第20章-抗充血性心力衰竭藥模板課件

復(fù)習(xí)1.鈉通道阻滯藥：2.鉀通道阻滯藥：3.鈣通道阻滯藥：4.廣譜抗心律失常藥：5.強(qiáng)心苷中毒引起的室性心動過速，首選：6.室性心動過速，首選：7.陣發(fā)性室上性心動過速，首選：8.竇性心動過速，首選：A胺碘酮B利多卡因C苯妥英鈉D維拉帕米E普萘洛爾10/30/20221復(fù)習(xí)1.鈉通道阻滯藥：10/22/20221第20章抗充血性心力衰竭藥10/30/20222第20章10/22/20222多種病因?qū)е碌某?fù)荷心肌病，心臟疾病的終末階段。絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌流不足，同時出現(xiàn)體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)。少數(shù)患者以舒張功能障礙為主，稱舒張性心力衰竭。充血性心力衰竭（CHF）：又稱慢性心功能不全10/30/20223多種病因?qū)е碌某?fù)荷心肌病，心臟疾病的終末階段。充血性心力衰心肌收縮力↓心輸出量↓心臟排空↓靜脈淤血↑肺循環(huán)淤血↑咳嗽、咯血呼吸困難體循環(huán)淤血↑頸V怒張、肝脾腫大、腹水、下肢浮腫、胃腸淤血、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等腎血流量↓水鈉潴留↑血容量↑靜脈壓↑醛固酮↑動脈系統(tǒng)供血不足靜脈系統(tǒng)淤血10/30/20224心肌收縮力↓心輸出量↓心臟排空↓靜脈淤血↑肺循環(huán)淤血↑咳嗽、主要原因：①心肌病變心肌炎、心肌缺血或梗塞、心肌代謝紊亂（VitB1缺乏）等，使心肌代謝失常，

收縮功能減退。②心臟負(fù)荷加重高血壓、主A瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈狹窄、肺A高壓甲亢：機(jī)體代謝，而對CO需求嚴(yán)重貧血：血液攜O2，對CO需求10/30/20225主要原因：10/22/20225世界衛(wèi)生組織將CHF分為四級

I級一般活動不受限，不引起乏力、心悸、氣短、心絞痛II級一般活動受限III級低于一般活動，可致上述癥狀I(lǐng)V級不能從事任何體力活動，休息時可有心力衰竭等癥狀，活動后加重。10/30/20226世界衛(wèi)生組織將CHF分為四級I級一般活動不受限，不引起嚴(yán)重的致命性疾病，5年平均生存率僅約50%。嚴(yán)重心衰患者1年的死亡率為50%，5年死亡率為90%。預(yù)后差。治療的目的：消除臨床癥狀，控制病情發(fā)展，改善病人生活質(zhì)量。10/30/20227嚴(yán)重的致命性疾病，5年平均生存率僅約50%。嚴(yán)重心衰患者1年10/30/2022810/22/20228CHF早期，機(jī)體產(chǎn)生代償機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)激活：血管收縮、心率加快早期：短暫維持血液循環(huán)與重要器官血流灌注

長期：增加后負(fù)荷→心肌重構(gòu)、心室重塑－－惡性循環(huán)、不可逆發(fā)展腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活：

鈉水潴留→增加血容量、前負(fù)荷→提高心輸出量

久之也將造成惡性循環(huán)，加重發(fā)病過程。

10/30/20229CHF早期，機(jī)體產(chǎn)生代償機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)激活：血管收縮、心心鈉素：

又稱心房利鈉因子(ANF)或心房肽(ANP)

生物效應(yīng)：利尿排鈉、擴(kuò)張血管、抑制RAAS系統(tǒng)心肌細(xì)胞β1受體的密度下調(diào)：減輕NA對心肌的損害。

10/30/202210心鈉素：10/22/202210心肌病變交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓心輸出量↓血管收縮后負(fù)荷↑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活水鈉潴留、血容量↑前負(fù)荷↑心肌1-受體下調(diào)

心肌收縮力↓順應(yīng)性↓（擴(kuò)血管藥）（利尿藥）（β受體阻斷藥）(RAAS抑制藥)（正性肌力藥物）CHF的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)心肌及血管肥厚、重構(gòu)回心血量↑

(RAAS抑制藥)10/30/202211心肌病變交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓心輸出量↓血管收縮后負(fù)荷藥物治療要點加強(qiáng)心肌收縮力：

強(qiáng)心藥：強(qiáng)心苷：洋地黃毒苷、地高辛等

非強(qiáng)心苷類的正性肌力作用藥：受體激動藥、磷酸二酯酶抑制藥等逆轉(zhuǎn)心肌肥厚：ACEI降低前、后負(fù)荷：擴(kuò)血管藥、利尿藥上調(diào)β受體數(shù)目：β受體阻斷藥10/30/202212藥物治療要點加強(qiáng)心肌收縮力：10/22/202212第一節(jié)正性肌力作用藥強(qiáng)心苷類非強(qiáng)心苷類β1受體激動藥磷酸二酯酶抑制藥10/30/202213第一節(jié)正性肌力作用藥強(qiáng)心苷類10/22/202213一、強(qiáng)心苷主要來源：植物：毛花洋地黃、紫花洋地黃、夾竹桃、鈴蘭等，又稱洋地黃類藥物

動物：蟾酥10/30/202214一、強(qiáng)心苷主要來源：10/22/202214藥物：洋地黃毒苷、地高辛、毛花苷C、毒毛花苷K等作用性質(zhì)基本相同，只是因化學(xué)結(jié)構(gòu)上的某些取代基不同，而有作用強(qiáng)弱、起效快慢和持續(xù)的久暫之分。10/30/202215藥物：洋地黃毒苷、地高辛、10/22/202215t1/25~7d1.5d19h1.5d10/30/202216t1/25~7d1.5d19h1.5d10/22/20221慢效類：洋地黃毒苷脂溶性高，口服吸收率90~100%，血漿蛋白結(jié)合率達(dá)97%，作用慢、持久，有蓄積性，存在肝腸循環(huán)，主要在肝臟代謝。適用于慢性心力衰竭。中效類：地高辛口服吸收率60%~80%，吸收率的個體差異大，口服1-2小時起效，亦可靜注。排泄快，蓄積性較小。適用于急、慢性心力衰竭。速效類：毒毛花苷K口服吸收率低，宜靜注，血漿蛋白結(jié)合率低、起效快、蓄積性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花苷丙宜靜注用于危急患者。待控制病情后改用其他強(qiáng)心苷維持。10/30/202217慢效類：洋地黃毒苷10/22/202217【藥理作用】選擇作用于心臟，增強(qiáng)心肌收縮力。10/30/202218【藥理作用】選擇作用于心臟，增強(qiáng)心肌收縮力。10/22/201.正性肌力作用特點:A.加快心肌收縮速度，使收縮敏捷B.↑心輸出量C.↓衰竭心肌耗氧量機(jī)制：增加心肌細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度10/30/2022191.正性肌力作用特點:10/22/202219提高心肌收縮最高張力和最大縮短速率在前后負(fù)荷不變的條件下，心臟每搏作功增加，輸出量增加。

心肌纖維縮短速度↑，心室收縮期↓（心電圖上表現(xiàn)為Q-T間期↓），舒張期相對↑→有利于心臟休息，同時心肌供血和回心血量↑。10/30/202220提高心肌收縮最高張力和最大縮短速率10/22/202220影響心肌耗氧量的因素：

衰竭心臟用強(qiáng)心苷后收縮力↓↑心率↑↓心室壁張力↑↓總耗氧量↑↓10/30/202221影響心肌耗氧量的因素：10/22/202221NKA2K＋3Na＋強(qiáng)心苷（－）Na＋K＋NCECa2＋NKA：Na＋K＋ATP酶NCE:Na＋Ca2＋雙向交換Na＋10/30/202222NKA2K＋3Na＋強(qiáng)心苷（－）Na＋K＋NCECa2中毒量：強(qiáng)烈抑制Na+-K+-ATP酶→胞內(nèi)Na+、Ca2

+↑↑，K+↓↓→心肌細(xì)胞自律性↑、傳導(dǎo)性↓→心律失常禁鈣補(bǔ)鉀10/30/202223中毒量：強(qiáng)烈抑制Na+-K+-ATP酶→胞內(nèi)Na2.負(fù)性頻率作用機(jī)制：1)心輸出量↑--迷走N↑--心率↓2)↑心肌對迷走神經(jīng)敏感性特點：對正常心率影響小對心率加快者可顯著減慢心率（P-P間期延長）對患者有利：降低心肌耗氧量，有利于心臟休息靜脈血充分回流獲得較多冠脈血液供應(yīng)10/30/2022242.負(fù)性頻率作用機(jī)制：1)心輸出量↑--迷走N↑--心率↓13.對心肌電生理特性的影響強(qiáng)心苷對心臟的電生理的影響隨給藥劑量、心肌部位、心肌狀態(tài)的不同而異。自律性

治療劑量：由于使迷走NK+外流最大舒張電位（下移）竇房結(jié)和心房自律性。中毒量：抑制Na+-K+-ATP酶胞內(nèi)失K+，最大舒張電位（上移），蒲肯野纖維自律性。快速型心律失常10/30/2022253.對心肌電生理特性的影響強(qiáng)心苷對心臟的電生理的影響隨給藥

傳導(dǎo)性治療量：反射性迷走NCa2+內(nèi)流傳導(dǎo)。中毒量：抑制Na+-K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)失K＋最大舒張電位（上移）房室結(jié)傳導(dǎo)。有效不應(yīng)期強(qiáng)心苷興奮迷走N心房肌細(xì)胞K＋外流復(fù)極化加快ERP。房室傳導(dǎo)阻滯10/30/202226傳導(dǎo)性房室傳導(dǎo)阻滯10/22/2022264.對心電圖的影響治療量：T波壓低，甚至倒置S-T段呈魚鉤狀P-R間期延長：房室傳導(dǎo)減慢

Q-T間期縮短：浦肯野纖維和心室肌ERP和APD縮短

P-P間期延長：竇性頻率減慢

中毒量：可引起各種心律失常10/30/2022274.對心電圖的影響治療量：10/22/202227強(qiáng)心苷對心電圖的影響PRTPQSPQRSTP10/30/202228強(qiáng)心苷對心電圖的影響PRTPQSPQRSTP10/22/205.其他作用（1）利尿作用：腎血流增加抑制Na+-K+-ATP酶→腎小管對Na+的重吸收減少（2）擴(kuò)張血管：直接收縮外周血管，但心衰患者－交感神經(jīng)↓－外周阻力↓血流↑10/30/2022295.其他作用（1）利尿作用：10/22/202229（3）神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)：抑制交感神經(jīng)及RAAS活性抑制交感神經(jīng)活性，降低循環(huán)NA，改善預(yù)后抑制RAAS，減少AngⅡ和醛固酮的釋放，保護(hù)心臟中毒量：增強(qiáng)交感活性，易引起快速型心律失常發(fā)生興奮延腦CRT→嘔吐中樞興奮癥狀：精神失常、譫妄、驚厥

10/30/202230（3）神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)：抑制交感神經(jīng)及RAAS活性10/22【臨床應(yīng)用】

1．CHF：(1)伴有心房纖顫或心室率快者：療效最好(2)高血壓、瓣膜病及先天性心臟病所致低排血量的CHF：療效良好(3)甲亢、嚴(yán)重貧血和維生素B1缺乏癥誘發(fā)的CHF：

療效較差(4)心肌炎等心肌嚴(yán)重?fù)p傷以及肺心病所致CHF：療效也差且易致中毒(5)伴有機(jī)械阻塞性病變：療效較差，甚至無效10/30/202231【臨床應(yīng)用】1．CHF：10/22/2022312．某些心律失常

(1)房顫：不能終止房顫發(fā)作、但能↓心室率，對心室起保護(hù)作用(2)房撲：不均一地縮短心房ERP→折返激動→心房撲動轉(zhuǎn)為心房纖顫少數(shù)患者停藥后可恢復(fù)竇性心律(3)陣發(fā)性室上性心動過速：興奮迷走神經(jīng)→房室傳導(dǎo)↓10/30/2022322．某些心律失常(1)房顫：不能終止房顫發(fā)作、但能↓心室房顫抑制房室傳導(dǎo)心室率↓房撲強(qiáng)心苷縮短ERP房顫抑制房室傳導(dǎo)心室率↓10/30/202233房顫抑制房室傳導(dǎo)心室率↓房撲強(qiáng)心苷縮短ERP房顫抑制房室傳導(dǎo)洋地黃毒苷地高辛有效濃度中毒濃度15450.53.030ng/ml2.5無效濃度10/30/202234洋地黃毒苷地高辛有效濃度中毒濃度15450.53.030n安全范圍小，治療量與中毒量接近。病人個體差異大。易發(fā)生中毒?！静涣挤磻?yīng)及防治】10/30/202235安全范圍小，治療量與中毒量接近。【不良反應(yīng)及防治】10/221.胃腸道反應(yīng)：最常見、早期中毒癥狀—停藥2.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：

眩暈、頭痛、乏力、失眠、譫妄，黃視癥、綠視癥等

視覺障礙－－停藥指征3.心臟毒性：最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)(1)過速型心律失常：室性期前收縮、房室結(jié)性心動過速、室性心動過速、室顫等(2)房室傳導(dǎo)阻滯：(3)竇性心動過緩：停藥（一）毒性反應(yīng)10/30/2022361.胃腸道反應(yīng)：最常見、早期中毒癥狀—停藥（一）毒性反應(yīng)1二聯(lián)律三聯(lián)律四聯(lián)律10/30/202237二聯(lián)律三聯(lián)律四聯(lián)律10/22/202237（二）中毒的防治1.預(yù)防：給藥劑量個體化：注意避免誘發(fā)因素：電解質(zhì)紊亂：低鉀、低血鎂、高血鈣等疾病因素：甲低、嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重心肌損害等肝、腎功能不全、老年人等也易中毒

10/30/202238（二）中毒的防治1.預(yù)防：10/22/202238警惕中毒先兆癥狀：惡心、嘔吐、視覺異常心室率低于60次／min及頻發(fā)性室性期前收縮、二聯(lián)律和三聯(lián)律應(yīng)立即停藥必要時監(jiān)測血藥濃度：Digoxin（地高辛）血藥濃度在3ng／mLDigitoxin（洋地黃毒苷）在45ng／mL以上10/30/202239警惕中毒先兆癥狀：10/22/2022392.治療停藥快速型心律失常者：補(bǔ)鉀，苯妥英鈉、利多卡因

心動過緩或房室阻滯：阿托品致死性中毒：地高辛抗體的Fab片段i.v，能結(jié)合并中和地高辛。10/30/2022402.治療停藥10/22/202240【給藥方法】1.負(fù)荷量法：在短期內(nèi)給予較大劑量以達(dá)到最大療效（負(fù)荷量、全效量），然后每日維持量維持療效。

優(yōu)點：顯效快

缺點：易中毒，已少用2.維持量法：采用無負(fù)荷量的維持量法，經(jīng)4～5個半衰期也能在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度而發(fā)揮療效。

優(yōu)點：可減少中毒發(fā)生率。

缺點：不適用于急性病例的治療

地高辛0.25mg/d（0.125-0.375mg），經(jīng)6-7d達(dá)到Css腎功能減退、老人、缺血性心臟病、心肌病、肺心病等患者劑量應(yīng)減少10/30/202241【給藥方法】1.負(fù)荷量法：在短期內(nèi)給予較大劑量以達(dá)到最大療二、非苷類正性肌力藥（一）兒茶酚胺類：多巴酚丁胺（二）磷酸二酯酶抑制藥：米力農(nóng)、氨力農(nóng)。米力農(nóng)抑酶作用較氨力農(nóng)強(qiáng)20倍，久用后療效并不優(yōu)于地高辛，反更多引起心律失常，病死率較高，也僅供短期用藥。10/30/202242二、非苷類正性肌力藥（一）兒茶酚胺類：多巴酚丁胺（二）磷酸二第二節(jié)

RAAS抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦10/30/202243第二節(jié)RAAS抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利

血管緊張素原激肽原腎素激肽釋放酶血管緊張素Ⅰ緩激肽ACE

血管緊張素Ⅱ無活性物PGE2NOEDHF

血管平滑肌腎上腺皮質(zhì)血管舒張（分泌醛固酮）增殖收縮水鈉潴留外周阻力↓外周阻力↑血壓↑血壓↓RAAS激肽系統(tǒng)激肽酶ACEI（—）（—）AT1受體阻斷藥后負(fù)荷↓前負(fù)荷↓10/30/202244血管緊張素原1.改善血流動力學(xué)：降低血管阻力，增加心排出量；降低腎血管阻力，增加腎血流量。2.抑制醛固酮的分泌，減少水鈉潴留。3.防止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)及血管壁增生，改善心室收縮和舒張功能。

【藥理作用】10/30/2022451.改善血流動力學(xué)：降低血管阻力，增加心排出量；降低腎血管【臨床應(yīng)用】對各階段CHF者均有有益作用常與強(qiáng)心苷和利尿藥一起作為治療心力衰竭的一線藥物廣泛用于臨床。特別是對舒張性心力衰竭者療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物地高辛。

10/30/202246【臨床應(yīng)用】對各階段CHF者均有有益作用10/22/2022一、利尿藥利尿藥促進(jìn)Na+、H2O的排泄，減少血容量，降低心臟前負(fù)荷，改善心功能；利尿藥促進(jìn)Na+的排泄，減少血管內(nèi)Ca2+的含量，舒張血管，降低心臟后負(fù)荷；對CHF伴有水腫或有明顯淤血者尤為適用。

第三節(jié)減輕心臟負(fù)荷藥10/30/202247一、利尿藥利尿藥促進(jìn)Na+、H2O的排泄，減少血容量，降低心輕度CHF：單獨應(yīng)用噻嗪類利尿藥多能收到良好療效中、重度CHF或單用噻嗪類療效不佳者：

可用袢利尿藥或噻嗪類與留鉀利尿藥合用嚴(yán)重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者：

噻嗪類藥物常無效，宜靜脈注射呋塞米

10/30/202248輕度CHF：單獨應(yīng)用噻嗪類利尿藥多能收到良好療效10/22/醛固酮拮抗藥膠原堆積纖維化

-心肌-血管

Na+潴留

H2O潴留

K+排出

Mg2+排出水腫心律失常醛固酮螺內(nèi)酯醛固酮受體的競爭性拮抗劑10/30/202249醛固酮拮抗藥膠原堆積Na+潴留水腫心律失常醛固酮螺留鉀利尿藥：作用較弱，多與其它利尿藥如袢利尿藥等合用能有效拮抗RAAS激活所致的醛固酮水平的升高，增強(qiáng)利尿效果及防止失鉀還可抑制膠原增生和防止纖維化10/30/202250留鉀利尿藥：10/22/202250應(yīng)用方法

通常從小劑量開始，如呋塞米20mg/d；氫氯噻嗪12.5mg/d，并逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1.0kg。應(yīng)用的目的是控制心衰的液體潴留，一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即可以最小有效量長期維持，一般需無限期使用。在利尿藥治療的同時，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量。

10/30/202251應(yīng)用方法通常從小劑量開始，如呋塞米20mg/d；氫氯噻嗪1舒張小V--回心血量—前負(fù)荷—緩解肺淤血舒張小A--外周阻力—后負(fù)荷—心輸出量—增加動脈供血二、血管擴(kuò)張藥10/30/202252舒張小V--回心血量—前負(fù)荷—緩解肺淤血二、血管擴(kuò)張藥1硝酸酯類

：舒張靜脈

肼屈嗪：舒張動脈

硝普鈉、哌唑嗪：舒張動靜脈10/30/202253硝酸酯類：舒張靜脈肼屈嗪：舒張動脈第四節(jié)β受體阻斷藥美托洛爾，卡維地洛、拉貝洛爾等1.受體阻斷藥可使心肌受體上調(diào)，增加心臟對正性肌力藥物的敏感性。2.受體阻斷藥可減少腎素的分泌，抑制RAAS，降低心臟的前后負(fù)荷。3.受體阻斷藥可減慢心率，延長心室充盈時間，改善心肌供氧。

4.β受體阻斷藥具有明顯的改善心肌缺血及抗心律失常作用，這也是其降低CHF病死率和猝死的重要機(jī)制。

10/30/202254第四節(jié)β受體阻斷藥美托洛爾，卡維地洛、拉貝洛爾等10/22所有慢性收縮性心力衰竭，心功能Ⅱ、Ⅲ級患者，LVEF<40%，病情穩(wěn)定者，均可應(yīng)用β受體阻斷藥，除非有禁忌癥或不能耐受。注意事項：（1）癥狀改善常在治療2~3個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展。（2）不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期用藥。（3）應(yīng)在ACEI、利尿藥和地高辛的基礎(chǔ)上加用β受體阻斷藥。（4）應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。10/30/202255所有慢性收縮性心力衰竭，心功能Ⅱ、Ⅲ級患者，LVEF<40%課堂討論患者，男，70歲。病發(fā)當(dāng)日早上在上樓梯時出現(xiàn)明顯的呼吸困難及心悸，急診入院?；颊咦允觯焊哐獕翰∈?5年，間斷服用抗高血壓藥。過去一周內(nèi)經(jīng)常在運動后感覺心慌、氣短，2周前可以輕松完成的體力活動現(xiàn)在都無法進(jìn)行，且癥狀逐漸加重，夜間常因呼吸困難而被迫坐起。檢查：血壓165/95mmHg，心率120次/分，雙下肢水腫。心電圖顯示心房顫動。心臟彩超：左心室擴(kuò)大，收縮功能明顯障礙，射血分?jǐn)?shù)為15-20%。請結(jié)合所學(xué)，選擇治療用藥。10/30/202256課堂討論患者，男，70歲。病發(fā)當(dāng)日早上在上樓梯時出現(xiàn)明顯的呼總結(jié)1.強(qiáng)心苷的藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)及其防治。2.RAAS抑制藥的治療CHF特點。3.其他抗CHF的作用特點。10/30/202257總結(jié)1.強(qiáng)心苷的藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)及其防治。1復(fù)習(xí)1.鈉通道阻滯藥：2.鉀通道阻滯藥：3.鈣通道阻滯藥：4.廣譜抗心律失常藥：5.強(qiáng)心苷中毒引起的室性心動過速，首選：6.室性心動過速，首選：7.陣發(fā)性室上性心動過速，首選：8.竇性心動過速，首選：A胺碘酮B利多卡因C苯妥英鈉D維拉帕米E普萘洛爾10/30/202258復(fù)習(xí)1.鈉通道阻滯藥：10/22/20221第20章抗充血性心力衰竭藥10/30/202259第20章10/22/20222多種病因?qū)е碌某?fù)荷心肌病，心臟疾病的終末階段。絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌流不足，同時出現(xiàn)體循環(huán)和（或）肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)。少數(shù)患者以舒張功能障礙為主，稱舒張性心力衰竭。充血性心力衰竭（CHF）：又稱慢性心功能不全10/30/202260多種病因?qū)е碌某?fù)荷心肌病，心臟疾病的終末階段。充血性心力衰心肌收縮力↓心輸出量↓心臟排空↓靜脈淤血↑肺循環(huán)淤血↑咳嗽、咯血呼吸困難體循環(huán)淤血↑頸V怒張、肝脾腫大、腹水、下肢浮腫、胃腸淤血、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等腎血流量↓水鈉潴留↑血容量↑靜脈壓↑醛固酮↑動脈系統(tǒng)供血不足靜脈系統(tǒng)淤血10/30/202261心肌收縮力↓心輸出量↓心臟排空↓靜脈淤血↑肺循環(huán)淤血↑咳嗽、主要原因：①心肌病變心肌炎、心肌缺血或梗塞、心肌代謝紊亂（VitB1缺乏）等，使心肌代謝失常，

收縮功能減退。②心臟負(fù)荷加重高血壓、主A瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈狹窄、肺A高壓甲亢：機(jī)體代謝，而對CO需求嚴(yán)重貧血：血液攜O2，對CO需求10/30/202262主要原因：10/22/20225世界衛(wèi)生組織將CHF分為四級

I級一般活動不受限，不引起乏力、心悸、氣短、心絞痛II級一般活動受限III級低于一般活動，可致上述癥狀I(lǐng)V級不能從事任何體力活動，休息時可有心力衰竭等癥狀，活動后加重。10/30/202263世界衛(wèi)生組織將CHF分為四級I級一般活動不受限，不引起嚴(yán)重的致命性疾病，5年平均生存率僅約50%。嚴(yán)重心衰患者1年的死亡率為50%，5年死亡率為90%。預(yù)后差。治療的目的：消除臨床癥狀，控制病情發(fā)展，改善病人生活質(zhì)量。10/30/202264嚴(yán)重的致命性疾病，5年平均生存率僅約50%。嚴(yán)重心衰患者1年10/30/20226510/22/20228CHF早期，機(jī)體產(chǎn)生代償機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)激活：血管收縮、心率加快早期：短暫維持血液循環(huán)與重要器官血流灌注

長期：增加后負(fù)荷→心肌重構(gòu)、心室重塑－－惡性循環(huán)、不可逆發(fā)展腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活：

鈉水潴留→增加血容量、前負(fù)荷→提高心輸出量

久之也將造成惡性循環(huán)，加重發(fā)病過程。

10/30/202266CHF早期，機(jī)體產(chǎn)生代償機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)激活：血管收縮、心心鈉素：

又稱心房利鈉因子(ANF)或心房肽(ANP)

生物效應(yīng)：利尿排鈉、擴(kuò)張血管、抑制RAAS系統(tǒng)心肌細(xì)胞β1受體的密度下調(diào)：減輕NA對心肌的損害。

10/30/202267心鈉素：10/22/202210心肌病變交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓心輸出量↓血管收縮后負(fù)荷↑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活水鈉潴留、血容量↑前負(fù)荷↑心肌1-受體下調(diào)

心肌收縮力↓順應(yīng)性↓（擴(kuò)血管藥）（利尿藥）（β受體阻斷藥）(RAAS抑制藥)（正性肌力藥物）CHF的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)心肌及血管肥厚、重構(gòu)回心血量↑

(RAAS抑制藥)10/30/202268心肌病變交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓心輸出量↓血管收縮后負(fù)荷藥物治療要點加強(qiáng)心肌收縮力：

強(qiáng)心藥：強(qiáng)心苷：洋地黃毒苷、地高辛等

非強(qiáng)心苷類的正性肌力作用藥：受體激動藥、磷酸二酯酶抑制藥等逆轉(zhuǎn)心肌肥厚：ACEI降低前、后負(fù)荷：擴(kuò)血管藥、利尿藥上調(diào)β受體數(shù)目：β受體阻斷藥10/30/202269藥物治療要點加強(qiáng)心肌收縮力：10/22/202212第一節(jié)正性肌力作用藥強(qiáng)心苷類非強(qiáng)心苷類β1受體激動藥磷酸二酯酶抑制藥10/30/202270第一節(jié)正性肌力作用藥強(qiáng)心苷類10/22/202213一、強(qiáng)心苷主要來源：植物：毛花洋地黃、紫花洋地黃、夾竹桃、鈴蘭等，又稱洋地黃類藥物

動物：蟾酥10/30/202271一、強(qiáng)心苷主要來源：10/22/202214藥物：洋地黃毒苷、地高辛、毛花苷C、毒毛花苷K等作用性質(zhì)基本相同，只是因化學(xué)結(jié)構(gòu)上的某些取代基不同，而有作用強(qiáng)弱、起效快慢和持續(xù)的久暫之分。10/30/202272藥物：洋地黃毒苷、地高辛、10/22/202215t1/25~7d1.5d19h1.5d10/30/202273t1/25~7d1.5d19h1.5d10/22/20221慢效類：洋地黃毒苷脂溶性高，口服吸收率90~100%，血漿蛋白結(jié)合率達(dá)97%，作用慢、持久，有蓄積性，存在肝腸循環(huán)，主要在肝臟代謝。適用于慢性心力衰竭。中效類：地高辛口服吸收率60%~80%，吸收率的個體差異大，口服1-2小時起效，亦可靜注。排泄快，蓄積性較小。適用于急、慢性心力衰竭。速效類：毒毛花苷K口服吸收率低，宜靜注，血漿蛋白結(jié)合率低、起效快、蓄積性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花苷丙宜靜注用于危急患者。待控制病情后改用其他強(qiáng)心苷維持。10/30/202274慢效類：洋地黃毒苷10/22/202217【藥理作用】選擇作用于心臟，增強(qiáng)心肌收縮力。10/30/202275【藥理作用】選擇作用于心臟，增強(qiáng)心肌收縮力。10/22/201.正性肌力作用特點:A.加快心肌收縮速度，使收縮敏捷B.↑心輸出量C.↓衰竭心肌耗氧量機(jī)制：增加心肌細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度10/30/2022761.正性肌力作用特點:10/22/202219提高心肌收縮最高張力和最大縮短速率在前后負(fù)荷不變的條件下，心臟每搏作功增加，輸出量增加。

心肌纖維縮短速度↑，心室收縮期↓（心電圖上表現(xiàn)為Q-T間期↓），舒張期相對↑→有利于心臟休息，同時心肌供血和回心血量↑。10/30/202277提高心肌收縮最高張力和最大縮短速率10/22/202220影響心肌耗氧量的因素：

衰竭心臟用強(qiáng)心苷后收縮力↓↑心率↑↓心室壁張力↑↓總耗氧量↑↓10/30/202278影響心肌耗氧量的因素：10/22/202221NKA2K＋3Na＋強(qiáng)心苷（－）Na＋K＋NCECa2＋NKA：Na＋K＋ATP酶NCE:Na＋Ca2＋雙向交換Na＋10/30/202279NKA2K＋3Na＋強(qiáng)心苷（－）Na＋K＋NCECa2中毒量：強(qiáng)烈抑制Na+-K+-ATP酶→胞內(nèi)Na+、Ca2

+↑↑，K+↓↓→心肌細(xì)胞自律性↑、傳導(dǎo)性↓→心律失常禁鈣補(bǔ)鉀10/30/202280中毒量：強(qiáng)烈抑制Na+-K+-ATP酶→胞內(nèi)Na2.負(fù)性頻率作用機(jī)制：1)心輸出量↑--迷走N↑--心率↓2)↑心肌對迷走神經(jīng)敏感性特點：對正常心率影響小對心率加快者可顯著減慢心率（P-P間期延長）對患者有利：降低心肌耗氧量，有利于心臟休息靜脈血充分回流獲得較多冠脈血液供應(yīng)10/30/2022812.負(fù)性頻率作用機(jī)制：1)心輸出量↑--迷走N↑--心率↓13.對心肌電生理特性的影響強(qiáng)心苷對心臟的電生理的影響隨給藥劑量、心肌部位、心肌狀態(tài)的不同而異。自律性

治療劑量：由于使迷走NK+外流最大舒張電位（下移）竇房結(jié)和心房自律性。中毒量：抑制Na+-K+-ATP酶胞內(nèi)失K+，最大舒張電位（上移），蒲肯野纖維自律性。快速型心律失常10/30/2022823.對心肌電生理特性的影響強(qiáng)心苷對心臟的電生理的影響隨給藥

傳導(dǎo)性治療量：反射性迷走NCa2+內(nèi)流傳導(dǎo)。中毒量：抑制Na+-K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)失K＋最大舒張電位（上移）房室結(jié)傳導(dǎo)。有效不應(yīng)期強(qiáng)心苷興奮迷走N心房肌細(xì)胞K＋外流復(fù)極化加快ERP。房室傳導(dǎo)阻滯10/30/202283傳導(dǎo)性房室傳導(dǎo)阻滯10/22/2022264.對心電圖的影響治療量：T波壓低，甚至倒置S-T段呈魚鉤狀P-R間期延長：房室傳導(dǎo)減慢

Q-T間期縮短：浦肯野纖維和心室肌ERP和APD縮短

P-P間期延長：竇性頻率減慢

中毒量：可引起各種心律失常10/30/2022844.對心電圖的影響治療量：10/22/202227強(qiáng)心苷對心電圖的影響PRTPQSPQRSTP10/30/202285強(qiáng)心苷對心電圖的影響PRTPQSPQRSTP10/22/205.其他作用（1）利尿作用：腎血流增加抑制Na+-K+-ATP酶→腎小管對Na+的重吸收減少（2）擴(kuò)張血管：直接收縮外周血管，但心衰患者－交感神經(jīng)↓－外周阻力↓血流↑10/30/2022865.其他作用（1）利尿作用：10/22/202229（3）神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)：抑制交感神經(jīng)及RAAS活性抑制交感神經(jīng)活性，降低循環(huán)NA，改善預(yù)后抑制RAAS，減少AngⅡ和醛固酮的釋放，保護(hù)心臟中毒量：增強(qiáng)交感活性，易引起快速型心律失常發(fā)生興奮延腦CRT→嘔吐中樞興奮癥狀：精神失常、譫妄、驚厥

10/30/202287（3）神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)：抑制交感神經(jīng)及RAAS活性10/22【臨床應(yīng)用】

1．CHF：(1)伴有心房纖顫或心室率快者：療效最好(2)高血壓、瓣膜病及先天性心臟病所致低排血量的CHF：療效良好(3)甲亢、嚴(yán)重貧血和維生素B1缺乏癥誘發(fā)的CHF：

療效較差(4)心肌炎等心肌嚴(yán)重?fù)p傷以及肺心病所致CHF：療效也差且易致中毒(5)伴有機(jī)械阻塞性病變：療效較差，甚至無效10/30/202288【臨床應(yīng)用】1．CHF：10/22/2022312．某些心律失常

(1)房顫：不能終止房顫發(fā)作、但能↓心室率，對心室起保護(hù)作用(2)房撲：不均一地縮短心房ERP→折返激動→心房撲動轉(zhuǎn)為心房纖顫少數(shù)患者停藥后可恢復(fù)竇性心律(3)陣發(fā)性室上性心動過速：興奮迷走神經(jīng)→房室傳導(dǎo)↓10/30/2022892．某些心律失常(1)房顫：不能終止房顫發(fā)作、但能↓心室房顫抑制房室傳導(dǎo)心室率↓房撲強(qiáng)心苷縮短ERP房顫抑制房室傳導(dǎo)心室率↓10/30/202290房顫抑制房室傳導(dǎo)心室率↓房撲強(qiáng)心苷縮短ERP房顫抑制房室傳導(dǎo)洋地黃毒苷地高辛有效濃度中毒濃度15450.53.030ng/ml2.5無效濃度10/30/202291洋地黃毒苷地高辛有效濃度中毒濃度15450.53.030n安全范圍小，治療量與中毒量接近。病人個體差異大。易發(fā)生中毒?！静涣挤磻?yīng)及防治】10/30/202292安全范圍小，治療量與中毒量接近。【不良反應(yīng)及防治】10/221.胃腸道反應(yīng)：最常見、早期中毒癥狀—停藥2.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：

眩暈、頭痛、乏力、失眠、譫妄，黃視癥、綠視癥等

視覺障礙－－停藥指征3.心臟毒性：最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)(1)過速型心律失常：室性期前收縮、房室結(jié)性心動過速、室性心動過速、室顫等(2)房室傳導(dǎo)阻滯：(3)竇性心動過緩：停藥（一）毒性反應(yīng)10/30/2022931.胃腸道反應(yīng)：最常見、早期中毒癥狀—停藥（一）毒性反應(yīng)1二聯(lián)律三聯(lián)律四聯(lián)律10/30/202294二聯(lián)律三聯(lián)律四聯(lián)律10/22/202237（二）中毒的防治1.預(yù)防：給藥劑量個體化：注意避免誘發(fā)因素：電解質(zhì)紊亂：低鉀、低血鎂、高血鈣等疾病因素：甲低、嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重心肌損害等肝、腎功能不全、老年人等也易中毒

10/30/202295（二）中毒的防治1.預(yù)防：10/22/202238警惕中毒先兆癥狀：惡心、嘔吐、視覺異常心室率低于60次／min及頻發(fā)性室性期前收縮、二聯(lián)律和三聯(lián)律應(yīng)立即停藥必要時監(jiān)測血藥濃度：Digoxin（地高辛）血藥濃度在3ng／mLDigitoxin（洋地黃毒苷）在45ng／mL以上10/30/202296警惕中毒先兆癥狀：10/22/2022392.治療停藥快速型心律失常者：補(bǔ)鉀，苯妥英鈉、利多卡因

心動過緩或房室阻滯：阿托品致死性中毒：地高辛抗體的Fab片段i.v，能結(jié)合并中和地高辛。10/30/2022972.治療停藥10/22/202240【給藥方法】1.負(fù)荷量法：在短期內(nèi)給予較大劑量以達(dá)到最大療效（負(fù)荷量、全效量），然后每日維持量維持療效。

優(yōu)點：顯效快

缺點：易中毒，已少用2.維持量法：采用無負(fù)荷量的維持量法，經(jīng)4～5個半衰期也能在體內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度而發(fā)揮療效。

優(yōu)點：可減少中毒發(fā)生率。

缺點：不適用于急性病例的治療

地高辛0.25mg/d（0.125-0.375mg），經(jīng)6-7d達(dá)到Css腎功能減退、老人、缺血性心臟病、心肌病、肺心病等患者劑量應(yīng)減少10/30/202298【給藥方法】1.負(fù)荷量法：在短期內(nèi)給予較大劑量以達(dá)到最大療二、非苷類正性肌力藥（一）兒茶酚胺類：多巴酚丁胺（二）磷酸二酯酶抑制藥：米力農(nóng)、氨力農(nóng)。米力農(nóng)抑酶作用較氨力農(nóng)強(qiáng)20倍，久用后療效并不優(yōu)于地高辛，反更多引起心律失常，病死率較高，也僅供短期用藥。10/30/202299二、非苷類正性肌力藥（一）兒茶酚胺類：多巴酚丁胺（二）磷酸二第二節(jié)

RAAS抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦10/30/2022100第二節(jié)RAAS抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利

血管緊張素原激肽原腎素激肽釋放酶血管緊張素Ⅰ緩激肽ACE

血管緊張素Ⅱ無活性物PGE2NOEDHF

血管平滑肌腎上腺皮質(zhì)血管舒張（分泌醛固酮）增殖收縮水鈉潴留外周阻力↓外周阻力↑血壓↑血壓↓RAAS激肽系統(tǒng)激肽酶ACEI（—）（—）AT1受體阻斷藥后負(fù)荷↓前負(fù)荷↓10/30/2022101血管緊張素原1.改善血流動力學(xué)：降低血管阻力，增加心排出量；降低腎血管阻力，增加腎血流量。2.抑制醛固酮的分泌，減少水鈉潴留。3.防止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)及血管壁增生，改善心室收縮和舒張功能。

【藥理作用】10/30/20221021.改善血流動力學(xué)：降低血管阻力，增加心排出量；降低腎血管【臨床應(yīng)用】對各階段CHF者均有有益作用常與強(qiáng)心苷和利尿藥一起作為治療心力衰竭的一線藥物廣泛用于臨床。特別是對舒張性心力衰竭者療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物地高辛。

10/30/2022103【臨