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目錄TOC\o"1-5"\h\z第一篇 心臟內(nèi)科病歷 ??????? 2頁(yè)第二篇 神經(jīng)內(nèi)科病歷 ??????? 11頁(yè)第三篇 呼吸內(nèi)科病歷 ??????? 26頁(yè)第四篇 消化內(nèi)科病歷 ??????? 36頁(yè)第五篇 腎臟內(nèi)科病歷 ??????? 45 頁(yè)第六篇 老年病科病歷 ??????? 54頁(yè)第七篇 腫瘤科病歷 ???????? 66 頁(yè)第八篇 皮膚科病歷 ??????? ...76頁(yè)第九篇 兒內(nèi)科病歷 ???????? 85 頁(yè)第十篇 內(nèi)分泌科病歷 ??????? 95頁(yè)第十一篇 傳染病科病歷 ??????? .109頁(yè)第一篇心臟內(nèi)科病歷心血管疾病的病歷除按一般病歷要求外，尚有下列一些注意點(diǎn)：病史先天性心臟病者當(dāng)詢明首次出現(xiàn)的癥狀及年齡， 如發(fā)紺見于出生時(shí)或出生后數(shù)天者提示為大血管錯(cuò)位，如到青、中年才出現(xiàn)者則提示房間隔缺損艾森曼格（Eisenmenger）綜合征。冠心病者心絞痛常是回憶性的癥狀，實(shí)際上不是疼痛，而主要是壓悶或絞窄感，應(yīng)細(xì)致詢明發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、放射部位、誘因（常在活動(dòng)量大或情緒激動(dòng)等情況下發(fā)生） 、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、緩解方法、藥物療效等。心肌炎者當(dāng)詢明病前數(shù)周的呼吸道、腸道感染病史。高血壓者要詢明發(fā)現(xiàn)日期、誘因、何時(shí)出現(xiàn)血壓最高值，平素血壓值，能否降至正常，藥物療效及病情進(jìn)展情況， 尤其要注意最近應(yīng)用洋地黃、 利尿劑、抗心律失常藥物的情況， 并應(yīng)注意探詢其毒性反應(yīng)及注意有無低鉀傾向。 慢性病史要詢問其發(fā)展規(guī)律。 有的病人往往有某些體征而習(xí)慣于心悸、 氣短、乏力等輕度癥狀， 缺少主訴。有的似乎非循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，如呼吸困難、食欲不振、尿少、乏力等，實(shí)則與心功能不全有關(guān)，均應(yīng)記載。 這些都對(duì)病情的判斷、 分期或心功能的分級(jí)有重要價(jià)值。 凡過去作過的檢查，也應(yīng)盡可能將確切的結(jié)果擇要在病史中介紹。體格檢查 要有全局觀點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)檢查， 切不可只注意心血管方面的體征而忽視全身的其他相關(guān)表現(xiàn)。高脂血癥、冠心病者可出現(xiàn)早發(fā)角膜環(huán)、瞼黃斑耳垂紋。重癥慢性心力衰竭可見鞏膜黃染。 長(zhǎng)期臥床的心力衰竭者的水腫， 可僅見于骶部及大腿的低位處。 入院時(shí)有高血壓者， 應(yīng)一日多次測(cè)血壓連測(cè)三天， 必要時(shí)要停用降壓藥后觀察基礎(chǔ)血壓。 初患高血壓者。觸診要注意心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱、范圍、異常搏動(dòng)或感覺。聽診有雜音者當(dāng)確定其部位、性質(zhì)、放射傳導(dǎo)情況， 與呼吸及體位的關(guān)系， 并按6級(jí)制注明其強(qiáng)度。 某些先天性心臟病者，要注意全身發(fā)育、骨骼生長(zhǎng)異常等表現(xiàn)，如馬凡（ Marfan）綜合征除心臟有雜音外，常伴有眼球晶體脫位、手指過長(zhǎng)等體征。檢驗(yàn)及其他檢查 心血管病例除作常規(guī)檢驗(yàn)外， 一般均應(yīng)作心電圖， X線胸部正、側(cè)位片，超聲心動(dòng)圖等檢查。 視病情作有關(guān)特殊檢查， 包括心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) （二級(jí)梯、 平板）、心電圖監(jiān)測(cè)、 動(dòng)態(tài)心電圖、 心功能測(cè)定等。 急性心肌梗塞等病例要按病程時(shí)間進(jìn)行按規(guī)定要求的心電圖、血清心肌酶等檢查，并定期進(jìn)行復(fù)查。各次檢查應(yīng)注明作圖或采血的年、月、日、時(shí)、分。各次檢查要講究及時(shí)及實(shí)效。疑為感染性心內(nèi)膜炎者，應(yīng)在入院前或入院初給予抗生素前采血作細(xì)菌、 厭氧菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)， 并隔數(shù)小時(shí)或在高熱時(shí)連續(xù)送血培養(yǎng)數(shù)次，以利獲得陽(yáng)性結(jié)果，并取得藥物敏感試驗(yàn)報(bào)告。已用抗生素者，應(yīng)在血培養(yǎng)送檢單上注明。 心血管內(nèi)科病歷舉例入院記錄辛志強(qiáng)，男性， 60歲，已婚，山東平原縣人，上海飯店副經(jīng)理，因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫 22年，加重 2月余，于 1991年3月11日急診入院?；颊哂?952年～1956年間，常宿營(yíng)野外，經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無紅腫及活動(dòng)障礙。 1968年起，晨起發(fā)覺雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。1970年，于快步行走 0.5km后感胸悶、 心悸，休息片刻即能緩解。 1976年后，快步行走 200m即感心悸、氣急，同時(shí)易患“感冒” ，咳嗽劇烈時(shí)偶有痰中帶血現(xiàn)象。 1983年起多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起 1小時(shí)左右漸緩解，無粉紅色泡沫痰，仍堅(jiān)持工作。 1988年以后，則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹，食欲差，下肢持續(xù)浮腫，尿少，勞累后心悸、氣急，不能堅(jiān)持一般工作。 1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展到腰部，尿量明顯減少，每日 400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹加重，腹部漸臌膨隆，無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。曾于 1970年在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病” 。1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫” ，此后長(zhǎng)期服用地高辛治療，同時(shí)輔以利尿、擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃過量情況。近 2月來，一直服用地高辛，每日 0.25mg。于一月下旬胸悶、心悸、氣急再次加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，主覺無發(fā)熱，無咯血?？人浴⒖┨?，痰呈白色泡沫樣，每日 30～50ml左右，偶伴發(fā)熱則咯膿性痰，無胸痛、咯血史。 1976年發(fā)現(xiàn)血壓增高， 20～21.3/13.3～17.3kPa(150～160/100～130mmHg),間歇服降壓藥治療 ,1986年后血壓正常。 1982年曾行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，無藥物過敏史。出生于原籍。 1952年入伍后初 4年經(jīng)常在野外宿營(yíng)。無疫水接觸史。吸煙近 40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙 2年。喜飲酒，每日約 100ml，，近2年來少飲，家族中無類似病史。體檢檢查 體溫 37.8℃，脈搏 92±/min,呼吸24/min,血壓17.3/9.3kPa(130/70mmHg),發(fā),營(yíng)養(yǎng)中等 ,神志清楚 ,慢性病容 ,應(yīng)答切題 ,斜坡臥位 ,體檢合作 .皮膚無明顯黃染、皮疹、頭顱無畸形，頭皮無瘡癤瘢痕及壓痛，無脫發(fā)。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無水腫，鞏膜輕度黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好。耳廓無畸形， 外耳無溢膿， 乳突無壓痛， 聽力正常。 無鼻翼扇動(dòng)， 中隔無偏曲， 通氣暢，鼻竇無壓痛。口角輕度發(fā)紺，無皰疹。 7∣6齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。伸舌居中，舌肌無震顫?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁輕度充血，有淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。懸雍垂居中，軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈怒張，未見異常動(dòng)脈搏動(dòng)。胸廓無畸形，兩側(cè)對(duì)稱，胸壁無靜脈曲張，無壓痛，雙側(cè)乳房對(duì)稱。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)，語顫相等，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，肺肝界位于右鎖骨中線第 5肋間，呼吸音粗糙，未聞異常呼吸音， 雙肩胛下區(qū)聞及少許細(xì)濕羅間， 無胸膜摩擦音。 心尖搏動(dòng)位于左腋前線第 6肋間，搏動(dòng)范圍彌散， 無局限隆起。 心前區(qū)與心尖部均有抬舉性沖動(dòng)， 心尖部并可觸及舒張期震顫。心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主。心率 120±/min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)聞及全收縮期粗糙Ⅳ級(jí)吹風(fēng)性雜音向左腋下傳導(dǎo)。 及局限性舒張中、 晚期Ⅳ級(jí)隆隆樣雜音， 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)聞及收縮中期Ⅳ級(jí)噴射性雜音及舒張期Ⅰ級(jí)遞減性雜音， 向頸部傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期Ⅰ級(jí)柔和吹風(fēng)性雜音， 不傳導(dǎo)。 P2=A2P2無亢進(jìn)或分裂。全腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，可見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失，未見腸型及蠕動(dòng)波。左側(cè)腹股溝上方見有 6cm手術(shù)疤痕。腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝肋下10cm，劍突下 13cm，質(zhì)偏硬，邊鈍，表面光滑，輕觸痛。脾肋下 2cm質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，腹圍 83cm。腹部有移動(dòng)性濁音，肝濁音上界右鎖骨中線第 5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛，腸鳴音存在，未聞及氣過水聲及血管雜音。肛門無肛裂及外痔，尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物，陰囊水腫。脊柱呈生理性彎曲，各脊椎無壓痛，肋脊角無叩擊痛，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。腰骶部、下肢凹陷性浮腫，下肢無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾，有水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。肱二頭肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。檢驗(yàn)血常規(guī)，紅細(xì)胞 4×1012/L(400萬)，血紅蛋白 108g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 14.5×109/L(14500),中性81%,淋巴 17%,單核 2%.X線胸透:心影普遍增大 ,肺內(nèi)有明顯郁血征象 ,肺動(dòng)脈圓錐突出 .右膈肌光整 ,肋膈角銳利;左膈肌被心影遮蓋。心電圖 快速心房顫動(dòng) ,右室肥厚 ,ST-T改變 ,部分與洋地黃作用有關(guān)。最后診斷( 1991-3-12)初步診斷同右1．風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全心房纖顫充血性心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)2．心源性肝硬化3．慢性支氣管炎，感染加重4．齲病 7∣6入院病歷姓名辛志強(qiáng)工作單位職別 上海飯店副經(jīng)理性別男住址上海市鳳陽(yáng)路 716號(hào)年齡60歲入院日期 1991-3-11，10:00婚否已婚病史采取日期 1991-3-11，10:00籍貫山東平原縣 病史記錄日期 1991-3-11，10:00民族漢病情陳述者 本人主訴反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫 22年余，加重 2月余。現(xiàn)病史 患者于1952年至1956年間常宿營(yíng)野外及經(jīng)常發(fā)熱、 咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無紅腫及活動(dòng)障礙。 1968年起，發(fā)現(xiàn)晨起時(shí)雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經(jīng)特殊治療。 1970年起于快步行走 0.5km后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1976年后快步行走 200m，即感心悸、氣急；同時(shí)易患“感冒” ，偶于咳嗽劇烈時(shí)痰中帶血。1983年起，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起 1小時(shí)左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅(jiān)持工作。 1988年以后則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹、 食欲減退， 持續(xù)性下肢浮腫， 尿少，活動(dòng)后感心悸、 氣急，不能堅(jiān)持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每日 400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。于 1970年在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病” ，1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫” ，此后長(zhǎng)期服用地高辛，同時(shí)輔以利尿劑， 近來增用擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃過量情況。近 2月來一直服地高辛，每日 0.25mg。于一月下旬再次出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發(fā)熱，無咯血。今日入院治療。過去史 平時(shí)體質(zhì)較差 ,易患感冒。無肝炎及結(jié)核病史。未作預(yù)防接種已近 30年。系統(tǒng)回顧：無眼痛、視力障礙，無耳流膿、耳痛、重聽，無經(jīng)常鼻阻塞、流膿涕，無牙痛史。呼吸系： 1974年起經(jīng)?？人?，咯白色泡沫樣痰，每日 30～50ml，冬季加重，偶發(fā)熱時(shí)咯膿痰，無胸痛、咯血史。循環(huán)系： 除前述病史外， 1976年起發(fā)現(xiàn)血壓增高， 20.0～21.3/13.3～16.0kPa，間歇服復(fù)降片等藥治療 .1986年后血壓正常。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反酸、嘔血及黑便史。泌尿生殖系；無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。血液系：無鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。神經(jīng)精神系：無頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無運(yùn)動(dòng)障礙、脫位、骨折史。其余見現(xiàn)病史。外傷及手術(shù)史： 1982年行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。無外傷史。中毒及藥物過敏史：無。個(gè)人史 出生于原籍。 1952年入伍，經(jīng)常在野外宿營(yíng)，曾去過廣州、福建、東北等地，無血吸蟲疫水接觸史。 1956年轉(zhuǎn)業(yè)來上海工作，已病休 10年。吸煙 40年，每日 20支，近10年已少吸，戒煙 2年。喜飲酒，每日 100ml，近2年已少飲。 30歲結(jié)婚，生育二女一男。妻健。家族史 父母分別于 1948、1951年病故，死因不明，四個(gè)姐姐及子女三人均健康，無類似病史。體格檢查一般情況 體溫 37.8℃，脈搏 92±/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kPa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對(duì)答切題，體檢合作。皮膚 無明顯黃染，無皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。頭部頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無禿發(fā)。眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好。耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測(cè)正常。鼻部：無鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛?？谇唬嚎诖捷p度發(fā)紺、無皰疹， 7∣6中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，懸雍垂居中。頸部柔軟，對(duì)稱，頸靜脈怒張，未見動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。胸部胸廓無畸形，兩側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約 90o，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對(duì)稱。肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語顫一致無胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第 10肋間，呼吸移動(dòng)度 4cm。聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音。心臟：視診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第 6肋間，搏動(dòng)范圍彌散。心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線第 6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大， 以向左下擴(kuò)大為主， 大小如右表。 鎖骨中線距離中線 9cm。右(cm)肋間左(cm)2Ⅱ63Ⅲ74Ⅳ124Ⅴ13聽診：心率 120±/min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙Ⅳ級(jí)吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期Ⅳ級(jí)隆隆樣雜音。 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)聞及Ⅲ級(jí)收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)， 舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。 肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和Ⅰ級(jí)吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時(shí)不增強(qiáng)。 P2=A2P2無亢進(jìn)或分裂。無心包摩擦音。腹部視診：腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動(dòng)波及異常搏動(dòng)。左側(cè)腹股溝上方可見長(zhǎng) 6cm斜形手術(shù)疤痕。觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下 10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下 2cm，質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽(yáng)性，腹圍 83cm。叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第 5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛。腹部有移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門 尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無壓痛。陰囊有水腫，但無充血、皸裂。肛門無肛裂及外痔。脊柱及四肢 脊柱呈生理彎曲， 各椎體無壓痛。 肋脊角無叩擊痛。 腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無畸形， 下肢凹陷性浮腫， 無靜脈曲張及潰瘍， 無杵狀指、 趾。關(guān)節(jié)無紅腫， 運(yùn)動(dòng)自如。有水沖脈、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)。橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。神經(jīng)系統(tǒng) 肢體感覺正常， 運(yùn)動(dòng)無障礙。 肱二頭肌腱、 三頭肌腱、 膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血像：紅細(xì)胞 4×1012/L,血紅蛋白 108g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù) 14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,單核 2%。X線：胸透示心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯淤血征象，肺動(dòng)脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。心電圖：快速心房顫動(dòng)，右室肥厚， ST-T改變，部分與洋地黃作用有關(guān)。小結(jié)患者男性， 60歲，起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)，起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。 22年來，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰 10年，痰白色泡沫樣，每日 30～50ml左右。體檢發(fā)現(xiàn) T37.8℃，心尖部有舒張期震顫 ,心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音 ,兩肺底聞及細(xì)濕羅音 ,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細(xì)胞計(jì)數(shù) 14.5×109/L，中性 81%，胸透見心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內(nèi)淤血征象。心電圖提示快速心房顫動(dòng)，右室肥厚。最后診斷( 1991-3-12) 初步診斷同右1．風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全心房纖顫充血性心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)2．心源性肝硬化3．慢性支氣管炎，感染加重4．齲病7∣6病程記錄1991-3-11病人于上午 10時(shí)入院。入院后胸悶、氣急、不能平臥，尿少，全身浮腫，心律不齊，心率 120±/min，經(jīng)心電圖檢查為心房纖顫， 給予50%葡萄糖液 20ml加去乙酰毛花甙丙 0.4mg及呋喃苯胺酸(速尿) 20mg靜注，1小時(shí)后排尿 200ml，心率 100±/min，自覺癥狀稍有改根據(jù)病史特點(diǎn)：起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)。起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛，四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。 22年來主要表現(xiàn)為逐漸加重的心慌、氣急、浮腫等癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音， 心尖區(qū)伴有舒張期震顫， 故擬診風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，充血性心力衰竭。病人肝脾腫大、腹水、黃疸的原因，根據(jù)心臟病 22年，全心衰 10年，反復(fù)發(fā)生浮腫，而無肝炎、血吸蟲病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。病人心衰癥狀加重， 通常與感染、風(fēng)濕活動(dòng)、 洋地黃用量不足或過量、 電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，原有慢性咳嗽、咯痰史 10年，說明有慢性支氣管炎感染加重存在。同時(shí)病人長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛 0.25mg/d，仍有心衰加重，但無黃視、綠視、惡心、嘔吐；心電圖除心房纖顫外，無其他嚴(yán)重心律失常及傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，故考慮為洋地黃用量不足。診療計(jì)劃1．查血沉、抗 O及C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、肝功能、 HBsAg、AFP、血漿蛋白。2．超聲心動(dòng)圖、胸部正側(cè)位吞鋇 X線攝片，肝、脾超聲檢查。3．治療原則 強(qiáng)心，利尿，抗感染；慎用洋地黃，慎防過量。護(hù)理應(yīng)注意臥床休息，低鹽飲食，觀察心率、心律及尿量。馬英 /陳長(zhǎng)春1991-3-12今日上午牛主治醫(yī)師查房，認(rèn)為根據(jù)病史及體征可診斷為聯(lián)合瓣膜病、慢性心衰、 心源性肝硬化。 此次心衰加重， 可能與呼吸道感染加重及飲食鈉鹽限制不嚴(yán)格而加重心臟負(fù)擔(dān)有關(guān)。關(guān)于治療方面，認(rèn)為應(yīng)臥床休息，充分供氧，控制鈉鹽，補(bǔ)充鉀鹽，加強(qiáng)抗感染，應(yīng)用青、鏈霉素。地高辛仍服用維持量 0.25mg/d，但患者心衰時(shí)間長(zhǎng)，心肌情況和肝功能均差， 尤其在與利尿劑合用時(shí)， 應(yīng)密切注意觀察，警惕洋地黃過量。上述意見均已執(zhí)行。今日下午病人情況略有好轉(zhuǎn)，呼吸較平穩(wěn)，心率 70～80/min，浮腫減輕。(部分病程記錄從略)1991-3-27階段小結(jié)病人因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、 心衰、電源性肝硬化、慢性支氣管炎感染加重入院，入院后經(jīng)青鏈霉素抗感染及強(qiáng)心、利尿等治療 2周，目前無咳嗽、咯痰、發(fā)熱，心悸、氣急改善，尚能平臥。體檢：兩肺底細(xì)濕羅音消失，心律仍不齊，心率 72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，下肢輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至 75cm。入院后超聲心動(dòng)圖檢查提示：左房、左室、右室及右室流出道擴(kuò)大， 二尖瓣呈城墻樣改變， 主動(dòng)脈瓣開放振幅減低。 肝功能檢查總膽紅素23.9μmol/L(1.4mg),znTT14U,γ-GT128U,血漿總蛋白量 50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg陰性.B型超聲檢查肝內(nèi)未見占位性病變 .以上各項(xiàng)檢查結(jié)果 ,支持上述診斷 .今后應(yīng)繼續(xù)臥床休息 ,嚴(yán)格限制鈉鹽 ,應(yīng)用地高辛、利尿劑、注意觀察心律、心率變化及尿量。馬英/陳長(zhǎng)春1991-3-31交班記錄患者男性， 60歲，因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支氣管炎感染加重，于 1991年3月11日入院。入院時(shí)病人心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時(shí)伴發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。經(jīng)青、鏈霉素治療 2周，還應(yīng)用了地高辛、利尿劑，目前無發(fā)熱，氣急、心悸改善，尚能平臥。檢查：雙肺底細(xì)濕羅音消失，心率 72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢輕度凹陷性浮腫。腹圍由入院時(shí) 83cm縮小于 75cm。心電圖仍為心房纖顫。治療以臥床休息、 限制鈉鹽、應(yīng)用利尿劑及維持量地高辛為主， 注意觀察心律、心率及尿量變化。因長(zhǎng)期患病，病人情緒低落，思想悲觀，應(yīng)注意安慰及生活照顧。馬英/陳長(zhǎng)春1991-4-1接班記錄患者因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、 心衰、心源性肝硬化，慢性支氣管炎感染加重入院。入院后經(jīng)青、鏈霉素抗感染及地高辛、利尿藥治療，感染控制，心衰基本糾正。目前病人無發(fā)熱，無咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，尚不能平臥。體格：鞏膜輕度黃染，兩肺呼吸音粗糙，未聞羅音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖部可觸及舒張期震顫，心律絕對(duì)不齊，心率 72±/min，心尖區(qū)及全收縮期Ⅳ級(jí)吹風(fēng)樣雜音及舒張期Ⅳ雜音， 主動(dòng)脈區(qū)聞及全收縮期Ⅳ級(jí)噴射性雜音及舒張期吹風(fēng)樣雜音， P2無分裂、亢進(jìn)。腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛，肝肋下 10cm，劍突下 13cm，質(zhì)偏硬，邊鈍，表面光滑、無結(jié)節(jié) ，無壓痛。脾肋下 2cm，質(zhì)中、邊鈍腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。 雙下肢輕度凹陷性浮腫， 腰骶部及陰囊無水腫。 治療仍以地高辛 0.25mg/d維持 ,輔以利尿劑 ,注意臥床休息、限制鈉鹽。有低蛋白癥存在，考慮酌給蛋白制劑。病人現(xiàn)有悲觀情緒，對(duì)治療喪失信心，須耐心解釋，給予安慰。周光偉 /吳亞程1991-4-15出院記錄患者辛志剛， 男性，60歲，因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、 氣急、浮腫 22年余，加重2月余，于1991-3-11入院，1991-4-15病情改善出院，共住院 35天。病人入院時(shí)心悸、 氣急，不能平臥， 尿少，全身浮腫明顯， 同時(shí)伴有發(fā)熱， 白細(xì)胞增高。入院后給青、鏈霉素治療 2周，同時(shí)用強(qiáng)心、利尿等藥物，輔以支持治療，感染已控制，心衰基本糾正。目前病人無發(fā)熱，無咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，已能平臥，雙肺底細(xì)濕羅音消失，心率 72±/min，心律絕對(duì)不齊。肝肋下 9cm，質(zhì)偏硬。脾肋下 2cm，質(zhì)中邊鈍。腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢有輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至 75cm。出院診斷 ①風(fēng)濕性心臟病， 二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全、 主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全， 心房纖顫，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ級(jí)；②心源性肝硬化，失代償期；③慢性支氣管炎感染加重；④齲病 7∣6。出院時(shí)囑咐 繼續(xù)服維持量地高辛 0.25mg/d及間歇服利尿劑。防止呼吸道感染，注意休息、防寒，嚴(yán)格限制鈉鹽攝入。第二篇 神經(jīng)內(nèi)科病歷病史按一般病歷的內(nèi)容與要求書寫，但對(duì)病史采集應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：對(duì)主要癥狀的性質(zhì)必須明確無誤，避免籠統(tǒng)，如患者訴述頭痛，應(yīng)仔細(xì)詢問究系頭脹、發(fā)木、重壓感、箍緊感，還系真正的疼痛；又如頭昏，究系“頭重足輕” 、“頭昏眼花” ，還是自身或外界旋轉(zhuǎn)感的眩暈。2．對(duì)主要癥狀有關(guān)的資料，不要遺漏或含混。如昏倒，應(yīng)詢問當(dāng)時(shí)有無意識(shí)喪失及其程度發(fā)作急緩、發(fā)作時(shí)體位、前后情況及伴隨癥狀（面色蒼白、視力模糊、惡心、出汗等）又如抽搐發(fā)作，要弄清抽搐的部位、形式、持續(xù)時(shí)間，有無跌倒、受傷、小便失禁以及意識(shí)狀況、發(fā)作頻率等。這些資料，患者本人往往不能完全提供，要問目睹者或了解者。小兒、昏迷患者及有精神癥狀者，應(yīng)由家屬或陪伴人員提供可靠的病史資料。3．必須詳細(xì)了解起病時(shí)情況的輕重緩急，癥狀出現(xiàn)的先后次序，以及整個(gè)病情的演變過程。有的患者難以詳細(xì)回答，尤其是有某些精神障礙的患者，因此往往須反復(fù)詢問。4．記錄時(shí)，對(duì)主訴與現(xiàn)病史，宜盡量保留原來語氣，甚至逐字逐句地按患者原話，加以摘錄。5．采取病史時(shí)，應(yīng)注意觀察一般狀況，如：面容、瞼裂、瞬眼、眼球運(yùn)動(dòng)、眼球凸出或凹陷，面部對(duì)稱否、說話語氣及音調(diào)、唾液吞咽、姿勢(shì)、不自主動(dòng)作等。病史的價(jià)值還在于對(duì)體格檢查起指導(dǎo)作用。 根據(jù)病史及初步觀察， 可以合理地安排檢查計(jì)劃，著重檢查的內(nèi)容， 如運(yùn)動(dòng)、 感覺、顱神經(jīng)或大腦功能等。 例如病史提示脊髓圓錐病變，則應(yīng)詳查會(huì)陰“馬鞍”部位，以確定有無骶部感覺缺失；懷疑腦部病變，應(yīng)著重查失認(rèn)癥、失語、偏癱等。病史提示的這些部位，檢查時(shí)要求特別注意。如起立頭暈，應(yīng)查是否直立低血壓；發(fā)作性肢體麻刺，黑朦、昏倒或提示癲病，可讓患者過度換氣 3分鐘，觀察有無癥狀及體征出現(xiàn)， 上樓無力者應(yīng)觀察其登樓情況； 吞咽困難者可試給東西吃； 過度疲勞尤其影響顱神經(jīng)支配的肌肉，可囑患者作 100次重復(fù)動(dòng)作和作重癥肌無力藥物試驗(yàn)。（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查1．精神狀態(tài) ①意識(shí)：是否清晰，有無模糊、譫妄、嗜睡、昏迷等情況。②言語：是否清楚，有無不清或失語。③情感：有無欣快、激動(dòng)、淡漠、憂郁、不穩(wěn)等。④智力：記憶力、計(jì)算力、理解力、判斷力及一般常識(shí)等有否欠缺。一般檢查頭顱 大小如何（眉間至枕外精隆之周徑） ，有無畸形、傷痕、靜脈充盈、囟門膨隆、骨縫分離、腫塊、壓痛、破壺聲、血管雜音等情況。頸部 有無斜頸、短頸、頸強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位、頸椎活動(dòng)受限及壓痛、頸動(dòng)脈搏動(dòng)及血管雜音等情況。四肢形態(tài)，姿勢(shì)，有無畸形， 活動(dòng)是否受限， 動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱， 周圍神經(jīng)是否增精粗，肌肉有無壓痛等。脊柱有無畸形、壓痛、叩痛、活動(dòng)受限等情況。顱神經(jīng)嗅神經(jīng)用揮發(fā)性芳香物（樟腦、松節(jié)油）分別測(cè)試左、右鼻嗅覺。注意有無嗅覺減退、消失、異?；蜻^敏，是一側(cè)還是兩側(cè)。視神經(jīng) ①視力：通常用近視力表，近視、遠(yuǎn)視、減退等。②視野：用指測(cè)法?；颊弑彻馀c檢查者對(duì)面坐，查左眼時(shí)，遮右眼，左眼固定注視檢查者右眼，檢查者閉左眼，用手指在兩人中間從上下左右的周邊逐漸向中央移動(dòng)， 囑患者看見手指時(shí)即說出， 必要時(shí)用視野計(jì)檢查。③眼底：用檢眼鏡檢查視神經(jīng)盤、血管、視網(wǎng)膜等。④瞬目反射：用電筒光照或用手指假擊其中目，觀察是否閉眼。動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)及展神經(jīng) ①瞼裂：大小，是否雙側(cè)對(duì)稱，有無上瞼下垂。②眼球位置及運(yùn)動(dòng)： 有無斜視、 同向偏斜、復(fù)視及眼球震顫等。③瞳孔： 大小、形狀、位置、邊緣，兩側(cè)是否對(duì)稱，對(duì)光反應(yīng)（直接、間接） 、調(diào)節(jié)反射如何。三叉神經(jīng) ①感覺：測(cè)定面部痛覺、 觸覺、冷熱覺的程度及其分布范圍， 注意兩側(cè)對(duì)比，有無壓痛點(diǎn)。②運(yùn)動(dòng)：顳頰部有無肌萎縮，張口時(shí)下頜有無偏斜。囑患者作咀嚼動(dòng)作，以手按觸顳肌、咬肌、測(cè)肌力。③反射：角膜反射、下頜反射。面神經(jīng) ①運(yùn)動(dòng)：觀察兩側(cè)面部形態(tài)是否對(duì)稱，有無顏面偏側(cè)萎縮、面肌痙攣。囑患者作蹙額、皺眉、閉眼、露齒頰、吹哨、觀察額紋、眼裂、口角、鼻唇溝是否相等。②味覺：測(cè)定舌前 2/3味覺。前庭蝸神經(jīng) （位聽神經(jīng)）①耳蝸神經(jīng)：氣導(dǎo)骨導(dǎo)比較（林內(nèi) Rinne）試驗(yàn)，正常氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)；雙耳骨導(dǎo)比較（韋勃 Weber）試驗(yàn)，正常感到聲音在正中；骨導(dǎo)敏度（許瓦巴赫Schwabach）試驗(yàn)；聽力計(jì)檢查（必要時(shí)） 。②前庭神經(jīng)：錯(cuò)定物位征、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、冷熱試驗(yàn)。舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng) 發(fā)音、吞咽、軟腭與懸雍垂位置及運(yùn)動(dòng)、咽部感覺、咽反射、聲帶運(yùn)動(dòng)（必要時(shí)）副神經(jīng)囑轉(zhuǎn)頭、聳肩，觀察運(yùn)動(dòng)情況及胸鎖乳突肌有無萎縮。舌下神經(jīng) 張口時(shí)舌在口腔中的位置，伸舌時(shí)舌尖有無偏斜，觀察舌肌有無萎縮及肌纖維性顫動(dòng)肌體積有無肌萎縮、肥大，測(cè)量?jī)蓚?cè)肌體的周脛。不自主運(yùn)動(dòng) 注意幅度、速度、部位、程度，隨意運(yùn)動(dòng)、情緒緊張、睡眠對(duì)不自主運(yùn)動(dòng)的影響。看中舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)、扭轉(zhuǎn)痙攣、震顫（靜止性、姿勢(shì)性、意向性）肌束顫動(dòng)、肌陣攣、抽搐等。肌張力捫觸肌的彈性及硬度，作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，體會(huì)肌緊張度及阻抗力，痙攣性（折刀樣）肌張力增高，強(qiáng)直性（鉛管樣、齒輪樣）肌張力增高、或肌弛緩、關(guān)節(jié)過度屈伸。肌力觀察肢體活動(dòng)及幅度、是否有力；囑依次作各關(guān)節(jié)的各個(gè)方向的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，測(cè)定其抵抗檢查者給予阻力。手部肌力可用握力計(jì)測(cè)定。肌力的記錄采用六級(jí)記分制： 0級(jí)，為完全癱瘓； Ⅰ級(jí)，可見肌肉收縮， 而無肢體移動(dòng)；Ⅱ肢體能在床上移動(dòng)， 但不能抬起； Ⅲ級(jí)肢體能抬離床面； Ⅳ級(jí)，能抵抗阻力的運(yùn)動(dòng)； Ⅴ級(jí)，為正常肌力。記錄癱瘓部位和分布。共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 觀察穿衣、扣鈕扣、端水、走路、寫字等動(dòng)作，是否穩(wěn)準(zhǔn)、協(xié)調(diào)，注意說話是否流利。 進(jìn)行指鼻試驗(yàn)， 快復(fù)輪替動(dòng)作、 跟膝脛試驗(yàn)。 檢查閉目難立 （郎堡Romberg）征：囑并足站立， 睜眼、閉眼，觀察有無站不穩(wěn)、 傾倒。起坐試驗(yàn)：仰臥，兩手置胸前，試坐起，當(dāng)軀干前屈時(shí)，兩下肢翹起為陽(yáng)性，稱臀部軀干聯(lián)合屈曲癥狀（小腦病變）聯(lián)帶運(yùn)動(dòng) 觀察行走時(shí)兩臂擺動(dòng)自然、適度、是否減少。仰臥，兩臂置胸前，試坐起，腦性偏癱的下肢可出現(xiàn)不自主的抬高。 仰臥，檢查者將手置患者足跟下， 腦性偏癱患者試抬癱側(cè)下肢時(shí)，對(duì)側(cè)下肢向下壓，檢查者手掌有重壓感，稱胡佛 （Hoover）征。步態(tài)睜眼、閉眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立?；蜣D(zhuǎn)彎，觀察行走時(shí)無異常，描述步態(tài)（如：慌張步態(tài)、垂足步態(tài)、剪刀步態(tài)、酒醉步態(tài)、痙攣性偏癱步態(tài)、鴨步） 。5．感覺 閉眼，囑受到感覺刺激時(shí)，立即回答。先全面粗查一遍，再?gòu)母杏X減退或消失區(qū)直至正常區(qū)，兩側(cè)上下、左右對(duì)比，注意感覺障礙的程度、性質(zhì)、范圍。淺感覺檢查痛覺、觸覺、冷覺及熱覺，繪圖記錄。深感覺 檢查關(guān)節(jié)覺 （被動(dòng)運(yùn)動(dòng)覺、位置覺 ）、震動(dòng)覺、深部壓痛（捏擠肌肉、肌腱或壓迫睪丸）。復(fù)合感覺（大腦皮層感覺）皮膚定位覺，兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺、實(shí)體覺、對(duì)點(diǎn)單感（骨針或指尖觸身體兩側(cè)對(duì)稱部位，頂葉病變者對(duì)側(cè)軀肢無感覺）等。6．反射 要求被檢查者合作、放松，肢體位置適當(dāng)、對(duì)稱。叩擊力量要均勻、恰當(dāng)，兩側(cè)對(duì)比。深反射檢查肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髕陣攣、踝陣攣。記錄符號(hào)： “0”無反應(yīng)， “+”減弱、 “++”正常，“+++”亢進(jìn)，“++++”陣攣。淺反射檢查腹壁反射（上、中、下部） 、提睪反射、跖反射、肛門反射等。病理反射巴彬斯奇（ Babinski）征以骨針足底外緣，由后向前，發(fā)現(xiàn)拇趾背屈，其余各趾呈扇形分開并跖屈為陽(yáng)性， 見于錐體束徑路障礙。劃足底開始時(shí)力量宜輕，如無反應(yīng)，方可加重刺激。正常人刺感過強(qiáng)或足底敏感者， 可引起肢體回縮及假陽(yáng)性反應(yīng)。 也可采用其他方法試驗(yàn)，反應(yīng)相同。如奧本漢（ Oppenheim）征：以拇指和示指沿脛骨前緣用力自上而下推壓，直到內(nèi)踝上；恰多克（ Chaddock）征：以骨針劃足背外側(cè)緣，由后向前；戈登（ Gordon）征：用手?jǐn)D壓腓腸肌。以上反射亦可見于二歲以下正常嬰兒，因其錐體束未發(fā)育完善。何夫曼（ Hoffmann）征以左手托住患者一手，使腕部輕度背屈，用右手指夾住患者中指，以拇指急速輕彈中指指甲， 引起其他各指掌屈者為陽(yáng)性（本反射并非病理反射，但一側(cè)陽(yáng)性或較強(qiáng)，有臨床意義，多見于皮質(zhì)脊髓束病變） 。羅索里摩（ Poccoлимо）征輕叩或以手指輕刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者陽(yáng)性（雖見于錐體束損害，但也見于反射亢進(jìn)者） 。7．腦膜刺激征頸強(qiáng)直?？四嵴鳎?Kernig）征：仰臥，髖關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后伸直其膝關(guān)節(jié)，遇抵抗或疼痛者為陽(yáng)性。布魯辛斯基（ Brudzinski）頸部征：仰臥，將頭向胸部屈曲，引起兩下肢屈曲為陽(yáng)性。8．植物神經(jīng)檢查皮膚色澤、彈性、溫度、汗液分泌、毛發(fā)、指甲有無異常，關(guān)節(jié)有無營(yíng)養(yǎng)障礙，檢查括約肌功能、性功能、皮膚劃紋試驗(yàn)，立毛反射，發(fā)汗試驗(yàn)等。附一昏迷患者的神經(jīng)檢查昏迷患者病史應(yīng)向陪送者了解，除一般檢查外，神經(jīng)檢查著重以下幾點(diǎn)：（一）意識(shí) 包括“覺醒狀態(tài)”和“意識(shí)內(nèi)容” （知覺、思維、記憶、情感、意志等）確定有無意識(shí)；通過問話、針刺皮膚、壓眶等，觀察有無反應(yīng)；注意區(qū)別反射性反應(yīng)（如屈曲性脊髓反射、去腦強(qiáng)直等）或隨意性反應(yīng)。1．意識(shí)模糊 覺醒程度降低，對(duì)周圍環(huán)境判斷錯(cuò)誤，注意力不持久，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)人物的定向力有障礙，可有譫語、錯(cuò)覺及幻覺。2．昏睡 只能用強(qiáng)刺激才能喚醒，但意識(shí)仍模糊、反應(yīng)遲鈍，并又迅速入睡。3．昏迷 意識(shí)完全消失，雖疼痛刺激亦不能喚醒，隨意運(yùn)動(dòng)消失。4．去皮質(zhì)狀態(tài)（無動(dòng)性緘默、醒狀昏迷） 雖有醒睡周期，但無任何意識(shí)活動(dòng)與反應(yīng)，除眼球無意識(shí)游動(dòng)外，無自主活動(dòng)，對(duì)疼痛反應(yīng)存在，角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等皆正常，四肢肌張力增高，可出現(xiàn)自發(fā)性或反射性去皮質(zhì)強(qiáng)直或腦強(qiáng)直。5． “閉鎖”綜合征（locked-insyndrome）四肢癱，緘默，只能用霎眼來表示意識(shí)存在。（二）呼吸注意呼吸氣體 （酒味、爛水果味、尿味等） ，觀察呼吸的深淺、 頻率、節(jié)律。1．潮式呼吸 過度呼吸與呼吸停頓相交替。見于間腦受損，亦見于腦干受損。2．中樞性神經(jīng)原性過度換氣 呼吸深、均勻、持久，可達(dá) 40～70/min。見于中腦受損。3．嘆息樣呼吸 深吸氣后暫停（ 2～3s）與呼氣相互交替，一種延長(zhǎng)的吸氣痙攣，見于中腦、橋腦受損，亦見于周圍性呼吸障礙。4．共濟(jì)失調(diào)性呼吸 呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)則，見于延腦受損。（三）瞳孔 注意瞳孔大小、形狀、位置，是否雙側(cè)對(duì)稱，及其對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)。要用強(qiáng)光檢查瞳孔對(duì)光的應(yīng)，在一般亮度下，正常人的瞳孔直徑為 3～4mm。1．瞳孔縮小 ①針尖樣瞳孔，直徑＜ 2mm，對(duì)光反應(yīng)存在，可見于嗎啡類中毒、橋腦出血（瞳孔直徑可達(dá) 1mm）。②單側(cè)瞳孔縮小（ 2～3mm），對(duì)光反應(yīng)正常，伴輕度上瞼下垂和同側(cè)面部無汗，為霍納（ Horner）綜合征，見于丘腦下部病變和早期小腦幕裂孔疝，也見于延髓和頸髓外側(cè)部損害。2．孔擴(kuò)大 直徑＞ 5mm。①雙側(cè)散大，對(duì)光反應(yīng)存在，見于阿托品、一氧化碳中毒等。②單側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，見于小腦幕裂孔疝、動(dòng)眼神經(jīng)受損。 ③雙側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大（＞5mm），光反應(yīng)消失，見于中腦病變。（四）眼球位置及運(yùn)動(dòng) 注意觀察昏迷患者，在靜止時(shí)和被動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)頭位時(shí)，眼球的位置及其運(yùn)動(dòng)功能。.自發(fā)性眼球浮動(dòng) 多為水平運(yùn)動(dòng)，提示腦干功能未受損。腦干功能被抑制時(shí)，眼球浮動(dòng)消失，固定于中央位置。.靜止時(shí)眼球位置 ①眼球固定：位于中央，表明腦干功能完全抑制。②同向偏斜：兩眼偏向偏癱對(duì)側(cè) （“注視病灶” ），表示病灶在大腦半球。③兩眼偏向偏癱同側(cè) （“注視偏癱” ）表示腦干毀壞性病變④上視痙攣： 兩眼向上凝視， 為四疊體刺激性病變。 ⑤反側(cè)偏斜 （Skewdeviation）：病灶側(cè)眼球向內(nèi)向下，對(duì)側(cè)眼向上向外，為腦干或小腦病變。.反射性眼球運(yùn)動(dòng) 將昏迷患者的頭水平地向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)， 可見兩眼很快協(xié)同轉(zhuǎn)向?qū)?cè) （稱眼腦反射） ，或用微量冰水（ 0.2～0.8ml）刺激一側(cè)耳的鼓膜，結(jié)果同前（稱眼前庭反射） ，提示大腦半球（皮質(zhì)）損害，而腦干功能完整。若無反射眼球運(yùn)動(dòng)，除巴比妥類、吸入麻醉中毒及周圍性迷路缺損外，提示腦干病變。（五）運(yùn)動(dòng)功能 注意患者體位， 肢體姿勢(shì)及位置 （如足外旋） ，有無自發(fā)動(dòng)作， 如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、觀察有無不自主運(yùn)動(dòng)；觀察對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)；檢查肌張力的改變，將肢體提起后放手，有無肢體下落沉重。.去腦強(qiáng)直 四肢強(qiáng)直性伸展，牙關(guān)緊閉，頭后仰，上臂內(nèi)收，前臂伸直，髖部?jī)?nèi)收，腳伸直，足向跖面屈，可伴陣發(fā)性全身抽搐及呼吸不規(guī)則，提示中腦、橋腦病變，也見于中毒、缺氧、低血糖等。.去皮質(zhì)強(qiáng)直 上肢屈直內(nèi)收，前臂緊貼前胸，腕、指屈曲，下肢強(qiáng)直性伸直內(nèi)收，足向跖面屈，提示大腦半球病變。.反射改變 檢查深淺反射、 病理反射， 如吸吮反射 （見于大腦播散性病變） ，掌頦反射、強(qiáng)握反射（提示對(duì)側(cè)大腦半球額葉損害） 。附二失語、失語及失認(rèn)癥的檢查（一）語言的理解.要求患者作簡(jiǎn)單動(dòng)作， 如閉眼、張口、以手觸鼻， 注意有無重復(fù)同一動(dòng)作 （固定現(xiàn)象）.把日常用物如火柴、香煙、鑰匙、鋼筆等物放在患者面前，醫(yī)生隨便說一種名稱，囑患者揀出，觀察其能否正確揀出。.把一些簡(jiǎn)單的圖畫給患者看，要求他說明圖畫的意義。.把一些簡(jiǎn)單的問話（ “你多大年紀(jì)” ，“請(qǐng)把你的舌伸出來” ）寫在紙上，給患者看，觀察其能否正確理解、作答。（二）言語的表達(dá).讓患者隨便說話， 注意發(fā)音是否清楚， 說話是否流利， 詞匯是否豐富， 醫(yī)生能否聽懂。.醫(yī)生說一句話，囑患者重說一遍，觀察其模仿言語的能力。.把放在患者面前的日常用物，醫(yī)生指出其中一件，囑患者說出其名稱。.書寫能力 發(fā)給患者紙筆，讓其隨意書寫。要求記錄醫(yī)生的話（語句簡(jiǎn)要，速度要慢，今-天 -天 -氣 -好） ，要求患抄寫寫好的字句（如“醫(yī)院” 、“母親”）。.閱讀能力 給簡(jiǎn)短文章，令其逐句閱讀，詢問其是否理解。.計(jì)算力 提出簡(jiǎn)單數(shù)字，囑患者分別進(jìn)行加減計(jì)算、口算、筆算，檢查其計(jì)算是否正確。（三）運(yùn)用功能的檢查 把火柴、牙刷、梳子、鋼筆等置于患者手中，詢問其應(yīng)如何使用，注意有無反復(fù)把玩或不知所措（運(yùn)動(dòng)性失用） ，或錯(cuò)用（知覺性失用，如誤將牙刷銜在口邊當(dāng)香煙吸等現(xiàn)象） 。（四）失認(rèn)癥的檢查 無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音癥。此外可查：.左右定向能力 囑患者做醫(yī)生所要求的運(yùn)用，如“請(qǐng)把左手舉起來” ，“請(qǐng)把左手示指放在右耳上” 。2.體像障礙（即對(duì)身體各部分的失認(rèn)）問患者肢體是否是他自己的，有無自體部位覺缺失（autotopagnosia）。頂葉病變， 問患者左側(cè)癱瘓肢體是否能力， 有無病覺缺失 （anosognosia）。 神經(jīng)科病歷舉例入院記錄李希順，男， 50歲，已婚，漢族，江蘇常熟縣人，現(xiàn)任上海市商業(yè)局從事科干部，因右半身活動(dòng)失靈，言語表達(dá)困難 3天，起步緩慢、握掌手松開困難 34年，于1991年3月29月11時(shí)經(jīng)門診收容入院，同日記錄。病情由患者的妻子代訴，可靠。今年3月26日晨4時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)患者痛苦不安，問之不答，右半身活動(dòng)不靈，急送本市××人民醫(yī)院急診，患者神志清楚，血壓 18.7/12.0kPa，診斷“腦血栓形成” ，給予活血化瘀、改善微循環(huán)的治療， 病情無改善。 今日上午來本院門診， 為進(jìn)一步明確診斷， 收容入院。起病前無明顯誘因，病后無頭痛、嘔吐，無發(fā)熱，無大小便功能障礙。高血壓病史 7年，最高28.1/16.0kPa，服用降壓藥維持在 21.3/13.3kPa左右；有高脂血癥 3年。自15歲起發(fā)現(xiàn)一系列啟動(dòng)困難，如起床、出走、起跑、握拳后放松均困難，上下車時(shí)有僵住感，但反復(fù)多次動(dòng)作后即可恢復(fù)。 1986年曾在我院門診體檢及作肌電圖檢查，診斷為先天性肌強(qiáng)直癥，一度用普魯卡因胺治療，無明顯療效。平素身體一般。 2歲時(shí)患過“麻疹” ，否認(rèn)其他急性傳染病史，否認(rèn)幼年疫苗接種史，1983年注射“四聯(lián)菌苗”一次。慢性支氣管炎史6年，絕對(duì)癥治療，近年好轉(zhuǎn)。類風(fēng)濕性脊椎炎史 8年，經(jīng)常腰背酸痛。出生于江蘇常熟， 曾去過安徽、 浙江，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。 吸煙每天一包， 不嗜酒。右利者。 18歲參軍后上軍政大學(xué)，轉(zhuǎn)業(yè)后在本市商業(yè)一局任人事科干部。妻及兩子健在。父親、哥哥和侄女均表現(xiàn)上下車動(dòng)作緩慢，握拳后松開緩慢， 母親和一妹體?。蚁祱D見第68頁(yè)）。體格檢查 體溫 36.7℃，脈搏 78/min，呼吸20/min，血壓24.0/14.4kPa。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等， 平臥位，慢性病容， 體檢合作。 全身皮膚無黃染、 紫癜、皮疹。表淺淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻腔通暢，鼻竇無壓痛。牙無齲病及缺損，牙齦無出血，扁桃體不大，咽部無充血。頸軟，無頸靜脈怒張，未聞血管雜音，氣管居中，甲狀腺不大。胸部無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心率 78/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，無包塊，肝、脾未觸及，肝上界右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，腹部無移動(dòng)性濁音，腸鳴音活躍。外生殖器發(fā)育正常，肛門無外痔、肛裂。脊柱無畸形，無壓痛、叩擊痛。肋脊角無叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫及運(yùn)動(dòng)障礙。神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識(shí)清晰，言語表達(dá)困難，不會(huì)運(yùn)動(dòng)性失語，表情淡漠，智力正常，眼球各方向運(yùn)動(dòng)正常，無復(fù)視，瞳孔同大，直徑 0.25cm，等圓，光反應(yīng)存在。右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱。肌力右上肢 0級(jí)，右下肢Ⅱ～Ⅲ級(jí)，右半身淺、深感覺減退(感覺檢查記錄圖見第 99頁(yè))，右側(cè)肢體深反射活躍，淺反射消失，右何夫曼征 +。腦膜刺激征陰性，膀胱括約肌功能無障礙。左手握拳 5s，松開時(shí)見拇指呈對(duì)掌狀，持續(xù) 8s，反復(fù)多次則可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌均出現(xiàn)強(qiáng)直肌球，持續(xù) 10s。最后診斷( 1991-4-1)初步診斷.血栓形成，大腦中動(dòng)脈。左側(cè) 1.缺血性卒中，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，左側(cè).高血壓病，Ⅲ期 2.高血壓病，Ⅲ期.高脂血癥 3.先天性肌強(qiáng)直癥，Ⅰ型.先天性肌強(qiáng)直癥，Ⅰ型入院病歷姓名李希順工作單位職別 上海市商業(yè)二局人事科干部性別男住址上海市威海路 65弄182號(hào)年齡50歲入院日期 1991-3-2911:00婚否已病史采取日期 1991-3-29籍貫江蘇常熟 病史記錄日期 1991-3-29民族漢病情陳述者 患者妻子，可靠TOC\o"1-5"\h\z主訴右半身活動(dòng)失靈，言語表達(dá)困難 3天；起病緩慢，握拳后松開困難 34年?，F(xiàn)病史患者家屬于 3月26日晨4時(shí)發(fā)現(xiàn)患者痛苦不安，問話不答，右半身活動(dòng)不靈，急送浦西醫(yī)院急診，當(dāng)時(shí)神清，血壓 18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，診斷“腦血栓形成” 。給予活血化瘀、改善微循環(huán)治療，病情無改善。今日上午來本院門診，為進(jìn)一步診治入院。起病前無明顯誘因，病后無頭痛、嘔吐，無昏迷及抽搐，無發(fā)熱，大小便功能無障礙。在高血壓病史7年，最高26.7/16.0kPa(200/120mmHg)，服降壓藥維持在21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右；有高脂血癥 3年。自15歲起發(fā)現(xiàn)一系列啟動(dòng)困難，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困難，上下車時(shí)有僵住感，但反復(fù)多次動(dòng)作后卻無困難。 1986年曾在我院門診體檢及作肌電圖檢查，診斷為先天性肌強(qiáng)直癥，一度用普魯卡因胺治療，無明顯療效。過去史 平素體質(zhì)一般， 2歲時(shí)患過“麻疹” ，否認(rèn)其他傳染病史。否認(rèn)幼年疫苗接種史，1983年注射“四聯(lián)菌苗一次” 。系統(tǒng)回顧五官器：無耳痛、流膿、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。呼吸系：慢性支氣管炎史 6年，天冷則發(fā)作咳嗽、咯痰、氣急，經(jīng)治療，近年好轉(zhuǎn)。循環(huán)系：無心悸、發(fā)紺、水腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及心前區(qū)疼痛史。消化系：無腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。血液系：無乏力、鼻出血、牙齦出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難史。神經(jīng)精神系：見現(xiàn)病史。余無特殊。運(yùn)動(dòng)系：類風(fēng)濕性脊椎炎史 8年，經(jīng)常腰背疼痛。外傷及手術(shù)史：無。中毒及過敏史：無中毒史，無藥物、食物或接觸物過敏史。個(gè)人史：出生于江蘇常熟，右利者。曾去過安徽、浙江省，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。吸煙每天一包，不飲酒。 18歲參軍上軍政大學(xué)，轉(zhuǎn)業(yè)后在本市商業(yè)二局任人事科干部。妻及兩子健在。家族史：父親、哥哥和侄女自少年時(shí)起上、下車動(dòng)作緩慢，握拳后松開困難。體格檢查一般狀況體溫36.7℃，脈搏78/min，呼吸20/min，淺平，血壓24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，身高及體重(因臥床未測(cè)) ；發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)中等；消瘦，平臥位，慢性病容，神志清晰，不完全性活動(dòng)性失語，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性好，無水腫、紫癜、多汗，無皮下結(jié)節(jié) 。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部頭顱：大小、形狀正常，無外傷或疤痕。頭發(fā)濃黑，分布均勻。眼部：兩側(cè)眼球?qū)ΨQ，無突出，角膜透明，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。余見神經(jīng)系統(tǒng)檢查。耳部：耳部無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻部：外觀無異常，鼻腔通暢，無溢液，鼻甲無肥大，鼻中隔無偏曲，嗅覺存在，鼻竇無壓痛。口腔：口唇色澤好，口腔粘膜無潰瘍，牙齦無出血，扁桃體無腫大，咽部無充血，舌質(zhì)紅，無苔。頸部：頸軟，無靜脈怒張，喉頭及氣管居中，甲狀腺不腫大。未聞及血管雜音。胸部：胸廓左右對(duì)稱，未見腫塊或血管擴(kuò)張。肺臟：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，未聞及干、濕性羅音。心臟：心尖搏動(dòng)在鎖骨中線第五肋間內(nèi) 1cm處，心濁音界不擴(kuò)大，心率 78/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。右(cm)肋間左(cm)2.0Ⅱ2.5Ⅲ 4.0Ⅳ 6.5Ⅴ8.0腹部：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，肝上界右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，雙腎未觸及；無移動(dòng)性濁音，腸鳴音活躍， 7～8/min。外陰及肛門：外生殖器發(fā)育正常，睪丸不腫大，無壓痛。肛門無外痔、肛裂。脊柱及四肢： 脊柱無畸形或叩擊痛， 兩側(cè)肢體關(guān)節(jié)無紅腫及運(yùn)動(dòng)障礙， 橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音。余見神經(jīng)系統(tǒng)檢查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查.精神狀態(tài)意識(shí)清晰，情感淡漠，定向力、記憶力、計(jì)算力好，理解判斷好，自知力存在。.顱神經(jīng)(1)嗅神經(jīng) 嗅覺正常。（2）視神經(jīng) 視力近視力左0.7右0.8遠(yuǎn)視力（因臥床未查）視野指測(cè)無缺損。眼底視盤邊緣清，生理凹陷存在，動(dòng)脈變細(xì)，銅絲狀，動(dòng)脈：靜脈 =1:3，反光增強(qiáng)，有動(dòng)脈脈交叉壓跡。瞬目反射 存在（3）動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng) 瞼裂對(duì)稱，無上瞼下垂，眼球各方向運(yùn)動(dòng)正常，無復(fù)視及眼球震顫，瞳孔等大，直徑 2.5mm，等圓，直接、間接光反應(yīng)均存在，調(diào)節(jié)反射好。（4）三叉神經(jīng) 右面部痛覺消失，觸覺減退；左面部痛、觸覺存在，顳頰部無肌萎縮，顳肌、咬肌肌力好，張口下頜無偏斜，角膜反射存在，下頜反射正常。（5）面神經(jīng) 兩側(cè)面部對(duì)稱，無面肌痙攣，露齒時(shí)右側(cè)鼻唇溝變淺，鼓頰右側(cè)漏氣，額紋兩側(cè)對(duì)稱，雙眼閉合好，舌前 2/3味覺正常。（6）聽神經(jīng) 雙側(cè)Rinne試驗(yàn)均氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)， Weber試驗(yàn)居中， Schwabach試驗(yàn)正常。（7）舌咽神經(jīng)、 迷走神經(jīng) 聲音無嘶啞， 飲水無嗆咳， 發(fā)“阿”音時(shí)右側(cè)軟腭上提稍弱，懸雍垂略左偏，咽反射遲鈍，舌后 1/3味覺存在。8）副神經(jīng) 轉(zhuǎn)頭及聳肩運(yùn)動(dòng)力均弱，胸鎖乳突肌上部無萎縮。9）舌下神經(jīng) 張口時(shí)舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌無萎縮及纖顫。.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌體積：軀干及四肢肌肉特別發(fā)達(dá)，猶如運(yùn)動(dòng)員。不自主運(yùn)動(dòng)：無。肌張力：右上肢低，右下肢增高，左側(cè)肢體正常。肌力：右上肢 0級(jí)，右下肢Ⅱ～Ⅲ級(jí)，左側(cè)肢體Ｖ級(jí)。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)： 左上肢指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)， 左下肢跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn)， 右側(cè)肢體因活動(dòng)受限而無法完成，臀部軀干聯(lián)合屈曲征等無法完成。聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)：無法完成。步態(tài)：無法進(jìn)行。其他：睜閉眼、張閉口及轉(zhuǎn)頸動(dòng)作，自如。左手握掌 5s后松開，拇指呈對(duì)掌狀持續(xù) 8s；反復(fù)多次可正常。叩擊大魚際肌和腓腸肌，均可見強(qiáng)直性肌球，持續(xù) 10s。.感覺系統(tǒng)淺感覺：右半身痛覺消失，觸覺減退，左半身痛覺、觸覺正常，溫覺、冷覺未查，詳見感覺檢查圖。深感覺：右側(cè)肢體關(guān)節(jié)位置覺、震動(dòng)覺消失，深部壓痛感減弱，右側(cè)肢體正常。見感覺檢查圖。復(fù)合感覺：右半身圖形覺、實(shí)體覺、皮膚定位覺消失，左半身正常。.反射深反射：左側(cè)肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、橈骨膜反射、膝腱、踝腱反射 ++，右側(cè) +++；無髕、踝陣攣。淺反射：右側(cè)腹壁反射消失， 提睪反射消失， 跖反射消失； 左側(cè)均存在。 肛門反射存在。病理反射：雙側(cè)巴彬斯奇征，恰多克征，奧本漢征，戈登征，羅索里摩征，右側(cè)何夫曼征+，左側(cè)。.腦膜刺激征 頸軟，克尼格征，布魯辛斯基征。.植物神經(jīng)系統(tǒng)皮膚色澤好，無汗液分泌障礙，右下肢皮溫低于左下肢，無膀胱括約肌功能障礙；皮膚劃紋征 +。檢驗(yàn)及其他檢查血像：紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 4×1012/L，血紅蛋白 120g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 8×109/L，中性 78%，淋巴22%。尿常規(guī)及尿糖：陰性。糞常規(guī)：黃軟，成形，鏡檢無特殊。心電圖：竇性心律，左室高電壓。小結(jié)患者男性， 50歲，于3月26日晨突發(fā)右半身活動(dòng)不靈， 伴有完全性運(yùn)動(dòng)失語 3天入院。高血壓病史 7年，高脂血癥史 3年，起始動(dòng)作緩慢，握拳后放松困難 34年，有家族史。體檢：血壓 24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，意識(shí)清晰，右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱，右側(cè)半身感覺障礙，左手握拳 5s后松開時(shí)拇指呈對(duì)掌狀持續(xù) 8s，反復(fù)多次可正常；叩擊肌肉可出現(xiàn)肌球，門診肌電圖有肌強(qiáng)直電位。血、尿、糞常規(guī)無特殊。最后診斷( 1991-4-1)初步診斷.血栓形成，大腦中動(dòng)脈。左側(cè) 1.缺血性卒中，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，左側(cè).高血壓病，Ⅲ期 2.高血壓病，Ⅲ期.高脂血癥 3.先天性肌強(qiáng)直癥，Ⅰ型.先天性肌強(qiáng)直癥，Ⅰ型診斷討論及診療計(jì)劃患者男性， 49歲，既往有高血壓病史 7年，服降壓藥維持在 21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右。本月 26日晨突發(fā)右側(cè)癱瘓伴不全運(yùn)動(dòng)性失語，無意識(shí)障礙，無頭痛、嘔吐，無發(fā)熱，病前無明顯誘因。再者，患者起步緩慢，握拳后放松困難 34年。體檢：神清，血壓24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱，右上肢肌力 0級(jí)，右下肢Ⅱ～Ⅲ級(jí)，右半身淺、深感覺障礙，右側(cè)肢體深反射活躍，淺反射消失，無同向偏盲。左手握拳5s后松開時(shí)拇指呈對(duì)掌狀，持續(xù) 8s，反復(fù)多次則可正常；叩擊肌肉可出現(xiàn)強(qiáng)直性肌球，持續(xù) 10s。門診肌電圖檢查符合肌強(qiáng)直改變。(一)診斷討論根據(jù)患者主訴及體檢情況，分析如下。定位：左側(cè)大腦半球頸動(dòng)脈系統(tǒng)。定性：患者病前無外傷、發(fā)熱史，有高血壓及高脂血癥史。起病急驟，安靜時(shí)發(fā)病，意識(shí)清晰，高血壓動(dòng)脈硬化性缺血性血管病變可能性大，待有關(guān)輔助檢查后確定。(二)診療計(jì)劃.查空腹血糖、血脂、肝功、腎功、血沉、類風(fēng)濕因子、抗 O、24h尿肌酐及肌酸、 CPK.攝頭顱正、側(cè)位片。.查腦脊液壓力、常規(guī)及生化。.腦電圖、腦血流圖檢查。.腦血管造影(左頸動(dòng)脈) 。.必要時(shí)作腦 CT或MRI檢查.給活血化瘀、改善微循環(huán)、降脂治療(詳見醫(yī)囑) 。鄧倚天 /羅正烈病程記錄1991-3-2915:00患者神志清楚，無頭痛、惡心和嘔吐，生命體征平穩(wěn)，右側(cè)不完全偏癱。為初步了解卒中性質(zhì)，征得患者及家屬的同意，擬行腰穿檢查。1991-3-2916:30腰穿記錄患者左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，以普魯卡因局部麻醉，在腰 3～4間隙進(jìn)針約 3.5cm，穿刺順利，拔出針芯，流出無色透明腦脊液，測(cè)初壓 2.06kPa(210mmH2O)，留標(biāo)本分別送常規(guī)、生化檢驗(yàn)。拔針后囑平臥6h，術(shù)中、術(shù)后病人無不適反應(yīng)，術(shù)后血壓20.2/12.0kPa(150/90mmHg)。鄧倚天 /羅正烈1991-3-30患者一般情況佳，生命體征基本穩(wěn)定，能進(jìn)半流食，語言表達(dá)欠清，原偏癱肢體肌力有進(jìn)步，上肢Ⅲ級(jí)，下肢Ⅳ級(jí)。血脂測(cè)定報(bào)告， 甘油三酯明顯增設(shè)； 腦脊液常規(guī)和生化檢驗(yàn)結(jié)果均在正常范圍內(nèi)； 顱片正常。請(qǐng)示主治醫(yī)師后，囑午后行左頸動(dòng)脈造影，擬采取溶栓治療。鄧倚天 /羅正烈1991-3-3016:00頸動(dòng)脈造影術(shù)記錄患者仰臥，暴露左頸部，常規(guī)消毒、局麻，胸鎖乳突肌內(nèi)緣平環(huán)狀軟骨處進(jìn)針( 17號(hào)穿刺針)，穿刺順利，見鮮紅色動(dòng)脈血外噴，放回針芯，固定后推注 60%泛影葡胺 8ml(稀釋至10ml)二次，先后拍攝正側(cè)位片共 8張，拔針后指壓止血 5min，后以沙袋壓迫。手術(shù)中病人無特殊不適，安返病房，術(shù)后血壓 20.0/10.7kPa(150/80mmHg)。穿刺部無血腫形成，無Horner綜合征，聲帶無麻痹現(xiàn)象。濕片示左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始部閉塞。已向值班醫(yī)師口頭交班，囑注意頸部穿刺部(如血腫) 、氣管位置、呼吸等情況。鄧倚天 /羅正烈1991-3-31主治醫(yī)師巡診記錄孫主治醫(yī)師巡視病房，詳詢病史，仔細(xì)體檢，除發(fā)現(xiàn)已獲體征外，尚有咳嗽動(dòng)作后胸腹肌肉廣泛收縮， 左側(cè)尤甚，呈木板狀，叩擊多處肌肉均有強(qiáng)直反應(yīng)。結(jié)合以往肌電圖所見Ⅰ型先天性肌強(qiáng)直癥無疑。 從所畫家系圖看， 也較支持， 望對(duì)家族成員作詳細(xì)調(diào)查 （預(yù)約體檢） 。左頸動(dòng)脈搏動(dòng)較弱， 提示從該側(cè)灌流至半球的血循環(huán)量不足， 腦血管造影完全證實(shí)大腦中動(dòng)脈起始部閉塞。 目前以改善腦微循環(huán)治療為主， 應(yīng)注意觀察甲皺和結(jié)膜微循環(huán)的變化， 及時(shí)記錄。另外，明日檢查出血時(shí)間、血凝時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)和優(yōu)球蛋白情況，如屬正常，則及早用尿激酶或溶纖維蛋白酶原激活因子（ TPA）或抗栓酶 -3（精氨酸酯酶）溶栓治療。鄧倚天 /羅正烈1991-4-1主任巡診記錄主管醫(yī)師匯報(bào)病史、檢查發(fā)現(xiàn)，以及入院 48小時(shí)以來的診療經(jīng)過。孫琪主治醫(yī)師： 病史和體檢結(jié)果準(zhǔn)確， 診斷左側(cè)大腦中動(dòng)脈形成和 I型先天性肌強(qiáng)直無疑?，F(xiàn)急血管病之急，初步打算用溶栓劑（尿激酶 4萬U）靜滴，每日 2次，預(yù)計(jì)療程 7天。高主任分析：本病人發(fā)病特點(diǎn)符合高血壓腦卒中，發(fā)病年齡較小，僅 49歲，病后無意識(shí)障礙，無頭痛、嘔吐及其他顱內(nèi)高壓體征和主訴，經(jīng)活血化瘀治療，偏癱癥狀明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮腦血栓形成可能性較大。 此外，病人脈率 90/min，眼底有血管硬化征象， 血沉19mm/h，較正常男子稍高，意味著球蛋白增高，應(yīng)進(jìn)一步查葡萄糖耐量試驗(yàn)、腎功，作腦電圖 +壓頸試驗(yàn)，腦血流圖 +壓頸試驗(yàn)。本例發(fā)病已 5～6天，估計(jì)血栓干涸。尿激酶恐難奏效； TPA、抗栓酶 -3成品供應(yīng)困難；故現(xiàn)仍以一般活血化瘀治療為妥。鄧倚天 /羅正烈1991-4-15交班記錄患者李希順，男 50歲，于今年 3月26日晨突然右半身癱瘓，運(yùn)動(dòng)性失語， 29日入我院病房。發(fā)病至今無意識(shí)障礙，無頭痛、嘔吐。以往有高血壓、高脂血癥及先天性肌強(qiáng)直癥史。體檢：神清，不全運(yùn)動(dòng)性失語，血壓 24.0/14.4kPa（180/108mmHg），右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱，肌力右上肢 0級(jí)，右下肢Ⅱ～Ⅲ級(jí)，右半身淺、深感覺障礙。左手握拳后松開困難，叩擊肌肉出現(xiàn)肌球。初步考慮左大腦中動(dòng)脈血栓形成， 給予活血化瘀、改善微循環(huán)的治療，同時(shí)進(jìn)一步檢查頭顱平片正常， 腦電圖提示左半球慢波增多， 腦血流圖及壓頸試驗(yàn)基本正常，血、尿、糞常規(guī)正常，血糖、肝腎功正常，血沉 19mm/h，飽餐后尿糖兩次正常，腰穿壓力 2.06kPa（210mmH2O），常規(guī)、生化均在正常范圍， 頭顱超聲中線波向右移位 0.2cm，腦血管造影示左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始部閉塞。 高主任查房及全科討論， 根據(jù)其發(fā)病情況、 體征及其他檢查情況，確診為腦血栓形成。目前通過改善腦微循環(huán)和支持治療， 病情好轉(zhuǎn)，肌力右上肢Ⅲ級(jí)， 右下肢Ⅳ級(jí)，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。鄧倚天 /羅正烈1991-4-16接班記錄患者李希順，男， 49歲，在安靜狀態(tài)下突發(fā)右半身癱瘓伴運(yùn)動(dòng)性失語，外院對(duì)癥處理無明顯改善，于 3月29日入我院病房，經(jīng)過體檢及輔助檢查，確診為左大腦中動(dòng)脈血栓形成。給予活血化瘀、改善微循環(huán)及降血脂治療，病情穩(wěn)定，肌力逐漸恢復(fù)。目前病人情況：神清，血壓穩(wěn)定，語言表達(dá) ?第三篇 呼吸內(nèi)科病歷 呼吸內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求呼吸內(nèi)科病歷書寫與其他內(nèi)科相同，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（一）病史1．一般項(xiàng)目中職業(yè)應(yīng)寫明具體工種，因不少工作與呼吸系統(tǒng)疾患有關(guān)，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。2．現(xiàn)病史 對(duì)呼吸系統(tǒng)癥狀描寫應(yīng)格外詳細(xì)具體，如咳嗽應(yīng)詢明時(shí)間、頻率；咯痰則須明確痰量及其性狀，是否帶血；咯血?jiǎng)t須明確每次血量、持續(xù)時(shí)間、伴發(fā)癥狀；呼吸困難則應(yīng)詢問起始時(shí)間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀，嗅痰的氣味，住院過程中每天觀察。3．過去史 應(yīng)詳詢呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史，并應(yīng)注意該病與目前疾患的關(guān)系，不論過去病史年限多久， 如目前未愈， 均應(yīng)在現(xiàn)病史中記述， 如已痊愈或有相當(dāng)一段時(shí)間無癥狀休征，則應(yīng)放在過去史中。4．個(gè)人史 應(yīng)特別注意職業(yè)、工種、居住環(huán)境條件和特殊愛好。吸煙應(yīng)寫清年限，每日吸煙支數(shù)及戒煙情況。（二）體格檢查 應(yīng)注意呼吸頻率、深淺、類型、體位，包括呼吸困難的類型。口腔尤其應(yīng)注意齒病， 口腔粘膜及扁桃體大小， 是否附有膿性分泌物等。 注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)有無異常。 胸部應(yīng)作為重點(diǎn)詳細(xì)檢查， 肺部的陽(yáng)性和陰性體征均應(yīng)逐項(xiàng)具體記明， 特別要寫明羅音的部位、大小、性質(zhì)，并應(yīng)與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病人應(yīng)每天檢查，觀察變化情況。由于心、肺密切相關(guān)，心臟體征也應(yīng)仔細(xì)檢查和描寫，包括心尖搏動(dòng)部位、心界大小、心尖部心音強(qiáng)弱、雜音。老年人由于動(dòng)脈硬化或高血壓，一般A2>P2。但肺氣腫、肺心病時(shí)由于肺動(dòng)脈高壓，可表現(xiàn) A2>P2或P2=A2，故應(yīng)注意 P2和A2的關(guān)系；慢支、肺氣腫、肺心病時(shí)應(yīng)注意劍突下搏動(dòng)、心音及雜音情況。注意聽頸靜脈回流情況。 背部檢查應(yīng)在胸腹部檢查結(jié)束后， 與腎區(qū)叩擊痛、 脊柱檢查等一起進(jìn)行，以免病人反復(fù)起坐和躺下， 增加病人負(fù)擔(dān)。 檢查肝臟要注意下界， 也要檢查上界， 要注意浮腫情況，包括下肢、腰骶部。不應(yīng)忘記檢查指、趾端發(fā)紺情況，杵狀指、趾等。（三）檢驗(yàn)及其他檢查 血紅蛋白、 紅細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其分類，在診斷肺部疾患中也有重要參考價(jià)值。 如肺氣腫、 肺心病引起缺氧時(shí)，血紅蛋白和紅細(xì)胞可能增加， 而白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能時(shí)均應(yīng)作痰涂片鏡檢、痰培養(yǎng)；下呼吸道感染者， 應(yīng)取深部咯出之痰， 或以環(huán)甲膜穿刺取分泌物作培養(yǎng)。 一般抗菌治療不易奏效者，還應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。在有條件的單位，除痰培養(yǎng)外，均應(yīng)同時(shí)作血培養(yǎng)。痰、血培養(yǎng)應(yīng)反復(fù)多次， 尤其是痰培養(yǎng)應(yīng) 3次以上，并應(yīng)注意挑選膿性部分培養(yǎng)， 無痰時(shí)可行超聲霧化后取痰。 年輕人的肺部疾患應(yīng)注意除外結(jié)核，反復(fù)多次痰找耐酸桿菌。老年人， 尤其是痰中帶血者， 應(yīng)除外肺癌，應(yīng)反復(fù)多次痰查癌細(xì)胞，必要時(shí)應(yīng)作纖維支氣管鏡檢查， 對(duì)長(zhǎng)期咯棕黃色痰者，勿忘記取痰找肺吸蟲卵。其他，如血沉，肝、腎功能測(cè)定，在某些肺部疾患時(shí)也可能有一定程度的改變， 應(yīng)酌情檢查。 血清學(xué)檢查對(duì)肺炎病例而有支原體、 鉤體或病毒感染可疑者， 酌情送檢冷凝集試驗(yàn)、 鉤體凝溶試驗(yàn)、 流感及腺病毒等血清學(xué)檢查對(duì)診斷是很有幫助的。胸部 X線檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部后前位攝片，必要時(shí)可拍攝側(cè)位片、 CT片和體層片等。肺部疾患時(shí)可同時(shí)影響或并發(fā)其他臟器病變， 或引起身體其他部位的損害； 肺部疾患也可能為全身疾患的一部分，或其他臟器的病變累及肺部， 因此在詢問病史、 體格檢查、 檢驗(yàn)及器械檢查時(shí)，均應(yīng)開闊思路，綜合分析、判斷，而不能僅局限于胸部疾患。（羅文侗 葉曜芩） 呼吸內(nèi)科病歷示例入院記錄林長(zhǎng)生，男， 68歲，已婚，浙江嵊縣藉，漢族，上海越劇院退體琴師。因反復(fù)咳嗽，咯痰22年，心悸、氣急、浮腫 2年，加重半月，于 1991年12月7日下午門診入院。患者自1969年起，每遇發(fā)作持續(xù) 7～10天，經(jīng)四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥治療，即可好轉(zhuǎn)。 每年發(fā)作 2～3次，多在秋末冬初時(shí)。 工作、生活不受影響。 1981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時(shí)伴氣短。每日痰量約 10～20ml，為白色泡沫樣，需青霉素等藥物治療方可緩解。每次持續(xù) 3個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖，則上述癥狀緩解。上樓、干重活時(shí)，有心慌、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎，肺氣腫”。經(jīng)常服用止咳、 祛痰、平喘藥。 1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停，且無明顯季節(jié)性。 時(shí)有發(fā)熱， 多在 38℃左右。 痰量每日 50～60ml，發(fā)熱時(shí)痰量可增至 100ml左右，且呈黃色膿性痰，伴氣急、氣喘、心悸、雙下肢浮腫。動(dòng)則氣急、心悸加重。曾在本市××醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。經(jīng)青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后，日常生活不能完全自理，有時(shí)靜臥亦覺氣急。此次于11月23日受涼后，上述癥狀又發(fā)作?？S色膿性痰，不易咯出。心悸、氣急加重，雙下肢浮腫，尿量減少，口唇發(fā)紺。進(jìn)食少許即覺上腹部飽脹不適，并有輕度惡心。經(jīng)青霉素、鏈霉素、消咳喘、氫氯噻嗪等藥治療未見好轉(zhuǎn)。于今日送我院求診。檢驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)11×109/L，中性80%，X線胸片示“兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多，右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm”。今日下午入院。平素身體較差，幼年曾患“麻疹、水痘、流腦、流腮”等傳染病，1965年曾患“流感” 。1985年經(jīng)X線鋇餐攝片檢查診斷為“胃下垂” ，目前仍有胃納欠佳， 食后上腹部飽脹感。 1980年因尿潴留診斷為“前列腺肥大” 。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。出生原籍， 23歲上海， 25歲始從事琴師工作，共 40余年，有長(zhǎng)期松香接觸史。吸煙40年，每天 10支左右； 1981年已戒煙。無飲酒嗜好。 1945年結(jié)婚，妻健在。一子三女身體健康。父于1955年病故，死因不明。母 1957年因“肺氣腫”病故。否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳病及遺傳病史。體格檢查 體溫 36℃，脈搏 10/min，呼吸32/min。血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡臥位，呼吸及語言困難。煩躁，體檢欠合作。鞏膜及皮膚未見黃染， 淺表淋巴無腫大。 頭顱無異常。 眼瞼無浮腫。 兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好?？谇粺o特殊氣味，唇發(fā)紺，缺齒，扁桃體無腫大，咽部充血，伸舌居中。桶狀胸，肋間隙增寬。吸氣時(shí)呈三凹征。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。叩診兩肺反響增強(qiáng)，呈過清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩肺上部可聞及干性羅音， 兩肩胛下區(qū)可聞細(xì)濕羅音。心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動(dòng)，范圍較彌散。未觸及細(xì)震顫。心界叩不出，心率 104/min，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下 3cm，劍突下 5cm，質(zhì)中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。全腹未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常。肛門、外生殖器無異常。直腸指診，前列腺肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消失。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動(dòng)無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。檢驗(yàn)血紅蛋白 156.0g/L，紅細(xì)胞 4.8×1012/L(480萬)，白細(xì)胞 11×109/L(11000/μl)，中性80%，淋巴15%，嗜酸 2%，嗜堿 1%，單核 2%。X線胸片示兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動(dòng)脈干橫徑 18mm，心影大小正常。最后診斷( 1991-12-8)初步診斷1．慢性支氣管炎急性發(fā)作 1．慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭 慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭肺功能Ⅳ級(jí) 慢性肺源性心臟病，心力衰竭慢性肺源性心臟病，心力衰竭 肺功能Ⅳ級(jí)，心功能Ⅳ級(jí)心功能Ⅳ級(jí) 2．胃下垂2．胃下垂 3．前列腺肥大3．前列腺肥大 4．缺齒，4．缺齒 ,入院病歷姓名林長(zhǎng)生工作單位職別 上海越劇院退休琴師性別男住址上海市新豐路 351弄4號(hào)年齡68歲入院日期 1990-12-7婚否已病史采集日期 1990-12-714:30籍貫浙江省嵊縣 病史記錄日期 1990-12-7民族漢病史陳述者 本人主訴反復(fù)咳嗽、咯痰 22年，心悸、氣急、浮腫 2年，加重半月?，F(xiàn)病史 患者自1969年始，每遇天氣轉(zhuǎn)冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續(xù)約 7～10天，經(jīng)服四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清） 等藥即可好轉(zhuǎn)。 每年發(fā)作 2～3次，多在秋末冬初時(shí)。 工作、生活不受影響。 1981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時(shí)伴氣急。每日痰量約 10～20ml，為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續(xù)約 3個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖時(shí)上述癥狀緩解。 上樓、干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為慢性氣管炎、肺氣腫。常服用止咳、化痰、平喘藥。 1989年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，無明顯季節(jié)性。時(shí)有發(fā)熱（多在 38℃左右）。痰量每日 50～60ml，仍為白色泡沫樣。發(fā)熱時(shí)，痰呈黃色膿性，痰量可增至 100ml左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動(dòng)則氣急、心悸加重。去年在本市東海