小兒急癥課件

小兒急癥課件主要內(nèi)容第一節(jié)小兒驚厥第二節(jié)充血性心力衰竭

第三節(jié)感染性休克第一節(jié)小兒驚厥

驚厥是由于多種原因使腦功能暫時紊亂，導(dǎo)致神經(jīng)元異常放電，引起全身或局部骨骼肌群突然發(fā)生不自主的強烈收縮，常伴意識障礙。俗稱“驚風(fēng)”或“抽風(fēng)”。病因感染性疾病非感染性疾病顱內(nèi)疾病顱腦損傷與出血先天發(fā)育畸形顱內(nèi)占位性病變各種特發(fā)性癲癇其他如腦白質(zhì)營養(yǎng)不良

顱外感染熱性驚厥最常見中毒性腦病其他如破傷風(fēng)等顱外疾病水電解質(zhì)紊亂維生素缺乏遺傳代謝性疾病全身性疾病中毒顱內(nèi)感染各種病原體感染典型表現(xiàn)突然意識喪失或跌倒，兩眼上翻或凝神、斜視，頭向后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，面部、四肢呈強直性或陣攣性抽搐伴有屏氣、發(fā)紺、口吐白沫、大小便失禁，經(jīng)數(shù)秒、數(shù)分鐘或十幾分鐘后驚厥停止。在發(fā)作時或發(fā)作后檢查患兒，可見瞳孔散大、對光反應(yīng)遲鈍。部分患兒發(fā)作停止后不久意識恢復(fù)，年長兒多入睡，醒后常出現(xiàn)疲乏、頭痛，對發(fā)作不能回憶。二、臨床表現(xiàn)不典型發(fā)作二、臨床表現(xiàn)肢體陣攣性驚厥小嬰兒驚厥：眼角、口角抽動，一側(cè)肢體抽動或兩側(cè)肢體交替抽動。新生兒驚厥：呼吸暫停、雙眼凝視、陣發(fā)性青紫、面肌抽動似咀嚼及四肢抖動等。熱性驚厥二、臨床表現(xiàn)單純性熱性驚厥復(fù)雜性熱性驚厥發(fā)病年齡6個月至3歲小兒多見發(fā)病時間熱性疾病初期體溫驟升時發(fā)作表現(xiàn)多數(shù)呈全身性強直-陣攣性發(fā)作發(fā)作頻率一次熱性疾病過程中，一般只有一次發(fā)作家族史及預(yù)后熱性驚厥家族史；預(yù)后良好發(fā)病年齡<6個月或>3歲

發(fā)作時間初次發(fā)作為高熱時驚厥，發(fā)作數(shù)次后低熱甚至無熱時也可發(fā)生驚厥

持續(xù)時間一次驚厥發(fā)作持續(xù)15分鐘以上發(fā)作表現(xiàn)局灶性發(fā)作

發(fā)作頻率24小時內(nèi)發(fā)作2次及以上；反復(fù)頻繁的發(fā)作，累計發(fā)作總數(shù)5次以上家族史可有癲癇家族史驚厥持續(xù)狀態(tài)二、臨床表現(xiàn)驚厥發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或兩次發(fā)作間歇期意識不能完全恢復(fù)的稱為驚厥持續(xù)狀態(tài)，是驚厥的危重型，多表現(xiàn)為全身性強直-陣攣性發(fā)作，由于驚厥發(fā)作時間過長可引起腦水腫、腦組織缺氧損傷，死亡率較高，預(yù)后差。三、實驗室檢查三大常規(guī)檢查必要時作腦脊液、腦電圖、頭顱X線平片、超聲波、CT及磁共振等檢查血氣分析血清電解質(zhì)測定有熱驚厥四、診斷及鑒別診斷感染中毒癥狀，意識障礙及顱內(nèi)高壓，腦脊液檢查異常可確診。中毒性腦病中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染Reye綜合征熱性驚厥感染中毒癥狀、意識障礙及顱高壓，腦脊液檢查正常。病毒感染史，意識障礙，肝損害具有熱性驚厥特征四、診斷及鑒別診斷無熱驚厥顱內(nèi)出血電解質(zhì)紊亂低血糖中毒高血壓腦病癲癇遺傳代謝性疾病腦發(fā)育異常窒息、產(chǎn)傷史或顱腦外傷史。顱腦B超、CT明確診斷喂養(yǎng)不當(dāng)或腹瀉病史，血清電解質(zhì)檢查可確診營養(yǎng)不良、饑餓、腹瀉或應(yīng)用胰島素的病史，常于清晨發(fā)生，血糖檢查可確診毒物、藥物接觸史或不潔飲食史；幼兒和學(xué)齡兒童較多見，起病急，可伴其他中毒癥狀急慢性腎炎病史，血壓急劇升高。反復(fù)無熱驚厥發(fā)作史，發(fā)作形式多種多樣，腦電圖檢查有助于診斷。伴有發(fā)育障礙或特殊外貌與體征。反復(fù)發(fā)生驚厥，常伴有頭小畸形、智力低下和體格五、治療治療原則：

控制驚厥

治療腦水腫

防止腦損傷

病因治療

首選地西泮每次0.3~0.5mg/kg，最大劑量每次不超過10mg，緩慢靜脈注射，注射速度每分鐘1mg，必要時20分鐘可重復(fù)使用1次，每日可重復(fù)使用2~4次。物理或藥物降溫

靜脈注射地塞米松，每6小時用1~4mg。顱內(nèi)增高較快時，首選甘露醇，每6小時用0.5~1.0mg/kg，用藥期間，可加用利尿劑如呋塞米等。病因治療是控制驚厥的關(guān)鍵高熱驚厥：積極控制體溫和感染低鈣血癥：鈣劑治療低血糖：靜脈注射葡萄糖高血壓腦?。合跗这c控制血壓腦腫瘤、腦膿腫等應(yīng)手術(shù)治療

①保持安靜，避免不必要的刺激。②保持呼吸道通暢：發(fā)作時松解衣領(lǐng)，頭偏向一側(cè)，及時清除呼吸道分泌物，必要時氣管插管或氣管切開。③防止舌咬傷，用紗布包裹壓舌板置于上下磨牙之間。④氧氣吸入，減少缺氧所致腦損傷五、治療控制驚厥降溫維持水電解質(zhì)平衡一般處理腦水腫病因治療治療第二節(jié)充血性心力衰竭

充血心力衰竭是由于各種原因引起心臟的泵功能減退，使心臟的排出量不能滿足全身組織代謝的需要，并導(dǎo)致靜脈回流受阻，臟器淤血而引起一系列的臨床癥狀和體征。以嬰兒期發(fā)病率最高。

一、病因及發(fā)病機制病因肺源性腎源性其他心源性肺炎

急性腎炎重度貧血缺氧甲亢電解質(zhì)紊亂先天性心臟病一、病因及發(fā)病機制充血性心力衰竭心肌收縮功能障礙心室負(fù)荷過重心室充盈受限心排血量減少發(fā)病機制二、臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮和心臟功能減退的表現(xiàn)①心動過速：嬰兒心率＞160次/分、幼兒心率＞140次/分，是較早出現(xiàn)的代償現(xiàn)象；②煩躁不安，經(jīng)?？摁[；③多汗、尿少；④心臟擴大與奔馬律；⑤末梢循環(huán)障礙：患兒脈搏細弱，血壓偏低，脈壓變窄，可有奇脈或交替脈，四肢末梢發(fā)涼及皮膚發(fā)花等征象。

肺循環(huán)淤血表現(xiàn)（左心衰竭表現(xiàn)）①呼吸急促、呼吸頻率加快、嬰兒可高達60—100次/分，重者伴有三凹征；②哮鳴音：是嬰兒左心衰的體征；③濕羅音：年長兒明顯、嬰兒期少見；④發(fā)紺：缺氧嚴(yán)重者出現(xiàn)；⑤呼吸困難：是左心衰最早的表現(xiàn)；⑥咳嗽及咯痰：輕者干咳、重者咳粉紅色泡沫痰。

體循環(huán)淤血表現(xiàn)（右心衰竭表現(xiàn)）

①肝大：肝臟進行性增大，是體循環(huán)靜脈淤血最早、最常見的體征；年長兒可訴肝區(qū)疼痛或壓痛，慢性者可出現(xiàn)輕度黃疸；②頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征陽性；③水腫：呈上行性，由足背開始；④腹痛：以上腹部脹痛明顯。三、輔助檢查心電圖X線檢查超聲心電圖心率增快，節(jié)律異常，心房肥大或心室肥大，部分導(dǎo)聯(lián)ST段下移或上抬，T波低平、倒置?？梢娦挠皵U大，心尖沖動減弱，肺紋理增多及肺淤血征象。可見心室、心房內(nèi)徑增大，心室收縮時間延長及射血分?jǐn)?shù)降低。四、診斷①安靜時心率增快，嬰兒＞180次/分，幼兒＞160次/分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋者；②呼吸困難，發(fā)紺突然加重，嬰兒安靜時呼吸＞60次/分，幼兒＞40次/分；③肝大達肋下3.0cm以上，或短時間內(nèi)較前增大超過1.5cm以上；④心音明顯低鈍或出現(xiàn)奔馬律；⑤突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，而不能用原有疾病解釋者；⑥尿少、下肢水腫，除外營養(yǎng)不良、腎炎、維生素B1缺乏等原因所致者。上述前四項為主要依據(jù)，尚可結(jié)合后兩項及輔查任一項目綜合判斷。

臨床診斷依據(jù)五、治療心力衰竭的治療措施減輕心臟負(fù)荷增強心肌收縮力根本治療是去除病因

五、治療1、一般治療（1）休息（2）鎮(zhèn)靜（3）吸氧（4）飲食（5）限制入液量有氣急和發(fā)紺者應(yīng)給予吸氧，采用40%-50%氧氣濕化后經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸入。易消化和富有營養(yǎng)的食物，進食宜少量多次，同時適當(dāng)限制鈉鹽。每日總液量不應(yīng)超過60ml/kg，以10%葡萄糖液為主，電解質(zhì)入量應(yīng)根據(jù)生理需要及血液中電解質(zhì)濃度而定，于24小時內(nèi)均勻補充。心力衰竭時常合并有酸中毒、低血糖、低血鈣，應(yīng)及時糾正。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)臥床休息五、治療2、洋地黃類藥物應(yīng)用劑型選擇及用法

地高辛小兒最常見的洋地黃制劑

毛花苷C（西地蘭）

毒毛花苷K五、治療洋地黃類制劑給藥方法洋地黃化總量（mg/kg）每日維持量顯效時間效力最大時間中毒作用消失時間效力完全消失時間地高辛口服靜脈＜2歲0.04-0.06＞2歲0.03-0.05口服量1/2-2/31/5化量2小時10分鐘4-8小時1-2小時1-2天4-7天毛花苷C（西地蘭）靜脈＜2歲0.03-0.04＞2歲0.02-0.031/4化量10-30分鐘1-2小時1天2-4天毒毛花苷K靜脈0.007-0.013-5分鐘1/2-1小時6小時1天洋地黃藥物的臨床應(yīng)用劑型選擇及用法五、治療2、洋地黃類藥物應(yīng)用劑型選擇及用法

用藥的基本原則：洋地黃化量維持量小兒心力衰竭大多急而重，故一般采用快速飽和量法，即首次給洋地黃化總量的1/2，余量分成兩次，每隔4—6小時給一次，多數(shù)患兒可于8—12小時內(nèi)達到洋地黃化。首次給藥24小時后（或洋地黃化后12小時）開始給維持量，維持量為飽和量的1/4。對輕度或慢性心力衰竭患兒，也可開始就用地高辛每日維持量法，經(jīng)5—7天后緩慢洋地黃化。維持量應(yīng)用多長時間視病情而定。2、洋地黃類藥物應(yīng)用

注意事項①用藥前應(yīng)詳細詢問患兒近2—3周內(nèi)洋地黃的使用情況；洋地黃的劑量應(yīng)個別化；②鈣劑可加重洋地黃的毒副作用，故用藥過程中不應(yīng)與鈣劑同時應(yīng)用；③患兒對洋地黃的耐受降低，應(yīng)酌情減量1/3，且飽和不宜過快。④未成熟兒及＜2周的新生兒，按嬰兒劑量的1/2-2/3計算。⑤低血鉀患兒應(yīng)用洋地黃前后應(yīng)做心電圖檢查以便對照。五、治療五、治療2、洋地黃類藥物應(yīng)用

洋地黃中毒

小兒洋地黃中毒最常的表現(xiàn)為心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮及陣發(fā)性心動過速等；其次為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀；嗜睡、頭暈、色弱等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較少見。發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒時應(yīng)立即停用洋地黃及利尿劑，同時補充鉀鹽。

五、治療6、病因治療3、利尿劑4、血管擴張劑5、其他藥物治療

減少血容量、減輕心臟前負(fù)荷，是腎源性心衰首選藥。急性心衰選用強力利尿劑（呋塞米每次1-2mg/kg）；慢性心功能不全一般采用噻嗪類[雙氫克尿噻2mg（kg·d）]與保鉀利尿劑[螺內(nèi)酯2mg（kg·d）]合用，間歇療法以維持療效，即服4天停3天，防止電解質(zhì)紊亂。

擴張血管減輕心臟負(fù)荷，從而達到治療心衰的目的。如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝普鈉、酚妥拉明。

β受體激動劑，如多巴胺、多巴酚丁胺；促進心肌代謝功能改善的藥物，如能量合劑、極化液等。

尋找導(dǎo)致心力衰竭的原因和誘因，并給予相應(yīng)的治療。如心力衰竭為肺炎所致，應(yīng)給予抗生素控制感染，先天性心臟病應(yīng)擇期手術(shù)。第三節(jié)感染性休克

又稱中毒性休克。是由于嚴(yán)重感染所引起的急性循環(huán)障礙，有效循環(huán)血容量減少，組織血流灌注不足，而致的復(fù)雜綜合病征。感染性休克第三節(jié)感染性休克

又稱中毒性休克。是由于嚴(yán)重感染所引起的急性循環(huán)障礙，有效循環(huán)血容量減少，組織血流灌注不足，而致的復(fù)雜綜合病征。臨床主要表現(xiàn)一、病因及機制病因易患因素病原常見原發(fā)感染

全身免疫功能低下時易感染。如長期使用免疫抑制劑，腎上腺糖皮質(zhì)激素，抗癌藥物，放射治療，重度營養(yǎng)不良，白血病等。

中毒型細菌性痢疾，暴發(fā)型流行性腦膜炎、敗血癥、大葉性肺炎等。

多種病原微生物感染都可引起休克，但臨床上以革蘭陰性菌最多見，如：痢疾桿菌、腦膜炎雙球菌、大腸桿菌、沙門菌等。其次為金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等。一、病因及機制發(fā)病機制

致病微生物及其毒素，激活體內(nèi)相應(yīng)反應(yīng)系統(tǒng)，最終使微循環(huán)痙攣、擴張和麻痹，使有效循環(huán)血量減少，組織細胞缺血缺氧，代謝紊亂，誘發(fā)多臟器功能衰竭；微循環(huán)不通暢，致回心血流量減少，血壓明顯下降，使缺氧和酸中毒更明顯，甚至引起DIC。微循環(huán)障礙一、病因及機制發(fā)病機制免疫炎癥反應(yīng)失控

病原體刺激機體細胞產(chǎn)生多種促炎和抗炎介質(zhì)，由于促炎和抗炎兩者間的失衡，發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征或代償性抗炎反應(yīng)綜合征。神經(jīng)體液二、臨床表現(xiàn)

休克出現(xiàn)前患兒可有感染灶及相應(yīng)臨床表現(xiàn)。如肺炎常伴明顯呼吸困難、發(fā)紺及肺部濕羅音等。中毒型菌莉多有膿血便。繼而出現(xiàn)中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱；煩躁或嗜睡，重者驚厥、昏迷，皮膚蒼白或灰暗，心音低鈍、心率快。有時嘔吐、腹脹。若治療不及時則出現(xiàn)休克表現(xiàn)。

感染中毒表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)臨床分期臨床分期休克代償期休克失代償期休克不可逆期

以臟器低灌注為主要表現(xiàn)。患者神志尚清，但煩躁焦慮，面色和皮膚蒼白，口辱和甲床輕度發(fā)紺，肢端濕冷。呼吸、心率代償性增快，血壓正?；蚵缘汀?/p>

患兒表現(xiàn)為血壓明顯下降，心音極度低鈍，常合并肺水腫或、急性呼吸窘迫綜合征、DIC、腎衰竭、腦水腫和胃腸功能衰竭等多臟器功能衰竭臟器低灌注進一步加重，患者煩躁或意識不清，面色青灰，四肢厥冷，唇、指（趾）端明顯發(fā)紺，皮膚毛細血管再充盈時間＞3秒，心音低鈍，血壓下降。三、實驗室檢查實驗室檢查外周血象病原學(xué)檢查尿常規(guī)和腎功能檢查酸堿平衡的血液生化檢查

白細胞計數(shù)大多增高，在（10-30）×109/L之間；中性粒細胞增多伴核左移現(xiàn)象。血細胞壓積和血紅蛋白增高為血液濃縮的標(biāo)志。并發(fā)DIC時血小板進行性減少。

在抗菌藥物治療前常規(guī)進行血（或其他體液、滲出液）和膿液培養(yǎng)（包括厭氧菌培養(yǎng)）。分離得到致病菌后作藥敏試驗。鱟溶解物試驗（LLT）有助于G-菌內(nèi)毒素的檢測。

發(fā)生腎功能衰竭時，尿比重由初期的偏高轉(zhuǎn)為低而固定（1.010左右）；尿/血肌酐比值＜1.5；尿納排泄量＞40mmol/L。常測CO2CP2，但存在呼吸衰竭或混合性酸中毒時，應(yīng)同時作血氣分析。三、實驗室檢查實驗室檢查血清電解質(zhì)測定血清酶的測定血液流變學(xué)和有關(guān)DIC的檢查其他血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），肌酸磷酸激酶（CPK），乳酸脫氫酶同工酶的測定可反映組織臟器的損害情況。心電圖X線檢查

休克時血液粘滯度增高，初期呈高疑狀態(tài)，其后纖溶亢進而轉(zhuǎn)為低凝。發(fā)生DIC時，血小板計數(shù)進行性降低，凝血酶原時間及凝血活酶時間延長，纖維蛋白原減少，纖維蛋白降解產(chǎn)物增多；凝血酶時間延長，血漿魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)陽性。四、診斷感染性休克代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下6項之中的3項1.意識改變：煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識模糊，甚至昏迷、驚厥。2.皮膚改變：面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾發(fā)紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅、四肢溫暖、皮膚干燥為暖休克。3.心率脈搏：外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快。4.毛細血管再充盈時間≥3秒（需除外環(huán)境因素影響）。5.尿量＜1ml/（kg·h）。6.代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）。

四、診斷

感染性休克失代償期代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降，收縮壓＜該年齡組第5百分位，或＜該年齡組平均值減2個標(biāo)準(zhǔn)差。即：1-12個月＜70mmHg，1-10歲＜70mmHg+[2×年齡(歲)]，≥10歲＜90mmHg。

感染性休克失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)分型暖休克冷休克

為高動力性休克早期，可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但面色潮紅、四肢溫暖、脈搏無明顯減弱，毛細血管再充盈時間無明顯延長。此期容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)為冷休克。心率快，血壓低，過度通氣，中心靜脈壓高，心排出量低多為失代償表現(xiàn)。

為低動力性休克，皮膚蒼白、花紋，四肢涼，脈搏快、細弱，毛細血管再充盈時間延長。兒科患者以冷休克為多。五、治療搶救休克對癥處理控制感染保護臟器功能

感染性休克原則五、治療補充血容量血管活性藥物控制感染和清除病灶腎上腺皮質(zhì)激素糾正凝血障礙其他治療綜合治療措施五、治療補充血容量擴容治療繼續(xù)輸液維持輸液糾正酸中毒

抗休克治療的基本手段。多用2:1等滲含鈉液（2份生理鹽水：1份等張?zhí)妓釟溻c）；快速輸液應(yīng)于1-1.5小時快速靜滴20ml/kg；對重癥休克患兒，多同時用晶體與膠體液擴容。

輕癥休克首批快速輸液后血壓多可回升，并趨穩(wěn)定。重癥患兒血壓僅略有回升，此時需繼續(xù)輸液，在6-8小時內(nèi)給予液體30-60ml/kg，有時酌情可用至80-100ml/kg，依生化結(jié)果給予1/2-2/3張液體。宜“先濃后談”，必要時也可再用低分子右旋糖酐5-10ml/kg。經(jīng)上處理，若患兒安靜入睡或神志清楚，四肢溫暖，毛細血管再充盈時間<1秒；收縮壓＞90mmHg，脈壓差＞30mmHg，脈搏有力，尿量＞1ml/（kg·h）可視為休克得到糾正。用于維持生理需要?？紤]到患兒微循環(huán)障礙已解除，且在抗休克階段已輸入大量液體，休克基本糾正后第1個24小時輸液量為50-80ml/kg，多用含鉀維持液均勻輸入。糾酸與擴容多同時進行。首批快速輸注2:1等滲含鈉液或用1.4%碳酸氫鈉之后，應(yīng)視血氣結(jié)果調(diào)整繼續(xù)輸液成分，5%碳酸氫鈉0.5ml/kg可使CO2CP提高0.449mmol/L，可按以下公式計算碳氫鈉液量；（22-測得病人的CO2CPmmol/L）÷0.449×0.5×體重（kg）=所需5%碳酸氫鈉量（ml），一般以pH值維持在7.25以上即可。嬰幼兒已有臟器功能衰竭時糾酸應(yīng)慎重進行，更不可快速給予高滲碳酸氫鈉。五、治療多