《醫(yī)案學》節(jié)選十六：薛己醫(yī)案選析

《醫(yī)案學》節(jié)選十六：薛己醫(yī)案選析作者按：浩翰之中醫(yī)醫(yī)案，承載了無數醫(yī)家救人活命之術，蘊涵著多維的儒釋道精髓，演奏出無窮的中醫(yī)意象思維奇藝的華章。在弘揚中國傳統文化，實現文化自覺，自信和自強的今天，為開創(chuàng)具有中國特色的創(chuàng)新之路，醫(yī)案之學顯然富有十分重要的研究價值和現實意義。薛己(1487-1559)，字新甫，號立齋，吳縣(今江蘇蘇州)人，著作《外科樞要》、《內科摘要》等。其主要學術特色為，重視后天脾胃、注重先天腎命、擅長溫補。重視脾胃，是薛己受李皋的影響，并在此基礎上有自己的發(fā)揮。東垣提出脾胃元氣與陰火不兩立，氣虛則陰火亢盛，而薛氏則重視脾氣下陷。如脾氣下陷，濕熱下迫，可致血崩之理，與東垣所云“陰火上乘土位”之說不盡相同。在治法上，主張滋其化源，薛氏認為脾胃為人體后天生化之源，脾胃五行屬土，中土以灌四傍，只有脾胃旺盛，人身之臟腑四肢百骸才能得到滋養(yǎng)，故薛己認為：“當補脾土，滋化源，使金水自能相生。”薛氏滋化源之治法，旨在通過補脾胃以達到補四臟之目的，所以他說:“癥屬形氣病氣俱不足，脾胃虛弱，津血枯涸而大便難耳，法當滋化源?！敝匾曄忍炷I命是其接受王冰之說，并以錢乙的六味丸、崔氏的八味丸，作為補腎水、命火的代表方劑。薛氏認為，“兩尺各有陰陽，水火互相生化，當于二臟中分各陰陽虛實，求其屬而平之。若左尺脈虛弱而細數者，是左腎之真陰不足也，用六味丸。右尺脈遲或沉細而數欲絕者，是命門之相火不足也，用八味丸?！奔茨I中病證，不論熱病寒病，總屬腎虛所致，若是無水之病，以六味丸滋補腎水；若屬無火之病，則用八味丸益火之源。此外，薛氏還提出，不論補水補火，不可泥用沉寒之劑，這一點與丹溪滋陰降火之說大相徑庭。薛氏擅長溫補。一則是溫補脾胃，一則是溫補腎命?！叭酥笟馐軅?，則虛證蜂起?！庇盟幧现鲝垺捌⑽笧闅庋荆絷枤馓撊醵荒苌幯?，宜用六君子湯；陽氣虛寒而不能生陰血者，亦用前湯加炮姜；若胃燥熱不能生陰血者，宜四物湯；若脾胃虛寒不能生陰血者，宜八味丸”。由此可見，薛己對人體不論陽氣不足，還是內有虛火燥熱，均主張以溫補之法升發(fā)脾胃之陽氣，使陽生陰長，人體氣血陰陽得以恢復，形成溫補脾胃的治療特點。溫補腎命是受王冰“壯水之主，以制陽光；益火之源，以消陰翳”的啟發(fā)，多用六味、八味之類。以下醫(yī)案從一定程度上體現了薛氏的學術思想。以下選擇薛氏親診的療效極佳的醫(yī)案，加深對薛氏辨證論治特色的理解。案1：脾虛氣滯胃痛案府庠徐道夫母，胃脘當心痛劇，右寸關俱無，左雖有，微而似絕，手足厥冷，病勢危篤，察其色眼胞上下青黯。辨證：此脾虛肝木所勝。方藥：用參、術、茯苓、陳皮、甘草補其中氣，用木香和胃氣以行肝氣；用吳茱萸散脾胃之寒，止心腹之痛。急與一劑，俟?jié)L先服，煎熟再進。諸病悉愈。按語：薛云：“向使泥其痛無補法，而反用攻伐之藥，禍不旋踵?！被颊呶鸽洳縿⊥?，脈象右寸關俱無,左雖有，微而似絕?！对\家樞要》云:“微,不顯也。依稀輕細,若有若無，為血氣俱虛之候……左寸微,心虛憂惕，榮血不足。關微，四肢惡寒拘急?！睘樘摵：V之征。眼胞即為“五輪”之肉輪，為脾所主，今肉輪上下見青，為肝木乘土之征。藥用四君子加陳皮補其中氣,用木香和胃氣以行肝氣,用吳茱萸散脾胃之寒、止心腹之痛。體會：薛己對本案記載、分析都較為詳盡其重在警醒后人，不可拘泥于痛無補法之說，而應辨證施治?！安煌▌t痛”、“通則不痛”的理論雖然源于《黃帝內經》，但其所論絕非局限于此。《素問■藏氣法時論》曰:“腎病者……虛則胸中痛，大腹小腹痛?！泵鞔_提出因虛可以致痛，因此當補虛止痛。明清時期，“不通則痛”、“通則不痛”之說流行，醫(yī)者治療痛證多以通利之法。薛氏則強調辨證論治,若因虛致病,當用補法。一一摘自《內科摘要■脾胃虧損心腹作痛等癥》 案2:脾元虧損案大尹徐克明，因飲食失宜，日晡發(fā)熱，口干體倦，小便赤澀，兩腿酸痛。一診：余用補中益氣湯治之。彼知醫(yī)自用四物、黃柏、知母之劑，反頭眩目赤、耳鳴唇燥，寒熱痰涌，大便熱痛，小便赤澀；又用四物、苓、連、枳實之類，胸膈痞滿，飲食少思，汗出如水；再用二陳、苓、連、黃柏、知母、麥門、五味，言語澹妄，兩手舉拂，屢治反甚；復求余。二診：用參、各五錢，歸、術各三錢，遠志、茯神、酸棗仁、炙草各一錢，服之熟睡良久，四劑稍安；又用八珍湯調補而愈。按語：薛己附按剖析:咽脾虛而致前癥，蓋脾稟于胃，故用甘溫之劑以生發(fā)胃中元氣，而除大熱。”又說;“陰虛乃脾虛也，脾為至陰……反用苦寒，復傷脾血耶。若前癥果屬腎經陰虛，亦因腎經陽虛不能生陰耳。經云:無陽則無陰以生，無陰則陽無以化。又云:虛則補其母，當用補中益氣,六味地黃以補其母，尤不宜用苦寒之藥”。針對不細心辨證，濫用寒涼的弊病，薛己大加指責:“世以脾虛誤為腎虛，輒用黃拍、知母之類，反傷胃中生氣，害人多矣”。大凡足三陰虛，多因飲食勞役，以致腎不能生肝，肝不能生火而害脾土，不能滋化，但補脾土，則金旺水生，木得平而自相生矣。按此病初起，日哺發(fā)熱，口干尿赤，頗似腎陰虧損，相火浮越；及用四物湯加知、柏后出現之證，又似熱象明顯;當此癥狀疑似，難以判斷之際，須辨之于脈舌。如為腎虛火旺，脈必細數，舌必紅。如為脾虛發(fā)熱，脈必虛大，舌必淡。徐某未能辨明此點，一再用四物湯加苦寒之藥，遂致脾元虛憊，衛(wèi)陽不固，自汗澹語，勢欲虛脫。薛氏投參、芪、歸、術補脾氣，棗仁、遠志、茯神養(yǎng)心神，可謂認證有定見，用藥不游移。如此重癥，四劑而安，其識見殊非常人所及！體會：薛己生活于明代中期。當時醫(yī)學界承元代遺風，重視降火，有的醫(yī)者崇尚河間、丹溪之學，他們遵崇其法而不明其理，臨床濫用寒涼之劑，損傷脾胃，克伐腎陽，形成苦寒時弊。薛己結合時醫(yī)濫用寒涼造成輕病變重的醫(yī)案進行責疑，矯正時弊,善用甘溫治療虛證。張路玉曰:“四物湯為陰血受病之專劑，非調補真陰之方。方書咸謂四物補陰，遂以治陰虛發(fā)熱，火炎失血等癥蒙害至今?！睆埵现赋鲫幪摪l(fā)熱四物尚不可用，何況氣虛發(fā)熱？徐某不明此理，以純陰無陽之劑，（四物湯）苦寒傷陽之品，（黃柏，知母、黃苓，黃連）施于脾虛之體，怎能免于危殆哩？!——摘自《內科摘要■飲食勞倦虧損元氣等癥》案3:口病案婦人每怒則口苦兼辣，頭痛脅脹，乳內刺痛。辨證：此肝肺之火。一診方藥：用小柴胡加山梔、青皮、芎、歸、桑皮而安。二診方藥：后勞兼怒，口復苦，經水頓至，用四物加炒梔、炒膽草一劑，更以加味逍遙散。按語：薛己在《口齒類要■口瘡二》中指出:“各經傳變所致，當分別而治之”。這一辨證思想，是根據口腔組織器官與經絡的聯系提出的，是經絡辨證方法在口腔科的具體運用。薛己特別強調診治口疾病時，應當辨析由何經傳變所致，分別而治。因為乳脅為肝經之道路，又行經肺野，故辨證為“肝肺之火”，治以清肝瀉肺，用小柴胡湯加山桅、青皮、川芍、當歸、桑皮治愈。體會：口腔通過經絡與五臟六腑及全身緊密地聯系在一起，經絡失調，可導致口腔發(fā)病。如手陽明支脈入于齒，足陽明之脈又遍于齒，齒為骨之所終，髓之所養(yǎng)，若經脈虛，風邪乘之，血氣損少，不能榮潤，則齒動搖這些說明局部經脈虛弱，是為口腔發(fā)病的條件.此外，患病部位與所屬經絡，也有重要的聯系，如舌病者，多為手少陰心經、足厥陰肝經所屬;唇病者，多為足太陰脾經所屬;與月經周期有關的口腔潰病，外陰潰爛，多是濕熱之邪侵襲沖、任二脈的緣故。口腔染毒，可通過經絡由外傳里，內攻臟腑，內在臟腑病變，亦可通過經絡由里出來，外達口腔。所以，經絡正常與否，與口腔發(fā)病有密切關系。各經絡傳變所致的口腔病癥，當辨明由何經傳變，經絡氣血之盛衰，分別而治之。薛己云:“口苦而辣，此肺肝火癥…?…若口苦脅脹，小便淋瀝，此肝經之病，用六味丸，以滋化源”.“口臭、牙眼赤爛，腿膝痰軟……時或口咸，此腎經虛熱，余用六味丸悉痊”。薛氏注重口齒病經絡辨證，由此可見一斑?！浴犊邶X類要■口瘡二》案4:經候不調案一婦人性沉靜，勤于女工，善怒，小腹內結一塊，或作痛或痞悶，月經不調。恪服伐肝之劑，內熱，胸膈不利，飲食不甘，形體日瘦，牙齦蝕爛。辨證：此脾土不能生肺金，肺金不能生腎水，腎水不能生肝木。治則方藥：當滋化源，用補中益氣、六味地黃，至仲春而愈。按語：薛氏強調婦女以血為本,而脾胃為氣血之本他說:“血生于脾土，故云脾統血。凡血病當用苦甘之劑，以助陽氣而生陰血”、“胃為五臟本源，人身之根蒂”、“雖心主血、肝藏血,亦皆統攝于脾，補脾和胃，血自生矣”、“血虛者,多因脾氣衰弱，不能生血，皆當調補脾胃之氣”。認為脾胃功能正常，則血液生化旺盛，反之，脾胃一虛,則生血不足，因此對于陰血虧損之證，首重調理脾胃之氣，多用補中益氣湯、六君子湯等方調治。當治脾無效時，則求之于腎，多用六味地黃丸滋補腎水“以制陽光”，用八味丸溫補腎火“以消陰翳”。并且還根據五行相互滋生的關系，以虛則補其母的治法,調治五臟的相互關系，達到滋其化源的目的。——摘自《女科撮要■經候不調》案5:脾氣虧損所致中滿痰涌案州判蔣大用，形體魁偉，中滿吐痰，勞則頭暈，所服皆清痰理氣。辨證：余曰:中滿者，脾氣虧損也；痰盛者，脾氣不能運也；頭暈者，脾氣不能升也；指麻者，脾氣不能周也。方藥：遂以補中益氣加茯苓、半夏以補脾土，用八味地黃以補土母而愈。隨訪：后惑于《乾坤生意方》云:凡人手指麻軟，三年后有中風之疾，可服搜風、天麻二丸以預防之。乃朝餌暮服，以致大便不禁，飲食不進而歿。愚謂預防之理，當養(yǎng)氣血，節(jié)飲食，戒七情，遠幃幕可也。若服前丸以預防，適所以招風取中也。按語：《內經》提出“治病必求其本”，即強調臨證治病時應以治本為原則。薛己在《內經》這一思想指導下，對疾病注重求本而治。他指出:“凡醫(yī)生治病，治標不治本，是不明正理也”。認為醫(yī)生臨證必須掌握辨證施治的原則，抓住疾病的本質而治療。此患者雖然表現為中滿痰涌的實證，但究其根本仍為脾氣虧損，不能運化痰濕所致，故薛氏用補中益氣補中焦脾土，同時又用八味地黃丸補腎以益火補土，脾腎雙補令病安。然而患者后來未遵醫(yī)囑，為預防中風，誤聽旁人的服用搜風祛痰的藥物，沒有把握住疾病的本質，風藥耗傷脾氣，令脾氣虧損，以致大便不通、飲食不進而死。薛氏在本醫(yī)案后對患者的后續(xù)身體情況進行隨訪，并分析死因，進一步體現了其預防治療疾病求本的特點。體會：薛己從《內經》的學習中悟出，《內經》千言萬語，旨在說明人有胃氣則生，以及四時皆以胃氣為本，脾胃在人體生命活動中有著重要的作用，脾胃之健康與人體健康休戚相關。故薛氏論病常強調胃之衰,認為“人之胃氣受傷，則虛證蜂起”，他認為:內因之癥，皆脾胃虛弱所致。對某些外感疾病薛己認為也是由于脾胃虛弱，元氣不足而引起，他說:“六淫外侵而見諸癥，亦因其氣內虛而外邪乘襲”?！叭羧梭w脾胃充實，營衛(wèi)健壯，經隧流行而邪自無所容”。突出強調了脾胃之盛衰在發(fā)病學上的重要作用。脾胃乃其它四臟之化源，凡病屬虛損之癥皆可用滋化源之法治之。所謂化源即生化之源。人身之化源無外乎先后天之本一脾腎兩臟。滋補化源脾腎兩臟實為治病求本的一個主要內容?！浴秲瓤普鲈獨馓潛p內傷外感等癥》案6:咳嗽案司廳陳國華。素陰虛，患咳嗽，以自知醫(yī)，用發(fā)表化痰之劑，不應；用清熱化痰等藥，其癥愈甚。辨證：余曰：此脾肺虛也。不信，用牛黃清心丸，更加胸腹作脹，飲食少思，足三陰虛癥悉見，朝用六君、桔梗、升麻、麥門、五味，補脾土以生肺金，夕用八味丸，補命門火以生脾土，諸癥漸愈。按語：經云:不能治其虛，安問其余？此脾土虛不能生肺金而金病，復用前藥而反瀉其火，吾不得而知也。體會：薛己滋化源之治并未局限于后天之本脾胃，而把它擴充到先天之本腎，臨證中常把六味丸、八味丸也作為滋化源的一種方法。薛己治病求本以滋化源，是以補脾或補腎來求其本源，這也體現了他脾腎并重，以脾胃為主的學術思想。一一摘自《內科摘要■脾肺虧損咳嗽痰喘等癥》案7:羞明案給事張禹功，目赤不明，服祛風散熱藥反畏明重聽，脈大而虛。辨證：此因勞心過度，飲食失節(jié)，方藥：以補中益氣湯加筱神、酸棗仁、山藥、山茱萸、五味，頓愈。又勞役復甚。二診：用十全大補兼以前藥漸愈，后用補中益氣加前藥而痊。按語:東垣云:諸經脈絡皆走于面，而行空竅，其清氣散于目而為精，走于耳而為聽，若心煩事冗，飲食失節(jié)，脾胃虧損，心火太甚，百脈沸騰，鄧害孔竅而失明矣。況脾為諸陰之首，目為血脈之宗，脾虛則五臟之精氣皆失其所，若不理脾胃，不養(yǎng)神血，乃治標而不治本也。體會：肝開竊于目，一般而言，目赤羞明，實證或風熱擾及肝脈而上塞，或肝經實火上擾于目，虛證多屬肝腎陰虛火旺所致。此患者服用祛風清熱之劑，不僅目赤未愈，反添羞明重聽，祛邪之法不僅不對病證，反使諸病加重，說明此案絕非實證。再加之病由勞心過度、飲食失節(jié)所致，故薛氏接受東垣之說，從氣虛火旺辨證。蓋飲食失節(jié)必傷脾胃，中氣不足則陰火內熾，而勞心太過又助心火。一方面清陽不能上榮于目，而心火內熾上擾清竅，使目為之赤而羞明，耳為之而重聽。薛氏從病因學角度和上次治療的反映，辨證為中氣不足、心火內熾，故選用補中益氣以益氣升陽，加獲神，酸棗仁、五味子以寧心神，雖未取東垣益氣升陽瀉火之法，改瀉心火為寧心神，亦取得使心火得潛藏的治療目的。同時，薛氏還加用山藥、山茱萸以補腎，充分反映其脾腎并重的學術特色。從全案治療過程分析，可以體會到薛己之學術思想既繼承了東垣之說，然又能結合實際而加以變動，師古而不泥古，使東垣之學得到進一步發(fā)展?！浴睹t(yī)類案》案8：二便不利案同州韓用之，年四十六。仲夏色欲無度，煩熱作渴，飲水不絕，小便淋瀝，大便秘結，唾痰如涌，面目俱赤，滿舌生刺，兩唇燥裂，偏身發(fā)熱，或時如芒刺而無定處，兩足心如炮，以水折之作痛，脈洪而無倫。辨證：此腎陰虛，陽無所附而發(fā)于外，非火也。蓋大熱而甚，寒之不寒，是無水也。治則：峻補其陰。方藥：加減八味丸料一斤，內肉桂一兩，以水頓煎六碗，水冷與飲，半晌已飲大半"垂覺而食溫粥一碗，復睡至晚，又以前藥溫飲一碗，乃睡至晚，食熱粥二碗，諸癥悉退。翌日畏寒，足冷至膝，諸證仍至，或以為傷寒。二診：薛曰:啡也，大寒而甚，熱之不熱，是無火也，陽氣亦虛矣。”方藥：急以八味一別，服之稍緩，四劑諸證復退。大便至十三日不通，以豬膽導之，諸證復作，急用十全大補湯四劑，方應。按語分析此案，患者于夏日酷暑之時過度房勞而使腎精耗損，陰精虧之于內，虛火上炎，故見有煩熱引飲，面目俱赤等。腎陰不足，虛火內盛，小便淋滴。無水行舟，腸道枯涸，大便秘結。此外，患者又見舌上生刺，偏身發(fā)熱，脈洪無倫諸象。若單從以上癥獲表現分析，一派熱象，難以區(qū)分其為實火還是虛火。但薛氏分析此案時，掌握兩個要點，其一是起病之因在于色欲過度，故歸之于腎之不足;其二見于兩足心如炮但用苦寒之品而反加劇，說明絕非實火，這亦是此案辨證要點，故薛氏認為此系“腎陰虛，陽無所附而發(fā)于外”的虛火妄動。加減八味丸即六味地黃丸加肉桂、五味子，六味丸滋補腎陰，五味子酸收以斂其陽，肉桂一兩加于二十五兩六味丸中，取其引火歸原的作用，再加之服用方法的變異，熱藥冷服，以去其虛火，故藥后諸癥自退。但隨之而來的是一派虛寒之象，這是由于此病之本源在于陰精大虧而陽氣亦衰，只是初起之時，陰虛為主，故虛火內盛，而見一派熱象，藥后陰精略復，虛陽歸原，則陽虛之象表現于外，故見一派虛寒之象。此時以八味丸，取桂、附助其陽，六味養(yǎng)其陰，四劑而陰陽得復，故腎氣得復，而諸癥得去。其大便不通，用豬膽汁導之，清熱通便以潤操，蓋雖大便得通，但剛恢復之陽氣又被外泄，故諸證復作，再以十全大補湯氣血雙補，脾腎兩顧而安。全案進退于八味丸之間。最后以脾腎雙補而收功，充分體現了薛己脾腎并重，植長溫補的學術觀點和治療經驗?！浴睹麽t(yī)雜著》案9:小兒干啼案一小兒干啼，面青或赤，手足并熱?；蛴们鍩嶂畡?，久不愈。診其乳母，有肝火氣滯，用加味逍遙散、越鞠丸以治其母，時灌子數滴，不旬日，子母并愈。按語：本案中根據用藥，判斷出因乳母郁怒化火，肝火氣滯，影響到小兒，令小兒心肝火旺，神失所養(yǎng)，而干啼，面現青色或赤色，并伴手足心熱。由于兒病是由母病所致，故對小兒用清熱之劑并不見效。而通過治療乳母，用加味逍遙散和越鞠丸，清肝