新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與解讀課件

新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與解讀1新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與解讀1序言

病歷是醫(yī)療活動(dòng)的記錄，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。當(dāng)前，隨著新形勢(shì)的變化，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的提出了嚴(yán)格的要求，如患者投訴、醫(yī)保檢查的不信任，特別是最高人民法院對(duì)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

等法律法規(guī)，重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書(shū)寫(xiě)要求受到新形勢(shì)新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書(shū)寫(xiě)適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。

2序言病歷是醫(yī)療活動(dòng)的記錄，也是臨床醫(yī)師必須掌握2

從目前看來(lái),病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束,而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求除了是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理外，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自2002年衛(wèi)生部制定的以來(lái)，在試行中尚存在著一些問(wèn)題如:具體細(xì)則的全國(guó)統(tǒng)一（各省市、各醫(yī)院都有自己的病歷書(shū)寫(xiě)文本）、電子病歷的規(guī)范等，仍急待進(jìn)一步修訂完善及解決。為此，2009年衛(wèi)生部再次對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范加以補(bǔ)充完善，并于3月1日?qǐng)?zhí)行。新規(guī)范結(jié)合了當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)和新特點(diǎn)中制定的。中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及電子病歷基本規(guī)范在另行制定中。

3從目前看來(lái),病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代一、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

1、五性一禁

真實(shí)性：真實(shí)、客觀。不能編造及想當(dāng)然

規(guī)范性：格式、書(shū)寫(xiě)等要規(guī)范

準(zhǔn)確性：表述、語(yǔ)句、用字、標(biāo)點(diǎn)、病名準(zhǔn)確

及時(shí)性：按規(guī)定和要求的時(shí)間及時(shí)完成

完整性：不漏項(xiàng)、各資料完整

禁忌：刮、粘、涂、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、剪貼、字出格及垮行。4一、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

1、五性一禁4

2、筆及墨水的選擇

藍(lán)黑水或炭素墨水筆……住院病歷、門(mén)急診病歷

圓珠筆（藍(lán)或黑）……復(fù)寫(xiě)病歷資料

紅墨水筆（住院病歷）:上級(jí)醫(yī)生修改、簽名過(guò)敏藥物醫(yī)囑“取消、簽名”死亡最后一次搶救記錄（手寫(xiě)病歷）化驗(yàn)單檢查陽(yáng)性結(jié)果

5

2、筆及墨水的選擇53、病歷完成時(shí)限要求

危重?。?小時(shí)內(nèi)完成入院記錄

（或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間）一般：

24小時(shí)內(nèi)完成

（盡可能在次日晨主治查房前完成）首次程錄8小時(shí)內(nèi)完成

急、危、重癥：記錄時(shí)間寫(xiě)到時(shí)分

院內(nèi)會(huì)診：普通……48小時(shí)內(nèi)完成(部)、24h內(nèi)(本院)急會(huì)診……10鐘內(nèi)到場(chǎng)

會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄63、病歷完成時(shí)限要求危重?。?小時(shí)內(nèi)完成入院記錄6

3、病歷完成時(shí)限要求病情告知書(shū)：初次72小時(shí)內(nèi)、第二次7-10天手術(shù)記錄:

由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄:

術(shù)后手術(shù)醫(yī)師即刻書(shū)寫(xiě)出院記錄:

由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄:

由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成死亡討論記錄:

于患者死亡后一周內(nèi)完成。

73、病歷完成時(shí)限要求病情告知書(shū)：初次72小時(shí)內(nèi)、第二次7-4、修改：

寫(xiě)錯(cuò)字句：在錯(cuò)字上劃雙線，

保留原有記錄清在楚、可辨旁空白處糾正

上級(jí)醫(yī)生修改：新規(guī)定上級(jí)修改病歷可不簽名

72小時(shí)完成

已取消：修改人簽全名（在下級(jí)醫(yī)生署名左側(cè)）注明修改日期（在簽名右下角）

每頁(yè)修改:3處以上或1處修改超過(guò)20字……重寫(xiě)

嚴(yán)禁大段修改和補(bǔ)充！

84、修改：寫(xiě)錯(cuò)字句：在錯(cuò)字上劃雙線，8二、書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn)入院記錄（入院錄）：住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師寫(xiě)入院病歷（大病史）：實(shí)習(xí)醫(yī)師、無(wú)處方權(quán)醫(yī)師

入院24h后死亡：

完成入院記錄……死亡記錄等入院24h內(nèi)死亡：

可不寫(xiě)入院記錄，要寫(xiě)入院死亡錄他科疾病未愈：現(xiàn)病史另段述表格填寫(xiě)：逐項(xiàng)填寫(xiě)，不留空格、無(wú)內(nèi)容者畫(huà)“/”每張記錄用紙必須填寫(xiě)楣欄及頁(yè)碼告知委托書(shū)、各類知情同意書(shū)：以患者簽字或手印為證代簽字者要注明與患者的關(guān)系部分同意書(shū)要簽署意見(jiàn)9二、書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn)入院記錄（入院錄）：住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師寫(xiě)9

書(shū)寫(xiě)文字:簡(jiǎn)化字——國(guó)家規(guī)定(新華字典為準(zhǔn))

外文縮寫(xiě)——世界通用慣例杜絕自造字,錯(cuò)別字各種檢查報(bào)告單：

按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘整齊（漏出xx醫(yī)院xx報(bào)告）

并在其頂端（左）注明日期及檢查項(xiàng)目，結(jié)果正常用蘭筆，異常用紅筆。以便查閱日期填寫(xiě)：

一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，采用24小時(shí)制,如15:00

按年、月、日順序填寫(xiě)(如2010.3.10.)

急診、搶救等要記錄時(shí)分，疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作名稱:

書(shū)寫(xiě)和編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類》的規(guī)范要求10

書(shū)寫(xiě)文字:簡(jiǎn)化字——國(guó)家規(guī)定(新華字典為準(zhǔn))各種檢查報(bào)告單粘貼整齊、方便查閱11各種檢查報(bào)告單粘貼整齊、方便查閱11住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容

12住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容

12

住院病歷記錄(完整的)

一般項(xiàng)目：?？魄闆r主訴輔助檢查現(xiàn)病史病歷小結(jié)既往史初步診斷

個(gè)人史入院診斷婚育修正診斷

月經(jīng)史補(bǔ)充診斷

家族史最后診斷體格檢查簽名日期入院記錄:無(wú)系統(tǒng)回顧及病歷小結(jié)病史體檢可簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出：13住院病歷記錄(完整的)13入院記錄首頁(yè)面填寫(xiě)

要求：1，楣欄必填2，有項(xiàng)必真3，格式對(duì)齊

14入院記錄首頁(yè)面填寫(xiě)14一般項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)

1,姓名、年齡、性別與首頁(yè)一致

2，地址:農(nóng)村寫(xiě)到鄉(xiāng)、村。城市寫(xiě)到？號(hào)？室

3，職業(yè)：應(yīng)寫(xiě)具體工種或工作

4，籍貫：寫(xiě)到省市（縣）外籍寫(xiě)明國(guó)籍15一般項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)15主訴

要求：癥狀（或體征）＋時(shí)間（持續(xù)）強(qiáng)調(diào)（5點(diǎn)）：

1，簡(jiǎn)明扼要：1－3個(gè)癥狀，20個(gè)字以內(nèi)發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天

2，有多個(gè)癥狀時(shí)按時(shí)間先后順序記錄

活動(dòng)后心悸、氣促2年、下肢水腫1周

3,產(chǎn)生第一診斷

右下腹持續(xù)性疼痛一天……蘭尾炎

16主訴164,不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀潰瘍病穿孔2天5，特殊……無(wú)癥狀查體發(fā)現(xiàn)體檢胸透發(fā)現(xiàn)肺部陰影3天腫瘤病人再次入院無(wú)癥狀需化療、放療者

可記錄為：確診疾?。珪r(shí)間＋治療次數(shù)

確診右肺上葉鱗癌3個(gè)月，行第3次化療

174,不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀17錯(cuò)誤舉例

活動(dòng)后心悸氣短2年，加重一周數(shù)字寫(xiě)法前后不一致

畏寒、發(fā)熱已3天

文字不精煉：如改為“畏寒、發(fā)熱3天”更顯精煉

因顱咽管瘤術(shù)后6個(gè)月，加重1天入院

主訴既無(wú)癥狀又無(wú)體征

全身抽搐發(fā)作3次

主訴無(wú)時(shí)限，應(yīng)改為：反復(fù)抽搐2天

發(fā)作次數(shù)可在現(xiàn)病史中描述18錯(cuò)誤舉例活動(dòng)后心悸氣短2年，加重一周18患者有明顯癥狀，主訴不可寫(xiě)“要求化療入院”

主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋巴細(xì)胞性白血病1年余，要求化療入院現(xiàn)病史：患者于1年前因發(fā)熱、乏力入院，經(jīng)骨髓細(xì)胞檢查等，確診為急性淋巴細(xì)胞性白血病L2型......病情緩解出院......近1周來(lái)頭昏,發(fā)熱,體溫38-39

0C,四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn),伴輕咳,

無(wú)痰,無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、今要求化療入院。更正主訴：發(fā)現(xiàn)白血病1年，發(fā)熱、全身出血點(diǎn)1周。19患者有明顯癥狀，主訴不可寫(xiě)“要求化療入院”主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋現(xiàn)病史

要求：圍繞主訴:心前區(qū)疼痛、咯血

時(shí)間先后：發(fā)生、誘因、發(fā)展、診治

系統(tǒng)詢問(wèn)：發(fā)現(xiàn)伴隨癥狀、免漏

陰性體征：鑒別診斷

客觀如實(shí)：忌主觀揣測(cè)、評(píng)論

分段敘述：多種疾病（較重要）20現(xiàn)病史要求：圍繞主訴:心前區(qū)疼痛、咯血20現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)六要素(新規(guī))

1，起病情況：患病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因

2，主要癥狀特點(diǎn)+病情變化：發(fā)生先后順序描述

3，伴隨癥狀

4，診治經(jīng)過(guò)

5，有鑒別的陰性癥狀、體征及一般情況

6，其他疾病未愈：現(xiàn)病史另段述

21現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)六要素(新規(guī))1，起病情況：患病時(shí)間、地點(diǎn)、起病

既往史

1，一般健康狀況5，手術(shù)外傷史

2，疾病史6，輸血史

3，傳染病7，食物或藥物過(guò)敏史

4，預(yù)防接種史8，系統(tǒng)回顧(大病史)

個(gè)人史

1，出生地5，居住條件

2，居留地6，生活習(xí)慣

3，煙酒藥物嗜好7，冶游史

4，職業(yè)與工作條件

22既往史

1，一般健康狀況5，手

婚姻史：婚否、結(jié)婚年齡、配偶情況、有無(wú)子女

月經(jīng)史:

如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡、痛經(jīng)等，有固定的記錄格式

生育史:

妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)，有無(wú)流產(chǎn)計(jì)劃生育情況等。男性患者有無(wú)生殖系統(tǒng)疾病

家族史：健康狀況（父母、兄弟、姐妹、子女）

類似疾病遺傳疾病

23婚姻史：婚否、結(jié)婚年齡、配偶情況、有無(wú)子女23體格檢查書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：

1，生命體征：體溫脈率呼吸血壓

（獨(dú)行寫(xiě)）

2，一般情況

A，神志、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、檢查配合與否等情況

B，皮膚色澤、有否黃染、出血點(diǎn)、蜘蛛痣

C，淺表淋巴系統(tǒng)

3，檢查部位：（順序填寫(xiě)望.觸.叩.聽(tīng)）

頭部→頸部→胸部→腹部→會(huì)陰部→肛門(mén)→四肢脊椎→神經(jīng)系統(tǒng)

24體格檢查書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：24

體格檢查要求：光線充分體位舒適防止受涼手法輕巧態(tài)度和藹系統(tǒng)全面循序進(jìn)行重點(diǎn)突出25體格檢查要求：光線充分體位舒適25

錯(cuò)例：體查記錄

T37.5℃

R21次/分BP100/60mmHg

HR90次/分發(fā)育一般，營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，自動(dòng)體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大,頭顱大小正常，五官端正，胸廓對(duì)稱，呼吸自如,氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。26錯(cuò)例：體查記錄T37.5℃R21次/分

1，T、P、R、BP應(yīng)有固定順序。HR應(yīng)改為P2，皮膚有無(wú)出血點(diǎn)蜘蛛痣，對(duì)消化道出血是重要的陰性體征，不能一帶而過(guò)。

3，頭顱大小正常，不代表無(wú)畸形，不能省。

4，體查應(yīng)按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序，不能先描寫(xiě)胸再返回至頸部。改錯(cuò)：

271，T、P、R、BP應(yīng)有固定順序。HR應(yīng)改為P改錯(cuò)：2輔助檢查書(shū)寫(xiě)內(nèi)容:

入院前重要檢查（與本病診斷有關(guān)）要求：

1,標(biāo)題（輔助檢查）……獨(dú)立一行

2,注明……日期、醫(yī)院、檢查項(xiàng)目、結(jié)果

檢查號(hào)（新增）

3,無(wú)資料………寫(xiě)空缺。例：2009年7月5日中山醫(yī)院肝功能報(bào)告（檢查號(hào)為6754）：

谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）200單位28輔助檢查書(shū)寫(xiě)內(nèi)容:28病史小結(jié)（大病史需要）

要求：（100——300字）簡(jiǎn)明扼要病史要點(diǎn)陽(yáng)性結(jié)果陰性結(jié)果有關(guān)檢驗(yàn)29病史小結(jié)（大病史需要）要求：（100——300診斷及簽名

初步診斷：主病在先，次病在后本科在先、他科在后先寫(xiě)病名，后記其它

最后診斷：主治醫(yī)師審查簽名確診日期30診斷及簽名初步診斷：主病在先，次病在后30

診斷提醒:疾病名稱填寫(xiě)要確切規(guī)范!例：冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

慢支急發(fā)慢性支氣管炎急性發(fā)作

腦梗腦梗塞或腦梗死31

診斷提醒:疾病名稱填寫(xiě)要確切規(guī)范!31診斷方面幾點(diǎn)說(shuō)明及有關(guān)概念1，某些疾病診斷盡可能有：

a，病因、解剖、功能、并發(fā)病診斷

風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕活動(dòng)病因診斷二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全解剖診斷左、右室增大病理診斷心功能Ⅲ級(jí)功能診斷（病生診斷）心房纖顫并發(fā)癥診斷

b，疾病分型、分期診斷

慢性支氣管炎喘息型急性發(fā)作期高血壓病3級(jí)極高危2，診斷不明者：癥狀＋待查必須要有1~2個(gè)可能性診斷發(fā)熱待查變應(yīng)性亞??？

32診斷方面幾點(diǎn)說(shuō)明及有關(guān)概念1，某些疾病診斷盡可能有：323，初步診斷：入院時(shí)一律寫(xiě)初步診斷，寫(xiě)在入院病歷未頁(yè)右側(cè)，由書(shū)寫(xiě)入院病史者簽名4，入院診斷：是指病人入院后由主治醫(yī)生首次查房所確定的診斷，必須48小時(shí)內(nèi)完成，簽名并注明日期時(shí)間。在頁(yè)面中線左側(cè)5，修正診斷：是指對(duì)入院第一診斷重新確定的修正診斷

補(bǔ)充診斷：是指診療過(guò)程中新發(fā)現(xiàn)的診斷本院規(guī)定：二者寫(xiě)在頁(yè)面左側(cè)，住院醫(yī)生書(shū)寫(xiě)并簽名，主治醫(yī)生紅筆審簽并注明日期6，最后診斷（出院診斷）：在頁(yè)面左側(cè)，出院時(shí)書(shū)寫(xiě)

住院醫(yī)生書(shū)寫(xiě)并簽名，主治醫(yī)生紅筆審簽并注明日期7，左側(cè)排列順序：1，入院診斷2，修正診斷

3，補(bǔ)充診斷4，最后診斷333，初步診斷：入院時(shí)一律寫(xiě)初步診斷，寫(xiě)在入院病歷未33診斷范例34診斷范例34例如:外科系統(tǒng)

一位三小時(shí)前因車禍傷的患者,入院時(shí)深昏迷,呼吸困難,鼻翼煽動(dòng)，血壓80/50mmHg,左側(cè)頭部有裂傷及出血,左側(cè)瞳孔6mm,右側(cè)3mm,右胸中部可捫及皮下氣腫及骨擦音,右胸扣診濁音及呼吸音弱,可聞干濕性羅音.頭顱CT提示顱骨骨折,硬腦膜外血腫,胸片提示右第6-9肋骨折及液氣胸，腹部軟，右巴氏征陽(yáng)性。1.該病人是什么病?2.如何寫(xiě)其診斷?(診斷書(shū)寫(xiě)的要求)35例如:外科系統(tǒng)一位三小時(shí)前因車禍傷的患者,入院初步診斷一、重度顱腦外傷

1.腦挫裂傷,硬腦外血腫

2.顱骨骨折

3.頭皮裂傷二、胸外傷

1.右第6-9肋骨折

2.右液氣胸(診斷書(shū)寫(xiě)的要求)

三、外傷性休克36初步診斷一、重度顱腦外傷二、胸外傷(診斷書(shū)寫(xiě)的要求)三、外門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的基木格式

1、就診日期、科室。

2、主訴

3、現(xiàn)病史

4、過(guò)去病史

5、體格檢查與輔助檢查結(jié)果

6、診斷(右下方寫(xiě))7、診治意見(jiàn)

8、醫(yī)師簽名初診：六有一簽名復(fù)診：五有一簽名(無(wú)過(guò)去史)37門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的基木格式

1、就診日期、科室。37急診留觀記錄（新規(guī)）記錄內(nèi)容：

病情變化診療措施患者去向遇危重?fù)尵葏⒄兆≡翰v搶救記錄

38急診留觀記錄（新規(guī)）記錄內(nèi)容：38各種記錄書(shū)寫(xiě)要求39各種記錄書(shū)寫(xiě)要求39一、病程記錄首次病程記錄

1，由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)

2,一般……8小時(shí)之內(nèi)完成急診、搶救……結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)時(shí)間

3，需另頁(yè)書(shū)寫(xiě)……先寫(xiě)時(shí)間與日期

同行適中位置中寫(xiě)：首次病程記錄

4，內(nèi)容：病例特點(diǎn)

擬診討論(診斷、診斷依據(jù)與鑒別診斷)

（２個(gè)或以上疾鑒別?。褐С贮c(diǎn)、不支持點(diǎn)）診療計(jì)劃

40一、病程記錄首次病程記錄40首次病程記錄錯(cuò)誤例舉2009.7.511:30

Am

首次病程錄

患者因間歇性發(fā)熱4月入院。體查見(jiàn)病人一般情況尚可，無(wú)明顯貧血，淺表淋巴結(jié)不大，瞼結(jié)膜可見(jiàn)出血點(diǎn)，雙肺清，心尖區(qū)可聞及雙期雜音，腹平軟,肝脾未及。入院診斷暫考慮Fou,感染性心內(nèi)膜炎,準(zhǔn)備做血培養(yǎng),心臟超聲及胸片檢查，暫行對(duì)癥治療,觀察體溫變化,待檢查結(jié)果出來(lái)再定特殊治療方案。張XX41首次病程記錄錯(cuò)誤例舉2009.7.511:30Am改錯(cuò)：首次病程記錄沒(méi)有按要求內(nèi)容及格式記錄：病例特點(diǎn)、診斷及診斷依據(jù)鑒別診斷、診療計(jì)劃及措施

42改錯(cuò)：首次病程記錄沒(méi)有按要求內(nèi)容及格式記錄：42日常病情記錄強(qiáng)調(diào)1，入院3天內(nèi)（杜絕三級(jí)查房雷同）

每日記錄一次，包括首次病程記錄

第二天有主治查房記錄

術(shù)后病人連續(xù)記錄三天病程錄2，入院三天后：

Ⅰ級(jí)護(hù)理（危、重）……隨時(shí)或每日至少1次

Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理（病情穩(wěn)定者）……3天1次

(Ⅲ級(jí)護(hù)理（慢性病人）……5天1次

已取消)

3，一周內(nèi)應(yīng)有主任查房記錄，每份病歷至少有一次記錄.43日常病情記錄1，入院3天內(nèi)（杜絕三級(jí)查房雷同）2，入院三天

4，轉(zhuǎn)科記錄……轉(zhuǎn)科后要有主任查房錄5，手術(shù)記錄……外援教授主刀，可由本院第一助手書(shū)寫(xiě)應(yīng)有手術(shù)者簽名，24小時(shí)內(nèi)完成6，術(shù)后首次病程記錄…...術(shù)后手術(shù)醫(yī)師即刻完成7，輸血記錄…...

要連續(xù)3天記錄有無(wú)不良反應(yīng)8，階段小結(jié)……階段小結(jié)后第二天要有主任查房9，出院小結(jié)……出院前1天要有病程記錄出院前要有上級(jí)醫(yī)生查房錄

24小時(shí)內(nèi)完成10，死亡記錄……經(jīng)治醫(yī)生當(dāng)日完成，手寫(xiě)病歷用紅筆

上級(jí)醫(yī)生審查簽名

死亡記錄時(shí)間應(yīng)到分鐘44

4，轉(zhuǎn)科記錄……轉(zhuǎn)科后要有主任查房錄44日常病程記錄錯(cuò)誤舉例2009.5.611:20AM

病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午10時(shí)作胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送檢結(jié)果，李凡他＋、細(xì)胞數(shù)4500個(gè)/L，N22%，L78%,下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。張XX45日常病程記錄錯(cuò)誤舉例2009.5.611:20AM改錯(cuò)：1,胸腔穿刺應(yīng)單獨(dú)記錄，包括操作過(guò)程，病人反應(yīng)

2,實(shí)驗(yàn)結(jié)果除列出有重要意義的數(shù)據(jù)，并應(yīng)加以分析

3,作了醫(yī)囑更改或停用藥物，更改處方應(yīng)說(shuō)明更改理由46改錯(cuò)：1,胸腔穿刺應(yīng)單獨(dú)記錄，46麻醉術(shù)前仿視記錄(新)

定義：是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

內(nèi)容：一般項(xiàng)目、簡(jiǎn)要病史及相關(guān)輔助檢查、擬行手術(shù)方式、麻醉方式及適應(yīng)癥，麻醉注意事項(xiàng)、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽名、日期

要求：可另立單頁(yè)或在病程錄中記錄

47麻醉術(shù)前仿視記錄(新)定義：是指在麻醉實(shí)施手術(shù)安全核查記錄(新)

定義：是指患者在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前參加人員：手術(shù)醫(yī)師+麻醉醫(yī)師+巡回護(hù)士記錄內(nèi)容：身份證、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品、血型、用血量

要求：三方核對(duì)、確認(rèn)簽字48手術(shù)安全核查記錄(新)定義：是指患者在麻醉實(shí)手術(shù)清點(diǎn)記錄(新)

定義：是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等記錄。

內(nèi)容:

患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、敷料要求：手術(shù)結(jié)束后即刻完成、另頁(yè)書(shū)寫(xiě)49手術(shù)清點(diǎn)記錄(新)定義：是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患麻醉術(shù)后訪視記錄(新)定義：是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。內(nèi)容：一般項(xiàng)目、病案號(hào)、一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管要求：可另單頁(yè)，也可在病程錄中記錄。麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期

50麻醉術(shù)后訪視記錄(新)定義：是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)有創(chuàng)診療操作記錄(新)

(如胸穿、腹穿等)要求：操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟操作結(jié)果、患者一般情況、記錄過(guò)程是否順利、用無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)、操作醫(yī)師簽名。51有創(chuàng)診療操作記錄(新)(如胸穿、腹穿等)51二、上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求：主治：首次……48小時(shí)內(nèi)完成主任：一周內(nèi)完成、首行要在日期和時(shí)間后…….

用紅墨水筆或印章注明：姓名和職稱內(nèi)容：

主治、主任首次查房要有：

補(bǔ)充病史及體征（病例特點(diǎn)），診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷及下一步診療計(jì)劃的意見(jiàn)。

以后查房：病情分析及診療意見(jiàn)。

避免……同意診斷、治療等無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。

52二、上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求：主治：首次……48小時(shí)內(nèi)完成52上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄錯(cuò)誤舉例

今天陳XX副主任醫(yī)師查房，病人自覺(jué)病情好轉(zhuǎn)，但仍感左胸隱痛，干咳，陳副主任醫(yī)師認(rèn)為目前的診斷治療合理，故同意目前處理。張XX53上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄錯(cuò)誤舉例今改錯(cuò)

1，上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄太簡(jiǎn)單，已成為病程記錄

2，沒(méi)有補(bǔ)充詢問(wèn)病史，體格檢查，

3，沒(méi)有對(duì)診斷、鑒別、治療的分析具體記錄，不能以總結(jié)性、提綱式的記錄。54改錯(cuò)1，上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄太簡(jiǎn)單，已成為病程記錄5四、搶救記錄概念：是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄要求：

經(jīng)治醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)生補(bǔ)充、修改、審簽？搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救無(wú)效死亡者，其最后一次搶救記錄用紅筆寫(xiě)（手寫(xiě)）記錄內(nèi)容：

1，病情變化經(jīng)過(guò)、搶救時(shí)間及措施、搶救結(jié)果

3，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員的姓名及職稱

4，記錄搶救時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間應(yīng)到分鐘55四、搶救記錄概念：是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄5錯(cuò)誤例舉：搶救記錄

上午9時(shí)病人突感心前區(qū)劇痛，繼則出現(xiàn)心跳停止，即給予人工呼吸，胸外心臟按摩，電擊除顫，靜脈輸液管內(nèi)注入“心三聯(lián)”等，搶救30分鐘，心臟始終未復(fù)跳，而停止搶救，9：35Am死亡。張XX56錯(cuò)誤例舉：搶救記錄上午9時(shí)病人突感心前區(qū)劇痛改錯(cuò)

搶救記錄已成為病情記錄的

單獨(dú)內(nèi)容1，沒(méi)有詳細(xì)記錄病情變化情況2，搶救時(shí)間，措施，用藥劑量，途徑，效果記錄不詳3，無(wú)參加搶救人員的姓名，技術(shù)職務(wù)等57改錯(cuò)搶救記錄已成為病情記錄的

五、危重病人主任查記錄內(nèi)容：病危病人要求：下病危醫(yī)囑起3天內(nèi)，每天有主任查房記錄病危未停、每周要有主任查房記錄格式及內(nèi)容：分別以小標(biāo)題的形式記錄首次查房：病例特點(diǎn)診診斷依據(jù)鑒別診斷治療原則

當(dāng)前主要矛盾解決主要矛盾的途徑、措施和方法注意事項(xiàng)以后查房:當(dāng)前主要矛盾解決主要矛盾的途徑、措施和方法治療過(guò)程中注意事項(xiàng)

58五、危重病人主任查記錄內(nèi)容：病危病人58六、病例討論記錄疑難危重病例討論記錄記錄內(nèi)容：

1，時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、討論內(nèi)容、參加姓名與職稱

2,程序：病例介紹、討論意見(jiàn)、主持人小結(jié)意見(jiàn)(新)

3，記錄醫(yī)生簽名日期

要求：

1，討論前必須有主任醫(yī)師查房記錄

2,由科主任或副主任醫(yī)生主持，

3,必須有3名醫(yī)師以上發(fā)言

4,詳細(xì)討論內(nèi)容記錄在科室病例記錄本中

5，結(jié)論性內(nèi)容簡(jiǎn)要記在病程錄上，有爭(zhēng)義的不要記

6，在首行日期時(shí)間同行后方適中位子寫(xiě)：疑難危重病人討論記錄

59六、病例討論記錄疑難危重病例討論記錄59

術(shù)前病例討論概念：指因患者病情較重、手術(shù)難度大及新技術(shù)、致殘手術(shù)等，對(duì)將要實(shí)施的手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所做的討論。記錄內(nèi)容：

1，時(shí)間地點(diǎn)、主持人、記錄人、參加姓名與職稱、

具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)。

2，術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。要求：

1,由科主任或副主任醫(yī)生主持，必要時(shí)請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)參加

2,詳細(xì)內(nèi)容記在科室專備記錄本上

3,結(jié)論性內(nèi)容簡(jiǎn)要記在病程錄中

60術(shù)前病例討論概念：指因患者病情較重、手術(shù)難度大及新技術(shù)、

死亡討論記錄：

內(nèi)容：日期、主持人、記錄人、參加姓名與職稱、病例介紹(病情變化及搶救經(jīng)過(guò))、

具體討論意見(jiàn)(死亡原因、死亡診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等)

主持人小結(jié)意見(jiàn)。要求：

1,一周內(nèi)完成（尸解除外）

2,由科主任或副主任醫(yī)生主持3人以上發(fā)言

3，結(jié)論性意見(jiàn)簡(jiǎn)要記在病程錄上

4,記錄時(shí)不另立專頁(yè)，并在記錄的時(shí)間同行后方適中位置標(biāo)明“死亡病例討論記錄”。

61死亡討論記錄：

內(nèi)容：日期、主持人、記錄人、參加姓名與職稱七、醫(yī)院感染調(diào)查記錄

要求：

1，入院當(dāng)天完成一般項(xiàng)目的填寫(xiě)

2，及時(shí)填寫(xiě)易感因素及侵襲性操作

3，發(fā)現(xiàn)院感，立即做病源學(xué)檢查及時(shí)填單

4，出院時(shí)完成未填寫(xiě)內(nèi)容并簽名62七、醫(yī)院感染調(diào)查記錄要求：62

八、醫(yī)囑

強(qiáng)調(diào)：1，醫(yī)囑不準(zhǔn)代簽名2，醫(yī)囑不得涂改，需取消時(shí)，應(yīng)用紅墨水筆在醫(yī)囑內(nèi)容第二個(gè)字后重疊書(shū)寫(xiě)“取消”字樣，并簽名及注明日期、時(shí)間。3，書(shū)寫(xiě)要規(guī)范。如：頭孢他定2.0g4，抗生素不要超權(quán)使用、使用前要送檢培養(yǎng)及藥敏

5,藥物過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者在括號(hào)內(nèi)劃紅色“+”號(hào)，陰性者在括號(hào)內(nèi)劃藍(lán)色“-”號(hào)。63八、醫(yī)囑

強(qiáng)調(diào)：1，醫(yī)囑不準(zhǔn)代簽名63九、有列情況之一即為丙級(jí)病歷1，死亡病歷無(wú)死亡記錄、無(wú)死亡討論2，無(wú)出院錄，入院錄、病程記錄、危重患者無(wú)搶救記錄。3，無(wú)醫(yī)囑單。4，無(wú)術(shù)前小結(jié)，手術(shù)記錄。5，手術(shù)無(wú)麻醉記錄單（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明），體腔內(nèi)手術(shù)無(wú)手術(shù)器械物品登記表。6，病?；颊邿o(wú)特護(hù)記錄單。7，病歷記錄有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重差錯(cuò)事故。8，病歷質(zhì)量檢查評(píng)分＜75分64九、有列情況之一即為丙級(jí)病歷64十、新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

此次《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》是在2002年試行版的基礎(chǔ)上制定的，總體上變化不大，但在一些細(xì)節(jié)上有改變，其特點(diǎn)如下：

1.強(qiáng)化法律意識(shí)。在原有的手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)，之上追加了麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)。語(yǔ)言修辭方面也有所變更，比如“由其關(guān)系人簽字”改為“由其授權(quán)人簽字”。

2.充實(shí)了新的內(nèi)容。如疑難病例討論記錄，死亡病例討論記錄，增加了“主持人小結(jié)意見(jiàn)”；會(huì)診記錄增加“…..記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況”；“輔助檢查”如系其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，應(yīng)該寫(xiě)明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，新規(guī)要求加上檢查號(hào)等等。

65十、新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

此次《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

3，補(bǔ)充了遺漏。在既往史中，多出“食物”過(guò)敏史，應(yīng)是舊規(guī)遺漏的項(xiàng)目。初步診斷里提出“對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷?！?/p>

4，強(qiáng)調(diào)了時(shí)效性。如會(huì)診記錄，增加了由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。時(shí)間要求很具體。

66新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀3，補(bǔ)充了遺漏。在既往史中新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

新舊規(guī)范的差異名稱

新規(guī)

舊規(guī)

新比舊多

文字（個(gè)）

8262

5792

2470

條款（條）

38

31

7

章程（章）

5

3

2

記錄（條）

35

25

10

同意書(shū)（份）

4

2

267新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀1、增加了時(shí)間、日期書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

新版第9條規(guī)定，病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。解讀：

此條，各省規(guī)（省的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范）都有。2002年遼寧就已規(guī)定24小時(shí)制，而安徽還是12小時(shí)制，還要醫(yī)師下醫(yī)囑時(shí)寫(xiě)上上午（Am）或下午(Pm)等。此條規(guī)刪繁就簡(jiǎn)，統(tǒng)一到24小時(shí)制上來(lái)。不要小看這個(gè)規(guī)定，它能為醫(yī)師挽回許多寶貴的時(shí)間，并使醫(yī)囑頁(yè)面干凈可辨而規(guī)范。68新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀1、增加了時(shí)間、日期書(shū)寫(xiě)規(guī)范。68新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

2,上級(jí)修改下級(jí)病歷可不簽名

舊規(guī)：第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)有審核修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

新規(guī)：第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。

69新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

2,上級(jí)修改下級(jí)病歷可不簽名69新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

解讀：

按照新的規(guī)定，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷進(jìn)行修改，可不簽名、不注明時(shí)間。更重要的是，即便是上級(jí)醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生醫(yī)療糾紛后再對(duì)病歷進(jìn)行“修改”，在法律也是不承擔(dān)責(zé)任的，甚至被認(rèn)為是合理的，因?yàn)樾乱?guī)沒(méi)有對(duì)修改時(shí)間提出標(biāo)注要求。70新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

解讀：70

新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

3，刪除大量一般護(hù)理記錄，一般患者護(hù)理可不記入病歷

舊規(guī)：第三十三條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。

新規(guī)：第二十二條病程記錄的要求及內(nèi)容第23款：病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。

71

新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

3，刪除大量一般護(hù)理記錄，71

新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

解讀:

1，新規(guī)定縮小了護(hù)理記錄的范圍，只記錄危重、病危患者的護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄會(huì)寫(xiě)在護(hù)理記錄本上，但“一般護(hù)理記錄”將不再是病歷的組成部分。

2，這一改動(dòng)的結(jié)果是，按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，病人有權(quán)復(fù)印客觀病歷，但一般護(hù)理記錄不屬于病歷，病人也就無(wú)法復(fù)印了。沒(méi)有一般患者護(hù)理記錄，患方就少了一個(gè)重要參照，很多病情加重是在一般病情基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，如果沒(méi)有一般患者護(hù)理記錄，將很難發(fā)現(xiàn)錯(cuò)在哪里。72

新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

解讀:72

新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

4,打印病歷需醫(yī)生手寫(xiě)簽名

(改變了天書(shū)、可在后臺(tái)被修改)

舊規(guī)：無(wú)相應(yīng)規(guī)定

新規(guī)：第三十一條打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。第三十三條打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。73

新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

4,打印病歷需醫(yī)生手寫(xiě)簽名7

新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

解讀：此前在很多醫(yī)院的打印病歷中，應(yīng)該由醫(yī)務(wù)人員簽名的地方都是打印名字，現(xiàn)在新規(guī)必須由醫(yī)務(wù)人員親筆簽名，這是具有進(jìn)步意義的。

新規(guī)特別提出了打印病歷是在Wods及WPS文檔軟件平臺(tái)上建立的，在醫(yī)療糾紛中，病歷要保證原始性和唯一性，但這兩種文檔并不具有這兩個(gè)特點(diǎn)，完全可以通過(guò)后臺(tái)技術(shù)處理來(lái)修改日期，甚至可以通過(guò)覆蓋刪除，使醫(yī)療記錄完全不留痕跡的被修改。74

新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

解讀：74新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀5，搶救患者院長(zhǎng)可代簽知情書(shū)

(遇重患醫(yī)院要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn))

新規(guī)：第十條規(guī)定：為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

解讀：醫(yī)療機(jī)構(gòu)或院長(zhǎng)為保護(hù)患者生命而簽字搶救，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院還需承擔(dān)無(wú)限責(zé)任。75新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀5，搶救患者院長(zhǎng)可代簽知情書(shū)75新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀6，知情同意書(shū)患者不僅簽字還要簽意見(jiàn)

新規(guī)：第23條規(guī)定，手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容包括患者簽署意見(jiàn)并簽名，并增加了第24條——麻醉同意書(shū)和第25條——輸血治療知情同意書(shū)，均需患者簽署意見(jiàn)并簽名。新版第26條規(guī)定，特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。解讀通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，新版知情同意書(shū)均需患者簽署意見(jiàn)，應(yīng)該說(shuō)新規(guī)更重視患方參與醫(yī)療決策的權(quán)利，在是否同意進(jìn)行相關(guān)治療上，病人擁有充分的選擇權(quán)，這是對(duì)患者知情同意權(quán)充分尊重的表現(xiàn)。76新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀6，知情同意書(shū)患者不僅簽字還要簽意見(jiàn)新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

7，手術(shù)主刀醫(yī)師要術(shù)前要親自檢查知情同意書(shū)要親自簽字

新規(guī)：第22條(十一)規(guī)定，術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)?！⒂涗浭中g(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

解讀術(shù)前小結(jié)內(nèi)容增加了并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等，意味著手術(shù)者即主刀醫(yī)師在手術(shù)前一定要親自對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面的接觸，這是針對(duì)很多專家術(shù)前不看患者而直接上手術(shù)臺(tái)規(guī)定的。

77新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀7，手術(shù)主刀醫(yī)師要術(shù)前要親自檢查77新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

新規(guī)：第23條將手術(shù)同意書(shū)內(nèi)容中的醫(yī)師簽名細(xì)化為經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名。

解讀：這就意味著如果是大牌醫(yī)師給患者手術(shù)，不能將告知義務(wù)推給助手完成，而必須自己也要參與。

78新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀新規(guī)：第23條將手新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀8，增加了病情告知規(guī)范三項(xiàng)內(nèi)容：麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、病危重通知書(shū)。

解讀：上述新增加的規(guī)范事實(shí)上在實(shí)踐中早已經(jīng)實(shí)施，只不過(guò)新版規(guī)定對(duì)其進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范而已。79新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀8，增加了病情告知規(guī)范三項(xiàng)內(nèi)容：79新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀9，增加了病程記錄規(guī)范四項(xiàng)內(nèi)容：

有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄。解讀：

加強(qiáng)了有創(chuàng)診療操作、手術(shù)、麻醉前后的醫(yī)療安全性

80新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀9，增加了病程記錄規(guī)范四項(xiàng)內(nèi)容：80新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀10，手術(shù)清點(diǎn)器械須護(hù)士簽名。

解讀：

新《規(guī)范》要求，手術(shù)清點(diǎn)由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，須對(duì)術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)，并有巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名。81新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀10，手術(shù)清點(diǎn)器械須護(hù)士簽名。81新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

11，新版對(duì)住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求更加詳細(xì)、嚴(yán)格、規(guī)范，新規(guī)：對(duì)第三章第十八條入院記錄中的現(xiàn)病史，個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史，第二十二條病程記錄中的首次病程記錄，會(huì)診記錄的書(shū)寫(xiě)都作了具體的要求。

解讀：這些條款多與“省級(jí)舊規(guī)”的具體要求相近似。如現(xiàn)病史，個(gè)人史，婚育史、家族史，首次病程記錄等都加入了與省級(jí)規(guī)范相似的進(jìn)一步說(shuō)明。82新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀11，新版對(duì)住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求更82新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀

12，豐富門(mén)急診病歷記錄

解讀：新規(guī)對(duì)門(mén)（急）診病歷記錄的內(nèi)容進(jìn)行了豐富，明確了急診留觀記錄要重點(diǎn)記錄留觀期間病人的病情變化和診療措施，記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄（與住院病歷相同）。83新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀12，豐富門(mén)急診病歷記錄83新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀13，日程病程錄有新規(guī)定

解讀：日常病程也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，(新增了)但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。病情穩(wěn)定患者至少3天記1次。冊(cè)除了慢性患者至少5天記1次。14，規(guī)定了會(huì)診時(shí)間、完成時(shí)間、執(zhí)行記錄普通會(huì)診48小時(shí)，急會(huì)診為10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，會(huì)診完畢即刻完成會(huì)診記錄。病程錄要有會(huì)診執(zhí)行記錄84新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀13，日程病程錄有新規(guī)定84新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀15，充實(shí)了新的內(nèi)容

如“疑難病例討論記錄，”“死亡病例討論記錄”，增加了“主持人小結(jié)意見(jiàn)”；“會(huì)診記錄”增加“…記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況”；“輔助檢查”如系其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，應(yīng)該寫(xiě)明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，新規(guī)要求加上檢查號(hào)等等。85新病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀15，充實(shí)了新的內(nèi)容85記錄不及時(shí)

一名膽管炎術(shù)后的患者，夜間病情突然發(fā)生變化，值班醫(yī)生一夜沒(méi)有記病程記錄，次日另一名值班醫(yī)生仍沒(méi)有記錄，直到患者出現(xiàn)了休克、多臟器功能衰竭，最后搶救無(wú)效死亡引起糾紛。鑒定時(shí)從病歷上根本看不出休克是何時(shí)發(fā)生的，病情是怎樣發(fā)展演變的。

十一、病歷缺陷與醫(yī)療糾紛范例

86記錄不及時(shí)

一名膽管炎術(shù)后的患者，夜間病情突然發(fā)生變化

有的醫(yī)生在發(fā)生糾紛后對(duì)病歷進(jìn)行了重寫(xiě)或部分內(nèi)容的修改，有的在修改病程記錄時(shí)一支筆寫(xiě)到底，鑒定會(huì)上很容易發(fā)現(xiàn)是修改過(guò)的。某患對(duì)醫(yī)院某種用藥提出質(zhì)疑，院方將醫(yī)囑重新整理，刪除了該藥，但是護(hù)病記錄沒(méi)有修改，幾點(diǎn)鐘開(kāi)始靜點(diǎn)，幾點(diǎn)鐘結(jié)束，仍然記錄得很詳細(xì)。篡改病歷87有的醫(yī)生在發(fā)生糾紛后對(duì)病歷進(jìn)行了重寫(xiě)或部分篡改病歷8

某女，因腹痛就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。最初精神不振，因其父三天前病逝，醫(yī)生認(rèn)為是因父親去世悲傷之故，而未介意，診斷附件炎，進(jìn)行一般的輸液治療。治療中患者突然死亡，家屬質(zhì)疑投訴。院方診斷為心源性猝死，而尸檢報(bào)告為：雙側(cè)輸卵管呈急性蜂窩織炎改變，無(wú)心臟疾病的證據(jù)。專家鑒定認(rèn)為病人因附件炎導(dǎo)致腹膜炎、敗血癥而死亡，認(rèn)為院方并未認(rèn)識(shí)到病情已發(fā)展到感染性休克，治療上措施不利，搶救不得力。

觀察病情不全面88某女，因腹痛就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。最初精神不振，因觀察病情不全面

某患男性，因腹痛住院行胸部拍片檢查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓膨大，但住院醫(yī)師既未重視，也未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診?；颊哂谧≡旱谖逄焱蝗凰劳龆鸺m紛。尸檢報(bào)告：夾層動(dòng)脈瘤破裂。

不重視異常輔助檢查結(jié)果89某患男性，因腹痛住院行胸部拍片檢查發(fā)不重視異常輔助檢查結(jié)

有的骨折患者住院期間骨折對(duì)位、對(duì)線良好，但出院后過(guò)早下地，導(dǎo)致下肢短縮、成角畸形或鋼板斷裂、關(guān)節(jié)僵直。鑒定時(shí)發(fā)現(xiàn)出院醫(yī)囑交待過(guò)于簡(jiǎn)單，只寫(xiě)隨診。術(shù)后如何進(jìn)行患肢的功能康復(fù)訓(xùn)練，如多長(zhǎng)時(shí)間下地行走或持重，多長(zhǎng)時(shí)間拍片復(fù)查，如何進(jìn)行功能鍛煉等均未交待。出院醫(yī)囑交代不詳細(xì)90有的骨折患者住院期間骨折對(duì)位、對(duì)線良好，但出院醫(yī)囑交代不

重復(fù)腎誤診為腎囊腫：患者先后在市內(nèi)二所大醫(yī)院就診，均診斷為腎囊腫，分別做了穿刺和手術(shù)治療。術(shù)中仍未發(fā)現(xiàn)診斷有誤，僅把所謂囊內(nèi)液體吸出了。但術(shù)后3天就“復(fù)發(fā)”了，手術(shù)的腎區(qū)又出現(xiàn)了囊性腫物，術(shù)后腹腔留置的引流管中每天引流液大約600－700ml，呈淡黃色。患者認(rèn)為手術(shù)沒(méi)做好,進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。鑒定會(huì)上專家閱片時(shí)發(fā)現(xiàn)在同側(cè)腎區(qū)CT片顯示了兩個(gè)腎盂，認(rèn)為該病診斷有誤，應(yīng)診斷為重復(fù)腎，而不是腎囊腫。為了明確診斷，立即進(jìn)一步檢查并再次手術(shù)證實(shí)是重復(fù)腎，而不是腎囊腫。鑒定會(huì)上專家看的片子是該院第一次手術(shù)前的片子，放射線科醫(yī)生沒(méi)看出來(lái)，醫(yī)生也未發(fā)現(xiàn)，因此造成誤診誤治，給病人造成二次手術(shù)的痛苦。

誤診91重復(fù)腎誤診為腎囊腫：誤診91

雙側(cè)白內(nèi)障患者，術(shù)前交待做右眼手術(shù)，術(shù)中醫(yī)生臨時(shí)決定左眼也做了手術(shù)，術(shù)中更改手術(shù)方案未征得患者本人及家屬的同意，而且手術(shù)未給患者帶來(lái)視力好轉(zhuǎn)，因此患者要求賠償。不告知92雙側(cè)白內(nèi)障患者，術(shù)前交待做右眼手術(shù)，不告知92

某部隊(duì)醫(yī)院為一名手外傷患者做了植皮，手術(shù)成功，患者及單位都比較滿意。但取皮部位的足部后來(lái)出現(xiàn)了肌腱與皮膚粘連，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。這時(shí)單位提出異議：手外傷屬工傷，可以出錢治療，但足部損傷單位不能出錢。患者也提出如當(dāng)時(shí)告知取皮以后會(huì)出現(xiàn)這種后果，就不會(huì)同意手術(shù)。醫(yī)生在手術(shù)前向患者交待了手術(shù)可能出現(xiàn)的各種問(wèn)題，但是忽略了取皮部位的告知，因而引發(fā)了爭(zhēng)議。

告知不周93某部隊(duì)醫(yī)院為一名手外傷患者做了植皮，手術(shù)成告知不周9

總之、病歷書(shū)寫(xiě)是臨床工作的重要組成部分，病歷也是醫(yī)療活動(dòng)情況記錄。在當(dāng)前，由于社會(huì)因素影響下，醫(yī)患矛盾的不斷尖銳，醫(yī)療行為存在著高度風(fēng)險(xiǎn)，加上現(xiàn)行的法律法規(guī)提出的更高要求，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)識(shí)到目前處境的危機(jī)，因此，在新的形勢(shì)下，進(jìn)一步強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師在病歷書(shū)寫(xiě)中的職責(zé)，規(guī)范醫(yī)療行為，注入法律意識(shí)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，做到合法書(shū)寫(xiě)病歷，把好病歷質(zhì)量關(guān)，有著重要的意義。

94總之、病歷書(shū)寫(xiě)是臨床工作的重要組成部分，病歷也是醫(yī)療活謝謝95謝謝95新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與解讀96新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與解讀1序言

病歷是醫(yī)療活動(dòng)的記錄，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。當(dāng)前，隨著新形勢(shì)的變化，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的提出了嚴(yán)格的要求，如患者投訴、醫(yī)保檢查的不信任，特別是最高人民法院對(duì)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

等法律法規(guī)，重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書(shū)寫(xiě)要求受到新形勢(shì)新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書(shū)寫(xiě)適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。

97序言病歷是醫(yī)療活動(dòng)的記錄，也是臨床醫(yī)師必須掌握2

從目前看來(lái),病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束,而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求除了是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理外，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自2002年衛(wèi)生部制定的以來(lái)，在試行中尚存在著一些問(wèn)題如:具體細(xì)則的全國(guó)統(tǒng)一（各省市、各醫(yī)院都有自己的病歷書(shū)寫(xiě)文本）、電子病歷的規(guī)范等，仍急待進(jìn)一步修訂完善及解決。為此，2009年衛(wèi)生部再次對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范加以補(bǔ)充完善，并于3月1日?qǐng)?zhí)行。新規(guī)范結(jié)合了當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)和新特點(diǎn)中制定的。中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及電子病歷基本規(guī)范在另行制定中。

98從目前看來(lái),病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代一、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

1、五性一禁

真實(shí)性：真實(shí)、客觀。不能編造及想當(dāng)然

規(guī)范性：格式、書(shū)寫(xiě)等要規(guī)范

準(zhǔn)確性：表述、語(yǔ)句、用字、標(biāo)點(diǎn)、病名準(zhǔn)確

及時(shí)性：按規(guī)定和要求的時(shí)間及時(shí)完成

完整性：不漏項(xiàng)、各資料完整

禁忌：刮、粘、涂、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、剪貼、字出格及垮行。99一、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

1、五性一禁4

2、筆及墨水的選擇

藍(lán)黑水或炭素墨水筆……住院病歷、門(mén)急診病歷

圓珠筆（藍(lán)或黑）……復(fù)寫(xiě)病歷資料

紅墨水筆（住院病歷）:上級(jí)醫(yī)生修改、簽名過(guò)敏藥物醫(yī)囑“取消、簽名”死亡最后一次搶救記錄（手寫(xiě)病歷）化驗(yàn)單檢查陽(yáng)性結(jié)果

100

2、筆及墨水的選擇53、病歷完成時(shí)限要求

危重?。?小時(shí)內(nèi)完成入院記錄

（或搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間）一般：

24小時(shí)內(nèi)完成

（盡可能在次日晨主治查房前完成）首次程錄8小時(shí)內(nèi)完成

急、危、重癥：記錄時(shí)間寫(xiě)到時(shí)分

院內(nèi)會(huì)診：普通……48小時(shí)內(nèi)完成(部)、24h內(nèi)(本院)急會(huì)診……10鐘內(nèi)到場(chǎng)

會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄1013、病歷完成時(shí)限要求危重?。?小時(shí)內(nèi)完成入院記錄6

3、病歷完成時(shí)限要求病情告知書(shū)：初次72小時(shí)內(nèi)、第二次7-10天手術(shù)記錄:

由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄:

術(shù)后手術(shù)醫(yī)師即刻書(shū)寫(xiě)出院記錄:

由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄:

由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成死亡討論記錄:

于患者死亡后一周內(nèi)完成。

1023、病歷完成時(shí)限要求病情告知書(shū)：初次72小時(shí)內(nèi)、第二次7-4、修改：

寫(xiě)錯(cuò)字句：在錯(cuò)字上劃雙線，

保留原有記錄清在楚、可辨旁空白處糾正

上級(jí)醫(yī)生修改：新規(guī)定上級(jí)修改病歷可不簽名

72小時(shí)完成

已取消：修改人簽全名（在下級(jí)醫(yī)生署名左側(cè)）注明修改日期（在簽名右下角）

每頁(yè)修改:3處以上或1處修改超過(guò)20字……重寫(xiě)

嚴(yán)禁大段修改和補(bǔ)充！

1034、修改：寫(xiě)錯(cuò)字句：在錯(cuò)字上劃雙線，8二、書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn)入院記錄（入院錄）：住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師寫(xiě)入院病歷（大病史）：實(shí)習(xí)醫(yī)師、無(wú)處方權(quán)醫(yī)師

入院24h后死亡：

完成入院記錄……死亡記錄等入院24h內(nèi)死亡：

可不寫(xiě)入院記錄，要寫(xiě)入院死亡錄他科疾病未愈：現(xiàn)病史另段述表格填寫(xiě)：逐項(xiàng)填寫(xiě)，不留空格、無(wú)內(nèi)容者畫(huà)“/”每張記錄用紙必須填寫(xiě)楣欄及頁(yè)碼告知委托書(shū)、各類知情同意書(shū)：以患者簽字或手印為證代簽字者要注明與患者的關(guān)系部分同意書(shū)要簽署意見(jiàn)104二、書(shū)寫(xiě)注意點(diǎn)入院記錄（入院錄）：住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師寫(xiě)9

書(shū)寫(xiě)文字:簡(jiǎn)化字——國(guó)家規(guī)定(新華字典為準(zhǔn))

外文縮寫(xiě)——世界通用慣例杜絕自造字,錯(cuò)別字各種檢查報(bào)告單：

按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘整齊（漏出xx醫(yī)院xx報(bào)告）

并在其頂端（左）注明日期及檢查項(xiàng)目，結(jié)果正常用蘭筆，異常用紅筆。以便查閱日期填寫(xiě)：

一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，采用24小時(shí)制,如15:00

按年、月、日順序填寫(xiě)(如2010.3.10.)

急診、搶救等要記錄時(shí)分，疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作名稱:

書(shū)寫(xiě)和編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類》的規(guī)范要求105

書(shū)寫(xiě)文字:簡(jiǎn)化字——國(guó)家規(guī)定(新華字典為準(zhǔn))各種檢查報(bào)告單粘貼整齊、方便查閱106各種檢查報(bào)告單粘貼整齊、方便查閱11住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容

107住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容

12

住院病歷記錄(完整的)

一般項(xiàng)目：?？魄闆r主訴輔助檢查現(xiàn)病史病歷小結(jié)既往史初步診斷

個(gè)人史入院診斷婚育修正診斷

月經(jīng)史補(bǔ)充診斷

家族史最后診斷體格檢查簽名日期入院記錄:無(wú)系統(tǒng)回顧及病歷小結(jié)病史體檢可簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出：108住院病歷記錄(完整的)13入院記錄首頁(yè)面填寫(xiě)

要求：1，楣欄必填2，有項(xiàng)必真3，格式對(duì)齊

109入院記錄首頁(yè)面填寫(xiě)14一般項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)

1,姓名、年齡、性別與首頁(yè)一致

2，地址:農(nóng)村寫(xiě)到鄉(xiāng)、村。城市寫(xiě)到？號(hào)？室

3，職業(yè)：應(yīng)寫(xiě)具體工種或工作

4，籍貫：寫(xiě)到省市（縣）外籍寫(xiě)明國(guó)籍110一般項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)15主訴

要求：癥狀（或體征）＋時(shí)間（持續(xù)）強(qiáng)調(diào)（5點(diǎn)）：

1，簡(jiǎn)明扼要：1－3個(gè)癥狀，20個(gè)字以內(nèi)發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天

2，有多個(gè)癥狀時(shí)按時(shí)間先后順序記錄

活動(dòng)后心悸、氣促2年、下肢水腫1周

3,產(chǎn)生第一診斷

右下腹持續(xù)性疼痛一天……蘭尾炎

111主訴164,不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀潰瘍病穿孔2天5，特殊……無(wú)癥狀查體發(fā)現(xiàn)體檢胸透發(fā)現(xiàn)肺部陰影3天腫瘤病人再次入院無(wú)癥狀需化療、放療者

可記錄為：確診疾?。珪r(shí)間＋治療次數(shù)

確診右肺上葉鱗癌3個(gè)月，行第3次化療

1124,不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀17錯(cuò)誤舉例

活動(dòng)后心悸氣短2年，加重一周數(shù)字寫(xiě)法前后不一致

畏寒、發(fā)熱已3天

文字不精煉：如改為“畏寒、發(fā)熱3天”更顯精煉

因顱咽管瘤術(shù)后6個(gè)月，加重1天入院

主訴既無(wú)癥狀又無(wú)體征

全身抽搐發(fā)作3次

主訴無(wú)時(shí)限，應(yīng)改為：反復(fù)抽搐2天

發(fā)作次數(shù)可在現(xiàn)病史中描述113錯(cuò)誤舉例活動(dòng)后心悸氣短2年，加重一周18患者有明顯癥狀，主訴不可寫(xiě)“要求化療入院”

主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋巴細(xì)胞性白血病1年余，要求化療入院現(xiàn)病史：患者于1年前因發(fā)熱、乏力入院，經(jīng)骨髓細(xì)胞檢查等，確診為急性淋巴細(xì)胞性白血病L2型......病情緩解出院......近1周來(lái)頭昏,發(fā)熱,體溫38-39

0C,四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn),伴輕咳,

無(wú)痰,無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、今要求化療入院。更正主訴：發(fā)現(xiàn)白血病1年，發(fā)熱、全身出血點(diǎn)1周。114患者有明顯癥狀，主訴不可寫(xiě)“要求化療入院”主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋現(xiàn)病史

要求：圍繞主訴:心前區(qū)疼痛、咯血

時(shí)間先后：發(fā)生、誘因、發(fā)展、診治

系統(tǒng)詢問(wèn)：發(fā)現(xiàn)伴隨癥狀、免漏

陰性體征：鑒別診斷

客觀如實(shí)：忌主觀揣測(cè)、評(píng)論

分段敘述：多種疾?。ㄝ^重要）115現(xiàn)病史要求：圍繞主訴:心前區(qū)疼痛、咯血20現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)六要素(新規(guī))

1，起病情況：患病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因

2，主要癥狀特點(diǎn)+病情變化：發(fā)生先后順序描述

3，伴隨癥狀

4，診治經(jīng)過(guò)

5，有鑒別的陰性癥狀、體征及一般情況

6，其他疾病未愈：現(xiàn)病史另段述

116現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)六要素(新規(guī))1，起病情況：患病時(shí)間、地點(diǎn)、起病

既往史

1，一般健康狀況5，手術(shù)外傷史

2，疾病史6，輸血史

3，傳染病7，食物或藥物過(guò)敏史

4，預(yù)防接種史8，系統(tǒng)回顧(大病史)

個(gè)人史

1，出生地5，居住條