云南省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案簡介課件

2011年云南省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案簡介

云南省衛(wèi)生廳

侯建紅

2011年云南省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案簡介云突出問題

?品種過多，結構不合理，沒有合理的評價機制。?醫(yī)務人員合理使用抗菌藥物的意識和自覺性

不強。

?使用中不按照規(guī)范、原則、指南、證據(jù)，僅憑感覺、老經(jīng)驗、老觀念以及利益因素使用。

?耐藥菌產(chǎn)生迅速

突出問題?品種過多，結構不合理，沒有合理的評價機制。?醫(yī)務2011年5月6日，全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動視頻會議，標志著活動正式開始

2011年5月6日，全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動視頻會議?馬曉偉副部長：在全國范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應用專項整治工作，是貫徹落實2011年全國衛(wèi)生工作會議和全國醫(yī)療管理工作會議精神的具體舉措，是衛(wèi)生部“三好一滿意”和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的重要內(nèi)容。

?衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門將抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點?？平ㄔO指標體系，提高指標權重。

?衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構負責人、醫(yī)療機構負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。

?馬曉偉副部長：在全國范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應用專項整治工作結合我省實際出臺《實施方案》

省衛(wèi)生廳醫(yī)政處委托藥事管理、院感等專業(yè)委員會對我省《實施方案》進行了起草、多次討論與修改，并于今年7月8日正式下發(fā)。

結合我省實際出臺《實施方案》省衛(wèi)生廳醫(yī)政處委托藥事管理、院目的

?1.貫徹落實衛(wèi)生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，有效遏制細菌耐藥。

?2.完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)改進，使我省抗菌藥物臨床應用管理水平有較大提升，廣大醫(yī)務人員合理使用抗菌藥物的意識和自覺性明顯增強，抗菌藥物臨床應用行為進一步規(guī)范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制。

目的?1.貫徹落實衛(wèi)生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用明確抗菌藥物臨床應用管理責任制

?二級以上醫(yī)院應當在藥事管理與藥物治療學委員會下設立以醫(yī)療機構負責人為組長的抗菌藥物管理工作組。

?完善組織架構，明確管理流程。

?一把手工程

明確抗菌藥物臨床應用管理責任制?二級以上醫(yī)院應當在藥事管

?工作組由醫(yī)務、藥學、感染性疾病、呼吸、重癥醫(yī)學、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)院信息化、門診、急診、監(jiān)審、病案統(tǒng)計等部門負責人組成，工作組下設抗菌藥物管理辦公室，辦公室負責人由分管醫(yī)療的副院長擔任，辦公地點常設在醫(yī)務部門，辦公室成員由上述部門至少選派1名工作人員組成，其成員人數(shù)按照不低于人/床比1（人）:150（編制床位數(shù)）選派。

?工作組由醫(yī)務、藥學、感染性疾病、呼吸、重癥醫(yī)學、臨床微依據(jù)

?根據(jù)衛(wèi)生部活動方案中“明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制”的精神起草，參考衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動電視電話會議后我省部分專家會議討論意見。

依據(jù)?根據(jù)衛(wèi)生部活動方案中“明確抗菌藥物臨床應用管理組織機層層落實責任制

?衛(wèi)生行政部門要與其核發(fā)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構負責人、醫(yī)療機構負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀

。

層層落實責任制?衛(wèi)生行政部門要與其核發(fā)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證開展抗菌藥物臨床應用基本情況調(diào)查

?醫(yī)療機構對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例

?以上數(shù)據(jù)調(diào)查起止時間段為2011年1月1日至2011年3月31日，調(diào)查數(shù)據(jù)于2011年7月20日前報送主管衛(wèi)生行政部門。

開展抗菌藥物臨床應用基本情況調(diào)查?醫(yī)療機構對院、科兩級抗加強培訓與教育

?醫(yī)療機構醫(yī)務管理部門應每年至少一次對本機構醫(yī)務人員進行抗菌藥物相關專業(yè)知識及規(guī)范化管理的全員培訓和考核

。

?培訓與考核是授予處方權與調(diào)劑權的依據(jù)。

?由于感染性疾病的診治以及細菌耐藥性的快速發(fā)展，全員培訓必須年年堅持，抗菌藥物處方權也不是一旦獲得、終身擁有。

加強培訓與教育?醫(yī)療機構醫(yī)務管理部門應每年至少一次對本機構處方權與調(diào)劑權管理

?由醫(yī)務部門授予相應級別的抗菌藥物處方權或調(diào)劑資格。

?具體的抗菌藥物分級目錄執(zhí)行國家相關文件。

處方權與調(diào)劑權管理?由醫(yī)務部門授予相應級別的抗菌藥物處方權

?《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》

（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）

?《云南省衛(wèi)生廳關于進一步加強醫(yī)療機構抗菌藥物分級使用使用管理的通知》

（云衛(wèi)發(fā)〔2009〕1164號）

考慮到相關政策的延續(xù)性

?《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定

?具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師均可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方。

?具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格或經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師審核并簽名后方可開具限制使用抗菌藥物處方。

?特殊使用級抗菌藥物須經(jīng)抗菌藥物管理工作組認定的人員會診并簽字同意后，再由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具。

先會診+相應處方權

《云南省衛(wèi)生廳關于進一步加強醫(yī)療機構抗菌藥物分級使用使用管理的通知》

嚴格落實抗菌藥物分級管理制度對不同管理級別的抗菌藥物處方權明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序

?特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師和臨床藥師擔任。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量。

?門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。門診藥房不得配備特殊使用級抗菌藥物。

明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序?特越級使用不等于放任自流

?不能把越級使用認識為開個口子，不能把緊急情況變成借口。

?活動方案中對越級使用是有規(guī)范的，要注意領會。

?分級管理是抗菌藥物臨床應用管理的核心。各醫(yī)療機構在處方點評中要強化對使用權限的核查。

越級使用不等于放任自流?不能把越級使用認識為開個口子，不能專項整治對抗菌藥物的范圍定義

?限于治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌藥物，不包括各種病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物。

?用于皮膚、軟組織、眼耳鼻喉部位等感染的局部使用的抗感染藥及含植物成分的抗菌藥、抗結核病藥（利福霉素類、喹諾酮類等兼有抗分枝桿菌作用的藥物除外）、抗麻風病藥在此次活動中不列入活動管理范圍。

專項整治對抗菌藥物的范圍定義?限于治療細菌、支原體、衣原體對二、三級醫(yī)療機構抗菌藥物夠用品規(guī)作出細分

?三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物：

三級醫(yī)院口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；

二級醫(yī)院口服劑型不超過3個品規(guī)，注射劑型不超過5個品規(guī)；

對二、三級醫(yī)療機構抗菌藥物夠用品規(guī)作出細分?三代及四代頭

?碳青霉烯類抗菌藥物：

三級醫(yī)院注射劑型不超過3個品規(guī)

二級醫(yī)院注射劑型不超過1個品規(guī)

?氟喹諾酮類抗菌藥物：

三級醫(yī)院口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)

二級醫(yī)院口服劑型和注射劑型各不超過2個品規(guī)，

?深部抗真菌類抗菌藥物：

三級醫(yī)院不超過5個品規(guī)

二級醫(yī)院不超過2個品規(guī)

?碳青霉烯類抗菌藥物：三級醫(yī)院注射劑型不超過3個品規(guī)加強抗菌藥物購用管理

?各醫(yī)療機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型、規(guī)格生產(chǎn)廠家、零售價格），向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。

加強抗菌藥物購用管理?各醫(yī)療機構抗菌藥物采購目錄（包括采

?醫(yī)療機構確因臨床工作需要，需對已經(jīng)備案的抗菌藥物采購目錄進行調(diào)整的，需向備案的衛(wèi)生行政部門申請，經(jīng)備案的衛(wèi)生行政部門審核同意后，向省級衛(wèi)生行政部門提出申請，并詳細說明理由，經(jīng)同意后方可調(diào)整，調(diào)整后的采購目錄必須符合前述第3條“嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量”之規(guī)定（三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種

）

?醫(yī)療機構確因臨床工作需要，需對已經(jīng)備案的抗菌藥物采購目

?各醫(yī)療機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、零售價格）要于2011年7月20日前，向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門填報《云南省醫(yī)療機構采購抗菌藥物備案表》進行備案。

?各醫(yī)療機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑調(diào)整程序

?醫(yī)療機構確因臨床工作需要，需對已經(jīng)備案的抗菌藥物采購目錄進行調(diào)整的，應向備案的衛(wèi)生行政部門申請并填報《云南省醫(yī)療機構抗菌藥物超規(guī)格采購審批表》，經(jīng)備案的衛(wèi)生行政部門審核同意后，逐級向省級衛(wèi)生行政部門提出申請，并詳細說明理由，經(jīng)同意后方可調(diào)整，調(diào)整后的采購目錄必須符合前述第3條“嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量”之規(guī)定。

調(diào)整程序?醫(yī)療機構確因臨床工作需要，需對已經(jīng)備案的抗菌藥物

?各醫(yī)療機構要充分重視本單位抗菌藥物供應（采購）目錄制定的科學性與合理性，避免“劣幣驅(qū)逐良幣”的現(xiàn)象，要充分認識到“醫(yī)療責任大如天”。

?各醫(yī)療機構報送的目錄，可以反映出該單位的技術水平與管理水平。

?各醫(yī)療機構要充分重視本單位抗菌藥物供應（采購）目錄制定臨時采購

?每次采購量僅限一名患者一個療程用量。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序每年不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄。

?確因臨床工作需要，經(jīng)討論通過需要調(diào)整抗菌藥物采購目錄的照前述第5條之規(guī)定執(zhí)行（三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種

）。

臨時采購?每次采購量僅限一名患者一個療程用量。同一通用名抗

?“一名患者一個療程用量”

的規(guī)定是為了防止利用臨時采購程序超規(guī)定使用抗菌藥物等行為的發(fā)生，同時這一規(guī)定是省內(nèi)外許多醫(yī)療機構的成功經(jīng)驗。

?堅決杜絕濫用臨時采購程序突破購用管理的限制。

?“一名患者一個療程用量”的規(guī)定是為了防止利用臨時采購

?更嚴格和明確的規(guī)定，是考慮到我省實際情況并防止不規(guī)范行為的發(fā)生，為了保證活動的嚴肅性、規(guī)范性以及貫徹衛(wèi)生部電視電話會議精神

。

?更嚴格和明確的規(guī)定，是考慮到我省實際情況并防止不規(guī)范行抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)

?抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD/100人/天以下。

?力爭不是“等等看”，而是有計劃、有目標，持續(xù)改進，在規(guī)定期限內(nèi)一定要達到。

抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)?抗菌藥物使用強

?醫(yī)療機構每月住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。

?門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

?I類切口手術及內(nèi)科介入手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。

?住院患者外科手術及內(nèi)科介入手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時。

?I類切口手術及內(nèi)科介入手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

?醫(yī)療機構每月住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。?門

?前述的“率”

“比例”等均為強制性指標，在責任狀中均有明確體現(xiàn)。

?處方點評工作中要重視對以上指標的核查。

?前述的“率”“比例”等均為強制性指標，在責任狀中均有定期報告與預警

?醫(yī)療機構抗菌藥物管理工作組應每三個月分析一次本機構及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。

?二級以上醫(yī)療機構感染管理部門應對本機構細菌耐藥情況進行監(jiān)測，每三個月定期分析、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關信息，提出干預和改進措施，建立細菌耐藥預警機制，配合醫(yī)務部門監(jiān)督實施。

定期報告與預警?醫(yī)療機構抗菌藥物管理工作組應每三個月分析一

?抗菌藥物管理工作組要注意數(shù)據(jù)的真實性及翔實性，及時解讀數(shù)據(jù)，認真分析反映出的醫(yī)院抗菌藥物應用與管理的動態(tài)。

?醫(yī)療機構負責人要高度重視數(shù)據(jù)的挖掘與整理，隨時掌握數(shù)據(jù)所反映的現(xiàn)實情況。

?抗菌藥物管理工作組要注意數(shù)據(jù)的真實性及翔實性，及時解讀落實抗菌藥物處方點評制度

?明確組織管理。

醫(yī)療機構抗菌藥物管理工作組組織相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評

。

?活動要有措施，見成效，避免流于形式。

醫(yī)療機構應當建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M

應根據(jù)點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據(jù)。

落實抗菌藥物處方點評制度?明確組織管理。醫(yī)療機構抗菌藥物

?每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份（條）處方或醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據(jù)。

?每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方問責要到位

?問責到人，公示也要到人。

?措施要得力。

抗菌藥物管理工作組

應對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權至少半年；限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

問責要到位?問責到人，公示也要到人。?措施要得力。對藥師提出了更高的要求

?

抗菌藥物管理工作組應對藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜，超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格至少半年。

對藥師提出了更高的要求?抗菌藥物管理工作組應對藥師連續(xù)3建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度

?省衛(wèi)生廳根據(jù)監(jiān)測情況對醫(yī)療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫(yī)療機構第一責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報。

建立抗菌藥物臨床應用情