血管迷走性暈厥

血管(xuèguǎn)迷走性暈厥VVS第一頁，共二十九頁。暈厥：指突然發(fā)生的腦供血減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識喪失，常伴有肌體張力喪失而不能維持一定體位，通常能自行(zìxíng)恢復(fù)。近乎暈厥：指一過性黑朦，機體張力喪失或降低，但不伴意識喪失。一、暈厥(yūnjué)

第二頁，共二十九頁。暈厥是最常見的臨床問題之一，約占內(nèi)科急診病人的1.2~3%。大局部暈厥病人的預(yù)后良好(liánghǎo)，但在少數(shù)病人可能是猝死的先兆。第三頁，共二十九頁。暈厥(yūnjué)的原因原因平均發(fā)病率（%）神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥

血管迷走性(VS)18（8-37）

處境性（排尿性、咳嗽、運動、疼痛等）5（1-8）

頸動脈竇性1（0-4）精神疾?。ń箲]、抑郁、酗酒等）2（1-7）體位性低血壓8（4-10）藥物3（1-7）神經(jīng)系統(tǒng)疾病（顛癇、TIA等）10（3-32）心源性

器質(zhì)性心臟病（主動脈瓣狹窄等心臟結(jié)構(gòu)病變）4（1-8）

心律失常14（4-38）原因不明34（13-41）上表為1980s的5個臨床研究的結(jié)果，隨著tilttest的推廣(tuīguǎng)，發(fā)現(xiàn)原因不明者中的50-66%為VS。摘自NewEnglJMed.2001;343:1856-1862第四頁，共二十九頁。<65yearsn=60765yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%心源性血管迷走性中樞神經(jīng)系統(tǒng)未明原因(yuányīn)的 其他對心臟科醫(yī)生(yīshēng)的重要性！！第五頁，共二十九頁。引起臨床暈厥(yūnjué)的最常見原因為VVS第六頁，共二十九頁。

二、血管(xuèguǎn)迷走性暈厥

Vaso-vagaSyncope第七頁，共二十九頁。

血管迷走性暈厥是指各種刺激通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，導(dǎo)致內(nèi)臟和肌肉小血管擴張以及心率減慢，結(jié)果造成血壓降低、腦部低灌注而缺氧，表現(xiàn)為動脈低血壓伴有短暫的意識(yìshí)喪失，能自行恢復(fù)，而無神經(jīng)定位體征的一種綜合征。

第八頁，共二十九頁。正常心血管神經(jīng)反射平臥改為直立(zhílì)腹部和下肢積血300-800ml回心血量減少中心靜脈壓、每搏輸出量及動脈血壓下降激活壓力感受器〔頸動脈竇和主動脈弓及心、肺〕沖動傳入至腦干交感神經(jīng)張力升高心率增快10-15次∕分舒張壓升高5-10mmHg收縮壓無改變或輕度下降第九頁，共二十九頁。多種因素觸發(fā)

:

情緒緊張、悲傷、饑餓、疲勞、長時間站立、靜脈穿刺(chuāncì)、熱、輸血、術(shù)后……

心血管神經(jīng)反射失調(diào)第十頁，共二十九頁。

VVS的發(fā)病機理-----貝—雅反射〔Bezold—Jarischreflex)〔VVS〕平臥改為直立時過多的靜脈血淤積(yūjī)于下肢使回心血量較正常人明顯減少交感神經(jīng)過度興奮心室強烈收縮，造成空排效應(yīng)激活心室后下區(qū)的機械感受器使分布該區(qū)的C類無髓鞘神經(jīng)纖維〔C-纖維〕興奮傳遞沖動至腦干“矛盾性〞的引起交感神經(jīng)活性減低迷走神經(jīng)活性增強第十一頁，共二十九頁。其他因素1腦血管自身調(diào)節(jié)功能障礙2血容量減少3神經(jīng)體液因素：5-羥色胺↑一氧化氮↑、內(nèi)皮素↑、β-內(nèi)啡肽↑、血管加壓素、前列環(huán)素、腺苷、類鴉片及抗利尿激素等4心理應(yīng)激〔誘因〕5呼吸(hūxī)機制第十二頁，共二十九頁。VS的分型心臟(xīnzàng)抑制型血管抑制型混合型第十三頁，共二十九頁。VS的診斷(zhěnduàn)〔一〕根據(jù)病史、病癥、體檢及心電圖檢查初步(chūbù)分析暈厥原因根據(jù)病史、病癥：病史、癥狀考慮的診斷在突然出現(xiàn)的疼痛、恐懼或見到鮮血以后發(fā)生的VS長時間站立后發(fā)生VS無心臟疾病的運動員在劇烈運動后發(fā)生的VS排尿、咳嗽、吞咽等過程中或完成后立即發(fā)生的處境性暈厥（situationalsyncope）第十四頁，共二十九頁。VS的診斷(zhěnduàn)〔二〕根據(jù)病史(bìnɡshǐ)、病癥：病史、癥狀考慮的診斷伴咽喉疼痛或面部疼痛的神經(jīng)痛引起的神經(jīng)介導(dǎo)暈厥轉(zhuǎn)頭或壓迫頸動脈竇時發(fā)生的頸動脈竇性暈厥突然站起時發(fā)生的體位性低血壓服用引起QT延長、心動過緩藥物者藥物引起的暈厥伴復(fù)視、頭暈、言語含糊的TIA發(fā)作后有意識模糊、意識喪失時間>5分鐘者癲癇頻繁發(fā)作伴有軀體癥狀但無心臟疾病者精神疾病伴有器質(zhì)性心臟疾病者心源性暈厥第十五頁，共二十九頁。VS的診斷(zhěnduàn)〔三〕根據(jù)病史和體檢可明確(míngquè)45%暈厥的病因EKG、Holter、心超可幫助診斷伴有心臟疾病的暈厥頭顱CT、MRI、MRA、頸動脈彩超傾斜試驗〔tilttabletest，TTT；head-uprighttilttest，HUTT〕用于VS診斷第十六頁，共二十九頁。VS的治療(zhìliáo)第十七頁，共二十九頁。教育患者防止引起暈厥的因素，如離開擁擠、過熱的環(huán)境及防止長時間站立等。停用或不用血管擴張劑和利尿劑。站立訓(xùn)練，類似(lèisì)于“脫敏〞療法。藥物治療：反復(fù)發(fā)生暈厥暈厥造成外傷從事高危職業(yè)者第十八頁，共二十九頁。VS的藥物(yàowù)治療〔一〕?-受體阻滯劑：

作用機制：減少心臟機械受體的沖動阻斷循環(huán)(xúnhuán)內(nèi)高兒茶酚胺的效應(yīng)有效率：57-94%

付作用：疲勞、抑郁、心動過緩、冠脈痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯

第十九頁，共二十九頁。VS的藥物(yàowù)治療〔二〕氟氫可的松〔Fludrocortisone〕作用機制：1.增加腎臟對鈉的重吸收，從而增加血容量2.增加血管壓力感受器對去甲腎上腺素的敏感性3.降低(jiàngdī)交感神經(jīng)的活性主要用于兒童，有效率47.6-65%付作用：水腫、抑郁、可能引起高血壓，低鉀少見第二十頁，共二十九頁。VS的藥物(yàowù)治療〔三〕丙吡胺〔Disopyramide〕：作用機制：抗膽堿能作用負性變力作用直接的外周血管收縮作用對?-受體阻滯劑無效的患者有一定效果，特別是那些伴有心動過緩或心臟停搏者通常不作為一線藥物付作用：口干、視物模糊、便秘、尿潴留、使心衰者心功能惡化、致尖端(jiānduān)扭轉(zhuǎn)性室速

第二十一頁，共二十九頁。VS的藥物(yàowù)治療〔四〕5-羥色胺再攝取抑制劑：機制：抑制突觸間隙5-羥色胺的重吸收突觸后5-羥色胺受體下調(diào)突觸間隙內(nèi)5-羥色胺濃度(nóngdù)增高機體對5-羥色胺的敏感性下降氟西汀〔Praozac〕：有效率53%舍曲林〔Zoloft〕：用于兒童和青少年有效率50-53%藥物耐受性好，中度有效付作用：焦慮、失眠、頭痛、躁狂、厭食、體重下降、嗜睡、疲勞及震顫第二十二頁，共二十九頁。VS的藥物(yàowù)治療〔五〕-受體沖動劑：機制：增加外周血管阻力減少靜脈容量甲氧胺福林〔Midodrine〕用于治療頑固性VS苯福林、偽麻黃素用于治療兒童暈厥利他林治療VS亦有報道付作用：高血壓、心悸、頭痛、尿潴留、多尿、失眠感覺異常(yìcháng)、頭皮瘙癢、焦慮等第二十三頁，共二十九頁。VS的藥物(yàowù)治療〔六〕抗膽堿能藥物：機制：降低迷走張力東莨菪堿效果不明普魯本辛有治療VS效果，但研究樣本小、非隨機，因而是否有效無明確結(jié)論付作用：口干、嗜睡、定向能力減弱、尿潴留等其他藥物茶堿(chájiǎn)：阻斷腺苷，效果不明，耐受性差可樂定：2-受體沖動劑，無明確證據(jù)證實其效果ACEI：抑制交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，僅有一項研究顯示enalapril治療有效第二十四頁，共二十九頁。VS的藥物(yàowù)治療〔七〕鈉和液體：對于每天鈉攝入量<170mmol者有明顯效果相對方便、平安可用于初次發(fā)生(fāshēng)VS的患者無充分證據(jù)說明該治療確實有效第二十五頁，共二十九頁。VS的起搏治療(zhìliáo)起搏治療不能消除病癥(zhèngzhuàng)，只能減輕發(fā)作的嚴重程度，因而只在藥物治療無效的情況下才考慮應(yīng)用。適應(yīng)征：心臟抑制型；POTS第二十六頁，共二十九頁。推薦(tuījiàn)的治療方案詳細了解病史〔誘因、病癥、藥物、其他疾病史〕有明確誘因且發(fā)作不頻繁的患者：教育、增加鹽攝入有應(yīng)用藥物者：去除能使血壓降低或容量減少的藥物〔如血管擴張劑、利尿劑〕反復(fù)發(fā)一線治療：增加鹽攝入〔3g/d〕，無禁忌征者首選?-受體阻滯劑二線治療：氟氫可的松〔0.1mg/d增加到0.1mg/bid〕三線治療：5-羥色胺再攝取抑制劑四線治療：甲氧胺福林〔2.5mgtid逐漸(zhújiàn)增加到10mgtid〕起搏治療：藥物治療失敗者HUTT表現(xiàn)為明顯的心臟抑制型

第二十七頁，共二十九頁。小結(jié)(xiǎojié)暈厥臨床常見，VVS比例最大。HUT是診斷VVS的最有效有用的方法，其他客觀檢查起排除作用。治療以宣教、訓(xùn)練(xùnliàn)為主，藥物為輔，必要是起搏器應(yīng)用。第二十八頁，共二