北京市獸藥經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范檢查驗(yàn)收申請(qǐng)書

附錄：北京市獸藥經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范檢查驗(yàn)收申請(qǐng)書（公章）經(jīng)營(yíng)地址：法定代表人：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：申請(qǐng)類別：獸用生物制品□其他獸藥□申請(qǐng)日期：年月日企業(yè)聲明1.本企業(yè)已按照《獸藥經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》和《北京市獸藥經(jīng)感謝閱讀營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定進(jìn)行自查，可隨時(shí)接受獸藥GSP檢查。謝謝閱讀擔(dān)一切后果及有關(guān)法律責(zé)任。法定代表人簽名（公章）年月日獸藥1.企業(yè)名稱2.開辦時(shí)間3.經(jīng)營(yíng)地址郵編4.倉(cāng)庫(kù)地址郵編5.法定代表人姓名電話6.法定代表人住址郵編電話7.企業(yè)負(fù)責(zé)人姓名郵箱電話8.聯(lián)系人姓名傳真9.經(jīng)濟(jì)性質(zhì)10.經(jīng)營(yíng)方式11.經(jīng)營(yíng)范圍12.年?duì)I業(yè)額13.年利潤(rùn)額（萬元）（萬元）人員總數(shù)管理人員技術(shù)人員其他人員14.人員組成15.獸藥GSP實(shí)施16.獸醫(yī)行政管理部門意見（蓋章）年月日17.備注注：經(jīng)營(yíng)方式系指連鎖經(jīng)營(yíng)、批發(fā)經(jīng)營(yíng)、零售經(jīng)營(yíng)、批零兼營(yíng)。精品文檔放心下載2.精品文檔放心下載抗生素、生化藥品、原料藥、特殊藥品（獸用麻醉藥品、精神藥品、易制毒化學(xué)藥精品文檔放心下載品、毒性藥品、放射性藥品等）以及外用殺蟲劑、消毒劑等。精品文檔放心下載3.經(jīng)濟(jì)性質(zhì)系指國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外資企業(yè)、合資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)。精品文檔放心下載填報(bào)日期：年月日序號(hào)姓名職務(wù)/崗位所學(xué)專業(yè)學(xué)歷技術(shù)職稱備注注：填報(bào)本表時(shí)，請(qǐng)將法定代表人身份證，企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管感謝閱讀理人員學(xué)歷證書及專業(yè)技術(shù)職稱證書，其他人員的有關(guān)學(xué)歷證書復(fù)印件附后。感謝閱讀表三填報(bào)日期：年月日營(yíng)業(yè)場(chǎng)所及輔助、辦公用房營(yíng)業(yè)用房面積（㎡）輔助用房面積（㎡）辦公用房動(dòng)物診療面積場(chǎng)所面積（㎡）（㎡）備注倉(cāng)庫(kù)面積獸藥倉(cāng)庫(kù)倉(cāng)庫(kù)冷藏庫(kù)冷凍庫(kù)陰涼庫(kù)總面積面積面積面積常溫庫(kù)面積特殊管理獸備注藥專庫(kù)面積（㎡）（㎡）（㎡）（㎡）（㎡）（㎡）序號(hào)主要設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量備注設(shè)施設(shè)備明“無”。感謝閱讀2.表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3.謝謝閱讀保用房。表四序號(hào)文件資料名稱適用范圍1基本情況全部2《獸藥經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件未注冊(cè)的新設(shè)立企業(yè)除外謝謝閱讀3法定代表人身份證復(fù)印件全部4企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理人員等人員的學(xué)歷證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書復(fù)印件全部5經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和倉(cāng)庫(kù)的平面布局圖及產(chǎn)權(quán)、租賃合同等使用證明復(fù)印件全部6主要設(shè)施設(shè)備及其圖片和說明全部7獸藥經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理文件目錄全部8獸藥經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理記錄樣表目錄全部已銷售或擬銷售獸藥、原料藥生產(chǎn)企業(yè)的《獸藥生9產(chǎn)許可證》、《獸藥證書》和產(chǎn)品批準(zhǔn)文號(hào)復(fù)經(jīng)營(yíng)國(guó)內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)的獸藥（包括非國(guó)家強(qiáng)制免疫獸業(yè)適用

印件進(jìn)口代理商的《獸藥經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》和進(jìn)口獸藥的《進(jìn)口獸藥注冊(cè)證書》復(fù)印件。經(jīng)營(yíng)進(jìn)口獸藥的企業(yè)適用與生產(chǎn)企業(yè)簽訂的非國(guó)家強(qiáng)制免疫獸用生物制品代理銷售合同復(fù)印件（合同上應(yīng)注明銷售的品種）經(jīng)營(yíng)國(guó)內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)的非國(guó)家強(qiáng)制免疫獸用生物制品的企業(yè)適用與進(jìn)口代理商簽訂的獸藥經(jīng)銷合同復(fù)印件（合