病歷質(zhì)量、處方課件

各級各類醫(yī)院應(yīng)加強病歷的管理和質(zhì)控工作，應(yīng)建立病歷質(zhì)量檢查、考核制度，不斷提高病歷質(zhì)量。在病歷質(zhì)量檢查與評價上，除按病歷書寫的基本規(guī)范要求外，對凡關(guān)系到體現(xiàn)診療質(zhì)量，關(guān)系到病人的生命安全、知情同意權(quán)以及涉及醫(yī)療糾紛的內(nèi)容，應(yīng)作為檢查的重點。依照本《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容和要求，制訂《住院病歷質(zhì)量評價表》和《門（急）診病歷質(zhì)量評價表》。在執(zhí)行《規(guī)范》的過程中，如能嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)，堅持不懈地做好病歷質(zhì)量的檢查、考核工作，將有助于病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。病歷質(zhì)量評價一、住院病歷質(zhì)量評價表

（嚴(yán)重缺陷判定：乙級病歷、丙級病歷）二、門診病歷質(zhì)量評價表二、全國病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)適用范圍：適用于對醫(yī)療機構(gòu)的病歷質(zhì)量評價，包括對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價及終末質(zhì)量評價。操作程序：用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時，按評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級終末質(zhì)量評價終末質(zhì)量評價(續(xù))對復(fù)雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進展以及有教學(xué)意識的加3～5分?？偡譃?00分，根據(jù)所得分數(shù)劃分病歷等級：≥90分為甲級病案；75～89.9分為乙級病案；＜75分為丙級病案。對病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級病歷：1.首頁醫(yī)療信息未填寫；2.傳染病漏報；3.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃；4.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；5.缺手術(shù)記錄；6.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；7.缺出院記錄或死亡記錄；8.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字；9.缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；10.有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤；11.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；12.有明顯涂改；13.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。對病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級病歷：1.終末病歷缺入院記錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；2.存在三項以上單項否決所列缺陷。9、特殊檢查檢查報告單（X線、心電圖、B超、病理、CT、MRI等）10、化驗單（三大常規(guī)、生化檢查等按日期和時間順序貼在專用粘貼紙上）11、病歷首頁12、住院病歷質(zhì)量評定表13、門診病歷14、其他有關(guān)的醫(yī)療文件資料8、特殊檢查報告單（X線、心電圖、B超、病理、CT、MRI等）9、化驗單（三大常規(guī)、生化檢查等，按日期和時間順序貼在專用粘貼紙上）10、長期醫(yī)囑單（按日期和時間順序排列）11、臨時醫(yī)囑單（按日期和時間順序排列）12、體溫單（按日期順序排列）13、住院病歷質(zhì)量評定表14、其他有關(guān)的醫(yī)療文件資料處方按其性質(zhì)一般分為法定處方、醫(yī)師處方、協(xié)定處方三類。一、法定處方指《中華人民共和國藥典》、局（國家食品藥品監(jiān)督管理局）頒標(biāo)準(zhǔn)收載的處方，具有法律約束力。在制備法定制劑時應(yīng)嚴(yán)格按此執(zhí)行。處方的分類二、醫(yī)師處方是醫(yī)師為患者診斷、治療和預(yù)防用藥所開具的書面處方。三、協(xié)定處方醫(yī)院藥劑科與臨床醫(yī)師根據(jù)醫(yī)院日常醫(yī)療用藥的需要共同協(xié)商制定的處方。一般適用于使用頻率較高的藥品，為提高工作效率，減少患者取藥等候的時間，可提前大量配制和儲備。每個醫(yī)院的協(xié)定處方僅限于在本醫(yī)院使用。處方的分類法律性技術(shù)性經(jīng)濟性處方的意義

處方書寫的重要性1.處方是醫(yī)療和藥劑制備上的一項重要書面文件，是醫(yī)師為患者治療的文字憑據(jù)，也是藥師調(diào)配發(fā)藥的依據(jù)。2.醫(yī)師在明確診斷或初步診斷后書寫處方。書寫處方時應(yīng)思想集中、態(tài)度嚴(yán)謹，依據(jù)病情審慎地篩選藥物，決定劑量和用法。3.處方正確與否直接關(guān)系到患者的治療效果和生命安危，它具有法律上、技術(shù)上和經(jīng)濟上的意義。書寫處方或調(diào)配處方中發(fā)生差錯或造成醫(yī)療事故，醫(yī)師或藥劑人員負有法律上的責(zé)任。4.醫(yī)師除掌握豐富的臨床知識外，還必須掌握藥物的藥理作用、適應(yīng)證、毒副作用、劑量、用法及有關(guān)藥物動力學(xué)、藥效學(xué)數(shù)據(jù)及藥物相互作用等，確保用藥的安全有效。尤其是麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品及貴重藥品，是報銷及預(yù)算采購的依據(jù)。處方由處方前記、處方正文和處方后記三部分組成。處方的組成XXXX醫(yī)院處方箋No001234567醫(yī)保、離休證號：

年

月

日姓名：

性別：

年齡：

科別:門診/住院號:

床號:

診斷:

R:醫(yī)師：費用:

醫(yī)保自費:

審核:調(diào)配:復(fù)核:

發(fā)藥:

病人簽：

普通處方自保離醫(yī)師利用計算機開具電子處方時，需同時打印紙質(zhì)處方，其格式要與手寫處方一致。應(yīng)有處方醫(yī)師和審核、調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的簽名。打印的處方經(jīng)簽名后有效。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員核發(fā)藥品時，必須核對打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳?。電子處方的要?/p>

一、處方制度1、處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，并注意保護患者的隱私權(quán)。2、藥劑科不得擅自修改處方。3、處方開具當(dāng)日有效。4、處方印刷用紙的要求：麻醉藥品處方為淡紅色，急診處方為淡黃色，兒科處方為淡綠色，普通處方為白色。醫(yī)院處方管理二、處方書寫及相關(guān)要求1、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?、患者姓名必須是患者的真實姓名。3、處方一般用鋼筆或毛筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。4、年齡要寫實足年歲，嬰幼兒寫日齡、月齡。5、藥品名稱可用中文、英文、拉丁文書寫，不得使用化學(xué)元素符號。醫(yī)院處方管理6、劑型應(yīng)加以說明（如：粉劑、膠囊、注射液或軟膏等），劑量及數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，并注明單位。7、藥物用法應(yīng)寫明皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、外用，每次劑量以及每日用藥次數(shù)，如每日三次寫作一日三次或用通用的拉丁文縮寫形式t.i.d。8、藥物劑量超過藥典規(guī)定時，要特別注明。同時注意藥物配伍禁忌。

醫(yī)院處方管理一、處方藥處方藥系指必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方才能購買和使用的藥品。所以“R”有處方藥之意。1、處方藥范圍國際規(guī)定管制的特殊藥品，如麻醉藥品（嗎啡）、精神藥品（地西泮）、醫(yī)用毒性藥品（阿托品）、放射性藥品。藥品自身毒性比較大，如抗腫瘤藥（環(huán)磷酰胺）。非腸道給藥制劑，主要指注射劑（粉針劑）新上市的藥品，尚待進一步觀察其藥理作用、不良反應(yīng)等。處方藥的管理二、非處方藥（OTC）非處方藥是指不需要執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方消費者即可自行判斷、購買及使用的藥品。使用安全質(zhì)量穩(wěn)定說明書、標(biāo)簽簡明易懂療效確切使用方便非處方藥可以通過網(wǎng)絡(luò)銷售一、區(qū)別1、非處方藥是消費者可以根據(jù)自己的病情，進行自我診斷治療，以解除小?。ㄈ绺忻埃┬蛞恍┞约膊〉木S