宮頸癌檢查個(gè)案登記表

宮頸癌檢查個(gè)案登記表宮頸癌檢查個(gè)案登記表宮頸癌檢查個(gè)案登記表V:1.0精細(xì)整理，僅供參考宮頸癌檢查個(gè)案登記表日期：20xx年X月二、農(nóng)村婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目個(gè)案登記表（一）報(bào)表內(nèi)容表2農(nóng)村婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目一個(gè)案登記表編號(hào)：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□□□姓名：年齡：聯(lián)系電話(huà)：文化程度：1.小學(xué)及以下2.初中3.高中或中專(zhuān)4.大專(zhuān)及以上民族：1.漢2.其他身份證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）號(hào)上年年份：年上報(bào)季度：第年度（一）病史情況癥狀性交出血無(wú)有白帶異常無(wú)有月經(jīng)情況周期持續(xù)時(shí)間—天/周期—天末次月經(jīng)年月日絕經(jīng)否是，絕經(jīng)年齡目前使用避孕方法1.未避孕2.避孕套3.避孕藥（年）4.宮內(nèi)節(jié)育器（年）5.其他避孕方法孕產(chǎn)史孕次分娩次以往是否接受過(guò)宮頸癌檢查1.是①三年內(nèi)②三年以上2.否既往史宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常持續(xù)（）月結(jié)果：HPV檢查陽(yáng)性無(wú)有如有，請(qǐng)注明：CIN無(wú)有如有，請(qǐng)注明：宮頸癌無(wú)有如有，請(qǐng)注明：生殖道感染無(wú)有如有，請(qǐng)注明：其他腫瘤無(wú)有如有，請(qǐng)注明：家族腫瘤史1.無(wú)2.有如有，請(qǐng)注明：疾病名稱(chēng)患病家屬與自己的關(guān)系：1、一級(jí)親屬（父母、子女、新兄弟姐妹（同父母））2、二級(jí)親屬（姑、姨、祖母、外祖母）3、三級(jí)親屬（表姐妹、堂姐妹）4、其他，請(qǐng)注明（二）婦科檢查外陰1.正常2.白斑3.潰瘍4.濕疣5.皰疹6.腫物7.其他：陰道1.正常2.充血3.潰瘍4.濕疣5.皰疹6.腫物7.其他：分泌物1.正常2.異味3.血性4.膿性5.泡沫樣6.豆渣樣7.其他：子宮頸1.正常2.觸血3.息肉4.糜爛5.菜花樣6.其他：子宮1.正常2.大?。ㄕ！⑷缭兄埽?.腫物（大小、性狀、位置）4.脫垂5.壓痛6.其他附件（盆腔）1.正常2.壓痛（左、右）3.腫物（左右）（大小、性狀、位置）:5.其他分泌物檢查1.清潔度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度）2.滴蟲(chóng)3.假絲酵母菌4.加德納菌5.線索細(xì)胞6.其他婦科檢查臨床診斷1.未見(jiàn)異常2.異常①外生殖器尖銳濕疣②滴蟲(chóng)性陰道炎③外陰陰道假絲酵母菌?、芗?xì)菌性陰道病⑤子宮肌瘤⑥宮頸炎=7\*GB3⑦其他，請(qǐng)注明檢查機(jī)構(gòu)：檢查人員：檢查日期：年月日（三）HPV檢查HPV檢查1.陰性2.陽(yáng)性⑴HPV亞型，請(qǐng)勾選（16，18，31，33，35，45，52，58，其他請(qǐng)注明⑵未分型需做宮頸細(xì)胞學(xué)檢查1.是2.否檢查機(jī)構(gòu)：檢查人員：檢查日期：年月日

（四）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查宮頸細(xì)胞取材方式1.巴氏涂片2.液基/薄層細(xì)胞學(xué)檢查3.其他:巴氏分級(jí)1.Ⅰ級(jí)2.ⅡA3.ⅡB4.Ⅲ級(jí)5.Ⅳ級(jí)6.Ⅴ級(jí)TBS分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.未見(jiàn)上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞2.未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）3.不典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）4.低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）5.高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）6.鱗狀細(xì)胞癌（SCC）7.不典型腺上皮細(xì)胞（AGC）8.不典型宮頸管腺細(xì)胞傾向瘤變9.宮頸管原位癌10.腺癌

需做陰道鏡檢查1.是2.否檢查機(jī)構(gòu)：檢查人員：報(bào)告日期：年月日（五）醋酸染色或復(fù)方碘染色后肉眼觀察法檢查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼觀察（VIA）41321.未見(jiàn)異常4132在下圖中用字母記錄觀察到的每一象限的最嚴(yán)重的異常病變N=正常A=異常C=癌癥碘染色后肉眼觀察（VILI）41321.未見(jiàn)異常（4132在下圖中用字母記錄觀察到的每一象限的最嚴(yán)重的異常病變N=正常A=異常C=癌癥需做陰道鏡檢查1.是2.否檢查機(jī)構(gòu)：檢查人員：檢查日期：年月日（六）陰道鏡檢查接受陰道鏡檢查1.是（跳至“陰道鏡檢查評(píng)價(jià)”）2.否未接受檢查的原因1.拒絕檢查；2.失訪；3.其他原因陰道鏡檢查評(píng)價(jià)1.滿(mǎn)意2.不滿(mǎn)意初步診斷1.未見(jiàn)異常2.異常①低度病變②高度病變③可疑癌④其他，請(qǐng)注明需做組織病理檢查1.是2.否檢查機(jī)構(gòu)：報(bào)告人員：檢查日期：年月日（六）組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)診斷1.未見(jiàn)異