慢性阻塞性肺疾病-課件

慢性阻塞性肺疾病

嘉祥縣中醫(yī)院-趙芹峰1慢性阻塞性肺疾病1世界慢阻肺日世界衛(wèi)生組織將每年11月第三周的周三定為世界慢阻肺日，宗旨是幫助人們提高對慢阻肺的認識，改善慢阻肺診斷不足和治療不力的現(xiàn)狀。

2世界慢阻肺日世界衛(wèi)生組織將每年11月第三周的周三定為世界慢阻慢阻肺慢阻肺是全球范圍內(nèi)致殘率和死亡率增加的主要原因之一，造成了嚴重的經(jīng)濟和社會負擔，這種狀況日益加重。慢阻肺的發(fā)病率、致殘率和死亡率在不同的國家之間、乃至同一國家內(nèi)不同人群間均存在差異。慢阻肺是長期累積的有毒氣體和顆粒暴露，以及包括基因、氣道高反應以及幼年時肺發(fā)育不良等多種患者宿主因素之間復雜的相互作用的結果3慢阻肺慢阻肺是全球范圍內(nèi)致殘率和死亡率增加的主要原因之一，造發(fā)病率通常與吸煙情況直接相關，盡管在許多國家，室外、職業(yè)性和室內(nèi)的空氣污染（主要來自于燃燒木材和其他生物燃料）是慢阻肺的主要危險因素

。壽命延長會使慢阻肺的危險因素產(chǎn)生的長期影響更加明顯，因此基于持續(xù)暴露于慢阻肺危險因素以及老齡化等原因，未來的幾十年內(nèi)慢阻肺的發(fā)病率和產(chǎn)生的負擔會進一步增加.4發(fā)病率通常與吸煙情況直接相關，盡管在許多國家，室外、職業(yè)性和慢阻肺的病理生理的新概念

2018GOLD報告更新和修改關于慢阻肺的病理生理的概念和信息慢阻肺的發(fā)生和發(fā)展是隨著時間而改變的強調了宿主對于慢阻肺的發(fā)生作用5慢阻肺的病理生理的新概念

2018GOLD報告更新和修改關于病理生物學肺臟發(fā)育受損加速老化肺部全身炎癥病因學吸煙宿主因素氣流受限持續(xù)存在的氣流受限病理學小氣道疾病或異常肺氣腫全身效應臨床表現(xiàn)癥狀急性加重合并癥導致慢阻肺氣流受限和臨床表現(xiàn)的病因學、病理生物學和病理學6病理生物學病因學氣流受限病理學臨床表現(xiàn)導致慢阻肺氣流受限和臨慢阻肺的定義、診斷和評估的更新慢阻肺定義更新，目的為仍是宿主的重要性慢阻肺的綜合評估精煉，將肺功能評估（氣流受限參數(shù)）從急性加重風險評估中刪除2018GOLD的ABCD分組，僅根據(jù)患者的癥狀和急性加重病史進行評估，闡明現(xiàn)行的評估方法新評估方法根據(jù)癥狀而得到的個體參數(shù)，可進行更為準確推薦治療7慢阻肺的定義、診斷和評估的更新慢阻肺定義更新，目的為仍是宿主慢阻肺的定義

慢阻肺是一種常見的、可以預防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，原因是氣道和/肺泡異常、通常與顯著暴露于毒性顆粒和氣體相關。8慢阻肺的定義

慢阻肺是一種常見的、可以預防和可以治療的疾病特征氣流受限為特征的肺部疾病氣流受限不完全可逆進行性發(fā)展可以預防和治療主要累及肺部9特征氣流受限為特征的肺部疾病9慢性氣流受限是慢阻肺的特征，由小氣道疾?。ㄗ枞灾夤苎祝┖头螌嵸|破壞（肺氣腫）共同引起，二者在不同患者所占比重不同。這些變化并不總是同時出現(xiàn)，但隨時間以不同的速度進展。10慢性氣流受限是慢阻肺的特征，由小氣道疾?。ㄗ枞灾夤苎祝┖吐匝装Y導致氣道結構改變、小氣道狹窄和肺實質的破壞，從而導致肺泡與小氣道的附著喪失以及肺彈性回縮力的降低；隨即，這些改變又會極大地削弱氣道在呼氣時保持開放的能力。小氣道損傷同樣參與氣流受限的發(fā)生，而粘膜纖毛功能失調則是本疾病的一個特征性特點。11慢性炎癥導致氣道結構改變、小氣道狹窄和肺實質的破壞，從而導致病因及發(fā)病機制確切的病因不清楚，認為肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常反應有關。這些反應存在個體差異。吸煙、職業(yè)粉塵和化學物質、空氣污染、感染因素、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化應激、炎癥機制及其他12病因及發(fā)病機制確切的病因不清楚，認為肺部對香煙煙霧等有害氣體吸煙：為重要的發(fā)病原因，吸煙慢性支氣管炎發(fā)病率比不吸煙高2-8倍，煙齡越長，吸煙量越大，COPD患病率越高。煙草中含有焦油、尼古丁、氫氰酸等化學物質，損傷氣道上皮細胞和纖毛運動，促使支氣管粘液腺和杯狀細胞增生肥大，粘液分泌增多，使氣道凈化能力下降。還可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導中性粒細胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成13吸煙：為重要的發(fā)病原因，吸煙慢性支氣管炎發(fā)病率比不吸煙高2職業(yè)粉塵和化學物質：如煙霧、變應原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染，濃度過高或時間過長，可能產(chǎn)生與吸煙類似的COPD空氣污染：大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等可損傷氣道粘膜上皮，使纖毛清除功能下降，粘液增多，增加細菌感染的機會感染因素：與慢性支氣管炎類似14職業(yè)粉塵和化學物質：如煙霧、變應原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染，蛋白酶-抗蛋白酶失衡已有有力證據(jù)表明慢阻肺患者肺組織中蛋白酶與抗蛋白酶表達失衡，前者可降解結締組織，后者與之相反

。慢阻肺患者有幾種源自炎癥細胞及上皮細胞的蛋白酶會升高，并且有越來越多的證據(jù)證明它們之間可能存在有相互作用。蛋白酶介導彈性蛋白的破壞，后者是肺實質中重要的結締組織成分，這種破壞是肺氣腫的重要特征，15蛋白酶-抗蛋白酶失衡已有有力證據(jù)表明慢阻肺患者肺組織中蛋白酶慢阻肺診斷方面的更新

癥狀咳嗽咳痰呼吸困難暴露于危險因素宿主因素煙草、職業(yè)、室內(nèi)/室外污染肺功能測定：明確診斷吸入支氣管擴張劑后：FEV1/FVC%<70%，確定為持續(xù)存在的氣流受限增加宿主因素1.基因因素2.年齡和性別3.肺臟生長和發(fā)育4.社會經(jīng)濟地位5.哮喘和氣道高反應性6.慢性支氣管炎7.感染16慢阻肺診斷方面的更新癥狀暴露于危險因素肺功能測定：明確診斷增遺傳因素

已報道的遺傳性危險因素是嚴重的先天性α-1抗胰蛋白酶缺乏α-1抗胰蛋白酶是血循環(huán)中一種主要的蛋白酶抑制劑。盡管α-1抗胰蛋白酶缺乏僅與世界上小部分人群有關，但它體現(xiàn)了遺傳與環(huán)境暴露相互作用導致慢阻肺的機制。在重度慢阻肺患者的吸煙人群中，已觀察到氣流阻塞具有顯著的家族性風險，這提示遺傳因素與環(huán)境因素可能共同影響對本病的易感性。單一基因,例如基因編碼的金屬基質蛋白酶12(MMP12)基因,已被認為與肺功能下降相關。盡管一些全基因組相關研究已經(jīng)開始將遺傳位點和慢阻肺表型（或FEV1或FEV1/FVC作為表型）進行關聯(lián),然而，這些基因是直接導致慢阻肺還是僅僅作為致病基因的標記物仍不明確17遺傳因素

已報道的遺傳性危險因素是嚴重的先天性α-1抗胰年齡和性別

年齡經(jīng)常被列作慢阻肺的危險因素。目前尚不清楚是正常衰老本身會導致慢阻肺還是年齡反映了生存期暴露積累總量。氣道和肺實質的老化類似于一些慢阻肺相關的結構的改變

。既往大部分研究顯示慢阻肺的發(fā)病率與死亡率在男性要高于女性，但是更多近期發(fā)達國家的研究表明，本病的發(fā)生在男性與女性相當，可能反映了吸煙模式的變化盡管有爭議，甚至還有一些研究提示，女性較男性對煙草的作用更加敏感，相同吸煙量會導致女性患上更嚴重的疾病。這種觀點已經(jīng)在動物研究和人的病理標本中證實，顯示在相同的吸煙暴露下，與男性慢阻肺患者相比，女性慢阻肺患者的小氣道病變更重18年齡和性別

年齡經(jīng)常被列作慢阻肺的危險因素。目前尚不清楚是正肺臟生長與發(fā)育

妊娠和出生的過程、童年及青春期的危險因素暴露史影響肺臟生長肺功能的最大測定值降低（通過肺功能檢查），可識別出那些可能發(fā)展成為慢阻肺的高危人群在胚胎及童年時期，任何可影響肺臟生長的因素均具有潛在的增加慢阻肺風險的作用。19肺臟生長與發(fā)育

妊娠和出生的過程、童年及青春期的危險因素暴露顆粒物暴露吸煙是目前最常見的導致慢阻肺的危險因素。與不吸煙者相比，吸煙者出現(xiàn)呼吸癥狀和肺功能異常的比例更高，每年FEV1下降的速度更快，慢阻肺相關的死亡率更高被動吸煙（又稱為環(huán)境性吸煙，ETS）也會導致呼吸癥狀和慢阻肺

，這是由于吸入的顆粒物和氣體增加了肺臟總負擔。懷孕期間吸煙，可能會影響宮內(nèi)胎兒的肺臟生長發(fā)育及免疫系統(tǒng)的形成，進而使胎兒面臨日后患病的風險20顆粒物暴露20顆粒物暴露職業(yè)性暴露是一個被低估的慢阻肺危險因素，這些暴露包括有機與無機粉塵，化學物質木材、動物糞便、農(nóng)作物殘梗、煤炭、以明火或在通風功能不佳的火爐中燃燒，可導致很嚴重的室內(nèi)空氣污染

。不斷有研究證實，因在通風條件較差的室內(nèi)燃燒生物性燃料進行取暖或烹飪而造成室內(nèi)空氣污染是導致慢阻肺的一個很重要的危險因素21顆粒物暴露職業(yè)性暴露是一個被低估的慢阻肺危險因素，這些暴露包社會經(jīng)濟狀態(tài)

較低的社會經(jīng)濟狀態(tài)和慢阻肺的風險增加有關

，但是貧窮如何參與本病的起病仍不清楚。已有充分證據(jù)表明，發(fā)生慢阻肺的風險與社會經(jīng)濟狀態(tài)呈負相關

。上述關聯(lián)是否反映了低社會經(jīng)濟狀態(tài)與暴露于室內(nèi)及室外空氣污染物、擁擠、營養(yǎng)狀態(tài)差、感染或其他因素相關，尚不明確。22社會經(jīng)濟狀態(tài)

較低的社會經(jīng)濟狀態(tài)和慢阻肺的風險增加有關，但哮喘和氣道高反應

哮喘可能是發(fā)生慢性氣流受限和慢阻肺的危險因素慢性支氣管炎氣道粘液高分泌和FEV1下降有關在年輕的成年吸煙者，慢性支氣管炎增加慢阻肺發(fā)生的風險

。慢性支氣管炎增加急性加重發(fā)作次數(shù)和重度急性加重的風險氣道高反應在臨床上可不被診斷為哮喘而獨立存在，其在普通人群研究中顯示作為慢阻肺和呼吸死亡率的獨立危險因素，對于輕度慢阻肺患者亦提示存在肺功能進一步下降的危險23哮喘和氣道高反應

哮喘可能是發(fā)生慢性氣流受限和慢阻肺的危險因感染

幼年時有嚴重的呼吸道感染史與成年時肺功能下降及呼吸癥狀增加有關對感染的易感性在慢阻肺急性加重期有重要作用，但是對疾病的發(fā)展作用如何尚不清楚。有證據(jù)表明HIV感染可加速吸煙相關的肺氣腫和慢阻肺發(fā)生

，已發(fā)現(xiàn)結核病是慢阻肺的危險因素

。此外，結核病還是慢阻肺的一種鑒別診斷和潛在的共患疾病

24感染

幼年時有嚴重的呼吸道感染史與成年時肺功能下降及呼吸癥狀2525慢阻肺的綜合評估進一步精煉1.FEV1缺少可靠的準確性以預測慢阻肺急性加重或死亡，已將肺功能從綜合評估中刪去2.現(xiàn)提出的ABCD分組，僅根據(jù)癥狀和急性加重病史進行評估3.新評估方法在特定時間內(nèi)根據(jù)患者的癥狀而得到的個體參數(shù)，可用于更為準確的推薦治療4.提出嗜酸性粒細胞計數(shù)作為急性加重風險的生物標記物26慢阻肺的綜合評估進一步精煉1.FEV1缺少可靠的準確性以預測慢阻肺評估的方法2018GOLD報告

評估癥狀1）應用慢阻肺評估測試（CAT）2）或者應用mMRC呼吸困難問卷

評估急性加重風險1）急性加重史：去年2次或2次以上急性加重2）因慢阻肺急性加重1次或1次以上住院：考慮高風險27慢阻肺評估的方法2018GOLD報告評估癥狀慢阻肺評估測試（CAT）我從不咳嗽

○1○2○3○4○5我一直咳嗽我一點痰也沒有○1○2○3○4○5我有很多很多痰我一點也沒有胸悶的感覺○1○2○3○4○5我有很重的胸悶的感覺我爬坡或爬一層樓時，我不感到喘不過氣○1○2○3○4○5我爬坡或一層樓時，感覺非常喘不過氣我在家里的任何勞動都不受慢阻肺影響○1○2○3○4○5我在家里任何活動都很受慢阻肺影響每當我外出時就外出○1○2○3○4○5因為我有慢阻肺，所以從來沒有外出過我睡眠非常好○1○2○3○4○5因為我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛○1○2○3○4○5我一點精力都沒有28慢阻肺評估測試（CAT）我從不咳嗽 ○1○2○3○4○5慢阻肺評估測試（CAT）29慢阻肺評估測試（CAT）29mMRC呼吸困難評分mMRC分級0我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難mMRC分級1我平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短mMRC分級2我由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息mMRC分級3我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣mMRC分級4我因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難30mMRC呼吸困難評分mMRC分級0我僅在費力運動時出現(xiàn)呼2018GOLD報告：肺功能檢查在慢阻肺管理中的作用診斷評估氣流受限嚴重程度隨訪評估1.制定治療決策2.特定情況下藥物選擇（如肺功能和癥狀相矛盾）3.考慮其他診斷：當癥狀和氣流受限程度不成比例4.非藥物治療5.識別肺功能下降的速度312018GOLD報告：肺功能檢查在慢阻肺管理中的作用診斷評估32323333新ABCD評估工具例如：有兩個患者，均FEV1<30％的預計值，CAT評分18，其中一個患者在過去一年沒有加重，而另一個在過去一年有3次加重。兩者在先前的分類方案中均將被分為GOLDD組。但是按新的方法分組，過去一年中有3次加重的患者將被標記為GOLD4級，D組，沒有加重的患者為GOLD4級，B組。34新ABCD評估工具例如：有兩個患者，均FEV1<30％的2018GOLD報告論述血嗜酸性粒細胞計數(shù)1.嗜酸粒細胞較高的患者治療時如單獨應用LABA（未應用ICS），可能增加急性加重的風險2.嗜酸粒細胞較高的患者治療時應用ICS/LABA，比單獨應用LABA，療效更佳。3.嗜酸粒細胞升高，增加急性加重的頻率。4.需進一步研究血嗜酸細胞預測ICS療效的血嗜酸細胞計數(shù)的臨界值。352018GOLD報告論述血嗜酸性粒細胞計數(shù)1.嗜酸粒細胞較高

穩(wěn)定期COPD的治療原則管理目標：減輕癥狀，降低未來發(fā)病風險教育和管理脫離高危因素：戒煙、脫離污染環(huán)境藥物治療:舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動脈高壓發(fā)生36穩(wěn)定期COPD的治療原則管理目標：減輕癥狀，降COPD常用藥物中文名英文縮寫代表藥物短效M受體阻滯劑SAMA異丙托溴銨（愛全樂）短效?2激動劑SABA特布他林（博利康尼）沙丁胺醇（萬托林）吸入糖皮質激素ICS布地奈德，氟替卡松長效?2受體激動劑LABA(茚達/福莫/沙美)特羅LABA＋ICS信必可，舒利迭長效M受體阻滯劑LAMA噻托溴銨

茶堿氨茶堿，多索茶堿磷酸二脂酶-4抑制劑PDE-4羅氟司特糖皮質激素潑尼松，甲強龍肺炎疫苗流感疫苗37COPD常用藥物中文名英文縮寫代表藥物短效M受體阻滯劑SAMβ2受體激動劑藥理作用機制：通過激動氣道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌38β2受體激動劑藥理作用機制：38

短效2受體激動劑名稱在COPD中的應用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，15~30min達高峰4~6小時1~2噴(100μg/噴),不超過8~12噴/24h肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑39短效2受體激動劑名稱沙丁胺醇、特布他

長效2受體激動劑名稱在COPD中的應用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用現(xiàn)有的劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會減低（A類證據(jù)）3~5分鐘12小時以上4.5~9μg,每日2次干粉劑40長效2受體激動劑名稱福莫特羅規(guī)律使用，作用機制：正常氣道有一定的膽堿能張力，使氣道輕微收縮在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會導致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和M受體的結合而發(fā)揮效應正常

COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高

抗膽堿能藥

氣道阻力∝1/半徑4抗膽堿能藥物41作用機制：正常COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高抗膽堿能茶堿類藥物藥理作用機制減少細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質和細胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強膈肌收縮力改善心搏血量，擴張全身和肺血管42茶堿類藥物藥理作用機制42糖皮質激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物43糖皮質激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質激素一線用藥療效不甚理想慢阻肺穩(wěn)定期長期應用吸入激素治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢，長期規(guī)律的吸入激素適用于FEV1小于0.50且有臨床癥狀及反復加重的慢阻肺患者。FEV1小于0.60的患者規(guī)律吸入激素及長效受體激動聯(lián)合制劑，能改善癥狀和肺功能，提高生命治療，減少急性加重率。不推薦對慢阻肺患者采用長期口服激素及單一吸入激素治療44慢阻肺穩(wěn)定期長期應用吸入激素治療并不能阻止其FEV1的降低趨應用糖皮質激治療時素推薦劑量和療程45應用糖皮質激治療時素推薦劑量和療程45慢阻肺穩(wěn)定期的治療（A組）1.所有A組患者均需要使用支氣管擴張劑（短效或者長效支氣管擴張劑）2.評估療效后可繼續(xù)、停用或更換其他支氣管擴張劑支氣管擴張劑繼續(xù)、停用或更換其他支氣管擴張劑評估療效46慢阻肺穩(wěn)定期的治療（A組）1.所有A組患者均需要使用支氣管擴慢阻肺穩(wěn)定期的治療（B組）B組起始用藥為長效支氣管擴張劑（LABA／LAMA）：長效支氣管擴張劑優(yōu)于按需使用的短效支氣管擴張劑。目前無證據(jù)支持在B組中哪類長效支氣管擴張劑作為初始治療能更好改善癥狀。若單一支氣管擴張劑治療不能緩解癥狀，推薦LABA／LAMA聯(lián)合治療。若嚴重呼吸困難，LABA／LAMA可作為初始治療若加用另外一種支氣管擴張劑未能改善癥狀，建議降級治療至一種支氣管擴張劑長效支氣管擴張劑（LAMA或LABA）LAMA＋LABA癥狀持續(xù)47慢阻肺穩(wěn)定期的治療（B組）B組起始用藥為長效支氣管擴張劑（L慢阻肺穩(wěn)定期的治療（C組）C組患者的起始治療藥是長效支氣管擴張劑，推薦LAMA

LAMA預防急性加重優(yōu)于LABA該組起始治療時首先推薦應用LAMA如癥狀持續(xù)加重，可聯(lián)合應用LAMA／LABA，或LABA／ICS但ICS增加部分患者的肺炎風險，因此首選LAMA／LABALAMALAMA＋LABALABA＋ICS持續(xù)加重48慢阻肺穩(wěn)定期的治療（C組）C組患者的起始治療藥是長效支氣管擴慢阻肺穩(wěn)定期的治療（D組）D組患者首選LAMA／LABA聯(lián)合治療，理由：LAMA／LABA聯(lián)合應用改善癥狀優(yōu)于單藥

單藥起始治療首選LAMAD組中LAMA／LABA預防急性加重和改善臨床表現(xiàn)優(yōu)于LABA／ICSD組患者接受ICS治療發(fā)生肺炎風險更高某些患者既往診斷／目前懷疑ACS或嗜酸性粒細胞增多可能首選LABA／ICS獲益嗜酸性粒細胞計數(shù)增加為應用ICS重要參數(shù)，但仍有爭議LAMALAMA＋LABALABA＋ICS

LAMA＋LABA／ICS羅氟司特：有慢支，F(xiàn)EV１％預計值<％大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：既往吸煙史持續(xù)加重持續(xù)加重癥狀持續(xù)／持續(xù)加重49慢阻肺穩(wěn)定期的治療（D組）D組患者首選LAMA／LABA聯(lián)合2018GOLD報告：強調慢阻肺患者需長期維持治療支氣管擴張劑支氣管擴張劑是慢阻肺長期維持治療的基礎雙重支氣管擴張劑增加LABA與LAMA聯(lián)合的藥物選擇和提升地位，改善癥狀和肺功能的同時，可有效降低急性加重風險單獨應用ICSICS不推薦單獨應用于慢阻肺502018GOLD報告：強調慢阻肺患者需長期維持治療支氣管擴張慢阻肺急性加重期1.慢阻肺急性加重定義：急性起病的過程，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重:典型表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和/或痰液呈膿性，超出日常的變異，并且導致需要改變藥物治療。2.誘因：病毒（常見病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒）感染、細菌（流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次為銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等）感染、非典型病原體及環(huán)境因素。51慢阻肺急性加重期1.慢阻肺急性加重定義：急性起病的過程，慢阻AECOPD鑒別診斷10%～30%重度急性加重的慢阻肺患者治療效果差。對于這些病例應重新評估是否存在容易與AECOPD混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。藥物治療依從性差也可引起癥狀加重，與真正的急性加重難以區(qū)分。血腦鈉肽水平升高結合其他臨床資料，可以將由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困難與AECOPD區(qū)分開來。52AECOPD鑒別診斷10%～30%重度急性加重的慢阻肺患者治

鑒別診斷

診斷

鑒別診斷要點

慢性阻塞性肺疾病

中年發(fā)??；癥狀緩慢進展；吸煙史；活動后氣促；不可逆性氣流受限

支氣管哮喘

早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭

聽診肺基底部可聞細啰音；X線胸片示心臟擴大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)

支氣管擴張

大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚

結核病所有年齡均可發(fā)病；X線胸片示肺浸潤性病灶或結節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)

閉塞性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風濕關節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT在呼氣相顯示低密度影

彌漫性泛細支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結節(jié)影和過度充氣征53鑒別診斷診斷鑒別診AECOPD檢查（1）常規(guī)實驗室檢查：血常規(guī)+C反應蛋白、降鈣素原、肝功、生化、心肌酶譜、血凝五項、NT-proBNP等。（2）胸部影像學檢查：首先應行胸部影像學檢查以鑒別是否合并胸腔積液、氣胸與肺炎、Ca等。（3）動脈血氣分析：動脈血氣是評價加重期疾病嚴重度的重要指標。（4）心電圖（ECG）和超聲心動圖（UCG）：對右心室肥厚、心律失常及心肌缺血診斷有幫助。（5）痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗等：痰液物理性狀為膿性或黏液性膿性時，則應在開始抗菌藥物治療前留取合格痰液進行涂片及細菌培養(yǎng)。（6）肺功能測定：因為患者無法配合且檢查結果不夠準確，故急性加重期間不推薦進行肺功能檢查。54AECOPD檢查（1）常規(guī)實驗室檢查：血常規(guī)+C反應AECOPD住院指征

（1）癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難（2）重度慢阻肺（3）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、神志改變、外周水腫）（4）有嚴重的合并癥（如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常）（5）初始藥物治療急性加重失?。?）高齡患者（7）診斷不明確（8）院外治療無效或醫(yī)療條件差。普通病房收住指征ICU收住指征（1）嚴重呼吸困難且對初始治療反應差（2）意識狀態(tài)改變（如意識模糊、昏睡、昏迷等）（3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)機械通氣后，低氧血癥仍持續(xù)或呈進行性惡化，和/或嚴重進行性加重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）（4）需要有創(chuàng)機械通氣（5）血流動力學不穩(wěn)定，需要使用血管活性藥物。55AECOPD住院指征（1）癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀急性加重期COPD的治療原則確定病因及病情嚴重程度，根據(jù)病情決定門診或住院治療。支氣管舒張藥：藥物同穩(wěn)定期?？刂菩晕?

吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）一般吸入氧濃度為28%~30%

應避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。56急性加重期COPD的治療原則確定病因及病情嚴重程度，根據(jù)病情急性加重期COPD的治療原則抗感染：根據(jù)病原菌類型及藥物敏感選用抗生素。糖皮質激素：癥狀嚴重者可口服或靜脈使用。機械通氣:無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。防治并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療方法可參閱有關章節(jié)治療內(nèi)容。其他對癥支持治療外科手術57急性加重期COPD的治療原則抗感染：根據(jù)病原菌類型及藥物AECOPD普通病房治療1.控制性氧療：氧療是AECOPD住院患者的基礎治療。無嚴重合并癥的AECOPD患者氧療后易達到滿意的氧合水平（PaO2

>60mmHg或SaO2>90%）。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2

潴留及呼吸性酸中毒。

2.吸入藥物:特布他林、沙丁胺醇、異丙托溴銨、復方異丙托溴銨、布地奈德、倍氯米松等。

3.糖皮質激素：AECOPD患者全身應用糖皮質激素可縮短康復時間，改善肺功能（FEV1）和氧合，降低早期反復和治療失敗的風險，縮短住院時間。口服糖皮質激素與靜脈應用激素療效相當。通常外周血嗜酸粒細胞增高的AECOPD患者對糖皮質激素治療的反應更好。而糖皮質激素對于血嗜酸粒細胞水平低的急性加重患者治療效果欠佳。58AECOPD普通病房治療1.控制性氧療：氧療是AECOPDAECOPD普通病房治療----抗生素選擇無銅綠假單胞菌感染危險因素；有銅綠假單胞菌感染危險因素。如出現(xiàn)以下數(shù)項中的一項，應考慮可能銅綠假單胞菌感染：①近期住院史。②經(jīng)常（>4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥物應用史。③病情嚴重（FEV1>30%）。④應用口服糖皮質激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）A組B組59AECOPD普通病房治療----抗生素選擇無銅綠假單胞菌感染AECOPD普通病房治療----抗生素選擇如患者無銅綠假單胞菌危險因素則有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性加重的嚴重程度，當?shù)啬退帬顩r，費用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。對于有銅綠假單胞菌危險因素的患者，如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星。需要靜脈用藥時，可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類，同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。應根據(jù)患者病情嚴重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥。住院3d以上，如病情穩(wěn)定可更改用藥途徑（靜脈改為口服60AECOPD普通病房治療----抗生素選擇如患者無銅綠假單胞AECOPD普通病房治療5.抗病毒治療的問題：（1）目前不推薦應用抗病毒藥物治療AECOPD。（2）對疑有流感的AECOPD患者進行經(jīng)驗性抗病毒治療時，需注意發(fā)病時間，抗病毒治療僅適用于出現(xiàn)流感癥狀（發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）時間<2d、并且正處于流感爆發(fā)時期的高危患者。6.呼吸興奮劑：目前AECOPD患者發(fā)生呼吸衰竭時不推薦使用呼吸興奮劑。7.無創(chuàng)呼吸機改善通氣。8.其他治療措施：在出入量和血電解質監(jiān)測下適當補充液體和電解質；注意維持液體和電解質平衡；注意營養(yǎng)治療，對不能進食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或予靜脈高營養(yǎng)；注意痰液引流，積極排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法）；識別并治療伴隨疾?。ü谛牟?、糖尿病、高血壓等合并癥）及并發(fā)癥（休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血等）。61AECOPD普通病房治療5.抗病毒治療的問題：（1）目前不推外科治療肺大皰切除術肺減容術（LVRS）肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀，使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹主要是通過切除部分肺組織，從而減少肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速手術適應癥包括：FEV1<35%預計值；PaO2在55-60mmHg；PaCO2>50mmHg;繼發(fā)肺動脈高壓62外科治療肺大皰切除術肺減容術肺移植可緩解局部咯血、感染、胸痛

其它藥物治療疫苗祛痰藥（粘液溶解劑）抗氧化劑免疫調節(jié)劑鎮(zhèn)咳藥中藥63其它藥物治療疫苗63

疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴重程度和降低死亡率?？擅磕杲o予1次（秋季）或2次（秋、冬季）推薦使用含有殺死的或活的、無活性的病毒疫苗，應每年根據(jù)預測的病毒種類制備。這對老年COPD患者更有效64疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴重程度和降低死亡率?？擅?/p>

康復治療的內(nèi)容呼吸生理治療營養(yǎng)支持教育幫助患者咳嗽，促進分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個獨立的危險因素少食多餐，增加熱卡，要求達到理想體重同時避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多

CO2

肌肉訓練全身性運動：步行、爬樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療65康復治療的內(nèi)容呼吸生理治療營養(yǎng)支持教育幫助患謝謝66謝謝66慢性阻塞性肺疾病

嘉祥縣中醫(yī)院-趙芹峰67慢性阻塞性肺疾病1世界慢阻肺日世界衛(wèi)生組織將每年11月第三周的周三定為世界慢阻肺日，宗旨是幫助人們提高對慢阻肺的認識，改善慢阻肺診斷不足和治療不力的現(xiàn)狀。

68世界慢阻肺日世界衛(wèi)生組織將每年11月第三周的周三定為世界慢阻慢阻肺慢阻肺是全球范圍內(nèi)致殘率和死亡率增加的主要原因之一，造成了嚴重的經(jīng)濟和社會負擔，這種狀況日益加重。慢阻肺的發(fā)病率、致殘率和死亡率在不同的國家之間、乃至同一國家內(nèi)不同人群間均存在差異。慢阻肺是長期累積的有毒氣體和顆粒暴露，以及包括基因、氣道高反應以及幼年時肺發(fā)育不良等多種患者宿主因素之間復雜的相互作用的結果69慢阻肺慢阻肺是全球范圍內(nèi)致殘率和死亡率增加的主要原因之一，造發(fā)病率通常與吸煙情況直接相關，盡管在許多國家，室外、職業(yè)性和室內(nèi)的空氣污染（主要來自于燃燒木材和其他生物燃料）是慢阻肺的主要危險因素

。壽命延長會使慢阻肺的危險因素產(chǎn)生的長期影響更加明顯，因此基于持續(xù)暴露于慢阻肺危險因素以及老齡化等原因，未來的幾十年內(nèi)慢阻肺的發(fā)病率和產(chǎn)生的負擔會進一步增加.70發(fā)病率通常與吸煙情況直接相關，盡管在許多國家，室外、職業(yè)性和慢阻肺的病理生理的新概念

2018GOLD報告更新和修改關于慢阻肺的病理生理的概念和信息慢阻肺的發(fā)生和發(fā)展是隨著時間而改變的強調了宿主對于慢阻肺的發(fā)生作用71慢阻肺的病理生理的新概念

2018GOLD報告更新和修改關于病理生物學肺臟發(fā)育受損加速老化肺部全身炎癥病因學吸煙宿主因素氣流受限持續(xù)存在的氣流受限病理學小氣道疾病或異常肺氣腫全身效應臨床表現(xiàn)癥狀急性加重合并癥導致慢阻肺氣流受限和臨床表現(xiàn)的病因學、病理生物學和病理學72病理生物學病因學氣流受限病理學臨床表現(xiàn)導致慢阻肺氣流受限和臨慢阻肺的定義、診斷和評估的更新慢阻肺定義更新，目的為仍是宿主的重要性慢阻肺的綜合評估精煉，將肺功能評估（氣流受限參數(shù)）從急性加重風險評估中刪除2018GOLD的ABCD分組，僅根據(jù)患者的癥狀和急性加重病史進行評估，闡明現(xiàn)行的評估方法新評估方法根據(jù)癥狀而得到的個體參數(shù)，可進行更為準確推薦治療73慢阻肺的定義、診斷和評估的更新慢阻肺定義更新，目的為仍是宿主慢阻肺的定義

慢阻肺是一種常見的、可以預防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，原因是氣道和/肺泡異常、通常與顯著暴露于毒性顆粒和氣體相關。74慢阻肺的定義

慢阻肺是一種常見的、可以預防和可以治療的疾病特征氣流受限為特征的肺部疾病氣流受限不完全可逆進行性發(fā)展可以預防和治療主要累及肺部75特征氣流受限為特征的肺部疾病9慢性氣流受限是慢阻肺的特征，由小氣道疾病（阻塞性支氣管炎）和肺實質破壞（肺氣腫）共同引起，二者在不同患者所占比重不同。這些變化并不總是同時出現(xiàn)，但隨時間以不同的速度進展。76慢性氣流受限是慢阻肺的特征，由小氣道疾病（阻塞性支氣管炎）和慢性炎癥導致氣道結構改變、小氣道狹窄和肺實質的破壞，從而導致肺泡與小氣道的附著喪失以及肺彈性回縮力的降低；隨即，這些改變又會極大地削弱氣道在呼氣時保持開放的能力。小氣道損傷同樣參與氣流受限的發(fā)生，而粘膜纖毛功能失調則是本疾病的一個特征性特點。77慢性炎癥導致氣道結構改變、小氣道狹窄和肺實質的破壞，從而導致病因及發(fā)病機制確切的病因不清楚，認為肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常反應有關。這些反應存在個體差異。吸煙、職業(yè)粉塵和化學物質、空氣污染、感染因素、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化應激、炎癥機制及其他78病因及發(fā)病機制確切的病因不清楚，認為肺部對香煙煙霧等有害氣體吸煙：為重要的發(fā)病原因，吸煙慢性支氣管炎發(fā)病率比不吸煙高2-8倍，煙齡越長，吸煙量越大，COPD患病率越高。煙草中含有焦油、尼古丁、氫氰酸等化學物質，損傷氣道上皮細胞和纖毛運動，促使支氣管粘液腺和杯狀細胞增生肥大，粘液分泌增多，使氣道凈化能力下降。還可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導中性粒細胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成79吸煙：為重要的發(fā)病原因，吸煙慢性支氣管炎發(fā)病率比不吸煙高2職業(yè)粉塵和化學物質：如煙霧、變應原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染，濃度過高或時間過長，可能產(chǎn)生與吸煙類似的COPD空氣污染：大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等可損傷氣道粘膜上皮，使纖毛清除功能下降，粘液增多，增加細菌感染的機會感染因素：與慢性支氣管炎類似80職業(yè)粉塵和化學物質：如煙霧、變應原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染，蛋白酶-抗蛋白酶失衡已有有力證據(jù)表明慢阻肺患者肺組織中蛋白酶與抗蛋白酶表達失衡，前者可降解結締組織，后者與之相反

。慢阻肺患者有幾種源自炎癥細胞及上皮細胞的蛋白酶會升高，并且有越來越多的證據(jù)證明它們之間可能存在有相互作用。蛋白酶介導彈性蛋白的破壞，后者是肺實質中重要的結締組織成分，這種破壞是肺氣腫的重要特征，81蛋白酶-抗蛋白酶失衡已有有力證據(jù)表明慢阻肺患者肺組織中蛋白酶慢阻肺診斷方面的更新

癥狀咳嗽咳痰呼吸困難暴露于危險因素宿主因素煙草、職業(yè)、室內(nèi)/室外污染肺功能測定：明確診斷吸入支氣管擴張劑后：FEV1/FVC%<70%，確定為持續(xù)存在的氣流受限增加宿主因素1.基因因素2.年齡和性別3.肺臟生長和發(fā)育4.社會經(jīng)濟地位5.哮喘和氣道高反應性6.慢性支氣管炎7.感染82慢阻肺診斷方面的更新癥狀暴露于危險因素肺功能測定：明確診斷增遺傳因素

已報道的遺傳性危險因素是嚴重的先天性α-1抗胰蛋白酶缺乏α-1抗胰蛋白酶是血循環(huán)中一種主要的蛋白酶抑制劑。盡管α-1抗胰蛋白酶缺乏僅與世界上小部分人群有關，但它體現(xiàn)了遺傳與環(huán)境暴露相互作用導致慢阻肺的機制。在重度慢阻肺患者的吸煙人群中，已觀察到氣流阻塞具有顯著的家族性風險，這提示遺傳因素與環(huán)境因素可能共同影響對本病的易感性。單一基因,例如基因編碼的金屬基質蛋白酶12(MMP12)基因,已被認為與肺功能下降相關。盡管一些全基因組相關研究已經(jīng)開始將遺傳位點和慢阻肺表型（或FEV1或FEV1/FVC作為表型）進行關聯(lián),然而，這些基因是直接導致慢阻肺還是僅僅作為致病基因的標記物仍不明確83遺傳因素

已報道的遺傳性危險因素是嚴重的先天性α-1抗胰年齡和性別

年齡經(jīng)常被列作慢阻肺的危險因素。目前尚不清楚是正常衰老本身會導致慢阻肺還是年齡反映了生存期暴露積累總量。氣道和肺實質的老化類似于一些慢阻肺相關的結構的改變

。既往大部分研究顯示慢阻肺的發(fā)病率與死亡率在男性要高于女性，但是更多近期發(fā)達國家的研究表明，本病的發(fā)生在男性與女性相當，可能反映了吸煙模式的變化盡管有爭議，甚至還有一些研究提示，女性較男性對煙草的作用更加敏感，相同吸煙量會導致女性患上更嚴重的疾病。這種觀點已經(jīng)在動物研究和人的病理標本中證實，顯示在相同的吸煙暴露下，與男性慢阻肺患者相比，女性慢阻肺患者的小氣道病變更重84年齡和性別

年齡經(jīng)常被列作慢阻肺的危險因素。目前尚不清楚是正肺臟生長與發(fā)育

妊娠和出生的過程、童年及青春期的危險因素暴露史影響肺臟生長肺功能的最大測定值降低（通過肺功能檢查），可識別出那些可能發(fā)展成為慢阻肺的高危人群在胚胎及童年時期，任何可影響肺臟生長的因素均具有潛在的增加慢阻肺風險的作用。85肺臟生長與發(fā)育

妊娠和出生的過程、童年及青春期的危險因素暴露顆粒物暴露吸煙是目前最常見的導致慢阻肺的危險因素。與不吸煙者相比，吸煙者出現(xiàn)呼吸癥狀和肺功能異常的比例更高，每年FEV1下降的速度更快，慢阻肺相關的死亡率更高被動吸煙（又稱為環(huán)境性吸煙，ETS）也會導致呼吸癥狀和慢阻肺

，這是由于吸入的顆粒物和氣體增加了肺臟總負擔。懷孕期間吸煙，可能會影響宮內(nèi)胎兒的肺臟生長發(fā)育及免疫系統(tǒng)的形成，進而使胎兒面臨日后患病的風險86顆粒物暴露20顆粒物暴露職業(yè)性暴露是一個被低估的慢阻肺危險因素，這些暴露包括有機與無機粉塵，化學物質木材、動物糞便、農(nóng)作物殘梗、煤炭、以明火或在通風功能不佳的火爐中燃燒，可導致很嚴重的室內(nèi)空氣污染

。不斷有研究證實，因在通風條件較差的室內(nèi)燃燒生物性燃料進行取暖或烹飪而造成室內(nèi)空氣污染是導致慢阻肺的一個很重要的危險因素87顆粒物暴露職業(yè)性暴露是一個被低估的慢阻肺危險因素，這些暴露包社會經(jīng)濟狀態(tài)

較低的社會經(jīng)濟狀態(tài)和慢阻肺的風險增加有關

，但是貧窮如何參與本病的起病仍不清楚。已有充分證據(jù)表明，發(fā)生慢阻肺的風險與社會經(jīng)濟狀態(tài)呈負相關

。上述關聯(lián)是否反映了低社會經(jīng)濟狀態(tài)與暴露于室內(nèi)及室外空氣污染物、擁擠、營養(yǎng)狀態(tài)差、感染或其他因素相關，尚不明確。88社會經(jīng)濟狀態(tài)

較低的社會經(jīng)濟狀態(tài)和慢阻肺的風險增加有關，但哮喘和氣道高反應

哮喘可能是發(fā)生慢性氣流受限和慢阻肺的危險因素慢性支氣管炎氣道粘液高分泌和FEV1下降有關在年輕的成年吸煙者，慢性支氣管炎增加慢阻肺發(fā)生的風險

。慢性支氣管炎增加急性加重發(fā)作次數(shù)和重度急性加重的風險氣道高反應在臨床上可不被診斷為哮喘而獨立存在，其在普通人群研究中顯示作為慢阻肺和呼吸死亡率的獨立危險因素，對于輕度慢阻肺患者亦提示存在肺功能進一步下降的危險89哮喘和氣道高反應

哮喘可能是發(fā)生慢性氣流受限和慢阻肺的危險因感染

幼年時有嚴重的呼吸道感染史與成年時肺功能下降及呼吸癥狀增加有關對感染的易感性在慢阻肺急性加重期有重要作用，但是對疾病的發(fā)展作用如何尚不清楚。有證據(jù)表明HIV感染可加速吸煙相關的肺氣腫和慢阻肺發(fā)生

，已發(fā)現(xiàn)結核病是慢阻肺的危險因素

。此外，結核病還是慢阻肺的一種鑒別診斷和潛在的共患疾病

90感染

幼年時有嚴重的呼吸道感染史與成年時肺功能下降及呼吸癥狀9125慢阻肺的綜合評估進一步精煉1.FEV1缺少可靠的準確性以預測慢阻肺急性加重或死亡，已將肺功能從綜合評估中刪去2.現(xiàn)提出的ABCD分組，僅根據(jù)癥狀和急性加重病史進行評估3.新評估方法在特定時間內(nèi)根據(jù)患者的癥狀而得到的個體參數(shù)，可用于更為準確的推薦治療4.提出嗜酸性粒細胞計數(shù)作為急性加重風險的生物標記物92慢阻肺的綜合評估進一步精煉1.FEV1缺少可靠的準確性以預測慢阻肺評估的方法2018GOLD報告

評估癥狀1）應用慢阻肺評估測試（CAT）2）或者應用mMRC呼吸困難問卷

評估急性加重風險1）急性加重史：去年2次或2次以上急性加重2）因慢阻肺急性加重1次或1次以上住院：考慮高風險93慢阻肺評估的方法2018GOLD報告評估癥狀慢阻肺評估測試（CAT）我從不咳嗽

○1○2○3○4○5我一直咳嗽我一點痰也沒有○1○2○3○4○5我有很多很多痰我一點也沒有胸悶的感覺○1○2○3○4○5我有很重的胸悶的感覺我爬坡或爬一層樓時，我不感到喘不過氣○1○2○3○4○5我爬坡或一層樓時，感覺非常喘不過氣我在家里的任何勞動都不受慢阻肺影響○1○2○3○4○5我在家里任何活動都很受慢阻肺影響每當我外出時就外出○1○2○3○4○5因為我有慢阻肺，所以從來沒有外出過我睡眠非常好○1○2○3○4○5因為我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛○1○2○3○4○5我一點精力都沒有94慢阻肺評估測試（CAT）我從不咳嗽 ○1○2○3○4○5慢阻肺評估測試（CAT）95慢阻肺評估測試（CAT）29mMRC呼吸困難評分mMRC分級0我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難mMRC分級1我平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短mMRC分級2我由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息mMRC分級3我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣mMRC分級4我因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難96mMRC呼吸困難評分mMRC分級0我僅在費力運動時出現(xiàn)呼2018GOLD報告：肺功能檢查在慢阻肺管理中的作用診斷評估氣流受限嚴重程度隨訪評估1.制定治療決策2.特定情況下藥物選擇（如肺功能和癥狀相矛盾）3.考慮其他診斷：當癥狀和氣流受限程度不成比例4.非藥物治療5.識別肺功能下降的速度972018GOLD報告：肺功能檢查在慢阻肺管理中的作用診斷評估98329933新ABCD評估工具例如：有兩個患者，均FEV1<30％的預計值，CAT評分18，其中一個患者在過去一年沒有加重，而另一個在過去一年有3次加重。兩者在先前的分類方案中均將被分為GOLDD組。但是按新的方法分組，過去一年中有3次加重的患者將被標記為GOLD4級，D組，沒有加重的患者為GOLD4級，B組。100新ABCD評估工具例如：有兩個患者，均FEV1<30％的2018GOLD報告論述血嗜酸性粒細胞計數(shù)1.嗜酸粒細胞較高的患者治療時如單獨應用LABA（未應用ICS），可能增加急性加重的風險2.嗜酸粒細胞較高的患者治療時應用ICS/LABA，比單獨應用LABA，療效更佳。3.嗜酸粒細胞升高，增加急性加重的頻率。4.需進一步研究血嗜酸細胞預測ICS療效的血嗜酸細胞計數(shù)的臨界值。1012018GOLD報告論述血嗜酸性粒細胞計數(shù)1.嗜酸粒細胞較高

穩(wěn)定期COPD的治療原則管理目標：減輕癥狀，降低未來發(fā)病風險教育和管理脫離高危因素：戒煙、脫離污染環(huán)境藥物治療:舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動脈高壓發(fā)生102穩(wěn)定期COPD的治療原則管理目標：減輕癥狀，降COPD常用藥物中文名英文縮寫代表藥物短效M受體阻滯劑SAMA異丙托溴銨（愛全樂）短效?2激動劑SABA特布他林（博利康尼）沙丁胺醇（萬托林）吸入糖皮質激素ICS布地奈德，氟替卡松長效?2受體激動劑LABA(茚達/福莫/沙美)特羅LABA＋ICS信必可，舒利迭長效M受體阻滯劑LAMA噻托溴銨

茶堿氨茶堿，多索茶堿磷酸二脂酶-4抑制劑PDE-4羅氟司特糖皮質激素潑尼松，甲強龍肺炎疫苗流感疫苗103COPD常用藥物中文名英文縮寫代表藥物短效M受體阻滯劑SAMβ2受體激動劑藥理作用機制：通過激動氣道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌104β2受體激動劑藥理作用機制：38

短效2受體激動劑名稱在COPD中的應用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，15~30min達高峰4~6小時1~2噴(100μg/噴),不超過8~12噴/24h肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑105短效2受體激動劑名稱沙丁胺醇、特布他

長效2受體激動劑名稱在COPD中的應用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用現(xiàn)有的劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會減低（A類證據(jù)）3~5分鐘12小時以上4.5~9μg,每日2次干粉劑106長效2受體激動劑名稱福莫特羅規(guī)律使用，作用機制：正常氣道有一定的膽堿能張力，使氣道輕微收縮在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會導致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和M受體的結合而發(fā)揮效應正常

COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高

抗膽堿能藥

氣道阻力∝1/半徑4抗膽堿能藥物107作用機制：正常COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高抗膽堿能茶堿類藥物藥理作用機制減少細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質和細胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強膈肌收縮力改善心搏血量，擴張全身和肺血管108茶堿類藥物藥理作用機制42糖皮質激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物109糖皮質激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質激素一線用藥療效不甚理想慢阻肺穩(wěn)定期長期應用吸入激素治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢，長期規(guī)律的吸入激素適用于FEV1小于0.50且有臨床癥狀及反復加重的慢阻肺患者。FEV1小于0.60的患者規(guī)律吸入激素及長效受體激動聯(lián)合制劑，能改善癥狀和肺功能，提高生命治療，減少急性加重率。不推薦對慢阻肺患者采用長期口服激素及單一吸入激素治療110慢阻肺穩(wěn)定期長期應用吸入激素治療并不能阻止其FEV1的降低趨應用糖皮質激治療時素推薦劑量和療程111應用糖皮質激治療時素推薦劑量和療程45慢阻肺穩(wěn)定期的治療（A組）1.所有A組患者均需要使用支氣管擴張劑（短效或者長效支氣管擴張劑）2.評估療效后可繼續(xù)、停用或更換其他支氣管擴張劑支氣管擴張劑繼續(xù)、停用或更換其他支氣管擴張劑評估療效112慢阻肺穩(wěn)定期的治療（A組）1.所有A組患者均需要使用支氣管擴慢阻肺穩(wěn)定期的治療（B組）B組起始用藥為長效支氣管擴張劑（LABA／LAMA）：長效支氣管擴張劑優(yōu)于按需使用的短效支氣管擴張劑。目前無證據(jù)支持在B組中哪類長效支氣管擴張劑作為初始治療能更好改善癥狀。若單一支氣管擴張劑治療不能緩解癥狀，推薦LABA／LAMA聯(lián)合治療。若嚴重呼吸困難，LABA／LAMA可作為初始治療若加用另外一種支氣管擴張劑未能改善癥狀，建議降級治療至一種支氣管擴張劑長效支氣管擴張劑（LAMA或LABA）LAMA＋LABA癥狀持續(xù)113慢阻肺穩(wěn)定期的治療（B組）B組起始用藥為長效支氣管擴張劑（L慢阻肺穩(wěn)定期的治療（C組）C組患者的起始治療藥是長效支氣管擴張劑，推薦LAMA

LAMA預防急性加重優(yōu)于LABA該組起始治療時首先推薦應用LAMA如癥狀持續(xù)加重，可聯(lián)合應用LAMA／LABA，或LABA／ICS但ICS增加部分患者的肺炎風險，因此首選LAMA／LABALAMALAMA＋LABALABA＋ICS持續(xù)加重114慢阻肺穩(wěn)定期的治療（C組）C組患者的起始治療藥是長效支氣管擴慢阻肺穩(wěn)定期的治療（D組）D組患者首選LAMA／LABA聯(lián)合治療，理由：LAMA／LABA聯(lián)合應用改善癥狀優(yōu)于單藥

單藥起始治療首選LAMAD組中LAMA／LABA預防急性加重和改善臨床表現(xiàn)優(yōu)于LABA／ICSD組患者接受ICS治療發(fā)生肺炎風險更高某些患者既往診斷／目前懷疑ACS或嗜酸性粒細胞增多可能首選LABA／ICS獲益嗜酸性粒細胞計數(shù)增加為應用ICS重要參數(shù)，但仍有爭議LAMALAMA＋LABALABA＋ICS

LAMA＋LABA／ICS羅氟司特：有慢支，F(xiàn)EV１％預計值<％大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：既往吸煙史持續(xù)加重持續(xù)加重癥狀持續(xù)／持續(xù)加重115慢阻肺穩(wěn)定期的治療（D組）D組患者首選LAMA／LABA聯(lián)合2018GOLD報告：強調慢阻肺患者需長期維持治療支氣管擴張劑支氣管擴張劑是慢阻肺長期維持治療的基礎雙重支氣管擴張劑增加LABA與LAMA聯(lián)合的藥物選擇和提升地位，改善癥狀和肺功能的同時，可有效降低急性加重風險單獨應用ICSICS不推薦單獨應用于慢阻肺1162018GOLD報告：強調慢阻肺患者需長期維持治療支氣管擴張慢阻肺急性加重期1.慢阻肺急性加重定義：急性起病的過程，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重:典型表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和/或痰液呈膿性，超出日常的變異，并且導致需要改變藥物治療。2.誘因：病毒（常見病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒）感染、細菌（流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次為銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等）感染、非典型病原體及環(huán)境因素。117慢阻肺急性加重期1.慢阻肺急性加重定義：急性起病的過程，慢阻AECOPD鑒別診斷10%～30%重度急性加重的慢阻肺患者治療效果差。對于這些病例應重新評估是否存在容易與AECOPD混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。藥物治療依從性差也可引起癥狀加重，與真正的急性加重難以區(qū)分。血腦鈉肽水平升高結合其他臨床資料，可以將由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困難與AECOPD區(qū)分開來。118AECOPD鑒別診斷10%～30%重度急性加重的慢阻肺患者治

鑒別診斷

診斷

鑒別診斷要點

慢性阻塞性肺疾病

中年發(fā)??；癥狀緩慢進展；吸煙史；活動后氣促；不可逆性氣流受限

支氣管哮喘

早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭

聽診肺基底部可聞細啰音；X線胸片示心臟擴大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)

支氣管擴張

大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚

結核病所有年齡均可發(fā)??；X線胸片示肺浸潤性病灶或結節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)

閉塞性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風濕關節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT在呼氣相顯示低密度影

彌漫性泛細支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結節(jié)影和過度充氣征119鑒別診斷診斷鑒別診AECOPD檢查（1）常規(guī)實驗室檢查：血常規(guī)+C反應蛋白、降鈣素原、肝功、生化、心肌酶譜、血凝五項、NT-proBNP等。（2）胸部影像學檢查：首先應行胸部影像學檢查以鑒別是否合并胸腔積液、氣胸與肺炎、Ca等。（3）動脈血氣分析：動脈血氣是評價加重期疾病嚴重度的重要指標。（4）心電圖（ECG）和超聲心動圖（UCG）：對右心室肥厚、心律失常及心肌缺血診斷有幫助。（5）痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗等：痰液物理性狀為膿性或黏液性膿性時，則應在開始抗菌藥物治療前留取合格痰液進行涂片及細菌培養(yǎng)。（6）肺功能測定：因為患者無法配合且檢查結果不夠準確，故急性加重期間不推薦進行肺功能檢查。120AECOPD檢查（1）常規(guī)實驗室檢查：血常規(guī)+C反應AECOPD住院指征

（1）癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難（2）重度慢阻肺（3）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、神志改變、外周水腫）（4）有嚴重的合并癥（如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常）（5）初始藥物治療急性加重失敗（6）高齡患者（7）診斷不明確（8）院外治療無效或醫(yī)療條件差。普通病房收住指征ICU收住指征（1）嚴重呼吸困難且對初始