壓瘡治療護理應用研究進展

壓瘡治療護理應用研究進展壓瘡是老年、脊髓損傷、重癥和臥床病人中的高發(fā)并發(fā)癥，由于受到臨床多因素影響，使其復雜并難以愈合，給病人帶來生活成本的下降和治療費用的增加。為此，全球各國均致力于研究提高治療壓瘡效果的方法，近年來，壓瘡治療的理念和方法均有突破性的進展，本講座將通過對以上進展進行綜述，把壓瘡治療的理念和方法進展主要知識點進行講授，有助于規(guī)范壓瘡處理的流程，用更為科學的方法做好壓瘡護理。此處添加文稿標題壓瘡最新定義和分期“壓瘡”或“壓力性潰瘍”Pressureulcer

“褥瘡“（bedsores）1950年2007年2007年美國國家壓瘡專家組（NPUAP）將壓瘡的定義更新為“是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。有很多相關因素或影響因素與壓瘡有關，但這些因素對壓瘡發(fā)生的重要性有待于探索。

“三力合說”

垂直壓力剪切力摩擦力血流變學改變，皮膚缺血性損害壓力—時間關系軟組織在橫切方向的機械力，損傷深層皮膚。壓瘡特征：口小底大皮膚表層剝脫，外層角質(zhì)脫落，損傷皮膚表面。床頭被抬高50-60度發(fā)生剪切力危險增加。美國全國壓瘡顧問小組的分類(1989.2007)組織損傷的可疑深度第一期:皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)（手指下壓皮膚不會出現(xiàn)蒼白現(xiàn)象）.第二期:皮膚損失表皮或真皮,呈表淺性潰瘍.(表皮擦傷、水泡,淺的火山口狀傷口)第三期:侵犯皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(深火山狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織)第四期:傷口壞死至肌肉層,骨骼及支持性結構（肌腱、關節(jié)囊等）難以分期的壓瘡此分類已被國際造口協(xié)會接受NPUAP（2007）最新壓瘡分期最新分期的特點：有組織累及深度的描述，還有累及組織結構的描述。增加了“進一步描述”，將特殊的影響因素加以區(qū)分，“特別說明”將臨床區(qū)分有困難的問題給予澄清，更加精確、清楚、簡潔、便于護士識別。在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。厚壁水皰覆蓋下組織損傷情況會更嚴重，可能進一步發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋，這時即使輔以最適合的治療，病變也會迅速發(fā)展，暴露多層皮下組織?？梢缮疃鹊膲函忢氃谕瓿汕瀵徍蟛拍軠蚀_分期NPUAP（2007）最新壓瘡分期皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕Ｅc周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進一步描述表現(xiàn)特別說明可疑深部組織損傷的壓瘡NPUAP（2007）最新壓瘡分期表現(xiàn)進一步描述特別說明全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂（黃色、黃褐色，灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色，黑色或褐色）覆蓋只有腐痂或痂皮充分去除，才能確定真正的深度和分期。如果踝部或足跟的焦痂是穩(wěn)定的，（干燥、粘附牢固，完整，且無發(fā)紅或波動），可以作為身體自然的屏障，不應去除。足部穩(wěn)定的干痂作為生物屏障不予去除難以分期的壓瘡評估和識別壓瘡發(fā)生危險的研究進展

危險因素評估的研究進展曾住過ICU患者的壓瘡發(fā)生率比未住ICU的患者高2倍?；颊咴诩痹\室和住院早期經(jīng)歷的許多操作，增加了壓瘡發(fā)生的危險性，但這些患者沒有接受壓瘡危險評估。住ICU病房的患者所接受的操作有雙倍的壓瘡發(fā)生危險（證據(jù)水平=A級）應評估外源性因素對其壓瘡產(chǎn)生的危險性，入院后至少需密切監(jiān)測72小時55歲以上住院大于5天的老年科、骨科、血管科患者，出現(xiàn)皮膚壓之不褪色的發(fā)紅、術前白蛋白低、術中低血壓、術后體重下降都是Ⅱ期壓瘡的獨立危險因素（證據(jù)水平=A級）對1760例患者的研究結果顯示：壓瘡發(fā)生與年齡、Braden計分結果、大小便失禁顯著相關（證據(jù)水平=A級）評估和識別壓瘡發(fā)生危險的研究進展

危險因素評估的研究進展脊髓損傷和脊髓功能障礙壓瘡發(fā)生危險評估研究：36%的被調(diào)查者在受傷的第1年有壓瘡發(fā)生。明顯相關因素為糖尿病、吸煙、損傷時間持續(xù)30年以上頻發(fā)的抑郁（證據(jù)水平=A級）完全截癱的患者壓瘡發(fā)生危險性是非完全截癱的患者的4.3倍，完全截癱沒有定期練習站立的患者更易發(fā)生壓瘡（證據(jù)水平=B級）營養(yǎng)因素在壓瘡發(fā)生發(fā)展中作用研究的聯(lián)合Meta分析顯示：腸內(nèi)營養(yǎng)支持，尤其是高蛋白口入，能顯著降低壓瘡發(fā)生的危險（降低25%左右，證據(jù)水平=A級）營養(yǎng)指標：營養(yǎng)指標包括貧血，血紅蛋白和血清白蛋白水平，營養(yǎng)攝入量，和體重血清蛋白最少要達3mg/dl

總蛋白質(zhì)最少需6mg/dl熱量每日最少5000kcal

足夠傷口愈合的基本營養(yǎng)指標評估和識別壓瘡發(fā)生危險的研究進展評估和識別壓瘡發(fā)生危險的研究進展皮膚評估：皮膚檢查應包括對局部過熱，水腫，或硬結（硬度）的評估，特別是黑色素沉著的人群。要求患者識別任何不適或疼痛的區(qū)域，因為有可能是由于壓力的損傷。大量研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是壓瘡患者的一個主要因素。部分研究也提供了一些癥狀表明，局部疼痛是組織損壞的前兆記錄所有的皮膚評估，標記任何可能與壓力損傷有關的疼痛的細節(jié)。皮膚護理：只要有可能，不要將患者翻轉(zhuǎn)壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面。發(fā)紅表示機體沒有從先前的受壓中恢復，需要暫緩休息，再接受反復受壓預防壓瘡不要按摩急性炎癥存在時按摩是禁忌的，因為有損傷血管或脆弱皮膚的可能性。按摩不能作為壓瘡預防的策略被推薦評估和識別壓瘡發(fā)生危險的研究進展不要劇烈摩擦皮膚以免引起壓瘡的危險。當患者疼痛時，如果揉擦皮膚可能引起輕度的組織損傷或加重炎癥反應，尤其是年老脆弱的皮膚使用皮膚柔軟劑讓干燥的皮膚保濕，以減少皮膚損傷的風險。干燥的皮膚是壓瘡發(fā)生的一個重要而客觀的危險因素使用有隔離功能的產(chǎn)品來保護皮膚，防止皮膚暴露在過渡潮濕的環(huán)境中，以降低壓瘡發(fā)生的危險。潮濕的存在會改變皮膚角質(zhì)層的受力特性，同時也會影響溫度的改變評估和識別壓瘡發(fā)生危險的研究進展評估和識別壓瘡發(fā)生危險的研究進展

危險評估工具的研究進展Braden量表Noeton量表Waterlow量表Gosnell量表在信度、效度測試中，Braden量表的臨床研究最完整，評分者間一致性可達88%。美國健康保健政策與研究署、歐洲壓瘡專家組在壓瘡預防臨床實踐指南中均推薦使用。Braden量表是有預測價值的評估工具，危險閾值16分（證據(jù)水平=A級）壓瘡預防措施流程識別處于危險狀態(tài)的患者對已經(jīng)識別為處于危險的患者采取有效預防策略用流程管理的理念做好壓瘡預防壓瘡預防措施流程是是入住機構壓瘡危險因子評估高危人群一般例行評估皮膚處于潮濕環(huán)境中營養(yǎng)攝取不足移動能力受損提供減壓設備、徒手翻身、擺位皮膚護理營養(yǎng)評估及補充是是否否否：間接影響關系危重病人每24H復評，病情穩(wěn)定的臥床、癱瘓病人每72H復評分一次，長期住院且病情穩(wěn)定者每周復評分一次。預防危重患者足跟壓瘡流程壓瘡計分表評分和結果處理流程Braden計分﹤12分Braden計分12-14分Braden計分14-16分已有壓瘡者減壓敷料應用評價和更換流程壓瘡傷口處理方法應用進展傷口產(chǎn)生的原因傷口位置傷口發(fā)生的時間傷口大小、形狀、分期傷口顏色傷口周圍皮膚傷口滲出液量、顏色、氣味傷口疼痛及壓痛感使用傷口評估表規(guī)范對傷口的觀察記錄

傷口的顏色使用紅、黃、黑”三色概念”形容一個開放性傷口，可以使傷口的評估與治療更簡易。形容傷口時，可用單一顏色或同時合并有兩種或三種顏色。傷口顏色的改變意味著須重新考慮傷口的處置。使用傷口評估表規(guī)范對傷口的觀察記錄健康的肉芽組織，或皮膚的表淺傷炎性傷口，多為滲出液的顏色干性壞死組織護理結局分類（NuesingOutcomesClassification,NOC)

在NOC中對傷口愈合的記錄方式壓瘡傷口處理方法應用進展壓瘡傷口處理方法應用進展

2002年國外傷口護理專家提出一個臨床上傷口不愈的病理變化評估準則,概括為TIME，被建議用于床邊評估傷口。組織（tissue）、感染/炎癥(infection/inflammation)、傷口濕潤環(huán)境不平衡（moistureimbalance

）傷口邊緣（edgeofwound(

）預備傷口床的觀念就是針對慢性不愈的傷口采取一全面性的評估，找出影響傷口停滯不愈的原因。預備傷口床（woundbedpreparation,WBP）壓瘡傷口處理方法應用進展T：tissue（組織）評估組織是否存有壞死或無活力組織，這些因素都是影響傷口停滯不愈的原因，必須進行清創(chuàng)術，才能使傷口進入增生期，達到愈合目標。I：infectionorinflammation(感染或發(fā)炎)評估傷口感染或發(fā)炎狀態(tài)，傷口有感染現(xiàn)象發(fā)生，會讓賴特口持續(xù)在發(fā)炎期狀態(tài)停滯不愈。須盡快減少傷口的微生物負載，才能促使傷口進入增生期，達到愈合目標。壓瘡傷口處理方法應用進展M：moistureimbalance(傷口濕潤環(huán)境不平衡)。評估傷口濕潤環(huán)境，傷口太干燥會影響角質(zhì)細胞進行上皮化，傷口有浸泡現(xiàn)象表示滲出過多。E：edgeofwound(傷口邊緣)評估傷口邊緣情況，若無上皮細胞移行現(xiàn)象或傷口邊緣有潛行深洞形成形成，表示傷口內(nèi)的細胞可能提早衰老，逐漸喪失了增生能力，或?qū)ιL因子的刺激沒有反應。壓瘡傷口處理方法應用進展針對“TIME”的病理變化，預備傷口床的主要處理目標是：（1）持續(xù)進行式的清創(chuàng)，促使傷口由發(fā)炎期向增生期發(fā)展，達到愈合。（2）控制適當?shù)臐駶櫗h(huán)境，通過降低壓力、使用吸收性敷料、負壓性傷口治療機減少滲液與組織水腫，促進肉芽組織生長。（3）減少傷口上的微生物負載，清創(chuàng)、抗生素、控制滲液、選擇適當?shù)姆罅稀＃?）改善傷口的分子生物環(huán)境，清創(chuàng)、移除滲液及生長因子治療。壓瘡傷口處理方法應用進展傷口清洗不再是傳統(tǒng)的棉球擦拭，認為清洗傷口的目的是消毒，消毒劑是安全有效的抗感染藥物的觀念已經(jīng)被建議用水或生理鹽水替代。（現(xiàn)已證明所有的抗菌劑或消毒劑都有細胞毒性，需要慎用或禁用，許多抗菌劑被發(fā)現(xiàn)在血液、膿液和組織中被蛋白質(zhì)結合而滅活，建議最好用生理鹽水清洗）。在沖洗方法上有學者提出水流沖洗比擦洗效果好，同時水溫應與體溫相同，冷溶液會降低傷口溫度，至少需要3-4小時才能恢復到操作前溫度。而對污染嚴重或需要清創(chuàng)的傷口低壓或脈沖式?jīng)_洗最有效。傷口清洗壓瘡傷口處理方法應用進展傷口敷料的選擇與運用19世紀,微生物學家巴斯德使用干性敷料覆蓋傷口，以保持傷口干燥，避免細菌感染，成為主要的傷口護理原則，開創(chuàng)了干性愈合的先河。但正如美國約翰.霍普金斯大學皮膚科Fonder等報告的“以干燥的方式促使傷口愈合是傷口處理中一個很大的誤區(qū)，研究證明，濕潤才能加速傷口愈合，傷口處理中應該使用封閉性濕性愈合敷料作為處理傷口的常規(guī)敷料，實施濕性療法能減輕疼痛和避免形成干痂，如此使傷口處理更方便、患者依從性更好，便于降低傷口污染和感染發(fā)生”。壓瘡傷口處理方法應用進展傷口敷料的選擇的幾點原則：依傷口分期與狀況選擇敷料依循傷口愈合程度變更敷料盡可能選擇最安全、最有效、最經(jīng)濟、最便利的敷料依個案經(jīng)濟狀況及醫(yī)療成本效益作為考慮壓瘡傷口處理方法應用進展（1）保持濕潤，有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解（2）保持、促進多種