醫(yī)務(wù)人員銳器傷的預(yù)防和應(yīng)急處理

醫(yī)務(wù)人員銳器傷的預(yù)防和應(yīng)急處理醫(yī)務(wù)人員銳器傷的預(yù)防和應(yīng)急處理醫(yī)務(wù)人員銳器傷的預(yù)防和應(yīng)急處理V:1.0精細(xì)整理，僅供參考醫(yī)務(wù)人員銳器傷的預(yù)防和應(yīng)急處理日期：20xx年X月醫(yī)務(wù)人員銳器傷預(yù)防與應(yīng)急處理一、概念：（一）銳器：指能刺破皮膚的物品。包括注射針、穿刺針、縫合針、采血針、載玻片、破損安甁、破損試管、義齒的鋼絲等（二）銳器傷：由銳器造成的皮膚或粘膜的損傷。銳器傷實(shí)際上是職業(yè)暴露其中的一類。（三）職業(yè)暴露：是指由于職業(yè)關(guān)系而暴露在危險(xiǎn)因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種情況，稱之謂職業(yè)暴露。（四）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露：是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理活動(dòng)過程中接觸有毒、有害物質(zhì)或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露。而醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，又分感染性職業(yè)暴露，放射性職業(yè)暴露，化學(xué)性（如消毒劑、某些化學(xué)藥品）職業(yè)暴露，及其他職業(yè)暴露。（五）職業(yè)暴露是指衛(wèi)生（公安、司法）部門工作人員在從事診療、護(hù)理及執(zhí)行公務(wù)等工作過程中意外被病毒、病菌感染者或其血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或被含有病毒、病菌的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被傳染的情況。二、銳器傷的原因：

（一）醫(yī)療操作過程中的不安全因素：1、工作人員自身原因：工作粗心、緊張、繁忙、技術(shù)不熟練、不嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程有關(guān)。2、工作人員操作原因：注射、抽血、縫合時(shí)不小心刺傷、用后針頭套回針帽、將針頭投入不耐刺的容器中（垃圾袋）、注射器用后不及時(shí)處理針頭；將輸液器針頭放入于銳器盒時(shí)，針頭朝上，又不關(guān)閉銳器盒的蓋等，是引起護(hù)理人員銳器傷害最常見的護(hù)理操作。3、發(fā)生針刺傷的高危操作原因：套回針帽、擺弄針頭、分開針頭與注射器，沒有及時(shí)或者就近將針頭置于銳器盒中，等。4、一次性注射器和輸液器是導(dǎo)致護(hù)理人員銳器傷害最為常見的醫(yī)療銳器，占銳器傷害的總數(shù)３５％。因是護(hù)理人員每天不斷的、必用的治療工具。手術(shù)縫合針占１８．４％、手術(shù)刀占７．４％、蝶形針占６．８％、靜脈導(dǎo)管探針占４．６％、醫(yī)療玻璃制品占１％。（二）醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)意識(shí)淡?。弘m然大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員能正確認(rèn)識(shí)被ＨIＶ、ＨＢＶ、ＨＣＶ和梅毒等污染銳器損傷的后果，但仍存在僥幸心理，認(rèn)為被感染的可能性不大。有調(diào)查顯示大部分銳器傷害是由于醫(yī)護(hù)人員防護(hù)意識(shí)淡薄、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)欠缺、工作中未做到細(xì)心、注意力不集中、未按操作規(guī)程執(zhí)行、操作技術(shù)不嫻熟、對(duì)銳器傷的認(rèn)識(shí)淺顯等。更有對(duì)銳器傷害存有僥幸心理，受到傷害后不及時(shí)處理，更不知應(yīng)予以上報(bào)，均是銳器傷不斷的原因。（三）醫(yī)院管理部門重視不夠：對(duì)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)、教育、管理、監(jiān)督和指導(dǎo)，崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育缺乏有關(guān)銳器損傷的學(xué)習(xí)內(nèi)容。三、銳器傷的預(yù)防：（一）銳器傷的防護(hù)：遵循優(yōu)等級(jí)原則，首先是消除風(fēng)險(xiǎn)，其次是工程措施、管理措施和行為措施，最后是個(gè)人防護(hù)和接觸性預(yù)防措施。1、消除風(fēng)險(xiǎn)：銳器傷防護(hù)的最有效措施是盡量完全消除工作場所的危害，如盡量少用銳器或針具，取消所有不必要的注射，以及采用無針系統(tǒng)進(jìn)行靜脈注射。2、工程控制措施：通過工程控制措施控制或轉(zhuǎn)移工作場所的危害，如使用銳器處置容器（也稱為安全盒）或者立即回收、插套或鈍化使用后的針具（也稱為安全針具裝置或有防護(hù)裝置的銳器）。3、管理控制措施：制定政策限制接觸危害，如采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防策略，包括建立勞動(dòng)者衛(wèi)生安全委員會(huì)、傷害預(yù)防委員會(huì)，制定職業(yè)接觸風(fēng)險(xiǎn)控制計(jì)劃，移走所有的不安全裝置，持續(xù)培訓(xùn)安全裝置的使用方法。4、行為控制措施：通過改變行為減少對(duì)血源性病原體的職業(yè)接觸，如消除針具的重復(fù)使用（一人一針一管一銷毀）；將銳器盒放在視線水平且在手臂所能觸及的范圍內(nèi)，便于卸掉針頭；在銳器盒裝滿至3/4時(shí)及時(shí)更換，決不能重復(fù)使用銳器盒。（二）銳器傷的防護(hù)措施：1、在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理、實(shí)驗(yàn)操作過程中，要保證環(huán)境寬敞、充足光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片和安瓶等銳器刺傷、劃傷或割傷。2、采用有安全保護(hù)裝置的銳器：使用防止血液污染和針尖回縮式注射器、輸液器。使用適宜的電灼器、鈍化針具和U形針具、使用帶有刀片回縮處理裝置的或帶有刀片廢棄一體化裝置的手術(shù)刀，以避免裝卸刀片時(shí)被手術(shù)刀傷害。3、手術(shù)中傳遞銳器應(yīng)使用傳遞容器，以免損傷醫(yī)務(wù)人員。4、銳器用完后應(yīng)直接放入防穿刺、防滲漏、有警示標(biāo)識(shí)或安全標(biāo)色和中文警示說明的銳器盒中，以便進(jìn)行適當(dāng)處理。5、禁止重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品；禁止彎曲被污染的針具；禁止用手分離使用過的針具和針管；禁止用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器；禁止直接將銳器投入垃圾袋內(nèi)。6、禁止雙手回套針帽，如需蓋帽只能單手蓋帽或借用專用套帽裝置。禁止用手直接整理銳器盒蓋上或邊緣的針頭。7、禁止用手直接拿取被污染的破損玻璃物品，應(yīng)使用刷子、垃圾鏟和夾子等器械處理。8、處理污物時(shí)，嚴(yán)禁用手直接抓取污物，尤其是不能將手伸入到垃圾容器中向下壓擠垃圾、來回翻尋廢物等，以免被銳器刺傷。

(三)術(shù)中銳器傷防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生銳器傷的主要原因：①傳遞銳器時(shí)扎傷。②縫合傷口時(shí)扎傷。③助手違規(guī)配合造成助手刺傷。④微創(chuàng)穿刺時(shí)不正規(guī)操作造成本人刺傷。⑤器械護(hù)士安裝、拆卸刀片時(shí)被劃傷。⑥麻醉醫(yī)師在為注射器覆帽時(shí)被刺傷。2、預(yù)防措施：①較小銳器的傳遞：⑴傳遞手術(shù)刀、剪、縫針及骨鑿等銳器時(shí)，應(yīng)將銳器放在無菌彎盤中，由近術(shù)者器械護(hù)士托住彎盤，尖端朝向自己，柄端遞予術(shù)者。⑵術(shù)者用后應(yīng)將銳器放在彎盤中，托住彎盤，尖端朝向自己，柄端遞予護(hù)士。②較大銳器的傳遞：⑴傳遞電鉆等較大銳器時(shí)，應(yīng)上好鉆頭或探針，尖端朝向自己，柄端遞予術(shù)者。⑵術(shù)者用后也應(yīng)將尖端朝向自己，柄端遞予護(hù)士。③縫合傷口時(shí)應(yīng)使用組織鑷和鉗：⑴術(shù)者應(yīng)一手持持針器，一手持鑷夾起組織，不應(yīng)徒手操作。⑵助手在協(xié)助中應(yīng)使用止血鉗夾住縫合針或組織，使用拉鉤擴(kuò)大視野。⑶縫合結(jié)束后，術(shù)者應(yīng)用持針器夾住縫針遞予護(hù)士，不可將持針器與針分別遞予護(hù)士。④暴露切口時(shí)助手應(yīng)使用輔助器械，充分暴露切口時(shí)助手應(yīng)使用牽開器等輔助器械，以免銳器穿越組織后刺傷。⑤微創(chuàng)穿刺時(shí)應(yīng)使用止血鉗放置傷口引流時(shí)，應(yīng)使用止血鉗撐開組織，以免鋒利器械穿入時(shí)刺傷。⑥安裝、拆卸手術(shù)刀片應(yīng)使用血管鉗：安裝和拆卸手術(shù)刀片時(shí)，應(yīng)使用血管鉗協(xié)助，不應(yīng)徒手操作，以免刀片劃傷。⑦注射器覆帽時(shí)應(yīng)借用止血鉗：注射器若需覆帽，應(yīng)一手持注射器，一手持血管鉗夾住針頭保護(hù)套而覆帽，或單手覆帽。

（四）血液和體液皮膚黏膜暴露防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程：1、應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，所有患者的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的污染物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。2、職業(yè)危害預(yù)防最有效的措施是盡量完全消除工作場所的危害，同時(shí)應(yīng)配備必要的防護(hù)設(shè)施，如各類口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣（防護(hù)服）、眼裝置、淋浴系統(tǒng)等，開展免費(fèi)疫苗接種。3、提供有效、便捷的洗手設(shè)施、快速手消毒劑，確保在每次操作及脫去手套或其他個(gè)人防護(hù)裝備后能立即進(jìn)行手衛(wèi)生，在接觸血液或其他潛在感染性物質(zhì)后，能立即用清潔劑（皂）和流動(dòng)水清洗手和其他部位的皮膚或黏膜。4、具體措施：⑴改善人機(jī)功效條件：如改善照明，保持工作場所整潔，工作臺(tái)寬敞、布置良好，便于操作。⑵進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療、護(hù)理和實(shí)驗(yàn)操作時(shí)必須戴手套，手部皮膚發(fā)生破損或者在進(jìn)行手套破損率比較高的操作時(shí)，應(yīng)戴雙層手套。脫去手套后立即洗手或衛(wèi)生手消毒。⑶在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴具有抗?jié)裥阅艿目谡?、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的皮膚或衣服時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有抗?jié)裥阅艿母綦x衣或者圍裙。⑷可能發(fā)生職業(yè)接觸的工作場所，應(yīng)禁止進(jìn)食、飲水、吸煙、化妝和摘戴接觸鏡（隱形眼鏡）等。⑸禁止食品和飲料混置于儲(chǔ)存血液或其他潛在感染物質(zhì)的冰箱、冰柜、抽屜、柜子和桌椅面等。⑹所有被血液、體液污染的廢棄物應(yīng)按照《醫(yī)療固體廢棄物處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》分類、處理、貯存。⑺在維修或者運(yùn)輸可能被血液或其他潛在感染性物質(zhì)污染的設(shè)備前應(yīng)當(dāng)檢查，并進(jìn)行必要消毒。在被污染的設(shè)備上張貼生物警示標(biāo)識(shí)和中文警示說明。⑻在從事可能導(dǎo)致飛沫濺出、溢出和產(chǎn)生氣溶膠等潛在感染性物質(zhì)職業(yè)接觸工作中，應(yīng)配備經(jīng)過國家認(rèn)證的生物安全柜或其他適宜的個(gè)人防護(hù)裝備和機(jī)械防護(hù)設(shè)施，如防護(hù)服、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、離心安全杯、密封離心磚頭和動(dòng)物保護(hù)籠等。

（五）個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）穿脫次序標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1、PPE穿著順序：①穿著有普通隔離衣的PPE順序（在病房外，如有緩沖間應(yīng)在緩沖間內(nèi)完成）：手部衛(wèi)生,按六步洗手法進(jìn)行；⑵戴口罩；⑶戴一次性帽子（接觸隔離可省略該步驟）；⑷穿普通隔離衣（后開口隔離衣）；⑸穿鞋套（接觸隔離可省略該步驟）；⑹戴護(hù)目鏡（防護(hù)面罩）（接觸隔離可省略該步驟）；⑺戴手套（壓住袖口）。②穿著有防護(hù)服（連體衣）的PPE順序（在病房外，如有緩沖間應(yīng)在緩沖間內(nèi)完成）：⑴手部衛(wèi)生（此人員可穿著白大褂）；⑵戴口罩；⑶戴一次性帽子（接觸隔離可省略該步驟）；⑷穿防護(hù)服：脫卸自己的鞋，穿著連體防護(hù)服褲子，穿著長筒套鞋，穿著連體防護(hù)服袖子，戴上連體防護(hù)帽子，拉上拉鏈；⑸戴護(hù)目鏡（防護(hù)面罩）（接觸隔離可省略該步驟）；⑹戴手套（壓住袖口）。2、PPE脫卸順序：①脫卸有普通隔離衣的PPE順序；⑴拿住護(hù)目鏡（防護(hù)面罩）的前部，摘除護(hù)目鏡（防護(hù)面罩）（在病房外，如有緩沖間應(yīng)在緩沖間內(nèi)完成）；⑵脫卸手套；⑶手部衛(wèi)生（洗手為主）；⑷脫卸隔離衣（解開背帶。雙手胸前交叉反脫隔離衣，將外層包裹在內(nèi)）；（六）銳器傷防護(hù)安全器械選用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程：1、安全原則：①應(yīng)評(píng)估避免不必要的銳器操作。②應(yīng)通過選用無針輸液系統(tǒng)，如分隔膜無針密閉式輸液接頭、預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器、無針螺口輸液器、無針螺口注射器等，盡可能減少銳器的使用。③應(yīng)通過選用帶有銳器防護(hù)裝置的安全器械，如自毀式注射器、密閉式防針刺傷型留置針、針尖回縮式一次性輸液器和空針，盡可能隔絕醫(yī)務(wù)人員與銳器的接觸。④選擇安全器械的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)安全教育和安全器械的使用培訓(xùn)。⑤醫(yī)院應(yīng)建立健全銳器傷上報(bào)登記制度，記錄由銳器所導(dǎo)致的醫(yī)務(wù)人員傷害。記錄應(yīng)保護(hù)受傷醫(yī)務(wù)人員的隱私權(quán)。記錄內(nèi)容至少要包括如下幾種：⑴導(dǎo)致傷害的銳器種類及品牌；⑵銳器傷發(fā)生的部門或場所；⑶銳器傷發(fā)生的原因分析；⑥每年應(yīng)對(duì)使用的安全器械進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括如下幾種：⑴是否有效杜絕或減少血源性傳播疾病的職業(yè)暴露；⑵年度安全器械的支出及效益分析，更有效、更經(jīng)濟(jì)地杜絕或盡可能減少職業(yè)暴露的發(fā)生。2、安全注射含義：指注射不傷及接受者和提供者，并且保障所產(chǎn)生的廢物不對(duì)社會(huì)造成危害，因此要確保提供安全注射所需要的條件，并堅(jiān)持遵守安全操作規(guī)程。3、實(shí)現(xiàn)安全注射的措施：①改善病人和醫(yī)務(wù)人員的行為，降低過度注射，保障注射安全。制定改善注射行為的戰(zhàn)略目標(biāo)、安全操作規(guī)程和最低衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)安全技術(shù)和合理注射的應(yīng)用（建議制定口服藥導(dǎo)則），減少不必要的注射，如可通過口服藥物治療者，應(yīng)鼓勵(lì)其使用口服藥，使用一次性注射器或經(jīng)充分消毒的設(shè)備進(jìn)行注射，對(duì)所有的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安全注射培訓(xùn)，并建立監(jiān)督機(jī)制。②提供安全注射裝置和容器：禁止重復(fù)使用一次性注射器或針具，充分提供注射設(shè)備和傳染控制裝置，包括安全盒。免疫注射時(shí)使用自毀型注射器、一次性注射器和針具。③損傷性廢物管理：單位必須有效的、安全的對(duì)損傷性廢物進(jìn)行管理，減少因針刺造成的傷害，包括制定職業(yè)安全衛(wèi)生管理方針，評(píng)估廢物管理體系，選擇并實(shí)施適宜的廢物處理系統(tǒng)，制定廢物管理制度，對(duì)廢物處理人員進(jìn)行培訓(xùn)，建立廢物處理監(jiān)督制度。④使用過的針具和注射器應(yīng)當(dāng)立即處理，不得重復(fù)使用。使用防穿刺和防液體滲漏容器，在容器裝滿3/4時(shí)將其密封處理。（七）銳器傷害的安全防護(hù)教育和培訓(xùn)：1、加強(qiáng)安全意識(shí)及防護(hù)知識(shí)的宣教：使醫(yī)護(hù)人員了解正確處理銳器傷的重要性，改變不正確的個(gè)人操作習(xí)慣，建立安全管理理念。2、銳器傷的安全防護(hù)宣教內(nèi)容：⑴標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和概念、醫(yī)院感染現(xiàn)狀、引起銳器損傷的危險(xiǎn)因素及對(duì)身心健康的影響，如何正確合理使用防護(hù)用品。⑵嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則：增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)，提高感染性疾病的預(yù)防控制知識(shí)水平。⑶經(jīng)常進(jìn)行預(yù)防銳器傷害的各種規(guī)范操作訓(xùn)練：通過預(yù)防銳器傷害訓(xùn)練，糾正和規(guī)范醫(yī)護(hù)人員在工作中不良的操作習(xí)慣和行為，是防止銳器損傷的重要環(huán)節(jié)。3、預(yù)防銳器傷害的規(guī)范操作和養(yǎng)成良好行為習(xí)慣的訓(xùn)練內(nèi)容:①接觸各種與血液、體液、分泌物和排泄物有關(guān)的操作時(shí)戴手套。②使用注射器時(shí)不讓指尖觸及針頭，操作完畢不要回套針帽。禁止用手分離污染的針頭和注射器。可用單手持針筒挑蓋套上。③靜脈采血時(shí)使用與真空試管配套的抽血針頭，并使用防護(hù)用具。④所有使用過的注射器、輸液器的針頭及頭皮針不作分離，直接放入堅(jiān)固的利器盒中。輸液器針頭放入利器盒時(shí)，盒蓋旋開最大，針頭朝下放入。利器盒滿至4/3時(shí)及時(shí)密閉，投入損傷性醫(yī)療廢物桶中。重新更換新的利器盒。⑤利器盒應(yīng)放在方便使用和操作的地方，跟隨治療走：如治療臺(tái)上、治療車上、治療盤內(nèi)、操作臺(tái)上。利器盒隨時(shí)保持盒外干凈，及時(shí)清潔消毒。利器盒不能放在地上、治療車下層內(nèi)。⑥在治療室配置藥液時(shí)戴上手套，防止掰安瓿時(shí)劃破手指。⑦穿上能蓋住足背的隔離鞋或工作鞋，防止碎玻璃、針頭掉下來刺破足背皮膚。⑧傳遞各種銳器時(shí)使用方盤或彎盤傳遞，禁止徒手傳遞。針頭、刀片、縫合針用后立即放入堅(jiān)固、耐刺、防滲漏的利器容器中。⑨禁止將注射后的注射器和拔下的輸液針拿在手上，穿行在病區(qū)、護(hù)士站和治療室。⑩注射或抽血后，應(yīng)立即處理針頭，放入到治療盤上的銳器盒內(nèi)，再告訴病人或家屬做什么。不要將針頭直接對(duì)著人體（他人或自己）比劃或告知。四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一旦發(fā)生銳器傷害，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，切忌著急、緊張，也不要驚惶失措，大呼小叫，要積極正確的采取處理措施。1、銳器傷的應(yīng)急處理：①皮膚暴露：⑴操作時(shí)不慎被病人血液、血制品、體液、組織液污染的利器損傷皮膚時(shí)，依靠重力作用盡可能使損傷處的血液流出，立即用流動(dòng)水沖洗傷口10min；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。⑵受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%的乙醇或者%聚維酮碘（碘伏）進(jìn)行消毒。②黏膜暴露：用生理鹽水反復(fù)沖洗污染的黏膜，直至沖洗干凈。血液、體液或醫(yī)療廢物污染液濺入眼內(nèi)，馬上反復(fù)使用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，之后立即到?？七M(jìn)一步處理。

2、報(bào)告：上報(bào)流程：

①發(fā)生職業(yè)暴露后，盡快落實(shí)緊急處理措施，并在30min內(nèi)向本科室護(hù)士長報(bào)告，護(hù)士長在2h內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科和護(hù)理部。暴露源為HIV陽性或疑似病人，應(yīng)當(dāng)在暴露發(fā)生后1h內(nèi)上報(bào)。

②向上級(jí)部門報(bào)告的內(nèi)容：包括損傷時(shí)間、地點(diǎn)、被何物損傷、傷口多大多深、現(xiàn)場處理措施、醫(yī)療處理措施、處理記錄、用藥記錄。

③進(jìn)行職業(yè)暴露后登記，由護(hù)士長組織填寫職業(yè)暴露登記表一式3份，科室、感染管理科、上級(jí)部門（醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部）各留1份備案。3、尋求醫(yī)療幫助，進(jìn)行醫(yī)療咨詢，采納執(zhí)行醫(yī)療處理措施。

4、協(xié)助完成經(jīng)血傳播疾病半年內(nèi)追蹤觀察。

5、受傷醫(yī)護(hù)人員血液監(jiān)測流程：

①暴露源為HBsAg（乙肝表