神經病學課件-癡呆

癡呆（Dementia）醫(yī)院神經內科

1癡呆的定義&常見病因（了解）Alzheimer病的病因及發(fā)病機制（熟悉）3.Alzheimer病的臨床表現(xiàn)及治療（掌握）4.Alzheimer病與其他癡呆的鑒別（了解）本章內容2癡呆(Dementia)——由于腦功能障礙而產生的獲得性、持續(xù)性智能損害綜合征(意識清楚）概念認知域包括以下五個方面：語言、記憶力、視空間功能、智能（抽像思維、計算、判斷、執(zhí)行能力等）、情緒智能障礙必須有上述兩項或兩項以上認知域受損，并導致日?；蛏鐣芰γ黠@減退3癡呆發(fā)病率&患病率隨年齡增長國外調查:癡呆患病率(60歲以上人群)1%85歲以上達40%以上癡呆的流行病學我國(60歲以上人群)癡呆患病率0.75%~4.69%老年化社會來臨,癡呆患病率將上升4變性病

Alzheimer病(AD)

額顳葉癡呆

Pick病

路易體癡呆(LBD)癡呆的病因可治性病因

正常壓力腦積水\顱內占位性病變\維生素B12缺乏\甲狀腺功能低下\神經梅毒非變性病:血管性癡呆感染性癡呆代謝性腦病中毒性腦病癡呆的病因多樣5概念癡呆綜合征三大原因(疾?。〢lzheimer病(AD)路易體癡呆(LBD)血管性癡呆

6癡呆的臨床表現(xiàn)記憶障礙（核心癥狀）語言障礙：語言內容空洞、重復、累贅視空間感知障礙\失認\失用計算力障礙\定向障礙\執(zhí)行功能障礙精神行為異常：情感障礙、人格異常、行為異常、睡眠障礙病人日常生活、社交、工作能力明顯減退78阿爾茨海默病(Alzheimerdisease，AD)

9阿爾茨海默病(Alzheimerdisease,AD)病因不明的神經系統(tǒng)變性病癡呆最常見的病因Alzheimer(1907)首先描述概念AloisAlzheimer(1864~1915)10患病率隨年齡增高而增高

65歲以上約5%,85歲以上20%患病率性別差異不顯著男性與女性經年齡校正的患病率相等AD的人口學特征AD通常為散發(fā),約5%AD患者有明確家族史11AD病因迄今不明,可能與遺傳&環(huán)境因素有關:

病因&發(fā)病機制環(huán)境因素:文化程度低\吸煙\腦外傷\重金屬接觸史等長期用雌激素\非甾體抗炎藥可能有保護作用遺傳因素:

FAD為常染色體顯性遺傳21,14,19,1號染色體某些基因突變與AD有關一級親屬患有人患Down綜合征12b-淀粉樣蛋白(Ab)沉積等ChAT\ACh減少等記憶\認知功能障礙\癡呆遺傳因素環(huán)境因素海馬新皮質病理改變生化改變癥狀病因&發(fā)病機制13淀粉樣蛋白生成和沉積神經炎性斑神經原纖維纏結興奮毒性氧化作用細胞死亡膽堿能缺失AD的發(fā)病機制14病理大體病理特征：腦的體積縮小和重量減輕，腦溝加深、變寬，腦回萎縮，顳\頂葉&前額葉萎縮正常腦AD腦1516結構與成分:含Ab等細胞外沉積物＋殘存神經元突起組成50~200m球形結構老年斑附近大量膠質細胞增生等免疫炎性反應老年斑（神經炎性斑）(neuriticplaques,NP)

主要分布:新皮質\海馬\丘腦\杏仁核Alzheimer病的老年斑(銀染)組織病理特征：17神經原纖維纏結(neurofibrillarytangles,NFTs)

NFTs可見于正常老年人顳葉\其他神經變性病AD的NFTs遍及大腦,海馬\內嗅皮質大錐體細胞常見細胞內含過磷酸化tau蛋白&泛素的沉積物神經原纖維纏結(銀染)神經原纖維經扭曲\增厚\凝集呈線團狀或袢形結構18起病隱匿，持續(xù)進行性發(fā)展臨床表現(xiàn)早期:以記憶障礙為主的全面認知功能減退計算障礙時間&地點定向障礙:迷路語言&命名障礙社會能力下降,不能正常工作或家庭理財記憶障礙(memoryimpairment):典型首發(fā)征象近記憶\遠記憶\語義記憶障礙19晚期臨床表現(xiàn)癲癇發(fā)作錐體外系癥狀:肌強直&運動遲緩等尿便失禁錐體系癥狀:Babinski征(+)認知功能減退更明顯精神癥狀突出&古怪行為社會功能異常明顯20ELISA檢測:腦脊液tau蛋白升高、A?1-42降低輔助檢查神經心理學檢查:認知功能障礙明顯簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)韋氏成人智力量表(WAIS-RC)臨床癡呆評定量表(CDR)CT&MRI:腦皮質萎縮明顯基因檢測:為診斷提供參考APP、PS-1或PS-2基因檢測可確診FADApoE4基因檢測可作為散發(fā)性AD的參考依據(jù)

2122Alzheimer病PET表現(xiàn)

(左:健康人,右:Alzheimer病患者)2324臨床診斷主要根據(jù):詳細病史臨床癥狀神經心理學量表檢查神經影像學相關基因突變檢測等

診斷準確性:85%~90%診斷25AD診斷標準(NINCDS-ADRDA的很可能標準)發(fā)病年齡40~90歲,多在65歲以后臨床癥狀確認癡呆,MMSE達到癡呆劃界分必須有2種或2種以上的認知功能障礙進行性加重的近記憶&其他智能障礙排除意識障礙,但可伴精神\行為異常排除可導致進行性記憶&認知功能障礙的腦病

診斷26認知障礙尚輕,不符合癡呆標準MMSE>24分多數(shù)僅有記憶障礙,無其他認知障礙部分患者可能是AD的早期表現(xiàn)日常生活能力基本正常

1、輕度認知障礙(mildcognitiveimpairment,MCI)鑒別診斷27顳葉內側萎縮:MRI作為MCI的生物學指標正常MCI283、抑郁癥(Depression):又稱假性癡呆主要表現(xiàn):抑郁心境,對各種事情缺乏興趣合并認知損害:記憶障礙\注意障礙等伴睡眠障礙:失眠\早醒等伴軀體化癥狀:易疲勞或無力2、血管性癡呆(VD)中風病史+明顯局灶NS體征+CT證據(jù)多梗死性癡呆關鍵部位梗死性癡呆Bingswanger腦病29

額顳癡呆(Pick病)行為障礙明顯＋癡呆＋局限腦萎縮4、其它神經系統(tǒng)變性病癡呆

路易體癡呆(LBD)波動的認知障礙＋幻覺＋PD綜合征

帕金森病癡呆運動遲緩\震顫\錐體外系強直＋癡呆(晚期)

進行性核上性麻痹(PSP)垂直性眼肌麻痹＋軸性肌張力障礙＋癡呆30高同型亮氨酸血癥糖尿病ApoE-4基因型高膽固醇血癥他汀類非甾體類抗炎藥抗氧化劑體力活動AD致病因素保護因素認知活動AD型癡呆潛質/儲備高血壓治療31乙酰膽堿能遞質系統(tǒng)皮質內側核中隔Meynert基底核海馬丘腦橋中腦背蓋治療32(FundamentalNeuroscience,AcademicPress,1999)突觸前部膽堿運載體囊泡運載體突觸后受體突觸后神經元膽堿乙酰轉移酶乙酸膽堿神經膠質細胞ACh:乙酰膽堿AChE:乙酰膽堿酯酶膽堿能神經的傳導331.膽堿酯酶(AChE)抑制劑副作用:中樞癥狀:頭暈胃腸道癥狀:惡心\嘔吐&腹瀉等肝臟毒性

AD腦膽堿能神經元通路變性&AChE耗損AChE抑制劑可輕微改善認知功能治療一、改善認知功能34多奈哌齊(donepezil,安理申):5mg,QN,4~6w,10mg,QN重酒石酸卡巴拉汀(艾斯能):1.5~6mg,

bid加蘭他敏(Reminyl):4~12mg,bid毒扁豆堿(physostigmine)依斯的明(eptastigmine)

1.膽堿酯酶(AChE)抑制劑治療35美金剛（易倍申，memantine)：

能拮抗N-甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體，用于中重度AD5~10mgBid2.興奮性氨基酸受體抑制劑治療36適用:AD合并情緒&行為障礙注意:老年人用藥副作用抗精神病藥:如利培酮、喹硫平、奧氮平抗抑郁藥:如氟西汀，西酞普蘭抗焦慮藥:如丁螺環(huán)酮5mg,tid

治療二、控制精神癥狀37盡量維持生