急腹癥的鑒別診斷與處理課件

1北京協(xié)和醫(yī)院急診科朱華棟急腹癥的鑒別診斷與處理1北京協(xié)和醫(yī)院急診科急腹癥的鑒別診斷與處理主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點腹痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ)急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路致命性腹痛有哪些？急診處置原則2主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點2“腹痛隔肚皮、難解其中迷”腹痛是非常常見的急診主訴，但診斷也很有挑戰(zhàn)；腹痛的性質(zhì)和程度很難界定，感覺因人而異；腹痛的部位和程度會隨著疾病的發(fā)展而變化；看上去還可以的病人也可能危及生命；疼痛很劇烈的病人反而平穩(wěn)；3“腹痛隔肚皮、難解其中迷”腹痛是非常常見的急診主訴，但診斷也急診腹痛的流行病學(xué)特點腹痛癥狀約占來診患者的10%，其中相當(dāng)一部分病人在完成病史、查體和實驗室檢查后仍診斷困難；老年人、免疫功能低下、育齡期婦女和孕婦的腹痛更應(yīng)提高警惕；老年人更容易發(fā)生危及生命的腹痛，包括憩室炎、主動脈瘤破裂、腸系膜血栓等；免疫功能低下病人，癥狀不典型、實驗室檢查缺乏特異性、需要考慮的病原更多等；育齡期婦女和孕婦，警惕宮外孕所致腹痛、盆腔臟器、增大的子宮帶來的問題。4急診腹痛的流行病學(xué)特點腹痛癥狀約占來診患者的10%，其中相當(dāng)主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點腹痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ)急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路致命性腹痛有哪些？急診處置原則5主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點5腹痛病理生理學(xué)機(jī)制傳導(dǎo)神經(jīng)纖維神經(jīng)末梢分布傳導(dǎo)速度對刺激反應(yīng)疼痛性質(zhì)定位性識別能力軀體痛軀體感覺神經(jīng)纖維致密快敏感劇痛準(zhǔn)確內(nèi)臟痛內(nèi)臟神經(jīng)纖維稀疏零散慢不敏感鈍痛定位模糊，范圍較彌散牽涉痛與病變器官為同一脊髓節(jié)段的神經(jīng)纖維過敏性疼痛固定在特定區(qū)域6腹痛病理生理學(xué)機(jī)制傳導(dǎo)神經(jīng)纖維神經(jīng)末梢分布傳導(dǎo)速度對刺激反應(yīng)內(nèi)臟痛（機(jī)械刺激和化學(xué)刺激）7內(nèi)臟痛（機(jī)械刺激和化學(xué)刺激）7牽涉痛8牽涉痛8主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點腹痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ)急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路致命性腹痛有哪些？急診處置原則9主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點9急性腹痛患者的診斷思路定位——根據(jù)腹痛部位及腹痛形成機(jī)制確定可能的受累臟器；定性——根據(jù)腹痛的性質(zhì)和伴隨癥狀確定腹痛的類型；定因——在定位和定性的基礎(chǔ)上結(jié)合實驗室檢查確定腹痛的病因10急性腹痛患者的診斷思路定位——根據(jù)腹痛部位及腹痛形成機(jī)制確定11腹部分區(qū)（九分法）11腹部分區(qū)（九分法）1212131314腹痛部位所對應(yīng)的疾病腹痛部位腹內(nèi)病變腹外病變上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍周

小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下腹部

右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等

右輸尿管結(jié)石

下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)

尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等

左輸尿管結(jié)石14腹痛部位所對應(yīng)的疾病腹痛部位腹內(nèi)病變腹外病變15急性腹痛的診斷——定性

炎性性腹痛穿孔性腹痛梗阻性腹痛出血性腹痛損傷性腹痛缺血性腹痛全身型疾病及功能紊亂所

致急性腹痛病變性質(zhì)分類15急性腹痛的診斷——定性炎性性腹痛病變性質(zhì)分類腹痛+腹膜刺激征+發(fā)熱

腹穿可抽出炎性滲出物。

腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張。

炎癥性急性腹痛16腹痛+腹膜刺激征+發(fā)熱炎癥性急性腹痛16突發(fā)性持續(xù)性腹痛+腹膜刺激征+氣腹或板

狀腹空腔臟器穿孔可見膈下游離氣體，腹穿有陽性發(fā)現(xiàn)抽出腸內(nèi)容物、血液、膽汁。穿孔性急性腹痛17穿孔性急性腹痛17陣發(fā)性腹痛+腹脹+嘔吐+排泄功能障礙梗阻病位可以是胃腸道、膽道、尿道，腹脹和（或）相應(yīng)器官脹大明顯。胃腸道梗阻特征改變：痛，嘔，脹，閉

梗阻性急性腹痛18陣發(fā)性腹痛+腹脹+嘔吐+排泄功能障礙梗阻性急性腹出血性急性腹痛19腹痛+休克+內(nèi)（或外）出血有肝癌，月經(jīng)過期，腹主動脈瘤，消化性潰瘍等

病史。急性失血表現(xiàn)：面色蒼白，出冷汗，尿少，脈

速，血壓下降，休克?？梢娡獬鲅▏I血、便），內(nèi)出血（腹穿抽出不凝血或胃管內(nèi)有血液）

出血性急性腹痛19腹痛+休克+內(nèi)（或外）出血外傷史+腹痛+內(nèi)出血或腹膜炎體征有胸腹部外傷史，傷后有持續(xù)性腹痛?？涨慌K器損傷，出現(xiàn)腹膜炎體征，腹穿

有消化道分泌物或炎性液體。實質(zhì)性臟器損傷：腹穿有不凝血。損傷性急性腹痛20外傷史+腹痛+內(nèi)出血或腹膜炎體征損傷性急性腹痛20缺血性急性腹痛各種腹內(nèi)疝、腹外疝、嵌頓，帶蒂腫瘤及系膜

較長的腸扭轉(zhuǎn)，腸系膜動脈阻塞，靜脈血栓。腹痛特點：突然發(fā)生，劇烈，持續(xù)性，可伴陣

發(fā)性加劇。癥狀和體征不相符出現(xiàn)體征時往往合并腸壞死缺血性急性腹痛各種腹內(nèi)疝、腹外疝、嵌頓，帶蒂腫瘤及系膜腹痛無固定部位，呈間歇性，一過性或不規(guī)則；

癥狀可輕，可重，體征輕無固定的腹痛壓痛，肌緊張及反跳痛。全身型疾病及功能紊亂所致急性腹痛22腹痛無固定部位，呈間歇性，一過性或不規(guī)則；全身型疾病及功能腹痛的定因診斷

常見引起腹痛的疾病特點總結(jié)病因與胃酸相關(guān)，燒灼痛、反酸、噯氣等癥狀；抑制胃酸很重要，警惕出血、穿孔等并發(fā)癥；胃鏡幫助大。轉(zhuǎn)移性右下腹痛是典型臨床表現(xiàn)23腹痛的定因診斷

常見引起腹痛的疾病特點總結(jié)病因與胃酸相關(guān)，燒多與膽結(jié)石有關(guān)，注意膽囊炎和膽管炎的區(qū)別，警惕AOSC“左側(cè)闌尾炎”24多與膽結(jié)石有關(guān)，注意膽囊炎和膽管炎的區(qū)別，警惕AOSC“左側(cè)胃腸道受累，常伴腹瀉25胃腸道受累，常伴腹瀉252626主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點腹痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ)急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路致命性腹痛有哪些？急診處置原則27主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點27282829293030主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點腹痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ)急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路致命性腹痛有哪些？急診處置原則31主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點31急性腹痛的處置原則Themaintherapeuticgoalsinmanagingacuteabdominalpainare：——physiologicstabilization（ABC）——mitigationofsymptoms(e.g.,emesiscontrol,painrelief,antacids,anticholinergics)——expeditiousdiagnosis——consultationifrequired32急性腹痛的處置原則Themaintherapeutic關(guān)于止痛治療Thereisnoevidencetosupportwithholdinganalgesicsfrompatientswithacuteabdominalpaintopreservetheaccuracyofsubsequentabdominalexaminations;Infact,thepreponderanceofevidencesupportstheopposite.Painreliefmayfacilitatethediagnosisinpatientsultimatelyrequiringsurgery.33關(guān)于止痛治療Thereisnoevidenceto用于腹痛的其它藥物Theburningpaincausedbygastricacidmayberelievedbyantacids.Intestinalcrampingmaybediminishedwithoralanticholinergics,suchasthecombinationagentatropine-scopolamine-hyoscyamine-phenobarbital(Donnatal),althoughevidenceforthisisscantandhighlyvariableAntiemeticssuchaspromethazine,prochlorperazine,ondansetron,ordroperidolcanbeusefulfornauseaandvomiting.34用于腹痛的其它藥物Theburningpaincaus其它措施Gastricemptyingbynasogastrictubewithsuctionisappropriateforsuspectedsmallbowelobstructionwithintractablepainandvomiting.Ifintra-abdominalinfectionissuspected,broad-spectrumantibiotictherapyshouldbeinitiatedpromptly.Abdominalinfectionsareoftenpolymicrobial,andcoverageforentericgram-negative,gram-positive,andanaerobicbacteriaisincluded.35其它措施Gastricemptyingbynasoga小結(jié)急診腹痛是常見癥狀，診斷困難軀體痛、內(nèi)臟痛、牽涉痛急性腹痛依賴于病史/查體/實驗室檢查的定位、定性和定因診斷思路6個致命性腹痛急診處置原則（ABC、對癥、病因、會診）36小結(jié)急診腹痛是常見癥狀，診斷困難3637謝謝！37謝謝！謝謝觀賞！謝謝觀賞！39北京協(xié)和醫(yī)院急診科朱華棟急腹癥的鑒別診斷與處理1北京協(xié)和醫(yī)院急診科急腹癥的鑒別診斷與處理主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點腹痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ)急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路致命性腹痛有哪些？急診處置原則40主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點2“腹痛隔肚皮、難解其中迷”腹痛是非常常見的急診主訴，但診斷也很有挑戰(zhàn)；腹痛的性質(zhì)和程度很難界定，感覺因人而異；腹痛的部位和程度會隨著疾病的發(fā)展而變化；看上去還可以的病人也可能危及生命；疼痛很劇烈的病人反而平穩(wěn)；41“腹痛隔肚皮、難解其中迷”腹痛是非常常見的急診主訴，但診斷也急診腹痛的流行病學(xué)特點腹痛癥狀約占來診患者的10%，其中相當(dāng)一部分病人在完成病史、查體和實驗室檢查后仍診斷困難；老年人、免疫功能低下、育齡期婦女和孕婦的腹痛更應(yīng)提高警惕；老年人更容易發(fā)生危及生命的腹痛，包括憩室炎、主動脈瘤破裂、腸系膜血栓等；免疫功能低下病人，癥狀不典型、實驗室檢查缺乏特異性、需要考慮的病原更多等；育齡期婦女和孕婦，警惕宮外孕所致腹痛、盆腔臟器、增大的子宮帶來的問題。42急診腹痛的流行病學(xué)特點腹痛癥狀約占來診患者的10%，其中相當(dāng)主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點腹痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ)急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路致命性腹痛有哪些？急診處置原則43主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點5腹痛病理生理學(xué)機(jī)制傳導(dǎo)神經(jīng)纖維神經(jīng)末梢分布傳導(dǎo)速度對刺激反應(yīng)疼痛性質(zhì)定位性識別能力軀體痛軀體感覺神經(jīng)纖維致密快敏感劇痛準(zhǔn)確內(nèi)臟痛內(nèi)臟神經(jīng)纖維稀疏零散慢不敏感鈍痛定位模糊，范圍較彌散牽涉痛與病變器官為同一脊髓節(jié)段的神經(jīng)纖維過敏性疼痛固定在特定區(qū)域44腹痛病理生理學(xué)機(jī)制傳導(dǎo)神經(jīng)纖維神經(jīng)末梢分布傳導(dǎo)速度對刺激反應(yīng)內(nèi)臟痛（機(jī)械刺激和化學(xué)刺激）45內(nèi)臟痛（機(jī)械刺激和化學(xué)刺激）7牽涉痛46牽涉痛8主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點腹痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ)急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路致命性腹痛有哪些？急診處置原則47主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點9急性腹痛患者的診斷思路定位——根據(jù)腹痛部位及腹痛形成機(jī)制確定可能的受累臟器；定性——根據(jù)腹痛的性質(zhì)和伴隨癥狀確定腹痛的類型；定因——在定位和定性的基礎(chǔ)上結(jié)合實驗室檢查確定腹痛的病因48急性腹痛患者的診斷思路定位——根據(jù)腹痛部位及腹痛形成機(jī)制確定49腹部分區(qū)（九分法）11腹部分區(qū)（九分法）5012511352腹痛部位所對應(yīng)的疾病腹痛部位腹內(nèi)病變腹外病變上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍周

小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下腹部

右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等

右輸尿管結(jié)石

下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)

尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等

左輸尿管結(jié)石14腹痛部位所對應(yīng)的疾病腹痛部位腹內(nèi)病變腹外病變53急性腹痛的診斷——定性

炎性性腹痛穿孔性腹痛梗阻性腹痛出血性腹痛損傷性腹痛缺血性腹痛全身型疾病及功能紊亂所

致急性腹痛病變性質(zhì)分類15急性腹痛的診斷——定性炎性性腹痛病變性質(zhì)分類腹痛+腹膜刺激征+發(fā)熱

腹穿可抽出炎性滲出物。

腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張。

炎癥性急性腹痛54腹痛+腹膜刺激征+發(fā)熱炎癥性急性腹痛16突發(fā)性持續(xù)性腹痛+腹膜刺激征+氣腹或板

狀腹空腔臟器穿孔可見膈下游離氣體，腹穿有陽性發(fā)現(xiàn)抽出腸內(nèi)容物、血液、膽汁。穿孔性急性腹痛55穿孔性急性腹痛17陣發(fā)性腹痛+腹脹+嘔吐+排泄功能障礙梗阻病位可以是胃腸道、膽道、尿道，腹脹和（或）相應(yīng)器官脹大明顯。胃腸道梗阻特征改變：痛，嘔，脹，閉

梗阻性急性腹痛56陣發(fā)性腹痛+腹脹+嘔吐+排泄功能障礙梗阻性急性腹出血性急性腹痛57腹痛+休克+內(nèi)（或外）出血有肝癌，月經(jīng)過期，腹主動脈瘤，消化性潰瘍等

病史。急性失血表現(xiàn)：面色蒼白，出冷汗，尿少，脈

速，血壓下降，休克?？梢娡獬鲅▏I血、便），內(nèi)出血（腹穿抽出不凝血或胃管內(nèi)有血液）

出血性急性腹痛19腹痛+休克+內(nèi)（或外）出血外傷史+腹痛+內(nèi)出血或腹膜炎體征有胸腹部外傷史，傷后有持續(xù)性腹痛?？涨慌K器損傷，出現(xiàn)腹膜炎體征，腹穿

有消化道分泌物或炎性液體。實質(zhì)性臟器損傷：腹穿有不凝血。損傷性急性腹痛58外傷史+腹痛+內(nèi)出血或腹膜炎體征損傷性急性腹痛20缺血性急性腹痛各種腹內(nèi)疝、腹外疝、嵌頓，帶蒂腫瘤及系膜

較長的腸扭轉(zhuǎn)，腸系膜動脈阻塞，靜脈血栓。腹痛特點：突然發(fā)生，劇烈，持續(xù)性，可伴陣

發(fā)性加劇。癥狀和體征不相符出現(xiàn)體征時往往合并腸壞死缺血性急性腹痛各種腹內(nèi)疝、腹外疝、嵌頓，帶蒂腫瘤及系膜腹痛無固定部位，呈間歇性，一過性或不規(guī)則；

癥狀可輕，可重，體征輕無固定的腹痛壓痛，肌緊張及反跳痛。全身型疾病及功能紊亂所致急性腹痛60腹痛無固定部位，呈間歇性，一過性或不規(guī)則；全身型疾病及功能腹痛的定因診斷

常見引起腹痛的疾病特點總結(jié)病因與胃酸相關(guān)，燒灼痛、反酸、噯氣等癥狀；抑制胃酸很重要，警惕出血、穿孔等并發(fā)癥；胃鏡幫助大。轉(zhuǎn)移性右下腹痛是典型臨床表現(xiàn)61腹痛的定因診斷

常見引起腹痛的疾病特點總結(jié)病因與胃酸相關(guān)，燒多與膽結(jié)石有關(guān)，注意膽囊炎和膽管炎的區(qū)別，警惕AOSC“左側(cè)闌尾炎”62多與膽結(jié)石有關(guān)，注意膽囊炎和膽管炎的區(qū)別，警惕AOSC“左側(cè)胃腸道受累，常伴腹瀉63胃腸道受累，常伴腹瀉256426主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點腹痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ)急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路致命性腹痛有哪些？急診處置原則65主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點27662867296830主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點腹痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ)急性腹痛的定位、定性和定因診斷思路致命性腹痛有哪些？急診處置原則69主要內(nèi)容急診腹痛的流行病學(xué)特點31急性腹痛的處置原則Themaintherapeuticgoalsinmanagingacuteabdominalpainare：——physiologicstabilization（ABC）——mitigationofsymptoms(e.g.,emesiscontrol,painrelief,antacids,anticholinergics)——expeditiousdiagnosis——consultationifrequired70急性腹痛的處置原則Themaintherapeutic關(guān)于止痛治療Thereisnoevidencetosupportwithholdinganalgesicsfrompatientswithacuteabdominalpaintopreservetheaccuracyofsubsequentabdominalexaminations;Infact,thepreponderanceofevidencesupportstheopposite.Painreliefmayfacilitatethediagnosisinpatientsultimatelyrequiringsurgery.71關(guān)于止痛治療Thereisnoevidenceto用于腹痛的其它藥物Theburningpaincausedbygastricacidmayberelievedbyanta