質(zhì)激素治療者第四十三頁，共四十八頁。治療(zhìliáo)：支持治療(zhìliáo)，糾正貧血＋腎上腺皮