急腹癥的診斷思路與急診處理課件

急腹癥的診斷思路與急診處理急腹癥的診斷思路與急診處理1急腹癥

是ER最常見的主訴醫(yī)師最大的挑戰(zhàn)急腹癥2一、概念急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，起病急、進展快，常需以手術治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為急腹癥。（廣義）一、概念急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性腹痛3一、概念腹痛：一種主觀感受。腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號。一、概念腹痛：一種主觀感受。腹部神經(jīng)受到局部或4二分類

1.按學科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥

二分類

1.按學科分類（四類）：

內(nèi)科急5二分類

2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）二分類

2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥6二分類

腹痛的分類1．按神經(jīng)支配、傳導途徑不同分類：

軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）：腹部脊神經(jīng)受刺激

內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激

感應性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應性腹痛。二分類

腹痛的分類7二分類

腹痛的分類2．按引起的病變部位不同分為：

真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）

非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）二分類

腹痛的分類8二分類

腹痛的分類3．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛

持續(xù)性腹痛

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛鉆頂樣腹痛搏動性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）二分類

腹痛的分類9三、診斷思路

（一）病史收集（二）體格檢查（三）實驗室和器械檢查（四）腹痛的分科三、診斷思路

（一）病史收集10三、診斷思路

（一）病史收集病史的收集在急腹癥的診斷中占有相當重要的地位，是診斷急腹癥的重要手段。1、腹痛的定位2、腹痛的性質(zhì)3、腹痛的程度4、腹痛的放射5、腹痛的伴隨癥狀6、其他情況三、診斷思路

（一）病史收集11三、診斷思路

1、腹痛的定位：是病史收集的第一步，包括發(fā)病時最先疼痛的部位、腹痛的轉(zhuǎn)移部位、腹痛的擴散，以及牽涉痛的部位。腹部分區(qū)：9區(qū)左上腹、右上腹、上腹部及臍周；左腰腹部、右腰腹部；左下腹、右下腹、下腹部；彌漫性或部位不定

三、診斷思路

1、腹痛的定位：12三、診斷思路

2、腹痛的性質(zhì)：（1）持續(xù)性：各種原因的腹腔內(nèi)炎癥或臟器穿孔、破裂出血等。（2）陣發(fā)性：空腔臟器急性梗阻或痙攣引起的絞痛。機械性腸梗阻、腎輸尿管結石、膽道蛔蟲癥。（3）持續(xù)性伴陣發(fā)性加?。杭扔醒装Y又有梗阻。三、診斷思路

2、腹痛的性質(zhì)：13三、診斷思路

3、腹痛的程度：（1）梗阻及化學性刺激引起的腹痛最為劇烈：如臟器的穿孔、胰腺炎、腎輸尿管結石、膽道蛔蟲癥。（2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宮外孕（3）急性炎癥更次之。

腹痛的程度一般與病變性質(zhì)一致，病變嚴重，則腹痛劇烈。但有的情況下疼痛雖然劇烈，病變并不一定嚴重，如結石移位。有些病人對疼痛反應較差，如老年人，病變重而疼痛輕

三、診斷思路

3、腹痛的程度：14三、診斷思路

4、腹痛的放射：腹痛的放射部位對某些疾病的診斷有特定參考價值。急性膽囊炎、膽石癥——放射右腎或背心急性胰腺炎——左腰背部；尿路結石——下腹部及會陰部放射。三、診斷思路

4、腹痛的放射：15三、診斷思路

5、腹痛的伴隨癥狀：（1）嘔吐：腹痛明顯時可反射性引起惡心嘔吐，不需特殊處理。明顯嘔吐為腸梗阻表現(xiàn)。嘔吐物呈酸性胃液、膽液為高位梗阻；嘔吐物有糞臭，則為低位梗阻，常伴腹脹、無排氣。（2）發(fā)熱：先發(fā)熱后腹痛—內(nèi)科疾病為主；先腹痛后發(fā)熱—外科疾病為主；（3）腹瀉：急性胃腸炎、急性中毒、闌尾炎、盆腔炎。三、診斷思路

5、腹痛的伴隨癥狀：16

三、診斷思路

（4）血便：腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腹腔內(nèi)大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系統(tǒng)結石或感染。（6）休克：急性內(nèi)出血、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、腹腔臟器扭轉(zhuǎn)、急性心肌梗塞。

三、診斷思路

（4）血便：腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血17三、診斷思路

6、既往史、月經(jīng)史、起病誘因、起病的情況7、與年齡、性別、婚否、職業(yè)的關系三、診斷思路

6、既往史、月經(jīng)史、起病誘因、起病的情況18三、診斷思路（二）體格檢查1、腹部檢查（1）視診：應觀察腹壁切口瘢痕、腹股溝嵌頓疝、腸型及腸蠕動波。腹式呼吸的減弱或消失——彌漫性腹膜炎；舟狀腹——急性胃、十二指腸潰瘍穿孔的早期表現(xiàn)；全腹膨脹——腸梗阻、腸麻痹、急性內(nèi)臟出血；上腹脹滿——急性胃擴張；腸型和蠕動波——腸梗阻。三、診斷思路（二）體格檢查19三、診斷思路（2）觸診：檢查的重點是壓痛、反跳痛、腹肌緊張的部位和程度。是檢查腹部疾患的重要環(huán)節(jié)。急性胃腸穿孔——壓痛、反跳痛、腹肌緊張呈板狀腹；局限性腹膜炎——局部肌緊張；彌漫性腹膜炎——全腹硬如板狀；結核性腹膜炎——腹壁呈柔韌感。

注意：應先檢查腹部其它部位，最后檢查主訴疼痛部位；疼痛的部位考慮相對應的疾病，通過觸診定位，與病人的自訴有差異；病人不敢觸摸的地方多數(shù)是腹部病變的部位；老年人、肥胖者、休克及極度衰竭的病人腹部壓痛可不明顯。三、診斷思路（2）觸診：檢查的重點是壓痛、反跳痛、腹肌緊張的20

三、診斷思路

（3）叩診：移動性濁音——內(nèi)臟出血、腹膜炎；肝濁音界消失和縮小——胃腸穿孔或高度腸脹氣；全腹叩診鼓音——腸梗阻；腎區(qū)叩擊痛——結石。（4）聽診：主要檢查腸鳴音存在、亢進或消失。腸鳴音減弱或消失——腹膜炎、腸麻痹；腸鳴音亢進——腸道炎癥；氣過水聲——機械性腸梗阻；上腹部震水聲——幽門梗阻或急性胃擴張。

三、診斷思路

（3）叩診：移動性濁音——內(nèi)臟出血、腹膜炎；21

三、診斷思路

2、一般檢查：即生命體征，T、P、R、BP、神志、面容、體位等。血壓的變化在急腹癥診斷中有重要意義。早期血壓下降——SAP、臟器穿孔、破裂；晚期血壓下降——彌漫性腹膜炎伴中毒性休克；心率紊亂、血壓下降——心梗。3、胸部檢查：心肺的體格檢查。4、直腸指檢：對診斷盆腔內(nèi)炎性腫塊、膿腫、腫瘤以及腸套疊等往往有重要的幫助。

三、診斷思路

2、一般檢查：即生命體征，T、P、R、BP、22

三、診斷思路

（三）實驗室和器械檢查1、血常規(guī)：例行檢查。WBC、N升高—感染性；2、尿常規(guī)：例行檢查。血尿—尿路結石；膿尿—尿路感染；尿糖尿酮陽性—糖尿病酮癥酸中毒；尿膽紅素陽性—梗阻性黃疸；尿妊免試驗。3、大便常規(guī)：OB4、生化檢查：血、尿淀粉酶、血糖、電解質(zhì)。

三、診斷思路

（三）實驗室和器械檢查23

三、診斷思路

5、X線檢查：應用廣泛。6、B超檢查：例行篩選檢查，對膽道疾病診斷正確性較大，有助于腹腔內(nèi)積液、腫塊、結石的診斷，也是婦科疼痛的輔助常規(guī)檢查。7、心電圖:常規(guī)檢查。8、診斷性腹腔穿刺：有移濁而診斷不明的常規(guī)檢查。9、內(nèi)鏡檢查：是臨床研究上的一大進展

三、診斷思路

5、X線檢查：應用廣泛。24

三、診斷思路

診斷性腹腔穿刺適應證：①腹部挫傷疑有內(nèi)臟出血者；②病勢加劇伴有休克疑有腸管絞窄壞死者；③有腹膜炎體征而不能確定病變，如壞死性胰腺炎等。禁忌證：腸粘連、腸脹氣、局部炎癥、包塊、囊腫、血管瘤等

三、診斷思路

診斷性腹腔穿刺適應證：25

三、診斷思路

（四）腹痛的分科急診遇見下列情況時，應即請相關臨床科醫(yī)生會診解決，特別是具有手術指征的，應及時手術治療，不能盲目保守。1、急性腹痛局限于一處，壓痛固定，定位明顯，并伴有腹膜刺激征者。2、腹部外傷后出現(xiàn)的急性腹痛，特別是疑有內(nèi)出血者。

三、診斷思路

（四）腹痛的分科26

三、診斷思路

3、伴有急性胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻或急性腹腔臟器扭轉(zhuǎn)征象的急性腹痛。

4、婦女病人發(fā)生急性下腹痛，伴有月經(jīng)失常、白帶或白帶增多、或陰道出血者。5、病人發(fā)病前健康狀態(tài)相當良好，而突然發(fā)生腹痛，診斷未明，且經(jīng)內(nèi)科處理并無好轉(zhuǎn)者。

三、診斷思路

3、伴有急性胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻或急性腹腔27

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

對急腹癥診斷的要求：正確、及時，要求作出病理診斷。但在臨床上急腹癥診斷困難較大，必須要對病史，體檢及輔助檢查進行綜合分析，這樣大多數(shù)病人是可以及時獲得診斷的。

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷對急腹癥診斷的要求：正確、28

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

l對急腹癥病人要明確以下幾點：?

有無急性腹膜炎?

有無手術指征?

是否為內(nèi)科常見疾患而不應手術治療?

若為女性應排除婦科疾病?

病情是否需要暫時觀察一段時間，先采用非手術治療

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

l對急腹癥病人要明確以下29

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

（一）首先判斷有無外科急腹癥？1.內(nèi)科急腹癥的特點(1)一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。(2)腹痛程度較輕，或痛無定處，腹痛部位不明。

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

（一）首先判斷有無外科急30

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

(3)腹部無局限性固定壓痛點，患者?！跋舶础?，一般沒有反跳痛，更無腹肌緊張。腸鳴音正常或活躍。(4)若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應考慮婦科疾患。(5)可有其它部位的陽性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

(3)腹部無局限性固定壓31

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

2.外科急腹癥的特點(1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。(2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。(4)腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進或消失。更支持外科急腹癥

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

2.外科急腹癥的特點32

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

l腹痛部位的鑒別診斷左上腹部左下腹部右上腹部右下腹部下腹部中腹部

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷l(xiāng)腹痛部位的鑒別診斷左上腹33四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

腹痛部位外科病變非外科病變右上腹十二指腸潰瘍穿孔急性膽囊炎急性膽管炎膽道蛔蟲癥肝膿腫右膈下膿腫高位闌尾炎包囊蟲病右下肺炎右胸膜炎右腎結石右腎盂腎炎急性肝炎四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷腹痛部位外科病變非外科病變右34四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

腹痛部位外科病變非外科病變左上腹急性胰腺炎胃潰瘍穿孔左膈下膿腫脾周圍炎脾梗塞自發(fā)性脾破裂脾動脈瘤破裂左下肺炎左胸膜炎左腎結石左腎盂腎炎心絞痛四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷腹痛部位外科病變非外科病變左35四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

腹痛部位外科病變非外科病變腹中部潰瘍病穿孔急性胰腺炎腸梗阻腸套疊腸系膜血管栓塞急性闌尾炎心絞痛心肌梗塞過敏性紫癜急性胃炎或單純性腸絞痛糖尿病、酸中毒尿毒癥腸蛔蟲癥回腸憩室炎四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷腹痛部位外科病變非外科病變腹36四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

腹痛部位外科病變非外科病變右下腹急性闌尾炎腸梗阻局限性腸炎腸系膜淋巴結炎小腸穿孔腸腫瘤右腹股溝疝嵌頓腸結核右輸尿管結石宮外孕破裂急性盆腔炎(輸卵管炎)卵巢濾泡破裂右卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷腹痛部位外科病變非外科病變右37四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

腹痛部位外科病變非外科病變左下腹乙狀結腸扭轉(zhuǎn)左腹股溝疝嵌頓結腸周圍炎（左）左輸尿管結石宮外孕破裂急性盆腔炎左卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷腹痛部位外科病變非外科病變左38四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

腹痛部位外科病變非外科病變下腹部闌尾炎穿孔急性盆腔炎盆腔膿腫結腸痙攣四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷腹痛部位外科病變非外科病變下39

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

l臨床常見急腹癥的鑒別診斷

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷l(xiāng)臨床常見急腹癥的鑒別診斷40

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

l胃、十二指腸潰瘍穿孔

〔診斷要點〕①有潰瘍病史，發(fā)病前常有潰瘍發(fā)作癥狀。②突然發(fā)作上腹劇痛并迅速擴散至全腹或右側(cè)腹。③疼痛常并有休克癥狀。④全腹肌緊張呈“板狀腹”，壓痛及反跳痛明顯以劍突下為重，腸嗚音減弱或消失。⑤腹部調(diào)線透視或調(diào)線片膈下有游離氣體。

〔鑒別診斷〕

與急性胰腺炎和急性闌尾炎穿孔所致腹膜炎鑒別。

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

l胃、十二指腸潰瘍穿孔41l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（2）急性胰腺炎：〔診斷要點〕①可有暴飲暴食或酗酒誘因。②突然中上腹持續(xù)性劇烈疼痛，向腰背部放射。③重癥（急性出血壞死性胰腺炎），可早期出現(xiàn)休克癥狀，面色蒼白、出汗、四肢發(fā)冷濕潤、脈快細微、血壓下降等。④體征，中上腹及左上腹壓痛，腹肌緊張一般較輕，重癥有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（2）急性胰腺炎：42

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（2）急性胰腺炎：

⑤血、尿淀粉酶明顯增高有決定診斷意義，但如胰腺破壞嚴重時血淀粉酶可不升高。血鈣下降比較明顯。⑥B型超聲檢查，胰腺汾漫腫大，呈弱回聲，有積液或膿腫時在病區(qū)可顯示有液性暗帶。⑦腹腔穿刺，可見淡紅色血性液，測淀粉酶明顯高值。〔鑒別診斷〕與潰瘍病穿孔，急性心肌梗塞，急性膽道感染，膽囊炎等鑒別。

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（2）急性胰腺炎：43

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（3）急性膽囊炎、膽石癥：〔診斷要點〕①右上腹或中上腹絞痛，持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。痛可放射到肩部或右肩胛下。②往往并有惡心、嘔吐、發(fā)燒。③黃疸，單純急性膽囊炎一般不明顯，有時可有輕度黃疸。

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（3）急性膽囊炎、膽石癥44

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（3）急性膽囊炎、膽石癥：④體征，右上腹或上腹部壓痛，腹肌緊張，Murphys征陽性，有時可捫見腫大壓痛的膽囊。⑤B超檢查，膽囊腫大并有結石聲影。〔鑒別診斷〕與十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎。急性肝炎及右胸膜炎等鑒別。l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷（3）急性膽囊炎、膽石癥：45

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（4）膽管結石并發(fā)化膿性膽管炎：〔診斷要點〕①常有多次發(fā)作史。②右上腹或上腹劍突下絞痛。③疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疽顯著，即Charcot's綜合征。④感染嚴重易出現(xiàn)休克。⑤體征，右上腹及上腹壓痛，腹肌緊張等腹膜刺激征?！茶b別診斷〕與潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎、膽道蛔蟲癥等鑒別。l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷（4）膽管結石并發(fā)化膿性膽46

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（5）膽道蛔蟲癥：〔診斷要點〕①多見于兒童及青少年，有腸蛔蟲病史。②右上腹或上腹劇烈絞痛，有向上“鉆頂痛”感，發(fā)作時患者輾轉(zhuǎn)不安，不能平臥，屈膝彎腰坐位，但在間歇期疼痛消退。③腹部體征不明顯，壓痛輕，無明顯腹肌緊張，癥狀與體征不相符。④如繼發(fā)膽道感染時則可出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱，也有繼發(fā)急性胰腺炎者?！茶b別診斷〕與膽石癥、急性胰腺炎、急性腸梗阻等鑒別。l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷（5）膽道蛔蟲癥：47

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（6）肝、脾破裂：〔診斷要點〕①有外傷史。②突發(fā)上腹劇痛，肝破裂以右側(cè)為主，脾破裂以左側(cè)為主，痛可擴散至全腹，為持續(xù)性痛，并可向肩部放射。③并有內(nèi)出血及失血性休克癥狀，面色蒼白，頭暈、出汗，脈細快，血壓下降等。l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷（6）肝、脾破裂：48

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（6）肝、脾破裂：〔診斷要點〕④體征，全腹壓痛以肝、脾區(qū)明顯，反跳痛，肌緊張，有移動性濁音。⑤調(diào)線檢查肝、脾陰影增大，同側(cè)腸肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。③腹腔穿刺有新鮮血液?！茶b別診斷〕與空腔臟器創(chuàng)傷、下胸部肋骨骨折鑒別或為合并創(chuàng)傷。l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷（6）肝、脾破裂：49

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（7）急性胃炎、胃痙攣：〔診斷要點〕①常有不潔飲食史。②中上腹陣發(fā)性絞痛。③惡心、嘔吐頻繁，嘔吐后癥狀減輕。④上腹壓痛但無腹肌緊張。〔鑒別診斷〕當出現(xiàn)腹部劇痛時應與潰瘍病穿孔，急性胰腺炎，急性膽囊炎等鑒別。l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷（7）急性胃炎、胃痙攣：50

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（8）大葉肺炎、胸膜炎〔診斷要點〕少數(shù)下肺肺炎累及膈胸膜的周圍部分時可有上腹劇痛，有時與急腹癥相混淆。①上腹劇烈疼痛，隨呼吸而加重，并向胸、背部放射。②呼吸道感染，發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽有鐵銹樣痰及呼吸迫促等癥狀。③無明顯腹部體征，或有輕度壓痛，無腹肌緊張。④肺底呼吸音減弱，有呷音或胸膜磨擦音。⑤胸部調(diào)線檢查有肺部炎癥陰影?！茶b別診斷］與急性膽囊炎、急性胰腺炎及急性闌尾炎等鑒別。l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷（8）大葉肺炎、胸膜炎51

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（9）心肌梗塞：〔診斷要點〕①突然胸骨后及上腹部持續(xù)性劇痛，胸悶，痛常放射至左肩及左臂。②部分病人可有心源性休克癥狀，面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，脈細而炔，血壓下降等。③多為高齡患者，有心絞痛病史。④上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張，但腸鳴音正常。⑤心電圖檢查，T波倒置及ST段移位等改變可確立診斷?！茶b別診斷〕疼痛位于上腹部時，應與胃潰瘍穿孔、急性胰腺炎等鑒別。l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷（9）心肌梗塞：52

l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷

（1）急性腸梗阻：〔診斷要點〕典型機械性腸梗阻的表現(xiàn)。①腹痛為陣發(fā)性脹痛或絞痛、嘔吐、腹脹及停止排氣排便等。②常有腹部手術史，炎癥病變及腹外疝等病史。③體征，腹脹，有時可見腸型、腸蠕動波，腸嗚音亢進，有氣過水聲或金屬音。l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷（1）急性腸梗阻：53

l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷

（1）急性腸梗阻：〔診斷要點〕④絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)性加重，疼痛多固定于一處，并常伴有脈快、發(fā)燒、甚至休克等中毒性癥狀。腹部常有限局性壓痛包塊，呈不對稱腹部隆起。⑤調(diào)線腹部透視或調(diào)線平片，可見小腸積氣、擴張。氣液平面呈梯形排列。絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)孤立的腸檬脹氣呈“咖啡豆”狀，或為較大液平面等征象?！茶b別診斷〕主要鑒別腸梗阻部位，梗阻是否完全或是否有絞窄。l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷（1）急性腸梗阻：54

l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷

（2）腸套疊〔診斷要點〕①多發(fā)在小兒，2歲以下多見。②陣發(fā)性腹痛，陣痛時小兒啼哭不安，腹痛常突然發(fā)作，很快消失，交替發(fā)生。③嘔吐，及血性粘液糞便。l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷（2）腸套疊55

l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷

（2）腸套疊〔診斷要點〕④體征，腹軟，多數(shù)可們到條狀長圓形腸套疊腫塊，局部壓痛。⑤鋇灌腸調(diào)線檢查可見套疊處呈“杯狀”或“羅圈樣”鋇陰影?！茶b別診斷〕與單純牲腸絞痛，腸炎，直腸息肉，肛門脫垂，腹型紫癜等鑒別。l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷（2）腸套疊56

l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷

（3）腎、輸尿管結石：〔診斷要點〕①陣發(fā)性絞痛，向會陰和大腿內(nèi)側(cè)放射。②惡心、嘔吐及尿頻或血尿。③體征，腹部常無壓痛及肌緊張，患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛或沿輸尿管有輕度壓痛。④尿檢查有紅細胞。⑤調(diào)線平片可顯示結石陰影。〔鑒別診斷〕右腎輸尿管結石與膽石癥、膽囊炎及潰瘍病鑒別；右側(cè)輸尿管中下段結石與急性闌尾炎鑒別。l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷（3）腎、輸尿管結石：57

l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷

（4）急性壞死性腸炎：〔診斷要點〕①兒童及青少年多見。②腹痛為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，痛位于臍部或上中腹部。③發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹瀉及血便。④嚴重時可出現(xiàn)休克。⑤體征，腸管壞死或穿孔時有腹膜刺激征?！茶b別診斷〕需與腸套疊，急性腸梗阻，節(jié)段性腸炎及中毒性菌痢等鑒別。l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷（4）急性壞死性腸炎：58

l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷

（5）腸蛔蟲癥：〔診斷要點〕①多見于兒童，有排蛔蟲史。②腹中部臍周圍或部位不定的陣發(fā)性絞痛。③腹軟，有不固定部位的輕度壓痛，有時可觸及蛔蟲團索條狀包塊。

〔鑒別診斷〕當有腹部包塊時需與腸套疊鑒別l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷（5）腸蛔蟲癥：59

l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷

（6）過敏性紫癜：〔診斷要點〕①多有藥物、飲食或寄生蟲過敏史。②腹中部或中上腹部陣發(fā)性絞痛。③嘔吐、血便，有時可有血尿。③可有關節(jié)腫痛，皮膚紫癜。⑤腹部可有局限性或彌漫性壓痛，但無肌緊張及反跳痛?！茶b別診斷〕與急性闌尾炎、胃腸道穿孔等鑒別。l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷（6）過敏性紫癜：60

l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷

（1）急性闌尾炎：〔診斷要點〕①腹痛初始在上腹或臍周部，以后轉(zhuǎn)移到右下腹，為持續(xù)或陣發(fā)性。如闌尾腔內(nèi)有梗阻時可為陣發(fā)性劇痛。②右下腹有固定壓痛、反跳痛和肌緊張，Rovsillg征陽性。③早期無體溫增高，炎癥發(fā)展有限局性腹膜炎時則體溫升高。l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷（1）急性闌尾炎：61

l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷

④盆腔內(nèi)的急性闌尾炎，往往不能確定腹痛轉(zhuǎn)移的部位，壓痛位置偏低常位于恥骨或腹股溝韌帶以上，范圍較廣泛，腹肌緊張不明顯，可有大小便刺激癥狀。直腸或陰道檢查明顯壓痛。⑤腹膜后急性闌尾炎，有轉(zhuǎn)移痛，匹部體征不顯著，但腰大肌刺激征明顯，右腰髂嵴以上部位有深壓痛。⑥臍下急性闌尾炎，由于盲腸停留子右上腹未下移，闌尾位置高，疼痛的轉(zhuǎn)移部位及體征均限于右上腹，容易和膽囊炎相混淆。l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷④盆腔內(nèi)的急性闌尾炎，往往62

l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷

⑦左側(cè)急性闌尾炎，由于先天性內(nèi)臟轉(zhuǎn)位或移動盲腸，闌尾位置偏向左側(cè)或因粘連固定于左下陰，體征限局于左下腹。⑧小兒急性闌尾炎，癥狀往往不典型，胃腸道癥狀較重，發(fā)熱較高，體征范圍較廣泛。⑨老年人急性闌尾炎，癥狀體征常較輕，與闌尾病理變化程度不符合。l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷⑦左側(cè)急性闌尾炎，由于先天63

l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷

⑩妊娠急性闌尾炎，闌尾的位置向上外移位，壓痛位置較高，體征表現(xiàn)較病變程度輕。〔鑒別診斷〕與十二指腸穿孔鑒別，部分病人穿孔后腸內(nèi)容可沿升結腸向下流注于右骼窩，臨床表現(xiàn)似闌尾炎，注意潰瘍穿孔典型癥狀，及右上腹體征始終顯著，即可幫助診斷。還有常需與右側(cè)輸尿管結石，宮外孕破裂，卵巢羹腫扭轉(zhuǎn)，卵巢濾泡破裂及急性盆腔炎等鑒別。l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷⑩妊娠急性闌尾炎，闌尾的位64

l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷

（2）腸系膜淋巴結炎：〔診斷要點〕①兒童多見，有上呼吸道感染史。②常先有發(fā)熱后腹痛，為中腹或右下腹持續(xù)性疼痛。③右下腹壓痛與腸系膜根部方向一致。④腹肌緊張不明顯。⑤有時可們及腫大淋巴結。〔鑒別診斷〕與急性闌尾炎鑒別。l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷（2）腸系膜淋巴結炎：65

l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷

（3）右腹股溝嵌頓疝：〔診斷要點〕①局部持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加重。②腹部有時可見腸型、腸蠕動波及腸嗚亢進等腸梗阻征象。③腹股溝處有腫塊，局部壓痛。〔鑒別診斷〕腹股溝嵌頓疝一般容易診斷，主要鑒別有無并發(fā)急性腸梗阻和是否有絞窄。臨床上對急腹癥病人應常規(guī)檢查腹股溝區(qū)以免忽略了疝的存在。l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷（3）右腹股溝嵌頓疝：66

l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷

（4）急性盆腔炎：〔診斷要點〕①持續(xù)性下呶部疼痛，多為兩則。②早期高熱。③有月經(jīng)不詢及白帶增多。④兩側(cè)下腹部壓痛、反跳痛、臼肌緊張，部位較低。⑤陰道檢查側(cè)穹窿壓痛，兩側(cè)附件部位明顯增厚和壓痛，有時可觸及壓痛腫物。l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷（4）急性盆腔炎：67

l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷

（5）宮外孕破裂出血：〔診斷要點〕①突然下腹部一側(cè)持續(xù)性劇痛，逐漸擴散至全下腹。②心慌、口渴、面色蒼白、惡心、嘔吐等內(nèi)出血休克癥狀。③有停經(jīng)或陰道不規(guī)則流血史。④下腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張及有移動性濁音。⑤盆腔檢查，陰道內(nèi)有血液，后穹窿飽滿，一們可觸及劇烈壓痛的包塊。③腹腔或陰道后穹窿穿刺可抽出血液。⑦尿妊娠試驗陽性。l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷（5）宮外孕破裂出血：68

l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷

（6）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：〔診斷要點〕①下腹部一側(cè)持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加重。②患側(cè)腹肌緊張、壓痛及反跳痛。③下腹或陰道檢查可觸及腫塊，有壓痛。l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷（6）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：69急診處理原則搶救生命第一嚴密觀察病人生命體征準確快捷的診斷迅速有效支持器官功能、尤其是呼吸、循環(huán)、大腦。及時有效的對癥處理確保病人生命急診處理原則搶救生命第一70急診處理措施三禁禁食、禁飲禁用止痛藥（嗎啡、杜冷丁等）禁止使用瀉藥或灌腸急診處理措施三禁71急診處理措施四抗抗休克（創(chuàng)傷性、感染性和失血性休克）抗感染（感染性急腹癥）抗失水(糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡）抗腹脹

利用胃腸減壓的方法，抽凈胃內(nèi)容物和腸內(nèi)容物和氣體，有利于改善腸麻痹引起的腹脹，也保證麻醉的安全。急診處理措施四抗72●非手術療法的具體措施加強體液療法急腹癥病人有大量液體存在于第三間隙而不能參加循環(huán)，致使有效循環(huán)明顯減少，必需加強補液補液的同時要注意監(jiān)測血壓、尿量、紅細胞壓積及中心靜脈壓，及時調(diào)整輸液速度注意晶膠體的比例●非手術療法的具體措施加強體液療法73●非手術療法的具體措施禁食與胃腸減壓急腹癥病人禁食是必要的胃腸減壓能夠減輕胃腸漲氣，改善胃腸供血，減少腸壞死的機會，利于腸功能的恢復●非手術療法的具體措施禁食與胃腸減壓74●非手術療法的具體措施抗生素的應用有腹膜炎時,抗生素的使用很重要;選用療效最佳,毒性最少的抗生素;經(jīng)驗用藥要選用聯(lián)合\廣譜抗生素;盡可能要留取細菌標本;●非手術療法的具體措施抗生素的應用75●非手術療法的具體措施嚴密監(jiān)測治療呼吸支持是減低急腹癥病人死亡率的一個有效途徑進行監(jiān)護治療對腹部要進行動態(tài)觀察與檢查對腹膜腔壓力要進行動態(tài)檢測●非手術療法的具體措施嚴密監(jiān)測治療76●手術療法的原則手術原則l炎癥性→局限與彌漫處理不同l梗阻性→一般先非手術,可觀察24-48小時,疑有絞咋應盡快手術l穿孔性→除瀕死狀態(tài)或自行閉合外,應及早手術l出血性→根據(jù)出血量和速度決定,大多需要手術l缺血性→手術是唯一解決的方法●手術療法的原則手術原則77●手術療法的原則手術方式的選擇首先取決于病人的全身情況手術應力求簡單有效任何既非緊急需要,又非解決今后問題的操作均應避免手術成功遠非治療的結束…●手術療法的原則手術方式的選擇78解痙、止痛治療診斷未明，處于觀察期的急腹癥病人，禁用麻醉鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡、杜冷丁，必要時可用解痙劑，如阿托品，654-2等，禁腹部熱敷。熱敷減輕腹部疼痛掩蓋病情，如有出血者，加重出血。

解痙、止痛治療診斷未明，處于觀察期的急腹癥病人，禁用麻79654-2、阿托品【適應癥】抗膽堿藥，臨床用于解除平滑肌痙攣、胃腸絞痛、膽道痙攣?！居梅ㄓ昧俊?54-2成人每次10～20mg，小兒每次0.1～0.2mg/kg，阿托品成人0.5～1mg，小兒慎用?！静涣挤磻靠诟?、面紅、視物模糊等；少見：心跳加快、排尿困難等；上述癥狀多在1～3小時內(nèi)消失。用量過大時可出現(xiàn)阿托品樣中毒癥狀。【禁忌】顱內(nèi)壓增高、腦出血急性期、青光眼、幽門梗阻、腸梗阻及前列腺肥大者禁用。爭議：654-2與胃復安合用。雖說在藥理上拮抗，但胃復安主要作用于上消化道，兼有中樞性止嘔作用，促進胃及上部腸段的運動，在靜息狀態(tài)下可促進幽門、十二指腸及上部空腸的松弛，形成胃竇，胃體與上部小腸的協(xié)調(diào)，而654-2只是單純的平滑肌松弛藥；它們合用和中醫(yī)上的相畏相似，654-2可以減輕腹疼，胃復安可止嘔。臨床應用，效果較好。654-2、阿托品【適應癥】抗膽堿藥，臨床用于解除平滑肌80杜冷丁、嗎啡在診斷明確時是可以用止痛藥的，階梯止痛，嗎啡常用于治療重度急、慢性疼痛和晚期癌痛、術后鎮(zhèn)痛。成人常用量每次5-10mg，im、ih或iv，肌注后15-30min起效，45-90min產(chǎn)生最大效應，鎮(zhèn)痛作用維持4-6hr。不良反應和并發(fā)癥：呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘、尿潴留、成癮性、搔癢。

哌替啶是人工合成的苯基哌啶類阿片樣鎮(zhèn)痛劑，作用于μ-受體，臨床作用同嗎啡。作用強度是嗎啡的1/10，肌肉注射后10min起效，維持2-4hr。對平滑肌的收縮作用弱于嗎啡，很少引起便秘。哌替啶一般不皮下注射，因為其對局部組織的刺激性較強。

杜冷丁、嗎啡在診斷明確時是可以用止痛藥的，階梯止痛，81思維程序參考：*是否急腹癥腹內(nèi)或腹外腹內(nèi)是否為外科急腹癥是否需急診手術

*首先警惕排除危重型急腹癥

*多考慮常見病*動態(tài)觀察和留觀隨訪的重要意義*重視老年患者思維程序參考：*是否急腹癥腹內(nèi)或腹外腹內(nèi)是否為外82生命沒有彩排，只有一次精彩，讓我們珍愛生命，從自己做起。有健康的人，便有希望；有希望的人，便有了一切。謝謝大家!！Thankyou!生命沒有彩排，只有一次精彩，讓我們珍愛生命，從自己做起。83急腹癥的診斷思路與急診處理急腹癥的診斷思路與急診處理84急腹癥

是ER最常見的主訴醫(yī)師最大的挑戰(zhàn)急腹癥85一、概念急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，起病急、進展快，常需以手術治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱為急腹癥。（廣義）一、概念急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性腹痛86一、概念腹痛：一種主觀感受。腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號。一、概念腹痛：一種主觀感受。腹部神經(jīng)受到局部或87二分類

1.按學科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥

二分類

1.按學科分類（四類）：

內(nèi)科急88二分類

2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）二分類

2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥89二分類

腹痛的分類1．按神經(jīng)支配、傳導途徑不同分類：

軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）：腹部脊神經(jīng)受刺激

內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激

感應性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應性腹痛。二分類

腹痛的分類90二分類

腹痛的分類2．按引起的病變部位不同分為：

真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）

非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）二分類

腹痛的分類91二分類

腹痛的分類3．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛

持續(xù)性腹痛

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛鉆頂樣腹痛搏動性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）二分類

腹痛的分類92三、診斷思路

（一）病史收集（二）體格檢查（三）實驗室和器械檢查（四）腹痛的分科三、診斷思路

（一）病史收集93三、診斷思路

（一）病史收集病史的收集在急腹癥的診斷中占有相當重要的地位，是診斷急腹癥的重要手段。1、腹痛的定位2、腹痛的性質(zhì)3、腹痛的程度4、腹痛的放射5、腹痛的伴隨癥狀6、其他情況三、診斷思路

（一）病史收集94三、診斷思路

1、腹痛的定位：是病史收集的第一步，包括發(fā)病時最先疼痛的部位、腹痛的轉(zhuǎn)移部位、腹痛的擴散，以及牽涉痛的部位。腹部分區(qū)：9區(qū)左上腹、右上腹、上腹部及臍周；左腰腹部、右腰腹部；左下腹、右下腹、下腹部；彌漫性或部位不定

三、診斷思路

1、腹痛的定位：95三、診斷思路

2、腹痛的性質(zhì)：（1）持續(xù)性：各種原因的腹腔內(nèi)炎癥或臟器穿孔、破裂出血等。（2）陣發(fā)性：空腔臟器急性梗阻或痙攣引起的絞痛。機械性腸梗阻、腎輸尿管結石、膽道蛔蟲癥。（3）持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇：既有炎癥又有梗阻。三、診斷思路

2、腹痛的性質(zhì)：96三、診斷思路

3、腹痛的程度：（1）梗阻及化學性刺激引起的腹痛最為劇烈：如臟器的穿孔、胰腺炎、腎輸尿管結石、膽道蛔蟲癥。（2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宮外孕（3）急性炎癥更次之。

腹痛的程度一般與病變性質(zhì)一致，病變嚴重，則腹痛劇烈。但有的情況下疼痛雖然劇烈，病變并不一定嚴重，如結石移位。有些病人對疼痛反應較差，如老年人，病變重而疼痛輕

三、診斷思路

3、腹痛的程度：97三、診斷思路

4、腹痛的放射：腹痛的放射部位對某些疾病的診斷有特定參考價值。急性膽囊炎、膽石癥——放射右腎或背心急性胰腺炎——左腰背部；尿路結石——下腹部及會陰部放射。三、診斷思路

4、腹痛的放射：98三、診斷思路

5、腹痛的伴隨癥狀：（1）嘔吐：腹痛明顯時可反射性引起惡心嘔吐，不需特殊處理。明顯嘔吐為腸梗阻表現(xiàn)。嘔吐物呈酸性胃液、膽液為高位梗阻；嘔吐物有糞臭，則為低位梗阻，常伴腹脹、無排氣。（2）發(fā)熱：先發(fā)熱后腹痛—內(nèi)科疾病為主；先腹痛后發(fā)熱—外科疾病為主；（3）腹瀉：急性胃腸炎、急性中毒、闌尾炎、盆腔炎。三、診斷思路

5、腹痛的伴隨癥狀：99

三、診斷思路

（4）血便：腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腹腔內(nèi)大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系統(tǒng)結石或感染。（6）休克：急性內(nèi)出血、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、腹腔臟器扭轉(zhuǎn)、急性心肌梗塞。

三、診斷思路

（4）血便：腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血100三、診斷思路

6、既往史、月經(jīng)史、起病誘因、起病的情況7、與年齡、性別、婚否、職業(yè)的關系三、診斷思路

6、既往史、月經(jīng)史、起病誘因、起病的情況101三、診斷思路（二）體格檢查1、腹部檢查（1）視診：應觀察腹壁切口瘢痕、腹股溝嵌頓疝、腸型及腸蠕動波。腹式呼吸的減弱或消失——彌漫性腹膜炎；舟狀腹——急性胃、十二指腸潰瘍穿孔的早期表現(xiàn)；全腹膨脹——腸梗阻、腸麻痹、急性內(nèi)臟出血；上腹脹滿——急性胃擴張；腸型和蠕動波——腸梗阻。三、診斷思路（二）體格檢查102三、診斷思路（2）觸診：檢查的重點是壓痛、反跳痛、腹肌緊張的部位和程度。是檢查腹部疾患的重要環(huán)節(jié)。急性胃腸穿孔——壓痛、反跳痛、腹肌緊張呈板狀腹；局限性腹膜炎——局部肌緊張；彌漫性腹膜炎——全腹硬如板狀；結核性腹膜炎——腹壁呈柔韌感。

注意：應先檢查腹部其它部位，最后檢查主訴疼痛部位；疼痛的部位考慮相對應的疾病，通過觸診定位，與病人的自訴有差異；病人不敢觸摸的地方多數(shù)是腹部病變的部位；老年人、肥胖者、休克及極度衰竭的病人腹部壓痛可不明顯。三、診斷思路（2）觸診：檢查的重點是壓痛、反跳痛、腹肌緊張的103

三、診斷思路

（3）叩診：移動性濁音——內(nèi)臟出血、腹膜炎；肝濁音界消失和縮小——胃腸穿孔或高度腸脹氣；全腹叩診鼓音——腸梗阻；腎區(qū)叩擊痛——結石。（4）聽診：主要檢查腸鳴音存在、亢進或消失。腸鳴音減弱或消失——腹膜炎、腸麻痹；腸鳴音亢進——腸道炎癥；氣過水聲——機械性腸梗阻；上腹部震水聲——幽門梗阻或急性胃擴張。

三、診斷思路

（3）叩診：移動性濁音——內(nèi)臟出血、腹膜炎；104

三、診斷思路

2、一般檢查：即生命體征，T、P、R、BP、神志、面容、體位等。血壓的變化在急腹癥診斷中有重要意義。早期血壓下降——SAP、臟器穿孔、破裂；晚期血壓下降——彌漫性腹膜炎伴中毒性休克；心率紊亂、血壓下降——心梗。3、胸部檢查：心肺的體格檢查。4、直腸指檢：對診斷盆腔內(nèi)炎性腫塊、膿腫、腫瘤以及腸套疊等往往有重要的幫助。

三、診斷思路

2、一般檢查：即生命體征，T、P、R、BP、105

三、診斷思路

（三）實驗室和器械檢查1、血常規(guī)：例行檢查。WBC、N升高—感染性；2、尿常規(guī)：例行檢查。血尿—尿路結石；膿尿—尿路感染；尿糖尿酮陽性—糖尿病酮癥酸中毒；尿膽紅素陽性—梗阻性黃疸；尿妊免試驗。3、大便常規(guī)：OB4、生化檢查：血、尿淀粉酶、血糖、電解質(zhì)。

三、診斷思路

（三）實驗室和器械檢查106

三、診斷思路

5、X線檢查：應用廣泛。6、B超檢查：例行篩選檢查，對膽道疾病診斷正確性較大，有助于腹腔內(nèi)積液、腫塊、結石的診斷，也是婦科疼痛的輔助常規(guī)檢查。7、心電圖:常規(guī)檢查。8、診斷性腹腔穿刺：有移濁而診斷不明的常規(guī)檢查。9、內(nèi)鏡檢查：是臨床研究上的一大進展

三、診斷思路

5、X線檢查：應用廣泛。107

三、診斷思路

診斷性腹腔穿刺適應證：①腹部挫傷疑有內(nèi)臟出血者；②病勢加劇伴有休克疑有腸管絞窄壞死者；③有腹膜炎體征而不能確定病變，如壞死性胰腺炎等。禁忌證：腸粘連、腸脹氣、局部炎癥、包塊、囊腫、血管瘤等

三、診斷思路

診斷性腹腔穿刺適應證：108

三、診斷思路

（四）腹痛的分科急診遇見下列情況時，應即請相關臨床科醫(yī)生會診解決，特別是具有手術指征的，應及時手術治療，不能盲目保守。1、急性腹痛局限于一處，壓痛固定，定位明顯，并伴有腹膜刺激征者。2、腹部外傷后出現(xiàn)的急性腹痛，特別是疑有內(nèi)出血者。

三、診斷思路

（四）腹痛的分科109

三、診斷思路

3、伴有急性胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻或急性腹腔臟器扭轉(zhuǎn)征象的急性腹痛。

4、婦女病人發(fā)生急性下腹痛，伴有月經(jīng)失常、白帶或白帶增多、或陰道出血者。5、病人發(fā)病前健康狀態(tài)相當良好，而突然發(fā)生腹痛，診斷未明，且經(jīng)內(nèi)科處理并無好轉(zhuǎn)者。

三、診斷思路

3、伴有急性胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻或急性腹腔110

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

對急腹癥診斷的要求：正確、及時，要求作出病理診斷。但在臨床上急腹癥診斷困難較大，必須要對病史，體檢及輔助檢查進行綜合分析，這樣大多數(shù)病人是可以及時獲得診斷的。

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷對急腹癥診斷的要求：正確、111

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

l對急腹癥病人要明確以下幾點：?

有無急性腹膜炎?

有無手術指征?

是否為內(nèi)科常見疾患而不應手術治療?

若為女性應排除婦科疾病?

病情是否需要暫時觀察一段時間，先采用非手術治療

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

l對急腹癥病人要明確以下112

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

（一）首先判斷有無外科急腹癥？1.內(nèi)科急腹癥的特點(1)一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。(2)腹痛程度較輕，或痛無定處，腹痛部位不明。

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

（一）首先判斷有無外科急113

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

(3)腹部無局限性固定壓痛點，患者?！跋舶础?，一般沒有反跳痛，更無腹肌緊張。腸鳴音正常或活躍。(4)若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應考慮婦科疾患。(5)可有其它部位的陽性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

(3)腹部無局限性固定壓114

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

2.外科急腹癥的特點(1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。(2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。(4)腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進或消失。更支持外科急腹癥

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

2.外科急腹癥的特點115

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

l腹痛部位的鑒別診斷左上腹部左下腹部右上腹部右下腹部下腹部中腹部

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷l(xiāng)腹痛部位的鑒別診斷左上腹116四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

腹痛部位外科病變非外科病變右上腹十二指腸潰瘍穿孔急性膽囊炎急性膽管炎膽道蛔蟲癥肝膿腫右膈下膿腫高位闌尾炎包囊蟲病右下肺炎右胸膜炎右腎結石右腎盂腎炎急性肝炎四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷腹痛部位外科病變非外科病變右117四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

腹痛部位外科病變非外科病變左上腹急性胰腺炎胃潰瘍穿孔左膈下膿腫脾周圍炎脾梗塞自發(fā)性脾破裂脾動脈瘤破裂左下肺炎左胸膜炎左腎結石左腎盂腎炎心絞痛四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷腹痛部位外科病變非外科病變左118四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

腹痛部位外科病變非外科病變腹中部潰瘍病穿孔急性胰腺炎腸梗阻腸套疊腸系膜血管栓塞急性闌尾炎心絞痛心肌梗塞過敏性紫癜急性胃炎或單純性腸絞痛糖尿病、酸中毒尿毒癥腸蛔蟲癥回腸憩室炎四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷腹痛部位外科病變非外科病變腹119四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

腹痛部位外科病變非外科病變右下腹急性闌尾炎腸梗阻局限性腸炎腸系膜淋巴結炎小腸穿孔腸腫瘤右腹股溝疝嵌頓腸結核右輸尿管結石宮外孕破裂急性盆腔炎(輸卵管炎)卵巢濾泡破裂右卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷腹痛部位外科病變非外科病變右120四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

腹痛部位外科病變非外科病變左下腹乙狀結腸扭轉(zhuǎn)左腹股溝疝嵌頓結腸周圍炎（左）左輸尿管結石宮外孕破裂急性盆腔炎左卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷腹痛部位外科病變非外科病變左121四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

腹痛部位外科病變非外科病變下腹部闌尾炎穿孔急性盆腔炎盆腔膿腫結腸痙攣四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷腹痛部位外科病變非外科病變下122

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷

l臨床常見急腹癥的鑒別診斷

四、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷l(xiāng)臨床常見急腹癥的鑒別診斷123

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

l胃、十二指腸潰瘍穿孔

〔診斷要點〕①有潰瘍病史，發(fā)病前常有潰瘍發(fā)作癥狀。②突然發(fā)作上腹劇痛并迅速擴散至全腹或右側(cè)腹。③疼痛常并有休克癥狀。④全腹肌緊張呈“板狀腹”，壓痛及反跳痛明顯以劍突下為重，腸嗚音減弱或消失。⑤腹部調(diào)線透視或調(diào)線片膈下有游離氣體。

〔鑒別診斷〕

與急性胰腺炎和急性闌尾炎穿孔所致腹膜炎鑒別。

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

l胃、十二指腸潰瘍穿孔124l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（2）急性胰腺炎：〔診斷要點〕①可有暴飲暴食或酗酒誘因。②突然中上腹持續(xù)性劇烈疼痛，向腰背部放射。③重癥（急性出血壞死性胰腺炎），可早期出現(xiàn)休克癥狀，面色蒼白、出汗、四肢發(fā)冷濕潤、脈快細微、血壓下降等。④體征，中上腹及左上腹壓痛，腹肌緊張一般較輕，重癥有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（2）急性胰腺炎：125

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（2）急性胰腺炎：

⑤血、尿淀粉酶明顯增高有決定診斷意義，但如胰腺破壞嚴重時血淀粉酶可不升高。血鈣下降比較明顯。⑥B型超聲檢查，胰腺汾漫腫大，呈弱回聲，有積液或膿腫時在病區(qū)可顯示有液性暗帶。⑦腹腔穿刺，可見淡紅色血性液，測淀粉酶明顯高值?！茶b別診斷〕與潰瘍病穿孔，急性心肌梗塞，急性膽道感染，膽囊炎等鑒別。

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（2）急性胰腺炎：126

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（3）急性膽囊炎、膽石癥：〔診斷要點〕①右上腹或中上腹絞痛，持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。痛可放射到肩部或右肩胛下。②往往并有惡心、嘔吐、發(fā)燒。③黃疸，單純急性膽囊炎一般不明顯，有時可有輕度黃疸。

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（3）急性膽囊炎、膽石癥127

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（3）急性膽囊炎、膽石癥：④體征，右上腹或上腹部壓痛，腹肌緊張，Murphys征陽性，有時可捫見腫大壓痛的膽囊。⑤B超檢查，膽囊腫大并有結石聲影?！茶b別診斷〕與十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎。急性肝炎及右胸膜炎等鑒別。l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷（3）急性膽囊炎、膽石癥：128

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（4）膽管結石并發(fā)化膿性膽管炎：〔診斷要點〕①常有多次發(fā)作史。②右上腹或上腹劍突下絞痛。③疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疽顯著，即Charcot's綜合征。④感染嚴重易出現(xiàn)休克。⑤體征，右上腹及上腹壓痛，腹肌緊張等腹膜刺激征。〔鑒別診斷〕與潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎、膽道蛔蟲癥等鑒別。l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷（4）膽管結石并發(fā)化膿性膽129

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（5）膽道蛔蟲癥：〔診斷要點〕①多見于兒童及青少年，有腸蛔蟲病史。②右上腹或上腹劇烈絞痛，有向上“鉆頂痛”感，發(fā)作時患者輾轉(zhuǎn)不安，不能平臥，屈膝彎腰坐位，但在間歇期疼痛消退。③腹部體征不明顯，壓痛輕，無明顯腹肌緊張，癥狀與體征不相符。④如繼發(fā)膽道感染時則可出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱，也有繼發(fā)急性胰腺炎者?！茶b別診斷〕與膽石癥、急性胰腺炎、急性腸梗阻等鑒別。l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷（5）膽道蛔蟲癥：130

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（6）肝、脾破裂：〔診斷要點〕①有外傷史。②突發(fā)上腹劇痛，肝破裂以右側(cè)為主，脾破裂以左側(cè)為主，痛可擴散至全腹，為持續(xù)性痛，并可向肩部放射。③并有內(nèi)出血及失血性休克癥狀，面色蒼白，頭暈、出汗，脈細快，血壓下降等。l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷（6）肝、脾破裂：131

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（6）肝、脾破裂：〔診斷要點〕④體征，全腹壓痛以肝、脾區(qū)明顯，反跳痛，肌緊張，有移動性濁音。⑤調(diào)線檢查肝、脾陰影增大，同側(cè)腸肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。③腹腔穿刺有新鮮血液?！茶b別診斷〕與空腔臟器創(chuàng)傷、下胸部肋骨骨折鑒別或為合并創(chuàng)傷。l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷（6）肝、脾破裂：132

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（7）急性胃炎、胃痙攣：〔診斷要點〕①常有不潔飲食史。②中上腹陣發(fā)性絞痛。③惡心、嘔吐頻繁，嘔吐后癥狀減輕。④上腹壓痛但無腹肌緊張?！茶b別診斷〕當出現(xiàn)腹部劇痛時應與潰瘍病穿孔，急性胰腺炎，急性膽囊炎等鑒別。l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷（7）急性胃炎、胃痙攣：133

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（8）大葉肺炎、胸膜炎〔診斷要點〕少數(shù)下肺肺炎累及膈胸膜的周圍部分時可有上腹劇痛，有時與急腹癥相混淆。①上腹劇烈疼痛，隨呼吸而加重，并向胸、背部放射。②呼吸道感染，發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽有鐵銹樣痰及呼吸迫促等癥狀。③無明顯腹部體征，或有輕度壓痛，無腹肌緊張。④肺底呼吸音減弱，有呷音或胸膜磨擦音。⑤胸部調(diào)線檢查有肺部炎癥陰影?！茶b別診斷］與急性膽囊炎、急性胰腺炎及急性闌尾炎等鑒別。l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷（8）大葉肺炎、胸膜炎134

l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷

（9）心肌梗塞：〔診斷要點〕①突然胸骨后及上腹部持續(xù)性劇痛，胸悶，痛常放射至左肩及左臂。②部分病人可有心源性休克癥狀，面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，脈細而炔，血壓下降等。③多為高齡患者，有心絞痛病史。④上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張，但腸鳴音正常。⑤心電圖檢查，T波倒置及ST段移位等改變可確立診斷?！茶b別診斷〕疼痛位于上腹部時，應與胃潰瘍穿孔、急性胰腺炎等鑒別。l臨床常見上腹急腹癥的鑒別診斷（9）心肌梗塞：135

l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷

（1）急性腸梗阻：〔診斷要點〕典型機械性腸梗阻的表現(xiàn)。①腹痛為陣發(fā)性脹痛或絞痛、嘔吐、腹脹及停止排氣排便等。②常有腹部手術史，炎癥病變及腹外疝等病史。③體征，腹脹，有時可見腸型、腸蠕動波，腸嗚音亢進，有氣過水聲或金屬音。l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷（1）急性腸梗阻：136

l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷

（1）急性腸梗阻：〔診斷要點〕④絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)性加重，疼痛多固定于一處，并常伴有脈快、發(fā)燒、甚至休克等中毒性癥狀。腹部常有限局性壓痛包塊，呈不對稱腹部隆起。⑤調(diào)線腹部透視或調(diào)線平片，可見小腸積氣、擴張。氣液平面呈梯形排列。絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)孤立的腸檬脹氣呈“咖啡豆”狀，或為較大液平面等征象。〔鑒別診斷〕主要鑒別腸梗阻部位，梗阻是否完全或是否有絞窄。l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷（1）急性腸梗阻：137

l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷

（2）腸套疊〔診斷要點〕①多發(fā)在小兒，2歲以下多見。②陣發(fā)性腹痛，陣痛時小兒啼哭不安，腹痛常突然發(fā)作，很快消失，交替發(fā)生。③嘔吐，及血性粘液糞便。l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷（2）腸套疊138

l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷

（2）腸套疊〔診斷要點〕④體征，腹軟，多數(shù)可們到條狀長圓形腸套疊腫塊，局部壓痛。⑤鋇灌腸調(diào)線檢查可見套疊處呈“杯狀”或“羅圈樣”鋇陰影?！茶b別診斷〕與單純牲腸絞痛，腸炎，直腸息肉，肛門脫垂，腹型紫癜等鑒別。l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷（2）腸套疊139

l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷

（3）腎、輸尿管結石：〔診斷要點〕①陣發(fā)性絞痛，向會陰和大腿內(nèi)側(cè)放射。②惡心、嘔吐及尿頻或血尿。③體征，腹部常無壓痛及肌緊張，患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛或沿輸尿管有輕度壓痛。④尿檢查有紅細胞。⑤調(diào)線平片可顯示結石陰影。〔鑒別診斷〕右腎輸尿管結石與膽石癥、膽囊炎及潰瘍病鑒別；右側(cè)輸尿管中下段結石與急性闌尾炎鑒別。l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷（3）腎、輸尿管結石：140

l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷

（4）急性壞死性腸炎：〔診斷要點〕①兒童及青少年多見。②腹痛為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，痛位于臍部或上中腹部。③發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹瀉及血便。④嚴重時可出現(xiàn)休克。⑤體征，腸管壞死或穿孔時有腹膜刺激征?！茶b別診斷〕需與腸套疊，急性腸梗阻，節(jié)段性腸炎及中毒性菌痢等鑒別。l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷（4）急性壞死性腸炎：141

l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷

（5）腸蛔蟲癥：〔診斷要點〕①多見于兒童，有排蛔蟲史。②腹中部臍周圍或部位不定的陣發(fā)性絞痛。③腹軟，有不固定部位的輕度壓痛，有時可觸及蛔蟲團索條狀包塊。

〔鑒別診斷〕當有腹部包塊時需與腸套疊鑒別l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷（5）腸蛔蟲癥：142

l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷

（6）過敏性紫癜：〔診斷要點〕①多有藥物、飲食或寄生蟲過敏史。②腹中部或中上腹部陣發(fā)性絞痛。③嘔吐、血便，有時可有血尿。③可有關節(jié)腫痛，皮膚紫癜。⑤腹部可有局限性或彌漫性壓痛，但無肌緊張及反跳痛?！茶b別診斷〕與急性闌尾炎、胃腸道穿孔等鑒別。l臨床常見中腹急腹癥的鑒別診斷（6）過敏性紫癜：143

l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷

（1）急性闌尾炎：〔診斷要點〕①腹痛初始在上腹或臍周部，以后轉(zhuǎn)移到右下腹，為持續(xù)或陣發(fā)性。如闌尾腔內(nèi)有梗阻時可為陣發(fā)性劇痛。②右下腹有固定壓痛、反跳痛和肌緊張，Rovsillg征陽性。③早期無體溫增高，炎癥發(fā)展有限局性腹膜炎時則體溫升高。l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷（1）急性闌尾炎：144

l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷

④盆腔內(nèi)的急性闌尾炎，往往不能確定腹痛轉(zhuǎn)移的部位，壓痛位置偏低常位于恥骨或腹股溝韌帶以上，范圍較廣泛，腹肌緊張不明顯，可有大小便刺激癥狀。直腸或陰道檢查明顯壓痛。⑤腹膜后急性闌尾炎，有轉(zhuǎn)移痛，匹部體征不顯著，但腰大肌刺激征明顯，右腰髂嵴以上部位有深壓痛。⑥臍下急性闌尾炎，由于盲腸停留子右上腹未下移，闌尾位置高，疼痛的轉(zhuǎn)移部位及體征均限于右上腹，容易和膽囊炎相混淆。l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷④盆腔內(nèi)的急性闌尾炎，往往145

l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷

⑦左側(cè)急性闌尾炎，由于先天性內(nèi)臟轉(zhuǎn)位或移動盲腸，闌尾位置偏向左側(cè)或因粘連固定于左下陰，體征限局于左下腹。⑧小兒急性闌尾炎，癥狀往往不典型，胃腸道癥狀較重，發(fā)熱較高，體征范圍較廣泛。⑨老年人急性闌尾炎，癥狀體征常較輕，與闌尾病理變化程度不符合。l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷⑦左側(cè)急性闌尾炎，由于先天146

l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷

⑩妊娠急性闌尾炎，闌尾的位置向上外移位，壓痛位置較高，體征表現(xiàn)較病變程度輕?！茶b別診斷〕與十二指腸穿孔鑒別，部分病人穿孔后腸內(nèi)容可沿升結腸向下流注于右骼窩，臨床表現(xiàn)似闌尾炎，注意潰瘍穿孔典型癥狀，及右上腹體征始終顯著，即可幫助診斷。還有常需與右側(cè)輸尿管結石，宮外孕破裂，卵巢羹腫扭轉(zhuǎn)，卵巢濾泡破裂及急性盆腔炎等鑒別。l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷⑩妊娠急性闌尾炎，闌尾的位147

l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷

（2）腸系膜淋巴結炎：〔診斷要點〕①兒童多見，有上呼吸道感染史。②常先有發(fā)熱后腹痛，為中腹或右下腹持續(xù)性疼痛。③右下腹壓痛與腸系膜根部方向一致。④腹肌緊張不明顯。⑤有時可們及腫大淋巴結?！茶b別診斷〕與急性闌尾炎鑒別。l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷（2）腸系膜淋巴結炎：148

l臨床常見下腹急腹癥的鑒別診斷

（3）右腹股溝嵌頓疝：〔診斷要點〕①局部持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加重。②腹部有時可見腸型、腸蠕動