脊柱結(jié)核-病例報(bào)告

病例報(bào)告1

病例：患者，男，38歲，以“腰部疼痛不適”入院。23

4影像學(xué)表現(xiàn)L4/5椎間隙變窄，相應(yīng)部位終板骨質(zhì)破壞，L4/5椎間隙周圍軟組織腫脹并少量低密度影。骨性椎管無(wú)明顯狹窄，余所及諸椎體及附件結(jié)構(gòu)無(wú)明顯破壞征象。

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診斷

L4-5結(jié)核，并椎旁膿腫形成。6脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核多見(jiàn)于青中年，平均年齡40-45歲，男女患病無(wú)差異，糖尿病、免疫抑制或免疫功能損害、酗酒、吸毒為脊柱結(jié)核患病的危險(xiǎn)因素，此病癥狀隱襲，病史長(zhǎng)達(dá)數(shù)月至數(shù)年。臨床常有脊柱后凸或側(cè)彎。腰背痛與局部叩擊痛，約有20％可發(fā)生截癱。7

多發(fā)生于胸腰椎，約90％為相鄰椎骨受累，3個(gè)以上椎骨受累也常可見(jiàn)，少數(shù)患者可出現(xiàn)跳躍征—多個(gè)相鄰椎骨同時(shí)感染，多數(shù)患者可見(jiàn)腰大肌膿腫，膿腫可突破椎管壓迫脊髓，橫突、附件受累少見(jiàn)。8典型影像學(xué)表現(xiàn)

1、脊柱骨質(zhì)破壞

2、椎間隙變窄或消失

3、脊柱后凸畸形

4、椎旁膿腫形成

5、死骨形成9可分4種類型：①中心型：多見(jiàn)胸椎，椎體內(nèi)骨質(zhì)破壞；②邊緣型：多見(jiàn)腰椎，椎體的前緣、上或下緣局部骨質(zhì)首先破壞，再向椎體和椎間盤侵蝕蔓延，椎間隙變窄為其特點(diǎn)之一；③韌帶下型：主要見(jiàn)胸椎，病變?cè)谇翱v韌帶下擴(kuò)展，椎體前緣骨質(zhì)破壞，椎間盤完整；④附件型：較少見(jiàn)，以脊椎附件骨質(zhì)破壞為主，累及關(guān)節(jié)突時(shí)?？缭疥P(guān)節(jié)。以上各型均可產(chǎn)生椎旁冷膿腫，死骨較少見(jiàn)。1011

鑒別診斷1.脊柱轉(zhuǎn)移瘤根據(jù)脊柱轉(zhuǎn)移瘤的密度，將轉(zhuǎn)移瘤分為三型：成骨型、溶骨型和混合型。溶骨型表現(xiàn)為不同程度、不同形態(tài)的低密度骨質(zhì)破壞；成骨型表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)斑點(diǎn)狀、斑塊狀及結(jié)節(jié)狀骨性致密影；混合型表現(xiàn)為低密度骨質(zhì)破壞與高密度成骨結(jié)節(jié)并存。

12①椎體骨質(zhì)破壞：跳躍性骨質(zhì)破壞主要見(jiàn)于椎體轉(zhuǎn)移瘤,相鄰兩個(gè)椎體的骨質(zhì)破壞主要見(jiàn)于脊柱結(jié)核;脊柱轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于椎體的中后部,脊柱結(jié)核好發(fā)于椎體的前部。此外,晚期脊柱結(jié)核和轉(zhuǎn)移瘤均可表現(xiàn)為整個(gè)椎體骨質(zhì)破壞,此時(shí)發(fā)病部位對(duì)鑒別診斷沒(méi)有意義。②椎弓根改變：椎體轉(zhuǎn)移瘤呈可見(jiàn)椎弓根骨質(zhì)破壞。

13結(jié)核破壞椎弓根椎體常有廣泛破壞,而轉(zhuǎn)移瘤破壞椎弓根常保持部分椎體,尤其是椎體前部的形態(tài)表現(xiàn)為正常,這是由于結(jié)核椎弓根破壞是椎體病變的一部分,而轉(zhuǎn)移瘤為腫瘤浸潤(rùn)的結(jié)果。③椎體形態(tài)改變主要有椎體盤狀后突征和成角畸形，轉(zhuǎn)移瘤大多數(shù)為前者，結(jié)核大多數(shù)為后者。晚期脊柱轉(zhuǎn)移瘤和脊柱結(jié)核常發(fā)生病理性壓縮骨折。14轉(zhuǎn)移瘤壓縮的患椎呈厚盤狀,邊緣光滑,圓枕狀向后突入椎管內(nèi),局部蛛網(wǎng)膜下腔或脊髓弧形受壓移位。結(jié)核椎體成角畸形表現(xiàn)為破壞的椎體后緣平直,上下緣成尖角狀。圖片來(lái)自楊生佑*,趙震奇，脊柱轉(zhuǎn)移瘤和脊柱結(jié)核MRI鑒別診斷(貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附院放射科,貴州貴陽(yáng)55000415④椎間盤改變:椎間盤是否破壞是鑒別脊柱轉(zhuǎn)移瘤和脊柱結(jié)核的最主要的影像學(xué)依據(jù)。結(jié)核有破壞，轉(zhuǎn)移瘤均無(wú)椎間盤的破壞。（椎間盤嵌入征表現(xiàn)為椎體壓縮性骨折后,鄰近椎間盤不均勻增厚,局部呈乳頭狀疝入病變的椎體，其是由于椎體壓縮內(nèi)凹,相鄰椎間盤受力不均并代償性增厚所致,這也是椎體破壞而椎間盤未被破壞的結(jié)果）。[2]王榮仁,楊振海,尹智,等.老年性骨質(zhì)疏松脊柱良性骨折與轉(zhuǎn)移瘤性骨折的MRI鑒別診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2003,22(9):776-779.16⑤椎旁軟組織腫塊：梭形或長(zhǎng)條狀椎旁腫塊多發(fā)生于脊柱結(jié)核,椎旁局限性軟組織腫塊多見(jiàn)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤。另外,轉(zhuǎn)移瘤椎旁軟組織腫塊是骨內(nèi)病變的延伸,而結(jié)核椎旁軟組織腫塊是膿腫的流注,相比而言前者與骨內(nèi)病變的關(guān)系更密切、更直接。17⑥病灶強(qiáng)化方式：均勻強(qiáng)化以脊柱轉(zhuǎn)移瘤多見(jiàn),而脊柱結(jié)核相對(duì)少見(jiàn),而病變椎體內(nèi)、椎旁軟組織腫塊或椎間盤的環(huán)狀強(qiáng)化僅見(jiàn)于脊柱結(jié)核。因此,均勻強(qiáng)化可以作為鑒別診斷二者的一個(gè)征象,而環(huán)狀強(qiáng)化是脊柱結(jié)核的特有征象。（脊柱結(jié)核病變內(nèi)常有膿腫和肉芽組織,肉芽組織圍繞于膿腫周圍,增強(qiáng)后肉芽組織顯著強(qiáng)化,表現(xiàn)為環(huán)狀,而轉(zhuǎn)移瘤瘤組織多為實(shí)性,且較少出現(xiàn)液化壞死,所以很少表現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化。）[3]

徐曄,周翔平,鄧開(kāi)鴻,等.感染性脊柱炎MRI信號(hào)特征及其鑒別診斷[J].華西醫(yī)學(xué),2002,17(2):190-1911819結(jié)核轉(zhuǎn)移20

病灶的分布形式、骨質(zhì)破壞累及椎體的部位、椎間盤有無(wú)破壞、是否累及椎弓根及椎旁軟組織腫塊的形態(tài)仍然是鑒別脊柱轉(zhuǎn)移瘤和脊柱結(jié)核的重要方面。椎體盤狀后突征、椎間盤嵌入征、椎體成角畸形和環(huán)狀強(qiáng)化則是影像學(xué)鑒別兩者的重要征象。212.脊柱骨髓瘤

脊柱骨髓瘤好發(fā)于40～60歲中老年人，男性多于女性，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，起病隱匿，主要侵犯骨髓和骨，既可單發(fā)，也可多發(fā)，以后者多見(jiàn)典型的CT表現(xiàn)為多發(fā)性溶骨性破壞及廣泛的骨質(zhì)疏松,溶骨性破壞呈囊狀或蟲(chóng)蝕樣改變。22脊柱骨髓瘤骨質(zhì)破壞比脊柱結(jié)核廣泛，前者在出現(xiàn)椎體破壞后的基礎(chǔ)上，椎弓根、椎板棘突、橫突、小關(guān)節(jié)突出現(xiàn)破壞的概率均高